CASO CLÍNICO. Enfermedad actual. Departamento Medicina Interna HOSPITAL UNIVERSITARIO DOCTOR PESET MARÍA CAMARENA GEA 6º MEDICINA 2015

Transcripción

1 CASO CLÍNICO Departamento Medicina Interna HOSPITAL UNIVERSITARIO DOCTOR PESET MARÍA CAMARENA GEA 6º MEDICINA 2015 Enfermedad actual Varón de 49 años Ingresa en Medicina Interna por aumento del perímetro abdominal en la última semana, desde la última paracentesis evacuadora.. No dolor abdominal No fiebre No estreñimiento ni melenas en la última semana. Refiere algún episodio de deposiciones negras hace 3 semanas autolimitado Refiere cuadro de desorientación hace 3 días, con alteración de ritmo sueño-vigilia, sin ningún desencadenante

2 Antecedentes No RAM Fumador cigarrillos/ día, cocaína ocasional, ex- ADVP Ex-bebedor desde hace 51 días (consumía casi 1 litro/día) Cirrosis hepática alcohólica y por HVC (genotipo 4C/4D) controlada por medicina interna. CHILD C, MELD 14 Descompensaciones hidrópicas de repetición (3 en el último año) Hemorragia digestiva por varices esofágicas en 2010 Trombopenia Hernia inguinal derecha pendiente de cirugía IQ: Apendicectomía. Fractura- luxación pie izquierdo Tratamiento actual Norfloxacino 400mg, 1 comprimido al día Omeprazol 20mg, 1 cápsula al día Propanolol 10mg, 2 comprimidos cada 12 horas Aldactone 100mg, 2 comprimidos al día Trankimazin 2 mg, 2 comprimidos al día Valium 10 mg, 1 comprimido al día

3 Exploración física TA: 90/45 mmhg; FC: 76 lpm; SatO2: 98% (sin oxígeno); Tª: 36,4 ºC Regular estado general. Consciente y orientado. Ictericia conjuntival. AC: Tonos cardíacos rítmicos, sin soplos AP: Murmullo vesicular conservado. No ruidos sobreañadidos. Hipofonesis en bases. Abdomen globuloso, blando y depresible, con signos de ascitis (matidez a la percusión que se modifica con la postura y signo de la oleada positiva), no doloroso a la palpación. Arañas vasculares en región torácica anterior. Ginecomastia. No flapping. Miembros inferiores sin edemas. Exploraciones complementarias ANALÍTICA(31/03): Urea 58 mg/dl (20-50 mg/dl) Creatinina 1,19 mg/dl (0,7-1,5 mg/dl) Bilirrubina total 2,26 mg/ dl (<1 mg/dl) Albúmina 2,5 g/dl (3,5-5,5 g/dl) Hemoglobina 9,6 g/dl (14-18 g/dl) VCM 102,5 fl (83-97 fl) Plaquetas ( )

4 Interconsulta cirugía Actualmente el paciente presenta abdomen distendido con matideza la palpación compatible con ascitis. Hernia inguinoescrotal derecha que se reduce fácilmente pero se llena rápidamente de ascitis. En el momento actual no existe patología quirúrgica urgente. Dada la comorbilidad del paciente y situación actual de descompensación no estáindicada la cirugía programada de la hernia inguinal. Evolución: 01/04 El paciente presenta episodio de desorientacióntemporoespacial, no reconoce a los familiares. Estuporoso. Bradipsiquia. Respuestas incoherentes. Flapping, hiperreflexia generalizada de reflejos osteotendinosos. Abdomen blando y distendido con ascitis más cuantiosa. El paciente presenta encefalopatía hepática grado III. Posibles causas: Benzodiacepinas Peritonitis bacteriana espontánea Hemorragia digestiva Uso excesivo de diuréticos Otras infecciones

5 Plan Se pauta tratamiento para encefalopatía hepática: lactulosa cada 8 horas, rifaximina 200 mg cada 8 horas y enemas de lactulosa. Se retiran las benzodiacepinas por posible precipitación del cuadro. Se realiza paracentesis diagnóstica y evacuadora. Se solicita Rx tórax para descartar infección respiratoria. Se solicita ecografía abdominal. Se solicita endoscopia digestiva alta para descartar hemorragia. Exploraciones complementarias ECOGRAFÍA ABDOMINAL (01/04): Cirrosis hepática descompensada con abundante ascitis. Trombosis portal. LÍQUIDO ASCÍTICO (01/04): Celularidad: Hematies 1 x108/l, leucocitos 2,6x107/l, linfocitos mononucleares 73%, neutrofilos + eosinófilos 27% Bioquímica: ph 7, glucosa 118 mg/dl, proteínas 1.2 g/dl, albúmina 0.6 g/dl; amilasa 19 ui/l Gradiente GASA 2,5 (albúmina en suero-albúmina en líquido ascítico). Cuando es < 1,1 sugiere hipertensión portal. Cultivo negativo Se descarta peritonitis bacteriana espontánea

