M O N I T O R Í A C E R E B R A L Y V A R I A B L E S H E M O D I N Á M I C A S G R U P O N E U R O A N E S T E S I A H U F S F B

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Hugo Ferreyra Navarro
hace 5 años
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1 M O N I T O R Í A C E R E B R A L Y V A R I A B L E S H E M O D I N Á M I C A S G R U P O N E U R O A N E S T E S I A H U F S F B

2 1. NIRS

Monitorea la saturación de la hemoglobina en sangre mixta arterial, venosa

arterial, venosa y capilar SctO2 es más alta si la sangre arterial

Variabilidad interpersona y región intercerebro Smith M et al.

3 Monitorea la saturación de la hemoglobina en sangre mixta arterial, venosa y capilar en el tejido cerebral (SctO2) Volúmenes proporcionales de sangre arterial, venosa y capilar SctO2 es más alta si la sangre arterial saturada es más y/o la sangre venosa desaturada es menos, y viceversa. Variabilidad interpersona y región intercerebro Smith M et al. Cerebral Near-Infrared Spectroscopy in Adults: A Work in Progress. Anesth Analg 2012;115:

Espectroscopía de infrarrojo cercano Tejido: absorbancia luz Principales cromóforos: Hb, citocromo C oxidasa Fuente y recepción de luz (diodos) 730: tasa Hb oxigenada/desoxigenada 810nm: índice

4 Espectroscopía de infrarrojo cercano Tejido: absorbancia luz Principales cromóforos: Hb, citocromo C oxidasa Fuente y recepción de luz (diodos) 730: tasa Hb oxigenada/desoxigenada 810nm: índice transmisión luz total Algoritmo 70% sangre venosa Penetración 15mm corteza: ACA - ACM Smith M et al. Cerebral Near-Infrared Spectroscopy in Adults: A Work in Progress. Anesth Analg 2012;115:

Estables? Perfusión > FSC? > Sangre arterial > consumo?

5 DO2 FSC CaO2 VO2 CMRO2 Región del cerebro Porcentaje sangre saturada Hipoxia Hipo/ hipercapnia Excitación neuronal Administración vasopresores Si se monitorea continuamente la misma región del cerebro en el mismo paciente, cambios SctO2 = equilibrio DO2 y VO2 Estables? Perfusión > FSC? > Sangre arterial > consumo? > Sangre venosa Tasa metabólica cerebral es relativamente constante SctO2 determiada x DO2 Smith M et al. Cerebral Near-Infrared Spectroscopy in Adults: A Work in Progress. Anesth Analg 2012;115:

6 Cx cardíaca Endarterectomía carotídea TCE Alto riesgo Posición: sedente Desaturación: rso2 menor del 25% de línea de base, o 20% si línea base inicial <50% Smith M et al. Cerebral Near-Infrared Spectroscopy in Adults: A Work in Progress. Anesth Analg 2012;115:

7 Denautl A. A Proposed Algorithm for the Intraoperative Use of Cerebral Near-Infrared Spectroscopy. SEMIN CARDIOTHORAC VASC ANESTH : 274

8 Samraj R et al. Near infrared spectroscopy (NIRS) derived tissue oxygenation in critical illness. Clin Invest Med 2015; 38 (5): E285-E295.

9 NIRS EN UCI Tasa extracción O2: Cerebro > riñón > esplácnico Hiperlactatemia (>3mmol/L) StO2 <65% en POP CV < StO2 tenar en pacientes con >SOFA TCE: < NIRS > Mortalidad, HTE, PPC Samraj R et al. Near infrared spectroscopy (NIRS) derived tissue oxygenation in critical illness. Clin Invest Med 2015; 38 (5): E285-E295.

10 EFECTOS NEUROLÓGICOS 43 pacientes Cx columna No antecedentes psiquiátricos 13 vs 30 POCD sin NIRS p < 0.05

11 MEDIDAS MACROCIRCULATORIAS 16 sanos años Estímulo visual + elevación brazo

12 28 pacientes Evaluacion hipotensión postural Inclinación 60

13 TERAPIA LEV ASA I II >1 año Anestesia general Retos de volumen Exclusión: Prono, alteración neurológica, ERC, cardiopatías AG: % Sevoflurano continuo Bolos a necesidad por <20% PAM 10ml/kg Desenlace: cambio StcO2 (respondedor 15%)

15 CONCLUSIONES Los cambios de la SctO2 se determinan a partir del equilibrio entre el suministro de oxígeno al cerebro y la tasa metabólica cerebral del oxígeno Existen distintos procesos fisiológicos afectan la medición NIRS en el cerebro. Se precisan ensayos aleatorizados controlados grandes y bien ejecutados para evaluar en definitiva el efecto de reanimación hídrica y manipulación de variables hemodinámicas macro, sobre la oximetría cerebral.

