Signos radiológicos de actividad inflamatoria en la Espondilitis Anquilopoyética: hallazgos por RM en raquis y sacroilíacas. Poster no.: S-0258 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 1 1 I. Elía Martínez, J. I. CERVERA MIGUEL, P. Nogués Meléndez, 1 2 1 2 S. Muñoz Gil, Y. Pallardó Calatayud ; Manises/ES, Valencia/ES Palabras clave: Músculoesquelético columna vertebral, Sistema músculo esquelético, RM, Secuencias de imagen, Edema, Inflamación DOI: 10.1594/seram2014/S-0258 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 41
Objetivo docente 1. Recordar el concepto de espondiloartritis: Introducción a las espondiloartritis. Diagnótico de las espondiloartritis. RM como predictor de evolución. 2. Conocer las Técnicas de Imagen: Ventajas e inconvenientes de las distintas técnicas de imagen. RM en las espondiloartritis: contraindicaciones/indicaciones. Ventajas y desventajas de la RM. 3. RM en las espondiloartritis: Características del equipo. Colocación del paciente. Protocolo de imagen: aspectos técnicos y señal precisa. 4. Tipos de lesiones en las sacroilíacas: Inflamatorias (Agudas). Estructurales (Crónicas). 5. Tipos de lesiones en la columna: Lesión de Romanus. Lesión de Anderson. Inflamación de elementos posteriores. Lesiones estructurales: lesiones grasas, dismórficas, erosiones, sindesmofitos, anquilosis. 6.- Diágnostico diferencial y pitfalls: RM sacroilíacas. RM de columna. 7. -Valoración de la evolución del paciente: Tratamiento farmacológico. Evolución radiológica. Página 2 de 41
Revisión del tema 1.- Introducción a las espondiloartritis. Grupo de enfermedades inflamatorias crónicas, de base autoinmune, que comprenden una serie de características comunes: Artritis inflamatoria periférica. Ausencia de nódulos subcutáneos. Lesiones extraarticulares (entesitis, dactilitis, uveítis). Sacroilitis. Agregación familiar. FR (-). El término espondiloartritis engloba: Espondilitis Anquilosante. Artritis y espondiloartritis reactiva (clásicamente conocida como síndrome de Reiter): ocurre tras infección. Artritis Psoriásica. Artritis enteropática: asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal: Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa. Espondiloartropatía axial no radiológica: Presentaciones de la enfermedad que no cumple todos los criterios, pero a menudo resultan ser fases iniciales de las mismas. Clásicamente conocida como espondiloartropatía indiferenciada. Todas estas entidades presentan expresiones clínicas compartidas. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE (EA): Definición: Enfermedad inflamatoria crónica del esqueleto axial (articulaciones de la espina dorsal y del hueso sacroilíaco). Produce una limitación progresiva de la movilidad espinal. Puede afectar a otras articulaciones: caderas, hombros, articulaciones periféricas. Datos: Página 3 de 41
Inicio más habitual entre los 15 y los 40 años (aunque puede ser acualquier edad). Afecta a un 0.25 % de la población. 