Programa formativo EPOC

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1 Índice Programa formativo EPOC Módulo 5. Cambio de paradigma en el abordaje de la EPOC. Doble broncodilatación Coordinador Luis Puente Maestu Jefe de Sección de Pruebas Funcionales y Broncoscopia. Servicio de Neumología Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Universidad Complutense de Madrid Autores Felip Burgos Rincón Centre Diagnòstic Respiratori Sevei de Pneumologia (ICT) Hospital Clínic de Barcelona Institut d Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS) Isabel Blanco Vich Centre Diagnòstic Respiratori Servei de Pneumologia (ICT) Hospital Clínic de Barcelona Institut d Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS)

2 2014 Ferrer Internacional, S.A. Editado por EdikaMed, S.L. Josep Tarradellas, Barcelona Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del Copyright, la reproducción (parcial o total), distribución, comunicación pública o transformación de esta obra, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a EdikaMed, S.L. (www. edikamed.com; ) o a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, / ) si necesita fotocopiar o escanear fragmentos de esta obra.

3 Índice III Índice Introducción Tratamiento broncodilatador de la EPOC Doble broncodilatación en la EPOC Concepto e indicaciones de la doble broncodilatación Cuándo cambiar el tratamiento de corticoides a broncodilatadores Tratamiento broncodilatador inhalado de la EPOC Fármacos Dispositivos Tratamiento no farmacológico de la EPOC Puntos clave Bibliografía Test de evaluación

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5 Tratamiento broncodilatador de la EPOC

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7 Índice 3 Introducción La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un trastorno pulmonar que se caracteriza por la existencia de una obstrucción de las vías aéreas, generalmente progresiva. Unas de las consecuencias principales de esta alteración de la función de los pulmones son la disnea y la limitación al ejercicio, las cuales afectan al desarrollo normal de la actividad diaria de los pacientes. Un elemento esencial del tratamiento de la EPOC son los broncodilatadores, que producen mejorías, generalmente pequeñas pero significativas, de la función pulmonar y que se traducen en un alivio de la disnea, así como, con frecuencia, en un aumento de la capacidad de esfuerzo. Los fármacos broncodilatadores actualmente usados en la EPOC pertenecen a dos familias: los agonistas adrenérgicos del receptor ß2 y los antagonistas del receptor post-sináptico (muscarínico) del sistema parasimpático. En la última década de siglo pasado se desarrollaron fármacos con efectos prolongados de ambas familias a los que, siguiendo los acrónimos del inglés, llamamos LABA y LAMA, respectivamente. El concepto era que la broncodilatación posible tenía un límite alcanzable con un fármaco de cualquiera de las dos familias y que, la única ventaja de la combinación, sería reducir la toxicidad. Aun así, se recomendaba su administración de forma escalonada en pacientes que no tenían suficiente alivio sintomático, dada la experiencia de que algunos pacientes mejoraban al emplear fármacos de las dos familias. En los últimos años ha aparecido evidencia científica que sugiere que la combinación de un broncodilatador de cada familia produce mayor broncodilatación, mejora los síntomas y reduce las agudizaciones, que la monoterapia con cada uno de ellos. Se inicia, por tanto, un nuevo paradigma del tratamiento para los pacientes con EPOC, la doble terapia LABA + LAMA. Esta terapia conduce a una reducción en la utilización, por ineficaces, de antiinflamatorios como los corticoides inhalados (en los casos en los que no se tengan agudizaciones o sean de fenotipo mixto). En este capítulo se hace una puesta al día de los avances que fundamentan el concepto de la doble terapia broncodilatadora en la EPOC. Luis Puente Maestu Jefe de Sección de Pruebas Funcionales y Broncoscopia. Servicio de Neumología Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Universidad Complutense de Madrid