16 BIBLIOGRAFÍA Meng L, Gelb A. Oximetría cerebral: tres preguntas esenciales. rev colombanestesiol.2015;43(s1):52 56 Smith M et al. Cerebral Near-Infrared Spectroscopy in Adults: A Work in Progress. Anesth Analg 2012;115: Denautl A. A Proposed Algorithm for the Intraoperative Use of Cerebral Near-Infrared Spectroscopy. SEMIN CARDIOTHORAC VASC ANESTH : 274 Samraj R et al. Near infrared spectroscopy (NIRS) derived tissue oxygenation in critical illness. Clin Invest Med 2015; 38 (5): E285-E295. Chakravarti SB, Mittnacht AJ, Katz JC, Nguyen K, Joashi U, Srivastava S. Multisite near-infrared spectroscopy predicts elevated blood lactate level in children after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2009;23(5):663-7.

18 2. MICRODIÁLISIS CEREBRAL

19 Situación metabólica cerebral en procesos patológicos Metabolitos detectados en el intersticio tisular, a través de la membrana estimar la situación de las distintas rutas metabólicas fisiológicas cerebrales (estas tornan hacia rutas menos eficientes) detección de productos de desecho secundarios a la lesión tisular - Metabolitos energéticas y metabólicas: Glucosa, piruvato y lactato. - Aminoácidos excitatorios: Glutamato. - Marcadores de lesión de la membrana celular: Glicerol. - Marcadores de alteración proteica: Urea. - Otras sustancias: Citoquinas, metabolitos del óxido nítrico, N-acetilaspartato (NAA), etc. Mahajan C, Rath GP. Cerebral microdialysis. J Neuroanaesthesiol Crit Care 2015;2:232-9.

membrana y se encuentren en una elevada concentración en el intersticio, pasarán a formar parte del

20 Capacidad de los solutos para atravesar membranas semipermeables hasta alcanzar el equilibrio en ambos lados de las mismas 0,1-5 mcl/min Intercambio de sustancias a través de la membrana semipermeable Moléculas q atraviesan la membrana y se encuentren en una elevada concentración en el intersticio, pasarán a formar parte del microdializado, con un mínimo paso de agua Mahajan C, Rath GP. Cerebral microdialysis. J Neuroanaesthesiol Crit Care 2015;2:232-9.

Soluto específico: suponiendo un adecuado tamaño molecular, la cuantía intracatéter del mismo dependerá de su concentración en el espacio intersticial, del

Zonas de riesgo de lesión secundaria (área de penumbra, zona de posible vasoespasmo, alrededor de lesión ocupante de espacio, etc.

21 Soluto específico: suponiendo un adecuado tamaño molecular, la cuantía intracatéter del mismo dependerá de su concentración en el espacio intersticial, del coeficiente de difusión de la sustancia, de las propiedades y tamano de la membrana y de la velocidad de infusión del líquido de perfusión. Zonas de riesgo de lesión secundaria (área de penumbra, zona de posible vasoespasmo, alrededor de lesión ocupante de espacio, etc.), lesión axonal difusa, se recomienda su emplazamiento en el hemisferio no dominante. 1,5cm2 Revuelto J. La microdiálisis cerebral en el ámbito clínico actual. Med Intensiva. 2012;36(3):

GLICEROL GLUCOSA LACTATO PIRUVATO GLUTAMATO Degradación

celular: consumo Mal pronóstico con < PtiO2 Producto

desaacoplamiento Gluc a entrada a fosforilación

PDH predominio de LDH frente a PDH por disfunción

22 GLICEROL GLUCOSA LACTATO PIRUVATO GLUTAMATO Degradación membrana celular Principal sustrato Hipermetabolismo celular: consumo Mal pronóstico con < PtiO2 Producto final anaerobiosis Isquemia / hipoxia histotóxica / desaacoplamiento Gluc a entrada a fosforilación oxidativa LDH vs. PDH predominio de LDH frente a PDH por disfunción mitocondria Excitotoxicidad: Ca INDICE L/P Young et al. Cerebral Microdialysis. Crit Care Nurs Clin N Am 28 (2016)

23 Young et al. Cerebral Microdialysis. Crit Care Nurs Clin N Am 28 (2016)

24 TCE HSA ECV Ts Epilepsia COSTO EXPERTICIA TARDÍO? DILUCIÓN Y ERROR REGIONAL INVASIVO Revuelto J. La microdiálisis cerebral en el ámbito clínico actual. Med Intensiva. 2012;36(3):

25 Mahajan C, Rath GP. Cerebral microdialysis. J Neuroanaesthesiol Crit Care 2015;2:232-9.

26 Young et al. Cerebral Microdialysis. Crit Care Nurs Clin N Am 28 (2016)

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