Hallazgos radiológicos en las infecciones renales Poster no.: S-0077 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: I. lópez blasco, D. Soriano Mena, R. Pastor Toledo, S. Paz Maya, A. M. Julve Parreño, J. Palmero da Cruz; Valencia/ES Palabras clave: Abdomen DOI: 10.1594/seram2012/S-0077 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 22
Objetivo docente Las infecciones del tracto urinario constituyen la patología urológica más frecuente. Su diagnóstico se basa en los síntomas clínicos típicos y los hallazgos de laboratorio. En general, no son necesarias pruebas de imagen para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones urinarias no complicadas en pacientes adultos. Sin embargo, las pruebas de imagen permiten demostrar la extensión y la naturaleza de la infección urológica así como sus posibles complicaciones. Los objetivos de esta presentación son identificar y describir los hallazgos radiológicos de las infecciones renales y de sus posibles complicaciones, la caracterización por imagen de las diferentes formas de pielonefritis y destacar el papel de la urografía, la ecografía y la TC en la evaluación del paciente adulto con sospecha de infección del tracto urinario. Revisión del tema Pielonefritis aguda bacteriana La radiografía simple de abdomen suele ser realizada como estudio de screening inicial ante la sospecha de pielonefritis. Permite detectar gas y calcificaciones en el tracto urinario. Los hallazgos en la urografía excretora incluyen el agrandamiento renal, un nefrograma retrasado y la posible dilatación de la vía excretora urinaria. Sin embargo, actualmente es una técnica en desuso debido a limitaciones tales como la incapacidad para caracterizar masas renales y el parénquima renal o su dependencia de la función renal, de modo que el TC ha desplazado en gran medida esta exploración. En ecografía la mayoría de los casos de pielonefritis no presentan alteraciones patológicas. En otros casos, muestra agrandamiento renal, hidronefrosis (Fig. 1), pérdida de la diferenciación córtico-medular renal, aumento o disminución en la ecogenicidad del parénquima renal por hemorragia o edema (Fig. 2), así como áreas de hipoperfusión mediante estudio Doppler color o power Doppler (Fig. 3). En ocasiones, los focos de pielonefritis pueden tener apariencia de masa. La TC es la técnica de elección para la evaluación de las pielonefritis. La TC sin contraste es excelente para identificar gas en el tracto urinario, cálculos, hemorragia (Fig. 6) y dilatación de la vía excretora. Tras la administración de contraste intravenoso se identifican áreas de menor realce en forma de "cuña" con extensión córtico-medular y base periférica, representando los focos de pielonefritis (Fig. 5). La fase excretora, Página 2 de 22
realizada entre 3 y 5 minutos tras la administración del CIV, debe ser realizada ante la sospecha de obstrucción urinaria. También con TC se evalúan los signos secundarios a la inflamación renal y sus complicaciones, incluyendo trabeculación de la grasa perirrenal, engrosamiento de la fascia de Gerota y formación de abscesos. En TC los abscesos se presentan como colecciones de baja atenuación, intra o perirrenales, con ausencia de realce central y realce periférico en anillo (Figs. 8, 9 y 10). En ecografía aparecen como masas hipoecoicas con refuerzo acústico posterior, sin flujo interno detectable mediante Doppler color (Fig. 7). Pielonefritis crónica Los hallazgos radiológicos característicos son la existencia de una cicatriz renal con adelgazamiento cortical, hipertrofia del parénquima respetado y dilatación calicial por retracción con asimetría renal (Fig. 11). Pionefrosis Es un sistema excretor infectado y obstruido que generalmente se presenta dilatado. La ecografía puede mostrar dilatación del sistema pielocalicial ocupado por material ecogénico y niveles líquido-líquido (Fig. 12). En TC se