Corticoides Inhalados y LABA en Pediatria

Transcripción

1 Corticoides Inhalados y LABA en Pediatria Pascual Chiarella Ortigosa UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA Neumólogo Pediatra Universidad Peruana Cayetano Heredia

2 Declaración de Vínculos (Disclosure Statement) Universidad Peruana Cayetano Heredia Consorcio de Universidades Hospital Nacional Cayetano Heredia Investigaciónes con GSK, Shering Plough, Boehringer Ingelheim Beca de Boehringer Ingelheim Conferencias: GSK, AstraZeneca Boehringer Ingelheim, Pfizer

3 Frecuencia Fenotipos de Niños con Sibilancias Sibilancias Tempranas Función Baja al Nacer Asma con Atopía Asma post Virus Sibilancias No Atópicas Años de vida

4 VEF1/CVF Función Pulmonar en el tiempo según clasificación del reclutamiento en el estudio de Melbourne edad al evaluar (años) control bronquitis sibilante leve(<5 virus) bronquitis sibilante (>5 virus) asma asma severa (10años) Cohorte de Melbourne

5 Asma o broncoespasmo alguna vez Sibilancias en ultimos 12 meses Crisis de asma en ultimos 12 meses VEF1 <70% Redución del 15% de VEF1 % Asma no esta asociado a Atopia en un suburbio pobre de Lima, Perú Prueba cutánea positiva Prueba cutánea negativa Penny ME, Murad S, Madrid SS et al. Thorax 2001 Aug;56:607-12

6 Hallazgos LBA (no broncoscópico): señalan dos Diferentes Formas de Asma Infantil * % cel % cel * n= Eosinofilos en mucosa bronquial Mastocitos en mucosa bronquial Sibilancias asociadas IRA virales (n=20, x 3.1 yr) Atópicos No Asmáticos (n=23, x 8.3 yr) Asmáticos Atópicos (n=52, x 8.0 yr) Stevenson R, et al. Clin Exp Aller * p <0.0005, p< 0.005, p<0.05

7 Perfil LBA en 72 niños Marguet AJRCCM 1999 Asma n = 14 Tos crónica n = 12 SBO n = 26 Control n = 10 FQ n = 10

8 Oxido Nítrico Exhalado durante el tratamiento de una exacerbación de sibilancias (n=13, x:20.2m) * mean 14.1 vs.5.6, p<0.001 (n=9, x:16.9m) * Baraldi et al. AJRCCM 1999 Prednisona 5d caida 52 %, p<0.01

9 % VEF 1 20 Efecto en VEF 1 del Uso de Corticoides Inhalados en el Asma de Niños 216 pacientes tratados con Budesonide 600 ugr/día pacientes pareados por edad sin medicación años Pedersen S. Am Rev Respir Dis 1993;147:A265

10 Corticoides Inhalados en Niños Haahtela NEJM 1994;331:

11 Prevention of Early Asthma in Kids PEAK STUDY No previene el desarrollo de asma pero si controla la enfermedad NEJM 2006

12 Corticoides Inhalados en Niños

13 1182 niños entre 3 y 24 meses Doble ciego, montelukast 4 mg, montelukast 8 mg, placebo

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15 Crecimiento anual en el Estudio CAMP N Engl J Med 2000;343:

16 Metanálisis del efecto de Corticoides inhalados en crecimiento Allen et al (n=193) Sharek PJ & Bergman D; 2000 cm/año

17 Diferencia en cm Diferencias en la talla entre conscriptos con asma severa y no asmáticos Norjavaara E et al; 2000

18 Efecto en la Talla del Uso de Corticoides Inhalados en Niños cm ns control asma + bud asma - bud Agertoft L. NEJM 2000;343:

19 Días de Hospitalización por Asma en Suecia y el uso de Corticoides Inhalados 14 Estocolmo Kolmar Grebro 5 a 18 años 2 a < 5 años Dosis 10 Diarias por pacientes Gerdtham et al Wennergren et al

20 Efecto (% máximo) Busse et al Efecto deseado Los 100 Corticoides Inhalados en Niños, Beneficio vs. Riesgo del Uso de Corticoides Inhalados Controlan la Inflamación, Reducen los Síntomas Reducen la Hospitalización, Dosis Diaria (µg) Efectos colaterales Reducen la Mortalidad, y Son Seguros, 3200 si se Usan Bien

21 Control De Asma Genes Factores Ambientales Atopía INFLAMACION HYPERREACTIVIDAD? REMODELACIÓN? CORTICOIDES Control Síntomas de Síntomas 2-Agonistas LA Teofilinas Anti-leucotrienos?