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9 Tratamiento broncodilatador de la EPOC 5 Isabel Blanco Vich Centre Diagnòstic Respiratori. Servei de Pneumologia (ICT). Hospital Clínic de Barcelona Institut d Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS) Doble broncodilatación en la EPOC Concepto e indicaciones de la doble broncodilatación Los objetivos de un tratamiento eficaz de la EPOC deberían incluir: a) evitar el desarrollo y la progresión de la enfermedad reconociendo y reduciendo los factores de riesgo; b) controlar los síntomas, mejorar la tolerancia al esfuerzo y el estado general de salud; c) prevenir y tratar las complicaciones, y d) tratar las exacerbaciones y reducir la mortalidad. La obstrucción de la vía aérea es el elemento principal en la patogenia de la EPOC y parece justificada la administración de fármacos que la reduzcan al relajar la musculatura lisa bronquial. Los broncodilatadores constituyen la terapia de primera línea para el alivio sintomático en el manejo de los pacientes con EPOC. Atendiendo a su mecanismo de acción, pueden distinguirse dos grandes familias de broncodilatadores: los ß2 adrenérgicos y los anticolinérgicos. Estos broncodilatadores, que actúan de forma diferente, a distinto nivel y por diversos mecanismos de acción, disminuyen la obstrucción del flujo aéreo y mejoran la ventilación. Sin embargo, el empleo conjunto de estos fármacos tiene un efecto sinérgico, consiguiendo una mejora de la función pulmonar y, por consiguiente, un aumento de la broncodilatación. El uso concomitante de estas dos familias de fármacos es lo que entendemos por doble broncodilatación. De este modo, la combinación de dos broncodilatadores podría resultar superior a su empleo individual, permitiendo disminuir las dosis de cada uno por separado y, por tanto, su posible toxicidad. No obstante, en una revisión de la Cochrane donde se comparaba el efecto de un ß2 adrenérgico y un anticolinérgico long acting beta-agonist (LABA) y long acting antimuscarinic agent (LAMA): LABA + LAMA frente a monoterapia, se observó que el uso de la doble broncodilatación producía pequeñas diferencias no clínicamente relevantes en la escala de calidad de vida del St. George s Respiratory Questionnaire (SGRQ), y en el volumen espirado forzado en el primer segundo (FEV1) frente a tiotropio sólo, sin existir diferencias en el número de exacerbaciones, hospitalizaciones o mortalidad. No obstante, la doble broncodilatación estaría indicada en: Pacientes que persisten sintomáticos a pesar del tratamiento broncodilatador en monoterapia. Pacientes con poco riesgo de exacerbaciones o como alternativa a ß2 adrenérgicos más corticosteroides inhalados (CI) LABA + CI en caso de rechazo o intolerancia al corticoide.

10 6 Módulo 5 Cambio de paradigma en el abordaje de la EPOC. Doble broncodilatación Pacientes que requieren un mejor control de la disnea y una mayor tolerancia al esfuerzo, con aumento de las actividades cotidianas, a fin de mejorarles la calidad de vida y, por tanto, el pronóstico de la enfermedad. Sin embargo, el uso excesivo de CI en pacientes con EPOC ha demostrado un mayor número de infecciones respiratorias bajas, incluso neumonías y, en la actualidad, tal y como recomiendan las últimas guías clínicas, resulta más interesante el tratamiento por fenotipos y, por lo tanto, la prescripción de CI está indicado únicamente en determinados fenotipos, mientras que para otros, la terapia de elección es únicamente la broncodilatación. Así, mientras que en el fenotipo asma- EPOC y en el fenotipo exacerbador se prefiere la combinación LABA + CI, en otras formas, como EPOC-enfisema, estaría más indicado el empleo combinado de dos broncodilatadores (LABA + LAMA). Los beneficios de la doble broncodilatación son claros: mejora la función pulmonar, disminuye la hiperinsuflación pulmonar, aumenta la broncodilatación, reduce el número de exacerbaciones y mejora la calidad de vida de estos pacientes; sin embargo, esta asociación no está exenta de riesgos, puesto que existe una mayor probabilidad de presentar efectos secundarios y, a la vez, de aumentar las interacciones farmacológicas. Aún así, la posibilidad de obtener un único dispositivo combinando ambos grupos de fármacos, que resultara de fácil utilización y con un rápido inicio de acción, sería la opción terapéutica ideal para el manejo de estos pacientes con EPOC. Cuándo cambiar el tratamiento de corticoides a broncodilatadores En general, para los pacientes con EPOC se prefiere la terapia inhalatoria, debiéndose prestar atención a la administración eficaz del fármaco (o los fármacos) con un buen entrenamiento de la técnica inhalatoria. En los últimos años hemos asistido a una gran implementación de tratamiento combinado con ß2 adrenérgicos más un CI. En otras ocasiones, en los que el paciente presente intolerancia a los CI y muestre un fenotipo asma-epoc o re-agudizador, se podría sustituir el tratamiento con corticoides y administrarse nuevos anti-inflamatorios como, por ejemplo, los inhibidores de la fosfodiesterasa-4. Tratamiento broncodilatador inhalado de la EPOC Fármacos Los broncodilatadores inhalados son la base del tratamiento farmacológico de la EPOC: reducen el atrapamiento aéreo y mejoran el grado de disnea, la tolerancia al esfuerzo y la calidad de vida, incluso sin observarse mejoría en la función pulmonar (FEV1) (tabla 1). En la tabla 2 se muestra un esquema comparativo de los diferentes tipos de broncodilatadores. Los inhalados, para el tratamiento de la EPOC, son los que siguen a continuación. ß2 adrenérgicos Su acción broncodilatadora radica en la relajación que ejercen sobre el músculo liso de la vía aérea. Los fármacos de acción corta se utilizan principalmente para el tratamiento de los síntomas agudos de disnea, sobre todo en caso de exacerbación. Su principal desventaja es su corta duración de acción (de 2 a 4 horas), lo que requiere un empleo repetido a lo largo del día, dificultando así el cumplimiento terapéutico. Actualmente disponemos de ß2 adrenérgicos de larga duración que, aunque sólo producen ligeros incrementos en el FEV1 y en la capa-

