Uso Racional del Medicamento. Fármacos de elección en la EPOC.

Transcripción

1 En la presente Ficha se revisa la evidencia y las recomendaciones acerca del tratamiento del paciente con EPOC en base a la actualización que la NICE ha hecho de su Guía de EPOC y que ha sido publicada en junio de 2010 ( y de la GPC del SNS (guíasalud) Atención Integral al paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica de la SEPAR-semFYC publicada igualmente en junio de este año. Se revisa sobre todo la evidencia y recomendaciones respecto al papel del bromuro de tiotropio y de los glucocorticoides inhalados en la EPOC, por ser los fármacos sobre cuya indicación y papel exacto en el manejo del paciente con EPOC pudiese existir mayor controversia. De acuerdo a esta última actualización NICE: 1. Se refuerza el papel del bromuro de tiotropio como fármaco de elección (junto con los agonistas beta adrenérgicos de larga duración) cuando el paciente precisa tratamiento continuado, tanto en un estadío moderado como grave. En este sentido, la Guía GOLD ya recomendaba que el uso de broncodilatadores de forma pautada (y no a demanda según los síntomas) se hiciese con broncodilatadores de acción prolongada bien con anticolinérgicos de acción prolongada (bromuro de tiotropio) o agonistas beta adrenérgicos de larga duración (salmeterol o formoterol). 2. Y respecto a los gluocorticoides inhalados, se mantiene la recomendación de su uso en el estadío grave de la enfermedad (FEV1<50%). RESUMEN DE LA EVIDENCIA SOBRE BROMURO DE TIOTROPIO Y GLUCO- CORTICOIDES INHALADOS Y SU LU- GAR EN LA TERAPEUTICA DEL PA- CIENTE CON EPOC (NICE). 1) Bromuro de tiotropio. 1.1.) Anticolinérgicos de acción larga vs anticolinérgicos de acción corta (tiotropio vs ipratropio ). La nueva evidencia sobre esta comparación fue revisada en la Guía NICE de EPOC del NICE encontró un EC controlado randomizado a 1 año de duración comparando ipratropio con tiotropio en pacientes con EPOC estable. El estudio muestra que los anticolinérgicos de acción larga (bromuro de tiotropio) son mas efectivos en mejorar la función pulmonar, los síntomas, la calidad de vida y en reducir las exacerbaciones. NICE también revisa dos estudios de coste-utilidad comparando ambos y los resultados muestran que bromuro de tiotropio es más coste-efectivo. En conclusión, NICE en base a los datos disponibles considera preferible el uso de tiotropio frente a ipratopio en aquellos pacientes que necesitan tratamiento de mantenimiento al permanecer sintomáticos pese al uso de broncodilatadores de acción corta a demanda (ipratropio o salbutamol/terbutalina). 1.2) Anticolinérgicos de acción larga vs beta agonistas de acción larga (tiotropio vs salmeterol/formoterol). La nueva evidencia sobre esta comparación fue revisada en la Guía NICE de EPOC del NICE encontró dos ECA comparando tiotropio con beta agonistas de acción larga en pacientes con EPOC. En ambos se comparan resultados respecto a exacerbaciones y exacerbaciones que requirieron hospitalizaciones. Los resultados muestran un incremento significativo en el FEV1 con tiotropio respecto a los beta agonistas de acción larga. Sin embargo, no encontraron diferencias significativas respecto a la disnea y mejoría de la calidad de vida entre ambos. No hay diferencias significativas entre la proporción de pacientes que tuvieron exacerbaciones que requerían tratamiento adicional u hospitalización. NICE también revisó dos estudios de coste-utilidad con esta comparación en pacientes con EPOC estable y los resultados muestran que los anticolinérgicos de acción larga fueron más coste-efectivos que

2 los beta agonistas de acción larga, si bien los estudios presentan algunas limitaciones. En conclusión, NICE con la evidencia disponible en la actualidad no puede considerar como superior el anticolinérgico de acción larga (tiotropio) frente a beta agonistas de acción larga (salmeterol/ 2) Glucocorticoide inhalado. 