Mujer de 35 años de edad, no fumadora. A los 18 años fue diagnosticada de asma en un Servicio de Neumología. Los primeros años realizó tratamiento

Transcripción

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2 Mujer de 35 años de edad, no fumadora. A los 18 años fue diagnosticada de asma en un Servicio de Neumología. Los primeros años realizó tratamiento puramente sintomático con beta2 agonistas de corta duración a demanda. A los 25 años, tras una agudización que requirió ingreso en el hospital, se le prescribió tratamiento con corticoides inhalados y beta2 agonistas de larga duración pautados, con un seguimiento errático. En el último año, tras una agudización, realiza tratamiento de mantenimiento con una combinación de corticoide y beta2 agonista de larga duración inhalada. La paciente no presenta otros antecedentes destacables. En cuanto a los antecedentes familiares, destaca el antecedente de atopia en la madre, expresada en una dermatitis alérgica. 2

3 Los síntomas que la paciente presenta cuando se encuentra en situación estable consisten en tos diurna con dificultad respiratoria 3 ó 4 días a la semana y tos nocturna ocasional, con capacidad para realizar la actividad física diaria con normalidad. 3

4 Con los síntomas comentados se puede encuadrar a la paciente dentro de la categoría de Asma Persistente leve, a falta de la valoración pertinente de la función pulmonar, de cuyos antecedentes no tenemos información. La clasificación del paciente tiene importancia por tres razones principales: Por su implicación pronóstica. Para la valoración de la evolución de la enfermedad. Para la elección adecuada del tratamiento. Para clasificar el proceso de manera óptima hay que considerar: Los síntomas diurnos Los síntomas nocturnos La capacidad para realizar las actividades diarias normales La función pulmonar, valorada mediante el FEM (medidor de pico flujo) o a través del FEV1 La variabilidad (Registro Ambulatorio del FEM) No obstante, con los datos clínicos podemos hacer una valoración bastante aproximada. La selección de la categoría vendrá determinada por el síntoma o el dato funcional de mayor gravedad. 4

5 Como se puede observar, el empeoramiento de la clínica permitiría encuadrar actualmente a la paciente en la categoría de Asma persistente moderada. Si la paciente realizase habitualmente un registro ambulatorio del FEM podríamos ver si esta situación se ve acompañada también de un empeoramiento funcional, probablemente con un descenso general de las cifras del FEM y con un incremento de la variabilidad. 5

6 En este ejemplo se puede ver el empeoramiento de las cifras de FEM registradas dos veces al día por un paciente asmático. La línea azul representa las cifras más altas de las dos mediciones diarias y la línea rosa representa las cifras más bajas. La columna VERDE coloreada de la izquierda del gráfico representa las cifras del FEM que suponen seguridad para el paciente (cifras que suponen más del 80% de su mejor marca). La columna AMARILLA indica que el paciente tiene que tomar medidas, según un protocolo escrito que el paciente conoce (cifras entre el 60 y el 80% de la mejor marca). La columna ROJA que debe acudir al Centro de Salud o al Servicio de Urgencias (cifras por debajo del 60% de la mejor marca). Normalmente, el empeoramiento de las cifras del FEM se suele acompañar de un aumento de la variabilidad, como ocurre en este ejemplo (línea amarilla). 6

7 El agravamiento de los síntomas durante el último mes podría considerarse como la evolución hacia una categoría clínica de mayor gravedad. No obstante, la relativa rapidez de esa evolución debe llevar a pensar más bien en la existencia de una agudización mantenida en el tiempo por no haberse tomado ninguna medida para resolverla. Esta situación se produce con frecuencia, especialmente si el empeoramiento de los síntomas se produce de una manera relativamente lenta, algo bastante habitual. 7