11 Parte 2 Tratamiento broncodilatador de la EPOC 7 Tabla 1. Tratamiento de la EPOC. Abandono del tabaco, actividad física, vacunaciones Broncodilatadores solos o en combinción Asociar broncodilatadores y glucocorticoides inhalados, rehabilitación Teofilia Oxígeno domiciliario Cirugía FEV1 Leve Moderada Grave Muy grave Síntomas Tabla 2. Fármacos broncodilatadores en el tratamiento de la EPOC. ß2 adrenérgicos Anticolinérgicos Corticoides inhalados Fármacos Acción corta: salbutamol, terbutalina Acción corta: bromuro de ipratropio Beclometasona, budesonida, fluticasona Acción prolongada: formoterol, salmeterol, indacaterol Acción prolongada: tiotropio, aclidinio, glicopirronio Mecanismo de acción Broncodilatación rápida/prolongada (relajación muscular lisa) Bloqueo de mastocitos y actividad frente a los neutrófilos Mejora de la función ciliar y del aclaramiento mucociliar Disminuye hiperinsuflación pulmonar Mejora en la limitación del flujo aéreo y en la hiperinflación Efecto más duradero que ß2 adrenérgicos pero más lento Reducen inflamación Impiden liberación macrófagos y eosinófilos Disminuyen el número de agudizaciones Mejoran los síntomas y aumentan el FEV1 Citoprotección de la mucosa Efectos secundarios Temblor muscular Taquicardia/arritmias Hipocaliemia Muy poco significativos clínicamente Sequedad de la boca con sabor metálico Podría disminuir la secreción de moco Glaucoma Candidiasis orofaríngea Disfonía Retraso crecimiento Equimosis Cataratas Glaucoma Osteoporosis Dispositivos MDI, Turbuhaler, cápsula para inhalar, Accuhaler, Breezhaler nebulizado MDI, cápsula para inhalar, Breezhaler, nebulizado MDI, Turbuhaler, cápsula para inhalar, Accuhaler