22 Para el Manejo de Asma Si no se controla: Dosis Baja de Corticoides Inhalados (400 µg día o menos) Agregar ß 2 -agonistas de LA Dosis Alta de Corticoides Inhalados Agregar dosis baja de teofilina Agregar anti leucotrienos

23 Para alcanzar el Control Total Tiempo hasta alcanzar el control 1.0 Probabilidad de control FP SMFP Tiempo hasta la primer semana de Control Total Pacientes previamente con bajas dosis de ICS (E2) Estudio GOAL Bateman 2004

24 La Combinación es mas eficiente

25 Salmeterol incrementa la translocación nuclear de RG in-vivo (macrófagos en esputo) Translocación de GR (%) a 60 min 80 p < 0.05 NS 60 Cytoplasm Nuclear 0 Basal FP 100 µg FP 500 µg SALM 50 µg SALM/FP 50/100 µg Usmani et al. Am J Respir Crit Care Med, 2002

26 Fluticasone/salmeterol combination provides more effective asthma control than Fluticasone plus montelukast Nelson H, et al. JACI 2000;106:

27 Montelukast and fluticasone compared with Salmeterol and fluticasone in protecting against asthma exacerbation in adults: one year, double blind, randomised, comparative trial. Bjermer L, et al. BMJ 2003;327; 18 oct.

28 6 14 años Sorkness JACI January 2007

29 6 14 años Sorkness JACI January 2007

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33 PEAK STUDY NEJM 2006

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35 Manejo de Asma basado en el Control para Niños de 5 años o menores Control del Ambiente Uso de β2-agonistas inhalados de acción rápida Controlado con β 2 - agonistas inhalados de accion rapida Parcialmente controlados con β 2 - agonistas de accon rápida NO controlados con β 2 - agonistas a demanda o parcialmente controlados con CI en dosis baja Continuar con β 2 - agonistas inhalados a demanda Opciones de Controladores Dosis baja de CI inahalados Modificadores de Leucotrienos Doble al dosis de CI inhalados Dosis baja de corticoides inhalados mas modificadores de leucotrienos Los Corticoides orales seran usados solo para el tratamiento de las exacerbaciones de asma. Los cuadros en verde representan el tratamiento u opciones preferidas.

36 Para alcanzar el Control Total Tiempo hasta alcanzar el control 1.0 Probabilidad de control FP SMFP Tiempo hasta la primer semana de Control Total Pacientes previamente con bajas dosis de ICS (E2) Bateman 2004

37 PEACE Study Maspero et al 549 pacientes entre 6 y 14 años 3 meses

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39 Cochrane Database Syst Rev Jul 8;(3):CD Addition of long-acting beta-agonists to inhaled corticosteroids for chronic asthma in children. Ni Chroinin M, Lasserson TJ, Greenstone I, Ducharme FM. Division of Children's Services, Cork University Hospital, Cork, Ireland. OBJECTIVES: To compare the safety and benefit of adding LABA to ICS with the same or an increased dose of ICS in children with persistent asthma.

40 Cochrane Database Syst Rev Oct 19;(4):CD Long-acting beta2-agonists versus placebo in addition to inhaled corticosteroids in children and adults with chronic asthma. Ni Chroinin M, Greenstone IR, Danish A, Magdolinos H, Masse V, Zhang X, Ducharme FM. Norfolk and Norwich University Hospital, Paediatrics, Norfolk and Norwich University Hospital NHS Trust, Colney Lane, Norwich, UK NR4 7UY OBJECTIVES: To quantify in asthmatic patients the safety and efficacy of the addition of long-acting beta2- agonists to inhaled corticosteroids on the incidence of asthma exacerbations, pulmonary function and other measures of asthma control. AUTHORS' CONCLUSIONS: In patients who are symptomatic on low to high doses of inhaled corticosteroids, the addition of a long-acting beta2-agonist reduces the rate of exacerbations requiring systemic steroids, improves lung function, symptoms and use of rescue short-acting beta2-agonists. The similar number of serious adverse events and withdrawal rates in both groups provides some indirect evidence of the safety of long-acting beta2-agonists as add-on therapy to inhaled corticosteroids.

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43 Sipan Chiclayo Perú Hace 1700 años