6 Exploraciones complementarias ANALÍTICA(02/04): Urea 80 mg/dl (20-50 mg/dl) Creatinina 1,88 mg/dl (0,7-1,5 mg/dl) Bilirrubina total 4.17 mg/dl (<1 mg/dl) Albúmina 3,1 g/dl (3,5 5,5 g/dl) PCR 23.8 mg/l Filtrado glomerular 41 Hemoglobina 9,2 g/dl (14-18 g/dl) VCM 102, 8 fl (83-97 fl) Plaquetas ( ) RX TÓRAX (02/04): Atelectasias laminares basales por hipoventilación. Descartamos neumonía RM (08/04): Cirrosis hepática con hipertensión portal y descompensación hidrópica. Sin evidencia de hepatocarcinoma. Persistencia de trombosis parcial en bifurcación portal, de origen no tumoral. EDA(08/04): Varices esofágicas grandes. Gastropatía leve de la HTP. Se descarta hemorragia. Evolución El paciente presentó episodio de ascitis a tensión que requirió paracentesis evacuadora y cuadro de encefalopatía grado III con insuficiencia renal que se resolvieron con diuréticos, enemas, rifaxima y ajuste de perfusiones. Se retiraron los beta- bloqueantes y se reintrodujeron progresivamente ya que estos favorecen la encefalopatía hepática. Se ha comenzado tratamiento con Sofosbuvir +Daclatasvir +RBV 24 semanas con buena tolerancia y con mejora de parámetros clínicos y analíticos. Se procede al alta hospitalaria y seguimiento en consultas externas.

7 Tratamiento al alta VHC: Sofosbuvir 400 mg en la comida durante 72 días Daclatasvir 60 mg en la comida durante 72 días Ribavirina 2 comprimidos en desayuno y 2 en la cena 72 días ENCEFALOPATÍA: Rifaximina 200 mg; 1 comprimido cada 12 horas HIPERTENSIÓN PORTAL/ ASCITIS: Propanolol 10 mg cada 12 horas Aldactone 100 mg; 2 comprimidos en desayuno y 1 comprimido en lacena PROFILAXIS PERITONITIS BACTERIANA: Septrim forte 1 comprimido al día Omeprazol 1 comprimido en la cena No tomar sal ni AINES Encefalopatía hepática: definición Cuadro clínico que comprende una gran variedad de trastornos neuropsicológicos, con manifestaciones en: Área cognitiva Área emocional Personalidad Actividad motora Memoria Conciencia, pudiendo llegar al coma Complicación grave de la cirrosis hepática Se considera reversible, al menos en la mayoría de sus manifestaciones

8 Fisiopatología Llegada al cerebro de sustancias capaces de alterar su función debido a: Déficit de la capacidad de depuración del hígado Sangre no pasa por el hígado debido a la circulación derivada Tres tipos: Relacionada con fallo hepático agudo En pacientes con conexiones portosistémicas sin alteraciones hepáticas Cuando aparece en cirrosis con o sin conexiones portocava Clínica Escala de West Haven Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Normal Trastorno leve de la conciencia Euforia o ansiedad Disminución de la atención Dificultad para realizar sumas simples Letargia o apatía Mínima desorientación temporal y/o espacial Discretos cambios de personalidad Comportamiento inapropiado Dificultad para realizar restas simples Somnolencia/semiestupor con respuesta a estímulos verbales Intensa desorientación Confusión Coma Flapping/ asterixis

9 Diagnóstico diferencial Descartar otras causas de encefalopatía: Glucemia Uremia Alteraciones Ca/P Alteraciones equilibrio ácido base Alcohol Fármacos Drogas Enfermedad tumoral Enfermedad infecciosa Enfermedad vascular cerebral Enfermedad psiquiátrica Tratamiento Mantener estado nutricional Eliminar factor desencadenante Medidas generales Antibióticos (rifaximina) Disacáridos (lactulosa) Limpieza intestinal (enemas)