12 8 Módulo 5 Cambio de paradigma en el abordaje de la EPOC. Doble broncodilatación cidad de ejercicio, son capaces de reducir la disnea y mejorar la calidad de vida. Recientemente, se ha comercializado el indacaterol, un nuevo ß2 adrenérgico con actividad broncodilatadora, aprobado en una dosis de 150 μg/24 horas, que se administra por medio de una cápsula utilizando el inhalador Breezhaler. Indacaterol ha demostrado mejorar los síntomas de los pacientes con EPOC y tiene una eficacia mantenida a lo largo de 24 horas (una única dosis al día). La administración concurrente de indacaterol y tiotropio mejora significativamente la broncodilatación y el control de los síntomas en comparación con tiotropio sólo, y proporciona mejoras significativas en el área bajo la curva (AUC) del FEV1 desde el minuto 5 hasta 8 horas postinhalación, así como del FEV1 valle (FEV1 alcanzado tras broncodilatador más bajo). Asimismo, indacaterol más tiotropio mejora significativamente la hiperinsuflación pulmonar (indicado por un aumento de la capacidad inspiratoria) en comparación con tiotropio sólo. En cuanto a seguridad y tolerabilidad, es un fármaco bien tolerado y muestra un perfil cardiovascular aceptable. Las recomendaciones actuales orientadas a la combinación de broncodilatadores con diferentes mecanismos de acción aplican la combinación de indacaterol y un anticolinérgico. Anticolinérgicos Los broncodilatadores anticolinérgicos actúan reduciendo el tono vagal colinérgico de la vía aérea, que es el principal componente reversible de la EPOC. De esta forma, mejoran la función pulmonar, reducen la hipersecreción mucosa, disminuyen la disnea y la intolerancia al ejercicio, así como las exacerbaciones; en definitiva, los anticolinérgicos mejoran la calidad de vida de los pacientes con EPOC. Los de acción corta (bromuro de ipratropio) han sido los fármacos más utilizados en los pacientes con EPOC; sin embargo, su posología dificulta el cumplimiento terapéutico impidiendo, a su vez, el control de la sintomatología. Los de acción prolongada (tiotropio) se administran 1 vez al día, facilitando su cumplimiento además de lograr una mejoría clínica en el control de los síntomas. El glicopirronio es un nuevo anticolinérgico de acción prolongada que se administra en una dosis de 50 μg/24 horas por medio de una cápsula con el inhalador Breezhaler; ha demostrado mejorar la función pulmonar desde el día 1 hasta la semana 52 (estudio GLOW 2). Su eficacia se mantiene a lo largo de 24 horas con una dosis única por la mañana, y ha demostrado mejorar la disnea, la calidad de vida, las exacerbaciones, la tolerancia al esfuerzo, la capacidad inspiratoria y las molestias en extremidades inferiores. Además, el uso de glicopirronio consigue reducir el empleo de medicación de rescate; se le considera un fármaco seguro y bien tolerado. En los ensayos aleatorios contra placebo, ha demostrado presentar un perfil de seguridad similar al placebo, y los efectos secundarios son equivalentes a los de otros anticolinérgicos (sabor metálico, glaucoma, etc.), habitualmente de carácter leve. Se ha estudiado la seguridad cardiológica sin haberse encontrado hallazgos relevantes. Comparado con otro anticolinérgico de acción prologada, el tiotropio, ha demostrado un perfil de eficacia y seguridad equivalente y es de inicio de acción incluso más rápido. En resumen, el análisis conjunto de los estudios GLOW 1 y GLOW 2 muestra que el fármaco es seguro y superior al placebo. La mejora en el FEV1 se observó tras la primera dosis, en el primer día, (+90 ml a los 5 minutos y ml a los 15 minutos con respecto a placebo) y se mantuvo a lo largo de 52 semanas. En un segundo análisis, en los pacientes que recibieron glicopirronio el tiempo hasta

