Varicocele como presentación clínica inicial de neoplasias retroperitoneales.

Varicocele como presentación clínica inicial de neoplasias retroperitoneales. Poster no.: S-0168 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: P. Pérez Sánchez; Valdepeñas/ES Palabras clave: Abdomen DOI: 10.1594/seram2012/S-0168 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 15

Objetivo docente Evaluar en aquellos pacientes con presentación clínica inicial de varicocele, la necesidad de completar el estudio con una técnica de imagen complementaria, con la finalidad de descartar etiología abdominal (tumoraciones renales o retroperitoneales). Revisión del tema Hemos realizado una revisión retrospectiva en nuestro Hospital de los pacientes diagnosticados inicialmente por ecografía de varicocele en el último año, para establecer en qué porcentaje de los mismos se diagnosticó una causa secundaria y establecer la necesidad de un estudio radiológico abdominal sistemático (Ecografía, TC o RM) con la finalidad de filiar el origen primario o idiopático del varicocele. Para ello, hemos revisado en el registro de nuestro Centro los pacientes diagnosticados de varicocele inicialmente, comprobando si posteriormente se diagnosticó una causa subyacente (masa retroperitoneal como origen del mismo). Los varicoceles escrotales representan una dilatación anormal de las venas del plexo pampiniforme en el cordón espermático. Son hallazgos frecuentes durante la realización del examen clínico o la ecografía y casi siempre están situados en hemiescroto izquierdo. Los síntomas más frecuentes incluyen dolor, masa palpable e infertilidad (presentes en el 40% de los hombres infértiles) (1). Hay dos tipos de varicocele: el varicocele primario o idiopático, (presente en el 15% de los hombres adultos), que se debe a una alteración del drenaje de la vena espermática interna por incompetencia valvular de las venas testiculares. Los varicoceles ocurren con mayor frecuencia en el lado izquierdo por varias razones: a) la vena testicular izquierda presenta un curso más largo y una entrada más perpendicular en la vena renal izquierda; b) en algunos hombres, la arteria testicular izquierda se arquea sobre la vena renal izquierda, comprimiéndola; c) y por último, el colon descendente con heces puede comprimir la vena testicular izquierda. La vena testicular derecha, sin embargo, presenta un curso más corto y una inserción directa y oblicua en la vena cava inferior (VCI), que origina menor presión que en el lado izquierdo (1,2). El varicocele secundario se debe a un incremento de presión en la vena testicular por entidades como la hidronefrosis, cirrosis, compresión de la vena renal izquierda entre arteria mesentérica superior y aorta o neoplasias retroperitoneales. La causa más probable de varicocele izquierdo no compresible en el varón adulto es el carcinoma de Página 2 de 15

células renales (CCR) con invasión de vena renal izquierda. No obstante, el varicocele testicular es una manifestación rara del CCR, especialmente en el lado derecho. En este sentido, el CCR derecho, incluso con trombosis tumoral de la vena renal, rara vez desarrolla varicocele testicular, debido a que la vena espermática derecha drena directamente en la VCI (3,4) (figuras 1-5). Mabjeesh y cols. (5) observaron un solo caso de CCR con varicocele derecho, en el que la trombosis tumoral se extendía a la vena espermática a través de la VCI. Por su parte, Shinsaka y cols (6) reportaron un raro caso de varicocele testicular derecho causado por un CCR con trombosis tumoral de la vena espermática; en este caso, la vena espermática derecha drenaba directamente en la vena renal derecha. Este tipo de anomalía es extremadamente rara, con una incidencia menor de un 5%; en estos casos, la trombosis en la vena renal derecha puede causar varicocele derecho (7,8). Tanto en casos de varicocele derecho como izquierdo, debería evaluarse el retroperitoneo con ecografía abdominal para excluir masas retroperitoneales o trombosis tumoral de la vena renal izquierda (1,4,5,9) (figuras 6-11). Otros autores (10) consideran que el varicocele es un signo tardío y poco frecuente, y se observarán otras manifestaciones clínicas del tumor retroperitoneal primario, antes del desarrollo del varicocele; por otro lado, en el paciente joven con varicocele casi nunca se observará un tumor retroperitoneal subyacente, y sólo cuando un varicocele se desarrolla en varón adulto será necesario la realización una ecografía abdominal complementaria. Por tanto, aunque la experiencia sugiere que la ecografía abdominal completa el examen ante un varicocele, no hay evidencia que lo justifique y no debería realizarse de forma rutinaria. Images for this section: Página 3 de 15