8 Tal y como se afirma inicialmente, la cumplimentación del tratamiento por parte de la paciente era errática. En el Estudio Asmair, según el médico la falta de control del asma es la Falta de cumplimiento terapéutico de pautas inhalatorias multidosis y la Mala técnica inhalatoria ; estos motivos están estrechamente relacionados con los motivos indicados por el paciente: No cumplir correctamente el tratamiento y Dificultad para hacer inhalaciones. Pero otra consideración fundamental es que esta paciente diagnosticada de asma persistente leve venía realizando tratamiento con CI (Fluticasona) + B agonista de acción prolongada (Salmeterol). GINA, GEMA indican que el tratamiento de fondo del asma persistente leve debe ser CI y/o antileucotrienos, por lo que la paciente no estaba inicialmente tratada en virtud a las normativas. Desde el punto de vista etiopatológico el tratamiento ha de ir encaminado a controlar la inflamación algo que sería necesario modificar, y siempre debemos tener en cuenta la existencia de una doble vía de la inflamación, la mediada por las citocinas sobre la que trabaja el corticoide, y la mediada por los leucotrienos, sobre la que trabajan exclusivamente los antileucotrienos. REVISION COCHRANE 2005: Chroinin N et al.; The Cochrane Database for Systematic Reviews 2004; Issue 4 Art No.:CD Conclusiones: La revisión de los diferentes estudios demostró que la combinación de LABA+CI en estos pacientes no protege frente a las exacerbaciones asmáticas más que usar CI en monoterapia (RR 1.19 [ ]). Aunque la combinación mejoró la función pulmonar (FEV1), esto no se tradujo en un beneficio clínico (menos exacerbaciones), ni en una reducción del uso de beta2 a demanda. Por lo tanto, los autores concluyen que la evidencia actualmente disponible no apoya el uso de la combinación LABA+CI en lugar de CI en monoterapia como tratamiento de primera línea en pacientes adultos con asma persistente. Los beta 2 agonistas de larga duración se asocian a estadíos de mayor gravedad, y utilizarlos antes puede dar lugar a un enmascaramiento de la inflamación que perjudique la percepción de la verdadera situación del asma del paciente tal y como ocurre en este caso. La utilización temprana y por tanto abusiva de los beta 2 agonistas de larga duración pueden generar tolerancia al tratamiento, y por lo tanto provocar una falta de respuesta del paciente cuando este necesite recurrir a un beta 2 agonista de corta duración como rescate. 8

9 Se realizará una evaluación clínica, con exploración general y auscultación cardiopulmonar. Además se realizará una evaluación funcional. El sistema más utilizado para realizar dicha evaluación en esta situación es la medición del FEM. Puesto que no se había calculado previamente la mejor marca de la paciente, se tuvo que tomar como referencia el valor teórico. La medida obtenida fue de un 60% del valor teórico correspondiente. 9

10 Como la situación no era aguda, puesto que la paciente llevaba un mes con los síntomas, se pudo esperar para realizar una espirometría al día siguiente. El resultado fue el que se muestra: Una espirometría basal con un patrón obstructivo: FEV1 / FVC de 0.51 y FEV1 de 57%. PBD con incremento del FEV1 de un 15% y 270 ml, por tanto, PBD positiva. 10

11 Podríamos seguir la pauta de evaluación y tratamiento de una agudización pero, dado que la situación actual permite tomarse las cosas con más calma, lo más pertinente en este caso será realizar un ajuste del tratamiento que la paciente seguía de forma errática. 11

12 En una primera visita se indicará una pauta corta de corticoides orales. Cualquiera de las dos que se presentan es igualmente efectiva. Por supuesto, será necesario igualmente modificar o ajustar el tratamiento que venía realizando según su situación clínica, pues la paciente deberá seguir posteriormente un tratamiento de mantenimiento con un fármaco antiinflamatorio. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Corticosteroides t id para la prevención de la recaída después de las exacerbaciones agudas del asma (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). O'Driscoll BR, Kalra S, Wilson M, Pickering CA, Carroll KB, Woodcock AA. Double-blind blind trial of steroid tapering in acute asthma. Lancet 1993;341:

13 Tras diez días con el tratamiento indicado, la situación clínica de la paciente mejoró, al igual que la situación funcional, que se presenta en la figura: el FEM subió por encima del 80% del valor teórico y la espirometría se normalizó completamente. 13