13 Parte 2 Tratamiento broncodilatador de la EPOC la primera exacerbación moderada/grave se prolongó en comparación con el grupo que recibió placebo en las semanas 26 (índice de riesgo [HR] 0,64) y 52 (HR 0,67), unos resultados similares a los obtenidos en pacientes tratados con tiotropio (un grupo exploratorio del GLOW 2); asimismo, redujo la tasa media de agudizaciones con respecto a placebo. Se administra en un dispositivo optimizado de baja resistencia y fácil uso, resultando francamente cómodo. Corticoides inhalados La potencial utilidad de los CI en el tratamiento de la EPOC deriva de sus efectos antiinflamatorios sobre las células implicadas y sobre los mediadores de la inflamación. La administración de CI disminuye el número de exacerbaciones y su grado de severidad. Además, mejora los síntomas diarios y la tolerancia al esfuerzo en pacientes con EPOC. En general, el empleo de CI sólo conseguirá leves mejorías en las pruebas de función pulmonar, siempre muy inferiores a las conseguidas con los ß2 adrenérgicos. Sin embargo, si el paciente está muy sintomático a pesar de un tratamiento adecuado con broncodilatadores, es recomendable incluirlos en el tratamiento. Recientemente se han comercializado dos broncodilatadores que pueden administrarse en un mismo dispositivo inhalador de polvo seco, que actúan de forma rápida y facilitan la adherencia al tratamiento, el glicopirronio (antimuscarínico) y el indacaterol (agonista ß). Esta combinación implica un paso más allá en la terapia base de la EPOC: la combinación de dos fármacos con mecanismos de acción diferentes pero con una misma acción broncodilatadora. 9 La combinación de glicopirronio e indacaterol, en fase III de investigación, supera a todas las monoterapias en la EPOC de intensidad moderada/grave, puesto que el inicio de acción es rápido y cumple con el objetivo prioritario de controlar los síntomas matutinos. El estudio ILLUMINATE, publicado recientemente (Lancet Respir Med. 2013), compara por primera vez la combinación de dos broncodilatadores (glicopirronio e indacaterol) con otra combinación compuesta por un broncodilatador (salmeterol) más un CI. Es un estudio de grupos paralelos de 26 semanas de duración, con más de 500 pacientes de edad media-avanzada (> 40 años), aleatorio, doble ciego, multicéntrico, de doble simulación para evaluar eficacia, tolerabilidad y seguridad de la combinación de dos broncodilatadores, 1 vez al día, con la otra combinación (salmeterol/fluticasona), de dosis fija, 2 veces al día en pacientes con EPOC estable moderada-grave. En este estudio se cumplió el objetivo principal, puesto que la media del AUC del FEV1 durante las 12 primeras horas en la semana 26 fue significativamente superior con la combinación dual de broncodilatadores glicopirronio + indacaterol (+140 ml) en comparación con la combinación del broncodilatador más corticoide. Con referencia a la media del AUC de FEV1, la broncodilatación dual también fue superior en el día 1 (+70 ml) y en la semana 12 (+120 ml), y mejoró la dificultad para respirar y redujo el empleo de medicación de rescate durante las 26 semanas de estudio. Dispositivos El efecto de un fármaco inhalado no depende únicamente de las características farmacocinéticas del principio activo, sino que se han descrito múltiples factores que contribuyen a su efectividad. Por un lado, dependerá de las características del individuo, es decir, tanto de la geometría de su vía aérea como del grado de obstrucción. Y, por otro, dependerá también de una serie de factores que afectan el depósito pulmonar de los aerosoles;

14 10 Módulo 5 Cambio de paradigma en el abordaje de la EPOC. Doble broncodilatación entre estos figuran tanto los intrínsecos a las características del aerosol, como el tamaño y la densidad de las partículas, la carga eléctrica o la higroscopicidad; como los propios de la forma de inhalar el fármaco, es decir, del volumen y flujo inspiratorios, del grado de hiperinsuflación pulmonar y del tiempo de apnea postinhalatoria. Por lo tanto, a la hora de elegir un inhalador se deberá tener en cuenta si el paciente respira de forma espontanea, si tiene una buena coordinación a la hora de emplear la técnica inhalatoria coordinación entre la administración del fármaco (manos) y respiración y si el flujo inspiratorio es suficiente para inhalar el fármaco. En los últimos años se ha intentado definir cómo podría ser el «inhalador ideal», teniendo en cuenta todos estos factores. Las características idóneas deberían ser las siguientes: Fácil de utilizar durante una exacerbación, puesto que éstas representan un momento crítico para el paciente; por ello, el inhalador no debería ofrecer ningún problema para su utilización en estas circunstancias. Alta producción de aerosol por unidad de tiempo, lo que facilitaría durante la maniobra de inspiración la correcta inhalación del aerosol por parte del paciente. Rendimiento reproducible en diferentes condiciones de operación: que el aerosol generado no dependa de la carga correcta de la dosis, de la maniobra inspiratoria del paciente ni de la posición del dispositivo. Fácil de utilizar y de aprender su empleo; idealmente sería conveniente que se pudiera utilizar con una sola mano. Ligero, pequeño, silencioso y discreto (características que pueden facilitar la adherencia al tratamiento, incluso en público). Posibilidad de que el paciente compruebe si la inhalación se realizó correctamente y el sistema funcionó de forma adecuada. Esto ayudaría al paciente a conocer si la maniobra de inhalación ha sido correcta, reafirmando su técnica y facilitando la repetición en caso contrario. Imposibilidad de sobredosificación y pérdida del fármaco una vez cargado, para eliminar la posibilidad de inhalar una doble carga o su pérdida una vez se ha preparado y no ha sido utilizada. Boquilla cómoda, que se ajuste correctamente a la boca y con facilidad. Contador de dosis y aviso de las últimas dosis disponibles, para conocer la disponibilidad de fármaco en el dispositivo y alertar de preparar su cambio. Percepción del fármaco durante la inspiración, así el paciente tiene evidencia de la inhalación. Posibilidad de recarga y reciclaje, puesto que probablemente abarataría los costes del dispositivo. La boquilla tuviera tapa sujeta al inhalador para evitar la introducción de elementos extraños (polvo, etc.) en la boquilla y que ésta no pueda perderse. Identificador, por colores, del tipo de fármaco, facilitando su identificación de forma intuitiva y fácil. Si, además, se pudieran combinar los fármacos en un mismo dispositivo de estas características, aseguraríamos un mejor cumplimiento del tratamiento y probablemente una mayor eficiencia en el cuidado de esta enfermedad. Tratamiento no farmacológico de la EPOC El tratamiento de la EPOC requiere la integración de varias disciplinas clínicas mediante distintos métodos terapéuticos. El tratamiento no farmacológico es de tanto valor como el farmacológico y se debe llevar a cabo en todos los pacientes. Está bien reconocido que la intervención no farmacológica más importante en el manejo