2-3 veces más frecuente en hombres. Hasta un 60% de los pacientes con EA tarda más de 10 años en desarrollar una sacroilítis radiográfica. Es la enfermedad reumática que más tiempo tarda en ser diagnosticada y tratada por un especialista: entre 5 y 10 años. Diagnóstico Diferencial: Dolor lumbar inflamatorio: - Dolor por la mañana que mejora a lo largo del día. - Rigidez Matutina superior a 60 minutos. - Los síntomas mejoran con la actividad física. - Duración crónica. - Edad de inicio normalmente antes de los 40 años. - Hallazgos radiográficos: Sacroilítis, anquilosis, sindesmofitos. Dolor lumbar de origen mecánico: - Puede presentar dolor por la mañana; suelen empeorar a lo largo del día. - La actividad física empeora los síntomas. - Duración aguda o crónica. - Se inicia generalmente después de los 40 años. - Hallazgos radiológicos: Estrechamiento del espacio intervertebral, mala alineación vertebral, osteofitos. Sacroilítis: Afectados prácticamente todos los pacientes. Sinovitis/entesitis. Destrucción del cartílago/erosiones óseas. Formación de hueso nuevo. Página 4 de 41
Anquilosis de la articulación. Presentación clínica: Comienzo insidioso. Dolor inflamatorio en la columna. Nuevos criterios ASA (Sociedad Internacional de Espondiloartritis) para el dolor inflamatorio: 1.- Mejoría con el ejercicio. 2.- Dolor nocturno. 3.- Inicio insidioso. 4.- Inicio < 40 años. 5.- No mejoría con el reposo. Se considera lumbalgia inflamatoria si están presentes 4 de los 5 criterios. Sensibilidad: 79.6% y especificidad: 72,4% Curso de la enfermedad y progresión: - Pérdida de la lordosis lumbar. - Atrofia de nalgas. - Acentuación de la anquilosis torácica. - Inclinación hacia adelante si hay afectación del raquis dorsal. - Si se afecta la cadera, flexión contractural y flexión compensatoria de la rodilla. 2.- Diagnóstico de las espondiloartritis. Las espondiloartritis son un grupo de patologías de origen autoinmune. Página 5 de 41
En los últimos años se ha reevaluado el concepto de espondiloartritis, gracias al grupo ASAS: ESPONDILOARTRITIS PERIFÉRICA: A. Reactiva, A. Psoriásica, A. asociada a EII, Espondiloartritis indiferenciada. ESPONDILOARTRITIS AXIAL: Espondiloartritis Axial no-radiográfica, Espondilitis Anquilosante. No todos los pacientes con espondiloartritis axial progresan a EA. Existen numerosos nombres para referirse a patologías que no son espondilitis anquilosante: Espondiloartritis Axial No-radiográfica. Espondiloartritis Axial Pre-radiográfica. Espondilitis Anquilosante precoz. Espondiloartritis Indiferenciada. Criterios de Clasificación ASAS para la espondiloartritis axial: SACROILITIS POR IMAGEN + # 1 criterio SPA HLA-B27 + # 2 CRITERIOS SPA ESPONDILOARTRITIS CRITERIOS: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Dolor lumbar inflamatorio. Artritis. Entesitis. Uveítis. Dactilitis. Psoriasis. Enfermedad inflamatoria intestinal. Buena respuesta a AINEs. Historia familiar. CPR elevada. SACROILITIS POR IMAGEN: 1. 2. Inflamación activa (aguda) en RM altamente sugestiva de sacroilítis asociada a espondiloartritis. Sacroilítis radiográfica definitiva de acuerdo con los criterios de NY modificados (grado >2 bilateral o grado 3-4 unilateral). Página 6 de 41
RM COMO PREDICTOR DE LA EVOLUCIÓN: Existe correlación demostrada entre la RM y la histología de las sacroilítis en la espondilitis aqnuilosante: presencia de infiltrados de células T en sacroilítis. Es necesario tener en cuenta que existe variabilidad en la metodología y en la definición de la enfermedad. CONTRAINDICACIONES: Marcapasos. Prótesis metálicas. Claustrofobias. Insuficiencia renal: Gadolinio # Fibrosis sistémica nefrogénica. INDICACIONES: Detección de la enfermedad. Verificación de la actividad inflamatoria precozmente. Cumplimiento de criterios de clasificación ASAS por una de sus ramas. Diagnóstico Diferencial con otras patologías. VENTAJAS: Imagen multiplanar. Alta resolución tisular. Evita superposición de imágenes. Técnica de imagen de elección: la de mayor sensibilidad y especificacidad. INCONVENIENTES: Mayor coste. Menor accesibilidad. Uso de contraste (gadolinio). Exploración larga e incómoda (peor tolerada por el paciente). 3.- RM en la espondiloartritis. Características técnicas del equipo: Equipos de 1.5 Teslas Antenas/bobinas Sacroilíacas: Fig. 1 y 2 Página 7 de 41
