BUD/FORM Terapia de mantenimiento y a demanda (SMART)

Transcripción

1 BUD/FORM Terapia de mantenimiento y a demanda (SMART) Por qué funciona? Dr José Mª Negro Alvarez Servicio de Alergología. H.U. Virgen de la Arrixaca Profesor Asociado de Alergología Universidad de Murcia (España) Aspectos en el manejo del asma ESPASMO INFLAMACIÓN SECRECCIONES 1

2 Porcentaje que cree que su asma está bien o completamente controlada en las últimas 4 semanas en relación con los síntomas 1 Leve Moderada Grave % pacientes Bien Completa Bien Completa Bien Completa Rabe et al Eur Respir J 2; 16: Exceso de confianza de los pacientes en los SABAs vs ICS independientemente de la gravedad del asma Rabe KF, et al. Eur Respir J 2;16:

3 Los pacientes ajustan con prontitud su SABA y demasiado tarde su ICS cuando los síntomas empeoran Media de inhalaciones por dia de SABA Media de inhalaciones por dia de ICS 5 4 Ajuste temprano 5 4 Sin ajuste temprano ICS & LABA ICS sin LABA SALM/FLU BUD/FORM Buen estado Signos De alarma 4 veces de incremento al empeorar 1 Buen estado Signos de alarma 2 veces de incremento al empeorar Empeoramiento Recuperación Empeoramiento Recuperación Partridge et al, BMC Pulmonary Medicine 26 Podemos intervenir de forma temprana? 3

4 Perfil de exacerbaciones en el FACET: Se puede intervenir de forma temprana para prevenir las exacerbaciones? % de cambio desde 14 dias antes de la exacerbacion Ventana de oportunidad? ß 2 -agonista de rescate PEF matutino Síntomas nocturnos Días antes y después de la exacerbacion Tattersfield y Cols. Am J Respir Crit Care Med 1999;16(2): 594-9): BUD/FORM SMART SMART = Symbicort Maintenance and Reliever Therapy 4

5 BUD/FORM SMART Los pacientes toman una dosis regular de mantenimiento de BUD/FORM, con inhalaciones adicionales si necesitan un alivio rápido de síntomas y un mejor control Proporcionar un incremento rápido tanto del ICS (budesónida) como del LABA (formoterol) en respuesta al incremento de síntomas. BUD/FORM SMART es un enfoque de tolerancia cero frente a los síntomas, lo que significa que asume que todos los síntomas son un reflejo de la inflamación y se beneficiaría el paciente de un incremento en la medicación de control. BUD/FORM SMART es un nuevo enfoque en el tratamiento del asma usando un único inhalador Dosis fija y BUD/FORM SMART (mantenimiento y a demanda) Días con síntomas Β2 a demanda BUD/FORM a demanda Mantenimiento Mantenimiento Inhalaciones de BUD/FORM de Mantenimiento que se ahorran Tratamiento Tradicional BUD/FORM BUD/FORM + SABA SMART Kuna P et al. Int J Clin Pract 27; 61 (5),

6 Apostando por la simplicidad Planes de acción actuales Revised 26 BUD/FORM SMART Por qué este enfoque de tratamiento es posible sólo con BUD/FORM? 6

7 BUD/FORM es tan eficaz y bien tolerado como salbutamol en el tratamiento del asma aguda La efectividad de BUD/FORM en el alivio de los síntomas y la obstrucción de las vias aéreas se comparó con la de salbutamol en un estudio doble ciego, randomizado,doble enmascarado, de grupos paralelos durante 3 horas. Los pacientes (n=14) que entraron en el hospital con ataques agudos de asma (FEV 1 medio 43% del pronosticado) recibieron dos dosis, separada 5 minutos, de BUD/FORM (32/9 μg, 2 inhalaciones; dosis total 128/36 μg) o salbutamol (1 μg x 8; dosis total 16 μg). Todos los pacientes recibieron 6 mg de prednisolona en 9 min. El FEV 1 medio a los 9 min se incrementó desde el basal en un 3% y 32%para BUD/FORM y salbutamol, respectivamente (cociente medio 98.4; p=.66). A los 9 min tras la dosis (variable principal) no hubo diferencia significativa en el FEV 1 (p=.87) entre los dos grupos. Después de 9 min, FEV 1 pareció incrementarse relativamente más en pacientes tratados con BUD/FORM que en aquellos del grupo de salbutamol pero la diferencia a los 18 min no fue estadísticamente significativa (p=.25). Balanag VM, et al. Pulm Pharmacol Ther 26;19(2): FEV 1 BUD/FORM es tan eficaz y bien tolerado como salbutamol en el tratamiento del asma aguda (% Δ desde la linea basal) K + sérico (mmol/l) 35 NS NS 15 5 BUD/FORM 128/36 µg Salbutamol 16 µg Tiempo desde la administración del fármaco (min) Balanag VM, et al. Pulm Pharmacol Ther 26;19(2):