14 1. Reflexión Inicial del tratamiento de fondo: Esta paciente diagnosticada d de asma persistente t leve venía realizando tratamiento t t con CI (Fluticasona) + B agonista de acción prolongada (Salmeterol). GINA, GEMA indican que el tratamiento de fondo del asma persistente leve debe ser CI y/o antileucotrienos, por lo que la paciente no estaba inicialmente tratada en virtud a las normativas. Desde el punto de vista etiopatológico el tratamiento ha de ir encaminado a controlar la inflamación algo que sería necesario modificar. REVISION COCHRANE 2005: Chroinin N et al.; The Cochrane Database for Systematic Reviews 2004; Issue 4 Art No.:CD Conclusiones: La revisión de los diferentes estudios demostró que la combinación de LABA+CI en estos pacientes no protege frente a las exacerbaciones asmáticas más que usar CI en monoterapia (RR 1.19 [ ]). Aunque la combinación mejoró la función pulmonar (FEV1), esto no se tradujo en un beneficio clínico (menos exacerbaciones), ni en una reducción del uso de beta2 a demanda. Por lo tanto, los autores concluyen que la evidencia actualmente disponible no apoya el uso de la combinación LABA+CI en lugar de CI en monoterapia como tratamiento de primera línea en pacientes adultos con asma persistente. 2. Ajuste del tratamiento de fondo que se está pautando actualmente: El control del asma debe alcanzarse y mantenerse durante al menos 3 meses antes de iniciar el descenso de la medicación, que debe ser gradual, con reducción progresiva de la medicación, hasta alcanzar la mínima cantidad de tratamiento necesario para mantener al paciente bien controlado. La dosis de GCI puede reducirse aproximadamente en un 25% cada 3 meses. Se puede considerar la retirada de los beta2 de larga duración en aquellos pacientes bien controlados que estén recibiendo dosis bajas de GCI. Tomando como base la causa del empeoramiento de la paciente (mala adherencia al tratamiento inhalado) y evaluando las posibilidades terapéuticas disponibles, se valorará el tratamiento con antileucotrienos según la gravedad en cada evaluación posterior de la paciente. Aunque no existe evidencia, en el tratamiento del asma de presentación estacional se aconseja el empleo de los fármacos preventivos antes del inicio de la estación o cuando se presente el primer síntoma, retirándolos al finalizar la misma (evidencia D). 3. Montelukast es el unico fármaco controlador del asma que además tiene la indicación en pacientes asmáticos con rinitis estacional (Base de datos de la Agencia Española del medicamento) 14

15 Dada la naturaleza crónica y el curso variable de la enfermedad, debe realizarse una evaluación periódica del paciente con el fin de reajustar el tratamiento o/y de reclasificarle según su situación clínica y funcional. Esta evaluación se efectuará cada 3-6 meses, según la solidez de la estabilización conseguida. También se realizará, como en este caso, cada vez que exista una sospecha de desestabilización y tras la superación de la misma. Un mismo paciente puede subir o bajar de un nivel a otro, en función de la respuesta al tratamiento. Ante el fracaso terapéutico y antes de reclasificar al paciente al alza, se confirmará que se han agotado las posibilidades terapéuticas del nivel correspondiente, el buen cumplimiento del tratamiento y la evitación de factores desencadenantes, además de revisar los otros aspectos educativos. Beneficios-inconvenientes inconvenientes antileucotrienos / LABA: Diapositivas finales 20 y 21 para respaldo del ponente, tal y como establece la diapo 19 15

16 Las principales guías de manejo del asma recomiendan su uso en los niveles de gravedad que se pueden ver en la tabla de Tratamiento según el nivel de gravedad del asma recomendada por GINA y por la Guía Española de Manejo del Asma (1,2). En pacientes con asma leve-moderada tratados con esteroides inhalados a diferentes dosis la asociación con antileucotrienos mejora sintomatología, reduce el número de exacerbaciones y las necesidades de terapia de rescate (3). Hay evidencia de que el efecto de añadir antileucotrienos al CI consiguió una mejoría de síntomas (81% menos de despertares nocturnos y un 29% menos de medicación de rescate) vs doblar la dosis de CI (4). En pacientes estabilizados con corticoides inhalados, la adición de antileucotrienos permite reducir la dosis de estos (5). En casos de asma persistente grave, su indicación se realizaría con el objetivo de reducir la dosis de esteroides inhalados u orales. No hay estudios en esta línea, pero valdría la pena intentar tratamiento con antileucotrienos durante 2 semanas antes de iniciar corticoides orales. 1. National Institutes of Health, National Hearth, Lung and Blood Institute. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA). January, 1995 (updated Management Segment, Chapter 7: Updated 2005 from the 2004 document). The GINA reports are available on 2. Grupo Español para el manejo del Asma. Guía Española para el manejo del Asma (GEMA). Barcelona: Ed Mayo, Disponible en : 3. Vaquerizo MJ et al. Effect of montelukast added to inhaled budesonide on control of mild to moderate asthma. Thorax 2003 Mar; 58 (3): Price DB et al. Randomised controlled trial of montelukast plus inhaled budesonide versus double dose inhaled budesonida in adult patients with asthma. Thorax 2003; 58: Löfdahl C, Reiss TF, Leff JA, Israel E, Noonan MJ, Finn AF et al. Randomised, placebo controlled trial of effect of a leukotriene receptor antagonist, montelukast on tapering inhaled corticosteroids in asthmatic patient. Br Med J 1999;319:

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18 Las indicaciones más aceptadas de los inhibidores de los leucotrienos son: Asma persistente leve-moderado no controlado con corticoides inhalados o con corticoides inhalados + beta2 de larga duración. Asma persistente moderado-grave no controlado, antes de considerar el uso de corticoides orales. Asma inducido por ejercicio. Asma con intolerancia a la aspirina 18