Cortes axiales y semicoronales. Grosor de corte 3-4mm. Separación entre cortes 0.4mm (# 10-12 cortes). Matriz de imagen de al menos 512 píxeles. Columna: Cortes sagitales y axiales. Grosor de corte 4.5mm. Separación entre cortes 0.4-0.5mm. Protocolo de estudio debe incluir: T1: TR/TE 500/10 ms y T1 con supresión grasa 660/16 ms STIR: TR/TE/TI: 4000/60/150 ms T2 TSE: TR/TE: 4000/60 ms ó T2 EG TR/TE +/- T1 con saturación grasa y Gd (TR/TER 660/16 ms) matriz al menos 512 píxeles 10-12 cortes Las secuencias STIR son generalmente suficientes para detectar lesiones inflamatorias activas (agudas); excepción: sinovitis. Si solo hay una señal (lesión) esta debería estar presente en al menos 2 cortes. Si hay más de 1 señal en un mismo corte, 1 corte puede ser suficiente. 4.- RM de las articulaciones sacroilíacas. Lesiones Inflamatorias (agudas): 1. 2. 3. 4. Edema de médula ósea/osteítis. Sinovitis. Capsulitis. Entesitis. Página 8 de 41
Lesiones Estructurales (crónicas): 1. 2. 3. 4. Esclerosis. Erosiones. Depósitos grasos. Anquilosis. LESIONES INFLAMATORIAS (AGUDAS) Edema de médula ósea (EMO)/ osteítis: Fig. 3 Señal hiperintensa en STIR. Cuanto mayor sea la señal, mayor el grado de inflamacion activa existente. Señal hipointensa en T1. Indicador de sacroilítis activa pero también puede verse en otras patologías. Las áreas de médula ósea afectadas están localizadas en la zona periarticular. El edemá óseo también puede estar asociado con cambios estructurales tales como erosiones. Sinovitis: Fig. 4 Señal hiperintensa en T1 supresión grasa pos-gd en la parte sinovial de las articulaciones sacroilíacas (similar a los vasos sanguíneos). Las secuencias STIR no distinguen la sinovitis del líquido articular. La sinovitis como hallazgo aislado en RM (sin EMO) no es suficiente para hacer el diagnóstico de sacroilítis. Capsulitis: Fig. 5 Características de señal similares a la sinovitis pero implican a la cápsula anterior y posterior. Pueden extenderse medial y lateralmente en el periostio. Pueden ser lesiones precoces. Entesitis: Fig. 6 Señal hiperintensa en STIR y /o T1 con saturación grasa pos-gd en los sitios donde los ligamentos y tendones se unen al hueso, incluyendo los ligamentos interóseos. LESIONES ESTRUCTURALES (CRÓNICAS). Esclerosis subcondral: Fig. 7 Página 9 de 41
En todas las secuencias bandas de señal baja o sin señal; no realzan tras administración del contraste. La esclerosis atribuíble a la SpA debe extenderse al menor 5mm desde el espacio articular SI. Erosiones: Fig. 8 Lesiones con baja intensidad en T1 y alta intensidad en STIR, si están activas. Las secuencias Eco de gradiente T2 o T1 con saturación grasa pueden ser más útiles para detectar erosiones. Defectos óseo en los márgenes articulares. LA confluencia de erosiones puede visualizarse como pseudoensanchamiento de las articulaciones SI. Depósitos grasos periarticulares: Fig. 9 Aumento de intensidad de señal en T1. Hallazgo no específico. En espondiloartropatías indica áreas de inflamación previa. Puentes óseos/anquilosis: Fig. 10 Señal hipointensa en todas las secuencias. Posibilidad de depósitos grasos rodeando a los puentes óseos (señal hipointensa en T1). Se forman uniones óseas en la articulación de distinta magnitud. 5.- RM de la columna. Lesiones inflamatorias (agudas): 1. 2. 3. Lesión de Romanus. Lesión de Anderson. Inflamación de los elementos posteriores. Lesiones estructurales (crónicas): 1. 2. 3. 4. Lesión grasa de Romanus. Lesiones dismórficas. Erosiones. Sindesmofitos/anquilosis. LESIONES INFLAMATORIAS (AGUDAS). Lesión de Romanus: Fig. 11 y Fig. 12 Página 10 de 41