8 Inicio de acción BUD/FORM vs FLU/SALM en asma estable % de incremento en FEV * * BUD/FORM 16/4.5 µg 1 inhalación FLU/SALM 5/25 µg 1 inhalación Placebo 1 inhalación * p<.1 BUD/FORM vs SALM/FLU a los 3 y Tiempo (minutos) Palmqvist M, et al. Pulm Pharmacol Ther 21;14:29 34 BUD/FORM SMART reduce las exacerbaciones comparado con combinaciones fijas o dosis más altas de ICS 8

9 BUD/FORM SMART reduce la tasa de exacerbaciones graves que requieren intervención médica Eventos/paciente/año x BUD + SABA BUD/FORM + SABA BUD/FORM SMART *** *** *** STEAM leve a moderado STEAM: Rabe et al, CHEST 26 STAY: O Byrne et al, Am J Crit Care Med 25 STEP: Scicchitano et al, Curr Med Res Opin 24 STAY moderado STEP moderado a grave *** p<.1 vs BUD/FORM + SABA y 2 a 4x BUD + SABA BUD/FORM SMART reduce las exacerbaciones comparado con dosis fijas más altas de combinaciones Estudio COMPASS Kuna P et al. Int J Clin Pract 27; 61 (5),

10 COMPASS: Diseño del estudio Doble ciego, doble enmascaramiento, 6 meses de duración Run-in Tratamiento 5 µg de ICS R Reclutados: n=4399 Aleatorizados: ados n=3335 FLU/SALM 25/125 µg 2 inhalaciones 2v/d+ Terbasmin a demanda n=1123 BUD/FORM 32/9 µg 1 inhalacion 2v/d+ Terbasmin a demanda n=115 BUD/FORM 16/4.5 µg 1 inhalacion 2v/d + BUD/FORM a demanda (SMART) n=117 Visita: Semana: Kuna P et al. Int J Clin Pract 27; 61 (5), Tasa acumulada de exacerbaciones graves Exacerbaciones/paciente FLU/SALM+SABA BUD/FORM+SABA BUD/FORM SMART NS P<.1 P< BUD/FORM SMART redujo la tasa de exacerbaciones en un: 39% vs FLU/SALM 28% vs BUD/FORM Dias desde la aleatorización Kuna P et al. Int J Clin Pract 27; 61 (5),

11 COMPASS: CONCLUSION BUD/FORM SMART vs altas dosis de BUD/FORM o FLU/SALM: Prolonga el tiempo hasta la 1ª exacerbación Reduce el nª de exacerbaciones graves Reduce la carga total de corticoides Todos los tratamientos proporcinaron mejoras similares en el control diario del asma Todos los tratamientos fueron bien tolerados Kuna P et al. Int J Clin Pract 27; 61 (5), Son los dos componentes de BUD/FORM esenciales para que sea eficaz BUD/FORM SMART? Estudio SMILE Rabe KF y Cols. The Lancet 26; 368:

12 SMILE: Diseño del estudio Doble ciego de 12 meses de duración: Todos los pacientes recibieron BUD/FORM 16/4.5 µg 2 v/d durante la preinclusion y la siguiente aleatorización. Run-in BUD/FORM + Terbasmin a demanda R BUD/FORM + Terbasmin.4 mg a demanda n=1141 BUD/FORM + FORM 4.5 µg a demanda n=114 Reclutados: n=3829 Aleatorizados: n=3394 BUD/FORM + BUD/FORM 16/4.5 µg a demanda (SMART) n=1113 Visita: Meses: Rabe KF y Cols. The Lancet 26; 368: Budesónida y formoterol administrados a demanda sobre el tratamiento de mantenimiento con BUD/FOR previenen exacerbaciones Pacientes con exacerbaciones graves (%) 25 Mantenimiento con BUD/FORM + a demanda: Terbasmin FORM BUD/FORM 2 15 P<.1 P<.5 P< Dias desde la aleatorización Rabe KF y Cols. The Lancet 26; 368:

13 SMILE: CONCLUSION En pacientes que usan BUD/FORM como mantenimiento: Cambiar la medicación a demanda de un SABA a un LABA de rápida acción (FORM) redujo las exacerbaciones graves y proporcionó reducción adicional en el uso de la medicación a demanda o los síntomas. Cambiar la medicación a demanda a budesónida/laba proporcionó más reducción en las exacerbaciones graves, acompañada de una reducción en el uso de medicación a demanda y los síntomas, no apreciada con un LABA a demanda. Los hallazgos del estudio SMILE, confirmaron que ambos monocomponentes a demanda contribuyeron a la mejora en eficacia global de BUD/FORM SMART, comparado con dosis fijas de BUD/FORM. Rabe KF y Cols. The Lancet 26; 368: BUD/FORM SMART Por qué funciona? Centrandonos en budesónida 13

14 BUD/FORM SMART Por qué funciona? Una intervención temprana al primer signo de empeoramiento Incremento de las dosis y su frecuencia durante los empeoramientos BUD/FORM SMART Por qué funciona? Una intervención temprana al primer signo de empeoramiento Incremento de las dosis y su frecuencia durante los empeoramientos 14

15 El rápido efecto antiinflamatorio de Budesónida reduce la respuesta asmática tardía FEV 1 (L) 4 3 * * Budesonida 8 µg Placebo * * * 2 Efecto al inicio de la respuesta tardía * p< Tiempo (horas) Paggiaro PL, et al. Am J Crit Care Med 1994;149: BUD/FORM SMART Por qué funciona? Una intervención temprana al primer signo de empeoramiento Incremento de las dosis y su frecuencia durante los empeoramientos 15

16 Adición de dosis de budesónida durante los empeoramientos Nº de días usando corticoides orales durante 6 meses 12 1 p< BUD 8 µg 2v/d + placebo 4v/d BUD 1 µg 2v/d BUD 1 µg 2v/d + BUD 2 µg 4v/d + placebo 4v/d Foresi A, et al. Chest 2;117: Incrementar la dosis de budesónida puede conseguir más en asma inestable Cambio en el PEF L/min Cambio en el nº de eosinófilos cells/mm BUD administrada 4 dosis/dia 1 5 BUD administrada 2 dosis/dia BUD administrada 2 dosis/dia Dosis dobles de budesónida (μg) BUD administrada 4 dosis/dia Toogood et al, JACI

17 BUD/FORM SMART aporta budesónida en los tejidos cuando se necesita Miller-Larsson A, Matsson H, Hjerberg E, Dahlbäck M, Tunek A, Brattsand R. Reversible fatty acid conjugation of budesonide: novel mechanism for prolonged retention of topically applied steroid in airway tissue. Drug Metab Dispos 1998; 26: Concentración de corticoide en los tejid dos diferencia 2 log 24 horas Dosis fija de mantenimiento Pobre cumplimentación BUD/FORM SMART aporta budesónida en los tejidos cuando se necesita Concentración de corticoide en los tejid dos diferencia 2 log provocación SMART Suplemento de ICS 24 horas Mecanismos patogénicos amplificados Dosis fija de mantenimiento Pobre cumplimentación 17

18 BUD/FORM SMART Por qué funciona? Centrandonos en formoterol Formoterol atenúa la inflamación neutrofilica de las vías aéreas en asma. Especialmente importante en exacerbaciones causadas por infecciones virales 18

19 Formoterol atenúa la inflamación neutrofilica de las vías aéreas en asma Recuento de neutrófilos (x1 3 /mm 3 ) P<.5 P<.1 P< Form Basal Form 4 semanas Plac Basal Plac 4 semanas BUD Basal BUD 4 semanas Maneechotesuwan K, y Cols. Chest 25;128: Mantenimiento regular con budesónida Mantenimiento regular con formoterol BUD/FORM SMART Budesónida a demanda Efecto antinflamatorio desde las primeras horas Prevención de exacerbaciones Formoterol a demanda Rápido alivio de síntomas Prevención de exacerbaciones 19

20 Muchas gracias Por su tiempo y atención 2