2.1.) Anticolinérgicos de acción larga vs anticolinérgicos de acción corta (tiotropio vs ipratropio ). La nueva evidencia sobre el uso de glucocorticoides inhalados (GCI) como monoterapia no fue revisado en la Guía NICE de EPOC del 2010 (datos ya utilizados en la Guía del 2004). NICE encontró una revisión sistemática (RS) sobre el papel de los GCI inhalados en monoterapia comparados con placebo en pacientes con EPOC estable. El único beneficio estuvo en una reducción de en torno a un 25% de las exacerbaciones en pacientes con EPOC severa (FEV1 < 50%). Los GCI en monoterapia no redujeron la tasa de exacerbaciones en pacientes con EPOC moderado ((FEV1 entre 50-79%) y no tuvieron efecto sobre la mortalidad. Los GCI se asociaron a un incremento de los efectos adversos como candidiasis orofaríngea. El resultado sobre la densidad mineral ósea varió entre los estudios. En conclusión, NICE considera que los GCI no son efectivos en pacientes con EPOC moderado (FEV1 > 50%) suponiendo la prescripción de los mismos en este grupo de pacientes, un incremento de costes innecesa- 2.2) Beta agonistas de acción larga + GCI vs betaagonistas de larga duración solos. La nueva evidencia sobre esta comparación fue revisada en la Guía NICE de EPOC del NICE encontró una RS y un ECA adicional. La variables estudiadas incluyeron mortalidad por todas las causas, exacerbaciones, hospitalizaciones, declive del FEV1 y efectos secundarios (neumonía, fractura ósea, IAM, arritmia e ICC). Los resultados mostraron que la asociación de un beta agonista de acción larga+gci conlleva un incremento del FEV1 y una mejoría de la calidad de vida respecto al betaadrenérgico sólo, una menor proporción de casos de exacerbaciones y menor nº de exacerbaciones por paciente y año. Estos pacientes tratados con la asociación presentaron mayor incremento del riesgo de neumonía. Por su parte, no hubo diferencias significativas en cuanto exacerbaciones que requerían hospitalización, disnea, mortalidad y desarrollo de cataratas y fracturas. NICE también revisó tres estudios económicos y encontró que la asociación fue más coste-efectiva que un beta adrenérgico sólo en pacientes con EPOC severa (FEV1 < 50%). En conclusión, NICE considera preferible, en pacientes con EPOC grave (FEV 1 < 50%), el uso de una asociación de beta agonista de acción larga + GCI frente al beta adrenérgico solo. 2.3) Beta agonistas de acción larga + GCI vs anticolinérgico de larga duración (tiotropio). La nueva evidencia sobre esta comparación fue revisada en la Guía NICE de EPOC del NICE encontró un EC controlado randomizado con dicha comparación. La variable principal fue el nº de exacerbaciones que requerían corticoides orales, antibióticos u hospitalización. Los resultados no mostraron diferencias significativas entre ambos. En conclusión, NICE considera que, en pacientes con EPOC severa (FEV1 < 50%), es tan efectivo el uso de bromuro de tiotropio como el de un beta agonista de acción larga asociado a un GCI. RECOMENDACIONES BASICAS DE URM EN LA EPOC ESTABLE. Ningún fármaco mejora la supervivencia en la EPOC. Sólo el abandono del tabaco y la oxigenoterapia modifican el curso de la enfermedad.

3 enfermedad. El abandono del tabaco debe aconsejarse en todos los estadíos evolutivos de la enfermedad. El tratamiento farmacológico, por tanto, no modifica la historia natural de la enfermedad. Se utiliza para reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente. Los broncodilatadores (anticolinérgicos y agonistas beta adrenérgicos), son la base del tratamiento farmacológico. Por el contrario y a diferencia del asma, los glucocorticoides inhalados (GCI) tienen un papel limitado en la EPOC y, sólo se utilizarán en estadíos avanzados de la enfermedad (EPOC grave, FEV1<50%), cuando, con lo anterior no se consiga un control de los síntomas. Además, según las nuevas recomendaciones (NICE, GuíaSalud) los GCI deberán utilizarse siempre asociados a un b2 agonista de acción larga. El tratamiento farmacológico ha de ser progresivo, adecuándose a la gravedad de las limitaciones y de los síntomas, así como a la respuesta al tratamiento (mejora de los síntomas y de la limitación al ejercicio). Los broncodilatadores de acción larga deben utilizarse en pacientes que presenten síntomas frecuentes o permanente a pesar del uso de broncodilatadores de acción corta a demanda. Cuando pese al uso de un broncodilatador de acción larga persistan los síntomas, se podrá añadir un 2ºbroncodilatador y/o un 2º broncodilatador (b2) asociado a un GCI. El bromuro de tiotropio ha demostrado su eficacia y coste-efectividad y podría ser una buena alternativa como tratamiento de mantenimiento de inicio tanto en el EPOC moderado como grave. *La Guía semfyc, en su 4ª edición, sigue recomendando el bromuro de ipratopio como tratamiento pautado de inicio en un paciente que con beta agonistas de acción corta a demanda no obtiene mejoría o control de los síntomas. CLASIFICACION DE LA EPOC ESTABLE (NICE)*. Postbronchodilator FEV 1 /FVC FEV 1 % previsto NICE clinical guideline 1 (2010) Post-bronchodilator < % Estadío 1 (leve) < % Estadío 2 (moderado) < % Estadío 3 (grave) < 0.7 < 30% ó <50% con IRC * > 80 % con síntomas clínicos. Estadío 4 (muy grave) * En NICE 2010 se mantiene la misma clasificación de la EPOC que hasta ahora (GAP Tenerife, SEPAR, GOLD), y también en la Guía de práctica clínica 2010 de GuíaSalud. Es importante saber en que estadío se encuentra el paciente, porque de ello dependerá el tratamiento que se deba instaurar. RESUMEN DEL TRATAMIENTO FARMACO- LÓGICO ESCALONADO. Estadíos leves de la enfermedad: suele ser suficiente (sobre todo cuando hay pocos síntomas) con utilizar broncodilatadores de acción corta (b 2 - agonistas como salbutamol o terbutalina, ó anticolinérgicos como bromuro de ipratropio) a demanda. En los pacientes con EPOC estable que presentan dificultad respiratoria o tienen exacerbaciones a pesar de usar broncodilatadores de acción corta según necesidades, habría que ofertar los siguientes fármacos como terapia de mantenimiento Si FEV 1 es 50 %: b 2 agonista de acción larga ó un anticolinérgico de acción larga. Si FEV 1 es < 50 %: b 2 agonista de acción larga + GCI en un único dispositivo* (*NICE cosidera el uso de esta asociación en un único dispositivo ya que todas la evidencias fueron de estudios realizados con la asociación de esta manera) ó un anticolinérgico de acción larga. *

4 En los pacientes con EPOC estable que presentan dificultad respiratoria o tienen exacerbaciones a pesar de usar broncodilatadores de acción corta según necesidades, habría que ofertar los siguientes fármacos como terapia de mantenimiento Si FEV 1 es 50 %: b 2 agonista de acción larga ó un anticolinérgico de acción larga. Si FEV 1 es < 50 %: b 2 agonista de acción larga + GCI en un único dispositivo* (*NICE cosidera el uso de esta asociación en un único dispositivo ya que todas la evidencias fueron de estudios realizados con la asociación de esta manera) ó un anticolinérgico de acción larga Es importante observar el papel preponderante del bromuro de tiotropio, pues es una de las opciones para tratar a un paciente con EPOC moderada, pero también lo es para tratar de inicio a un paciente con EPOC grave. Si tratamos de inicio en una EPOC grave con tiotropio, cuando el paciente no pudiese controlar los síntomas se añadiría el b 2 de acción larga + GCI En pacientes que permanezcan con síntomas de dificultad respiratoria o que tengan exacerbaciones a pesar de estar con b 2 de acción larga + GCI o con tiotropio, con independencia del FEV 1, ofertar un anticolinérgico de acción larga (tiotropio) junto con un b 2 agonista de acción larga + GCI en un único dispositivo. Esta circunstancia se dará mayoritariamente en estadíos graves de la enfermedad (FEV 1 < 50%). Sólo se justificará utilizar un GCI (una asociación de b 2 de acción larga + GCI) en un paciente con un FEV 1 > 50% cuando presente exacerbaciones persistentes o dificultad respiratoria pese a estar con un broncodilatador de acción larga (tiotropio o beta agonista). ADAPTACION DE LA ESCALERA TERAPEUTICA DE LA FICHA Nº4 DE 2008 A LA NUEVAS RECOMENDACIONES. OXIGENOTERAPIA. Rehabilitación Pulmonar. DEJAR DE FUMAR. Tiotropio y (B2 Largo + GCI asociados*) (EPOC MUY GRAVE) Tiotropio o (B2 Largo + GCI asociados*) (EPOC GRAVE) Tiotropio y/o B2 largo, pautado (B2 Corto AD*). ( EPOC LEVE SINTOMATICO Y/O MODERADO) * AD = A demanda. B2 Corto AD*(también podría ser Ipratropio AD). (EPOC LEVE POCO SINTOMATICO) * NICE recomienda B2 largo + GCI asociados en un único dispositivo en base a que los estudios están realizados con estos PA asociados en un mismo dispositivo. GuíaSalud hace referencia a los B2 largos y GCI asociados no necesariamente en un único dispositivo. Podría pensarse que la recomendación de esta asociación en un único dispositivo iría en contra de las máximas de URM si bien, analizando los criterios de uso racional esto no seria así : la asociación en un único dispositivo frente a los dispositivos por separado aporta igual eficacia (en cuanto a eficacia, da igual administrarlo junto que separado), seguridad (efectos secundarios iguales) y coste (no resulta más cara las presentaciones en asociación que las presentaciones de ambos PA por separado) y sin embargo, aunque no haya evidencia que confirme que mejora el cumplimiento, sí parece razonable atribuir a la administración en un único dispositivo una mayor comodidad. Desde un punto de