Edema de médula ósea en las esquinas de los somas vertebrales. Lesión de Andersen: espondilodiscitis: Fig. 13 Erosiones y edema de los platillos vertebrales adyacentes al disco. Signo específico de enfermedad en pacientes con espondilitis anquilosante. Lesiones agudas de los elementos posteriores: Figs. 14, 15 y 16 Pedículos vertebrales. Articulaciones interapofisarias. Articulaciones costovertebrales. Entesis apófisis transversas/espinosas. Se localizan sobre todo en raquis dorsal, seguido de raquis lumbar y cervical. Número medio de lesiones por paciente: 6.7. Necesidad de aumentar el número de cortes al menos a 16 y que incluyan las apófisis transversas. LESIONES ESTRUCTURALES (CRÓNICAS): Lesión grasa de Romanus: Fig. 17 y Fig. 18 Hiperintensa en T1 e hiperintensa en STIR Las de morfologia triangular localizadas en las esquinas vertebrales; buena especificidad diagnóstica, sobre todo cuando aparecen en número superior a 5 (E 98%, S 22% LR:12.8). Posible estadio evolutivo: Edema óseo # Lesiones grasas # Esclerosis/ sindesmofitos. Lesión dismórfica: Fig. 19 Inflamación (hiperintensa) que rodea una zona grasa (hipointensa) en STIR. Representan lesiones más maduras y complejas. Erosiones: Fig. 20 Comportamiento graso pero realzan tras la administración de gadolinio. Sindesmofitos/anquilosis: Fig. 21 Puentes óseos en las esquinas de los somas vertebrales o fusión (formación ósea nueva entre los discos vertebrales). Aparecen en la enfermedad de larga evolución. Señal brillante en T1 cuando tiene infiltración grasa de la médula ósea. Difíciles de identificar en RM si no muestran infiltración grasa, porque tienen la misma señal que los ligamentos perivertebrales. Página 11 de 41
6.- Diagnóstico Diferencial y Pitfalls. RM DE SACROILÍACAS: Fig. 22 y Fig. 23 La inflamación de las articulaciones sacroilíacas en las espondiloartritis suele estar llimitada al hueso/articulación sacroilíaca y no cruza fronteras anatómicas. Otras patologías pueden dar lugar a lesiones que aparecen como inflamación: sacroilítis infecciosa, fracturas por insuficiencia, etc. Existen artefactos que no son lesiones: "coil effect", vasos sanguíneos,... RM DE COLUMNA: Fig. 24 y Fig. 25 Enfermedad de Scheuermann. Enfermedad degenerativa discovertebral: Nódulos de Schmörl, cambios Modic tipo I, II y III. Espondilopatía por hemodiálisis: Depósito de amiloide que causa destrucción vertebral. El amiloide tiene señal intermedia/baja en T1 y baja en T2. Osteocondrosis erosiva. Espondilitis infecciosa (traspasa límites anatómicos). Hemangiomas. Parches grasos. Metástasis. Cambios posradiación. Artefacto de codificación de fase por el flujo de sangre de los vasos grandes que simulan EMO vertebral anterior. 7.- Evolución del paciente. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Las terapias biológicas tienen como objetivo modular la respuesta inmune inapropiada: Interrumpen la estimulación de la respuesta inmune: reducen la interacción y la función de las células. Inhiben el efecto de la respuesta inmune: reducen el efecto de la producción de citokinas proinflamatorias. Las terapias biológicas Adalimumab, Infliximab, Etanercept y Golimumab se unen al TNF-alfa. Adakimumab, Infliximab y Golimumab son anticuerpos monocolonales y Etanercept es un receptor soluble. Los 4 fármacos aprobados son eficaces y seguros. La respuesta al tratamiento es rápida y efectiva a partir de las 2 semanas. Página 12 de 41