puede identificar engrosamiento de la pared de la pelvis renal superior a 2 mm, cambios inflamatorios perirrenales o parenquimatosos y dilatación de la vía excretora con contenido de mayor atenuación que la orina normal (Fig. 13). Pielonefritis enfisematosa Se trata de una infección necrotizante de los riñones caracterizada por la formación de gas intrarrenal o perirrenal. La radiografía convencional muestra colecciones de gas sobre la silueta renal o en el espacio perirrenal. En ecografía se identifica riñones aumentados de tamaño con focos ecogénicos en el interior del parénquima renal o en el sistema colector. Estos focos ecogénicos presentan sombra acústica posterior con reverberaciones denominada "sombra sucia". Los hallazgos en TC incluyen agrandamiento y destrucción del parénquima renal, burbujas aéreas y colecciones líquidas. Se puede distinguir dos tipos de pielonefritis enfisematosa con distintos pronósticos: la tipo I se caracteriza por destrucción del parénquima renal con presencia de gas, sin colecciones líquidas intra ni perirrenales Página 3 de 22
(Fig. 14), y la tipo II con colecciones renales o perirrenales asociadas a burbujas aéreas. La tipo I tiene una evolución clínica mucho más agresiva con mayor morbi-mortalidad que la tipo II. La pielitis enfisematosa es una forma menos agresiva de infección enfisematosa que se diagnostica ante la presencia de gas en el sistema colector renal. Pielonefritis xantogranulomatosa Es un proceso granulomatoso crónico y destructivo, inducido por infecciones recurrentes del tracto urinario. El hallazgo característico en radiografía es la presencia de un gran cálculo coraliforme, asociado a un aumento de tamaño de la silueta renal y borramiento del contorno del psoas (Fig. 15). En la urografía excretora existe una disminución de la función renal con ausencia de excreción del contraste intravenoso. La ecografía muestra un agrandamiento renal con un gran cálculo amorfo con sombra acústica en la pelvis renal, asociando pérdida de la ecoestructura renal y dilatación calicial (Fig. 16). En TC se identifica severo aumento del tamaño renal con un cálculo coraliforme central, dilatación de los cálices por infiltrados inflamatorios, sustitución del parénquima renal por colecciones y cambios inflamatorios en la grasa perirrenal (Fig. 17 y 18). Pueden aparecer complicaciones tales como abscesos en el psoas o fístulas cutáneas o colónicas. Tuberculosis renal El tracto urinario es la localización extrapulmonar más frecuente de la tuberculosis, resultado de la diseminación hematógena. El sistema colector muestra engrosamiento, ulceración y fibrosis con estenosis. La formación de estenosis en la vía urinaria puede dar lugar a áreas sin excreción dependientes de un cáliz, "cáliz fantasma", pudiendo asociar caliectasia. Característicamente se forman cavidades en la corteza renal por necrosis del parénquima, que pueden comunicar con el sistema colector. Las lesiones parenquimatosas dan lugar a cicatrices córtico-medulares e irregularidades en el contorno renal. Es frecuente la presencia de calcificaciones, que pueden ser granulares, amorfas o curvilíneas, y típicamente en el parénquima renal, llegando a reemplazar parte o todo el parénquima renal en fases avanzadas: "autonefrectomía". La afectación ureteral se manifiesta mediante extensas estenosis e irregularidad dando lugar al uréter "en sacacorchos". El hallazgo más común en la cistitis tuberculosa es la reducción Página 4 de 22
de su capacidad, con una vejiga pequeña, irregular, con cicatrices y fibrosis así como calcificaciones. Los hallazgos radiológicos incluyen estenosis pelvi-infundibulares, masas corticales de baja atenuación, cicatrices y calcificaciones renales (Fig. 19). La combinación de tres o más hallazgos es altamente sugestiva de tuberculosis renal. Images for this section: Fig. 1: Imagen de ecografía que muestra dilatación pielocalicial por litiasis en la pelvis renal Página 5 de 22