5 * NICE recomienda B2 largo + GCI asociados en un único dispositivo en base a que los estudios están realizados con estos PA asociados en un mismo dispositivo. GuíaSalud hace referencia a los B2 largos y GCI asociados no necesariamente en un único dispositivo. Podría pensarse que la recomendación de esta asociación en un único dispositivo iría en contra de las máximas de URM si bien, analizando los criterios de uso racional esto no seria así : la asociación en un único dispositivo frente a los dispositivos por separado aporta igual eficacia (en cuanto a eficacia, da igual administrarlo junto que separado), seguridad (efectos secundarios iguales) y coste (no resulta más cara las presentaciones en asociación que las presentaciones de ambos PA por separado) y sin embargo, aunque no haya evidencia que confirme que mejora el cumplimiento, sí parece razonable atribuir a la administración en un único dispositivo una mayor comodidad. Desde un punto de URM lo realmente relevante respecto al uso de asociaciones en un único dispositivo es hacer una indicación correcta evitando el uso de más medicación que la estrictamente necesaria con el consecuente incremento de los efectos secundarios y el coste del tratamiento de los pacientes. Solo estarían indicadas en estadíos avanzados de la EPOC (FEV1 < 50%). Y en cuanto al asma, en el asma persistente moderado, grave y en el asma leve mal controlado con GCI solos, cuando el paciente se mantenga estable con las dosis de ambos componentes por separado siendo válidas las asociaciones de GCI (budesonida) con formoterol como mantenimiento y rescate (terapia Smart). BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA: - Chonic obstructive pulmonary disease. Clinical Guideline 101. June Developed by Nacional Collaborating Centre for Chronic Conditions. Nacional Institute for Clinical Excellence. - Atención Integral al paciente con Enfermedad Pulmonar Obstrutiva Crónica. Desde la Atención Primaria a la especializada. Guía de práctica clínica SEPAR_semYC. GPC del SNS. GuíaSalud Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Updated December The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Desease (GOLD). Nacional Herat, Lung and Blood Institute. Nacional Institute of Health, USA. - Chonic obstructive pulmonary disease. Clinical Guideline 12. February Developer by Nacional Collaborating Centre for Chronic Conditions. Nacional Institute for Clinical Excellence (Expected review date: febrero 2008). - Guía Terapéutica en Atención Primaria Basada en la Evidencia. 4ª Edición. SemFYC. - Medicamentos Autorizados en España (Uso Humano). AGEMED. Consultado el 4/10/08 en sinaem4.agemed.es/consaem/fichas Tecnicas.do? metodo=buscar. - Casan Clará, P. Corticoides inhalados: a quién y cuándo?. Unitat de Funció Pulmonar. Departament de Pneumología. Facultat de Medicina. Universitat Autónoma de Barcelona. Barcelona. España. Arch Bronconeumol 2005; 41: Viejo Bañuelos, JL. Glucocorticoides inhalados en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Servicio de Neumología. Hospital General Yague, Burgos. España. Arch Bronconeumol 2004; 40(Supl 3): Barr RG, Bourbeau J, Camargo CA, Ram FSF. Tiotropio inhalado en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable (Revisión Cochrane traducida). De la Biblioteca Cochrane Plus, número 3, Oxford, Updated Software Ltd. - Appleton S, Jones T, Poole and col. Bromuro de ipratropio versus agonistas beta2 de acción prolongada para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable (Revisión Cochrane traducida). De la Biblioteca Cochrane Plus, número 1, Oxford, Updated Software Ltd. Autores: Gómez Rodríguez de Acuña A. (Médico de Familia, GAP de Tenerife); Padilla Luz A (Farmacéutico de AP, GAP de Tenerife); Álvarez Dorta I (Médico de Familia, GAP de Tenerife); González Gómez CM (Farmacéutica de AP, GAP de Tenerife); Pérez Cánovas E (Médico de Familia, Directora Médico, GAP de Tenerife); Fuentes Galindo MI (Médico de Familia, Gerente, GAP de Tenerife). Edita: Gerencia Atención Primaria de Tenerife. Departamento de Farmacia. Uso Racional del Medicamento / SERVICIO CA- NARIO DE LA SALUD. ISSN: Todas las publicaciones se pueden consultar a través de la Web de Servicio Canario de la Salud www3.gobiernodecanarias.org/scs/gaptfformacion/course/category.php?id=281 Gerencia Atención Primaria de Tenerife. Departamento de Farmacia. Uso Racional del Medicamento.