15 Parte 2 Tratamiento broncodilatador de la EPOC de la EPOC es el abandono del tabaquismo: su cese puede prevenir o ralentizar el desarrollo de limitación del flujo aéreo o reducir su progresión. Del mismo modo, es necesario animar a los pacientes con EPOC a mantener un estilo de vida activo, independientemente de la gravedad de la enfermedad. La rehabilitación pulmonar es un programa que se utiliza para optimizar el rendimiento físico y social de los enfermos. Los elementos de esta rehabilitación se centran en el ejercicio, la nutrición, el sueño, la depresión y la educación del paciente. Dicho programa de rehabilitación estaría indicado en todos los pacientes que, tras un tratamiento farmacológico óptimo, sigan limitados por los síntomas. La duración mínima debe ser de 8-12 semanas, con un entrenamiento que incluya, al menos, la resistencia de miembros inferiores añadiendo, si es posible, los superiores y el entrenamiento «de fuerza». A todos los pacientes se les debe recomendar ejercicio diario y progresivo según sus posibilidades. La oxigenoterapia a largo plazo prolonga la supervivencia en pacientes con EPOC grave, pero deben recibirla durante al menos 15 horas al día. Los efectos de la oxigenoterapia a largo plazo son: mejora de la capacidad de ejercicio, reducción de la disnea, reducción de la hipertensión pulmonar y de la vasoconstricción pulmonar hipóxica; en definitiva, mejora de la calidad de vida y de la función neuropsiquiátrica. 11 La vacunación frente al neumococo y al virus de la gripe es una recomendación para todos los pacientes con EPOC para prevenir las exacerbaciones de la enfermedad. La vacuna contra la gripe debe administrarse anualmente, pues reduce la morbi-mortalidad de la enfermedad y la incidencia de hospitalización; la vacuna antineumocócica debe administrarse de nuevo a los 5 años a todos los vacunados previamente. Ambas vacunas pueden emplearse de forma simultánea, pero en lugares de inoculación diferentes. Puntos clave El tratamiento de la EPOC requiere un diagnóstico precoz y una actuación individualizada, en función de la gravedad de la enfermedad y de las circunstancias del paciente. Los broncodilatadores inhalados son la base del tratamiento farmacológico de la EPOC. Los ß2 agonistas de acción larga asociados a CI están indicados en pacientes con exacerbaciones frecuentes y FEV1 < 50%. La combinación de dos broncodilatadores (LABA + LAMA) permite a los pacientes con EPOC beneficiarse de una acción rápida (5 minutos) y prolongada en el tiempo (24 horas). La percepción de los síntomas por parte del paciente es la variable más importante para evaluar su bienestar y determinar la mejor opción terapéutica. El paciente debe combinar tratamiento broncodilatador inhalado, tratamiento no broncodilatador y tratamiento no farmacológico, según su fenotipo Bibliografía 1. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Antonio QJ, et al. Spanish Guideline for COPD (GesEPOC). Update Arch Bronconeumol. 2014;50 Suppl 1: Vestbo J, Hurd SS, Agusti AG, Jones PW, Vogelmeier C, Anzueto A, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187: Mahler DA, D Urzo A, Bateman ED, Ozkan SA, White T, Peckitt C, et al. Concurrent use of indacaterol plus tiotro-