Fig. 2: Área hiperecogénica de morfología redondeada en polo inferior de riñón derecho en relación a foco de pielonefritis aguda. Página 6 de 22
Fig. 3: Estudio de ecografía con Power Doppler que muestra hipoperfusión en polo superior de riñón derecho por pielonefritis focal. Página 7 de 22
Fig. 4: Ecografía en la que se identifica lesión hipoecogénica heterogénea que simula una masa, correspondiente a foco de pielonefritis, confirmado mediante TC (Fig. 6) Página 8 de 22
Fig. 5: TC con CIV que muestra áreas de escaso realce que se extienden hasta la corteza renal correspondientes a áreas de pielonefritis aguda baacteriana. Fig. 6: TC sin CIV que muestra un área de elevada atenuación en el polo superior del riñón derecho,con ausencia de realce tras la administración de contraste intravenoso, en relación a pielonefritis aguda bacteriana hemorrágica. Página 9 de 22
Fig. 7: Mujer de 29 años con pielonefritis que no responde al tratamiento antibiótico. La ecografía muestra lesión quística de paredes gruesas y contenido ecogénico, sugestiva de absceso. Página 10 de 22
Fig. 8: TC con contraste intravenoso de la paciente de la figura 7 donde se confirma un absceso renal derecho. Página 11 de 22
Fig. 9: Imagen coronal de TC con CIV de la paciente de las figuras 7 y 8 evidenciando un absceso renal en el polo inferior del riñon derecho con cambios inflamatorios. Página 12 de 22
Fig. 10: TC con CIV que muestra una colección renal izquierda con realce periférico en relación a un absceso que asocia severos cambios inflamatorios en la grasa perirrenal y engrosamiento de la fascia de Gerota. Página 13 de 22
Fig. 11: Imagen coronal de TC tras la administración de CIV, identificando litiasis renal en polo inferior de riñón izquierdo con disminución del espesor cortical y retracción calicial de carácter cicatricial en una pielonefritis crónica. Fig. 12: Ecografía que muestra dilatación del sistema excretor renal con contenido ecogéncio y nivel líquido-líquido en su interior. Página 14 de 22
Fig. 13: En TC con CIV se observa dilatación del sistema excretor del riñón izquierdo con contenido de mayor atenuación que la orina normal con realce de las paredes pélvicas, correspondiente a pionefrosis. Página 15 de 22
Fig. 14: TC sin CIV que muestra la presencia de gas en el interior del parénquima renal izquierdo, hallazgo que corresponde a pielonefritis enfisematosa. Página 16 de 22
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Fig. 15: Radiografía abdominal que muestra cálculo coraliforme derecho secundario a pielonefritis xantogranulomatosa. Fig. 16: Imágenes de ecografía que muestra sombra acústica en riñón derecho por cálculo coraliforme y colección líquida en esapcio perirrenal en una pielonefritis xantogranulomatosa. Página 18 de 22
Fig. 17: TC con CIV donde se identifica cálculo coraliforme fragmentado en riñón izquierdo con dilatación pielocalicial por acumulación de exudado inflamatorio. Página 19 de 22
Fig. 18: Gran cálculo coraliforme derecho en TC realizado tras la administración de CIV, asociando colecciones con realce periférico en espacios perirrenal y pararrenal derechos, en una paciente de 72 años que acudió por masa lumbar. Página 20 de 22
Fig. 19: TC con CIV que muestra dilatación del sistema excretor del riñón derecho con adelgazamiento del espesor cortical y calcificaciones en un caso de TBC renal. Página 21 de 22
Conclusiones El diagnóstico de las infecciones del tracto urinario en adultos se basa en los síntomas clínicos y los hallazgos de laboratorio. Sin embargo, en un contexto clínico apropiado los hallazgos radiológicos permiten realizar un diagnóstico correcto así como una valoración adecuada de la extensión de la infección y sus posibles complicaciones, esencial para planificar el tratamiento médico o quirúrgico de la enfermedad. Página 22 de 22