El bloqueo del TNF no produce remisiones permanentes. Si se detiene el tratamiento, la enfermedad se reactiva. Existen datos de diferentes estudios que apuntan a que los fármacos antitnf podrían disminuir la progresión radiográfica en espondiloartritis, pero se necesitan más estudios para poder demostrarlo. EVOLUCIÓN RADIOLÓGICA: Fig. 26 y Fig. 27 Permite controlar de forma específica y sensible la reducción o estabilidad de los cambios inflamatorios. Images for this section: Fig. 1: Protocolo de estudio de sacroilíacas: Coronal T1 FSE, Coronal T2 FSE FS, axial T1 FSE FS y axial STIR. Página 13 de 41
Fig. 2: Axial T1 FSE FS y Coronal T1 FSE FS tras administración de gadolinio endovenoso. Página 14 de 41
Fig. 3: Coronal T2 FS y axial STIR: Hiperseñal afectando a la vertiente sacra e ilíaca de ambas articulaciones sacroilíacas, en relación con edema óseo/osteítis. Página 15 de 41
Fig. 4: Axial T1 con saturación grasa tras administración de gadolinio endovenoso: Aumento de señal en el margen sinovial del espacio articular que realza con el contrate intravenoso. Página 16 de 41
Fig. 5: Axial STIR y coronal T1 con satura grasa y gadolinio endovenoso: Hiperseñal similar a la de la sinovitis pero afectando a la cápsula anterior y posterior, con extensión medial y lateral en el periostio. Página 17 de 41
Fig. 6: Coronal T2 con saturación grasa y coronal T1 con saturación grasa y contraste intravenoso: Hiperseñal en zonas de inserción de tendones y ligamentos como expresión de entesitis. Página 18 de 41
Fig. 7: Coronal T2 con saturación grasa, coronal T1 y axial STIR: Focos de baja señal en todas las secuencias que se extienden al menos 5mm desde el espacio articular. Página 19 de 41
Fig. 8: Coronal T2 con saturación grasa: Defectos óseos de la superficie articular, con baja señal. Página 20 de 41
Fig. 9: Coronal T1: Depósitos grasos en la médula ósea paraarticular. Página 21 de 41
Fig. 10: Coronal T1: Se identifican puentes óseos que atraviesan la articulación sacroilíaca izquierda, llegando a borrar el espacio articular (puentes óseos y anquilosis). Página 22 de 41
Fig. 11: Sagital T1 y T2: Hiperseñales pseudotriangulares en los márgenes anteriores y posteriores de los cuerpos vertebrales (lesiones de Romanus activas). Página 23 de 41
Fig. 12: Sagital T1 y T2: Hiperseñales pseudotriangulares en los márgenes anteriores y posteriores de los cuerpos vertebrales (lesiones de Romanus activas). Página 24 de 41
Fig. 13: Sagital T1 y T2: Erosiones y edema de los platillos vertebrales adyacentes al disco (lesión de Andersen). Página 25 de 41
Fig. 14: Sagital STIR: Hiperseñal en los elementos posteriores (pedículos vertebrales y articulaciones costovertebrales) en relación con lesiones inflamatorias agudas en raquis dorsal. Página 26 de 41
Fig. 15: Coronal T1: Cambios inflamatorios agudos en articulaciones interfacetarias de la transición lumbosacra. Además existen depósitos grasos periarticulares, erosiones, puentes óseos y osteofitos. Página 27 de 41