16 12 Módulo 5 Cambio de paradigma en el abordaje de la EPOC. Doble broncodilatación pium in patients with COPD provides superior bronchodilation compared with tiotropium alone: a randomised, double-blind comparison. Thorax. 2012;67: Carter NJ. Inhaled glycopyrronium bromide: a review of its use in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease. Drugs. 2013;73: Buhl R, Banerji D. Profile of glycopyrronium for oncedaily treatment of moderate-to-severe COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012;7: Vogelmeier CF, Bateman ED, Pallante J, Alagappan VK, D Andrea P, Chen H, Banerji D. Efficacy and safety of once-daily QVA149 compared with twice-daily salmeterolfluticasone in patients with chronic obstructive pulmonary disease (ILLUMINATE): a randomised, double-blind, parallel group study. Lancet Respir Med. 2013;1:51-60.

17 13 Test de evaluación 1. Qué se entiende por doble broncodilatación? A. LAMA + corticoide inhalado B. B2 adrenérgico de acción corta + corticosteroide inhalado C. LABA + LAMA D. Ninguna de las anteriores es correcta 2. Cuál es el efecto secundario más frecuente de los fármacos colinérgicos? A. Sequedad en la boca con sabor metálico B. Retraso en el crecimiento C. Arritmias, sobre todo en pacientes hipoxémicos D. Hipopotasemia 3. Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta? A. La administración de glicopirronio mejora significativamente el FEV1 valle de forma mantenida hasta el primer año (GLOW 1) B. Indacaterol + tiotropio mejora significativamente la broncodilatación frente a tiotropio sólo C. La combinación glicopirronio + indacaterol se administra eficazmente una única vez al día en forma de polvo seco por medio de un Aerolizer D. A y B son correctas E. Todas las anteriores son correctas 4. Cuáles de los siguientes factores contribuyen al efecto del fármaco? A. Flujo inspiratorio B. Tamaño y densidad de las partículas C. Geometría de las vías aéreas D. Grado de obstrucción E. Todas las anteriores son correctas 5. El mejor tratamiento de la EPOC incluye: A. Broncodilatadores ß2 agonistas y anticolinérgicos de acción corta en la EPOC moderada, clasificación GOLD 2, con pocos síntomas B. LAMA + LABA en paciente EPOC exacerbador frecuente C. En pacientes fumadores, lo más importante son los broncodilatadores, la oxigenoterapia (porque están hipoxémicos) y la rehabilitación pulmonar D. Deshabituación del tabaquismo, rehabilitación pulmonar y broncodilatadores LABA + LAMA en EPOC tipo enfisema 6. El tratamiento broncodilatador en la EPOC tiene como finalidad: A. Reducir los factores de riesgo B. Controlar los síntomas, mejorar la tolerancia al esfuerzo y el estado general de salud C. Prevenir las complicaciones D. Reducir la mortalidad 7. Los efectos secundarios más frecuentes de los ß2 adrenérgicos son: A. Temblor muscular B. Arritmias C. Hipokalemia D. Todas las anteriores son correctas 8. Los potenciales dispositivos para administrar ß2 adrenérgicos son: A. MDI B. Turbuhaler C. Capsula para inhalar D. Breezhaler E. Todos los anteriores son corrrectos

18 14 Módulo 5 Cambio de paradigma en el abordaje de la EPOC. Doble broncodilatación 9. El estudio GLOW 2 puso de manifiesto que: A. Indacaterol es más seguro y eficaz comparado con placebo a las 26 semanas de tratamiento B. Glicopirronio es más seguro y eficaz comparado con placebo a las 26 semanas de tratamiento C. Indacaterol es más seguro y eficaz comparado con placebo a las 52 semanas de tratamiento D. Glicopirronio es más seguro y eficaz comparado con placebo a las 52 semanas de tratamiento 10. Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta? A. Glicopirronio e indacaterol no pueden administrarse conjuntamente porque tienen el mismo efecto broncodilatador B. Indacaterol más tiotropio mejora significativamente la BD frente a tiotropium sólo C. La mejor combinación para el tratamiento de un paciente con EPOC GOLD- B es la administración de un broncodilatador ya sea ß2 adrenérgico o anticolinérgico más un corticoide inhalado D. La combinación de glicopirronio e indacaterol debe administrarse cada 12h