Fig. 1: Ecografía escrotal. Paciente que consulta por dolor en teste derecho y molestias abdominales. En el estudio se observan múltiples imágenes con morfología tubular e hipoecogénicas, que tras la realización de la maniobra de Valsalva se rellenan en el estudio doppler color; estos hallazgos corresponden a un varicocele grado I/II derecho, muy poco frecuente con respecto al izquierdo. Página 4 de 15

Fig. 2: Ecografía abdómino-pélvica. En pacientes con varicocele derecho es necesario completar la exploración con una ecografía de abdomen para descartar origen abdominal. Nuestro paciente presentaba además del varicocele derecho, una masa heterogénea, sólida, de localización retroperitoneal, con unas medidas aproximadas de 12 x 8 cm. Página 5 de 15

Fig. 3: Tomografía Axial Computarizada (TC), imagen axial, fase venosa. Se confirma la presencia de una gran masa retroperitoneal derecha, con bordes lobulados, relativamente definida, con unas medidas de 94 x 84 mm (diámetros ánteroposterior y transverso). La lesión presenta captación de contraste heterogénea, con zonas hipodensas en su interior, en relación con necrosis. Se encuentra situada caudal al proceso uncinado, comprimiendo e invadiendo vena cava inferior dorsalmente y marco duodenal anteriomente, estructuras con las que no presenta plano graso de clivaje. Estos hallazgos correspondían a un sarcoma retroperitoneal, que representaba el origen del varicocele derecho. Página 6 de 15

Fig. 4: Se observa trombosis de vena cava inferior (por compresión e invasión tumoral) y venas del territorio iliaco, que justifica claramente el varicocele. Página 7 de 15

Fig. 5: Se observa trombosis de vena cava inferior (por compresión e invasión tumoral) y venas del territorio iliaco, que justifica claramente el varicocele. Página 8 de 15

Fig. 6: Ecografía escrotal. Paciente que consulta por dolor testicular y masa palpable. Se identifican múltiples estructuras tubulares en teste izquierdo, que se rellenan de color tras la realización de la maniobra de Valsalva; estos hallazgos corresponden a un varicocele grado II/III izquierdo. Página 9 de 15

Fig. 9: TC, imagen axial, fase venosa. Aunque la mayoría de varicoceles izquierdos son idiopáticos, una prueba de imagen complementaria puede confirmar o excluir un posible origen abdominal. En nuestro caso, el varicocele se debía a una gran masa sólida retroperitoneal paraaórtica izquierda, con captación heterogénea y áreas de necrosis en su interior. La lesión no presentaba plano de clivaje con aorta abdominal, vena y arteria renales izquierdas y músculo psoas, estructuras a las que invadía. Estos hallazgos correspondían finalmente a un sarcoma retroperitoneal. Página 12 de 15

Fig. 10: TC, cortes axiales consecutivos, fase venosa. Tal como observamos en las imágenes visualizadas, el varicocele izquierdo era secundario al tumor retroperitoneal, que comprimía e invadía la vena renal izquierda, con alteración del drenaje de la vena espermática izquierda. Página 13 de 15

Fig. 11: TC, cortes axiales consecutivos, fase venosa. Tal como observamos en las imágenes visualizadas, el varicocele izquierdo era secundario al tumor retroperitoneal, que comprimía e invadía la vena renal izquierda, con alteración del drenaje de la vena espermática izquierda. Página 14 de 15

Conclusiones Del total de casos reportados de varicocele el último año en nuestro centro, sólo en dos pacientes se ha confirmado como causa subyacente una masa retroperitoneal que comprimía o invadía vena renal o vena cava inferior. Estos hallazgos indican que si bien la incidencia de varicocele secundario no representa un porcentaje estadísticamente significativo, sí resulta de utilidad clínica la revisión retroperitoneal para descartar o confirmar la presencia de una masa renal o retroperitoneal como causa del mismo. Por otro lado, si bien el varicocele derecho representa una entidad poco frecuente, que requiere un estudio de imagen abdominal complementario para excluir una masa retroperitoneal asociada; los varicoceles del lado izquierdo, más frecuentes y asociados en la mayoría de casos a incompetencia valvular venosa, también pueden deberse a una neoplasia retroperitoneal y asociarse con invasión tumoral de vena renal izquierda y obstrucción de la vena testicular izquierda. Por tanto, la detección mediante ecografía de un varicocele derecho o izquierdo, requiere ampliar el estudio, con la realización de técnicas de imagen complementarias (ecografía y/o TC abdominal), para confirmar o excluir la presencia de una masa subyacente. Página 15 de 15