Fig. 16: Sagital T1 + Gd y sagital T1 FS + Gd: Signos inflamatorios en elementos posteriores de los niveles dorsales inferiores. Página 28 de 41
Fig. 17: Sagital STIR, T1 y T2: Lesiones grasas en los márgenes anteriores y posteriores de los somas vertebrales cervicales. No signos de actividad inflamatoria: lesiones de Romanus crónicas. Página 29 de 41
Fig. 18: Sagital STIR, T1 y T2: Lesiones grasas en los márgenes anteriores y posteriores de los somas vertebrales dorsales. No signos de actividad inflamatoria: lesiones de Romanus crónicas. Página 30 de 41
Fig. 19: Sagital STIR y T1: Lesiones dismórficas que aparecen como inflamación rodeando a una zonas grasas. Página 31 de 41
Fig. 20: Sagital T1 y T2: Erosiones crónicas. Página 32 de 41
Fig. 21: Sagital T1: Prominentes osteofitos y sindesmofitos. Página 33 de 41
Fig. 22: Coronal T2 Y axial T1 FS + Gd: Sacroilítis piógena con absceso de psoas derecho. Página 34 de 41
Fig. 25: Axial T1 FS: Coil effect. Axial T1 FS + Gd: Hiperseñal que corresponde a vasos sanguíneos. Página 35 de 41
Fig. 23: Sagital T1 + Gd y sagital T2: Espondilodiscitis piógena con formación de absceso prevertebral. Página 36 de 41
Fig. 24: Sagital T1 y STIR: Arterfacto de codificación de fase. Página 37 de 41
Fig. 26: Axial STIR en el momento del diagnóstico y tras 2 años de tratamiento biológico: Se identifica mejoría significativa de la afectación por edema óseo/osteoítis en ambas articulaciones sacroilíacas. Página 38 de 41
Fig. 27: Coronal T2 con saturación grasa en el momento del diagnóstico y a los 2 años de tratamiento biológico: Mejoría de la afectación inflamatoria de ambas sacroilíacas sin progresión de las erosiones ni formación de puentes óseos/anquilosis. Página 39 de 41
Conclusiones Es imprescindible un conocimiento detallado de la fisiopatología de la Espondilitis anquilopoyética. La RM es la técnica de elección para valorar los cambios inflamatorios agudos y crónicos. Es necesario realizar un protocolo adecuado que permita la valoración correcta tanto de la columna como de las articulaciones sacroiliacas. Hay que conocer el espectro de diagnósticos diferenciales para no incurrir en errores diagnósticos que generan retrasos en el tratamiento. Es importante conocer los criterios radiológicos para realizar un informe radiológico adecuado. Los hallazgos radiológicos orientan el tratamiento biológico de los pacientes y permiten controlar la respuesta al tratamiento. Bibliografía Bennet A. N. y col. Evaluation of the diagnostic utility of spinal magnetic resonance imaging in axial spondylarthritis. Arthritis & Rheumatism. vol. 60, nº 5, May 2009, pp 1331-1341. Bennet A. N. y col.severity of baseline magnetic resonance imaging evident sacroilitis and HLA-B27 status in early inflamatory back pain predict radiographically evident ankilosing spondilitis at eight years.arthritis & Rheumatism. vol.58, nº11, november 2008, pp3413-3418. Bennet A. N. y col. The fatty Romanus lesion: a non-inflammatory spinal MRI lesion specific for axial spondiloarthropathy. Ann Rheum Dis 2010, 69:891-894. Ostergaard M. y col. Structural lesions detected by MRI in the spine of patients with sponddyloarthritis. Definitions, assessment system, and reference image set. The <journal of Rheumatology 2009, 36 suppl84. Rudwaleit M y col. Defining active sacroilitis on the MRI for classification of axial spondyloarthritis: a consensual approach by the ASAS7OMERACT MRI group. Ann Rheum Dis 2009; 68:1520-1527. Página 40 de 41
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