La RM dinámica refleja la microvascularización del carcinoma in situ de mama Poster no.: S-0255 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Comunicación Oral Autores: 1 2 G. Santamaría Ormaetxea, M. Velasco Romera, X. Bargalló 2 2 2 Castelló, B. Farrús Lucaya, X. Caparrós Algarra, P. L. 2 1 2 Fernandez ; ES, Barcelona/ES Palabras clave: Mama, RM, Neoplasia DOI: 10.1594/seram2012/S-0255 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 16
Objetivos INTRODUCCIÓN El carcinoma ductal in situ (CDIS) es un proceso neoformativo no infiltrante caracterizado por:.proliferación de células epiteliales ductales.no evidencia histológica de invasión de la membrana basal Antes de la generalización de los programas de cribado poblacional de cáncer de mama, el CDIS representaba <5% de todos los cánceres de mama. En la actualidad, sin embargo, representa entre un 20-25% de éstos. Entre un 14-75% de los CDIS pueden progresar a carcinoma infiltrante por lo que, aunque existe cierta controversia sobre el posible sobretratamiento al que se somete a algunas pacientes con CDIS, es obligado su tratamiento en todos los casos. El tratamiento óptimo del CDIS requiere una evaluación muy precisa de su extensión para planificar correctamente la cirugía y evitar la recidiva local. La forma más frecuente de presentación del CDIS en la mamografía es como patrón cálcico y, durante mucho tiempo, tan sólo disponíamos de esta herramienta para determinar la extensión del CDIS. La extensión de las microcalcificaciones se utilizaba como medida aproximada de la extensión del CDIS sabiendo, sin embargo, que hasta en un 23% de los casos, la mamografía infraestima el tamaño del carcinoma porque, en muchas ocasiones, no todo el CDIS presenta calcificaciones y, en otras ocasiones, las microcalcificaciones no están en relación con el CDIS propiamente dicho, aunque se encuentran en su proximidad. La resonancia magnética (RM) marcó un punto de inflexión en la evaluación de la extensión del carcinoma de mama dado que ésta es una prueba funcional que añade información a la observada en la mamografía. Se acepta que la sensibilidad de la RM para evaluar la extensión del carcinoma infiltrante está entre 90-100%. Sin embargo, la sensibilidad para evaluar la extensión del CDIS es más dispar, oscilando entre un 40-100%, según las series. Las causas que explican la presencia o ausencia de captación de contraste en el CDIS son múltiples, tales como el tamaño o grado del CDIS, la permeabilidad vascular o la angiogénesis tumoral. La angiogénesis interviene en el crecimiento tumoral y en la aparición de metástasis así como en la transformación de algunas lesiones preinvasivas a un fenotipo invasivo. Página 2 de 16
En el CDIS se han descrito dos patrones de microvascularización: patrón difuso y patrón periductal. OBJETIVOS -Evaluar la utilidad de la RM dinámica en el estudio de extensión del CDIS de mama en nuestra experiencia. -Evaluar si el patrón de microvascularización en el CDIS se correlaciona con la morfología de captación en la RM. Material y método Pacientes -Estudio prospectivo (2007-2009) -85 CDIS comprobados histológicamente (77 puros, 8 microinvasivos): uno o más focos de infiltración de tamaño < 1 mm -Edad media, 58 años; rango, 36-81 años Métodos 1.-Mamografía(patrón, diámetro mayor de la lesión) 2.-Diagnóstico de CDIS: biopsia con aguja gruesa guiada por estereotaxia (76 pacientes), biopsia quirúrgica (8 pacientes), telorrea (1 paciente) 3a.-Protocolo RM dinámica (2-3 semanas tras la biopsia) RM 1-T (Impact, Siemens: n=10) RM 1.5-T (Symphony, Siemens: n=59; Signa, GE: n=16) Secuencia gradiente eco 3D potenciada en T1 (Tabla 1) -orientación axial -antes de inyectar un bolus de 0.1 mmol/kg gadobutrol ó 0.16 mmol/kg de gadopentato dimeglumina y cinco secuencias después de la inyección Página 3 de 16
Tabla 1. Parámetros de adquisición en la secuencia 3D potenciada en T1 en las distintas RM Secuencia Impact 1T Symphony 1.5T Signa 1.5T TR/TE 14/7 4.9/2.1 4.7/2.3 Flip angle 25º 15º 15º Field of view (mm) 350 x 350 330 x 330 330 x 330 Grosor de corte (mm) 2 1.4 2 Matriz 120 x 256 416 x 416 416 x 416 Tiempo (s) 87 60 72 Resolución (mm) 2.92 x 1.37 x 2 0.8 x 0.8 x 1.4 0.8 x 0.8 x 2 3b.-Evaluación de RM Morfología de captación: nodular o no nodular (ductal, segmentaria, regional) Tamaño mayor de la lesión Curva de captación (persistente, plateau, washout) 4.-Tratamiento quirúrgico conservador 81% (69/85 pacientes), mastectomía 19% (16/85 pacientes)5. 5.-Histopatología (gold standard) grado nuclear, comedonecrosis, tamaño score de Van Nuys -de acuerdo al grado nuclear y a la comedonecrosis-: -grupo 1, CDIS de grado nuclear no alto sin comedonecrosis -grupo 2, CDIS de grado nuclear no alto con comedonecrosis -grupo 3, CDIS de alto grado con comedonecrosis 6.-Estudio inmunohistoquímico Página 4 de 16
estudio de microvascularización en un subgrupo de 24 casos (17 puros and 7 microinvasivos) anticuerpo anti-cd 31 áreas de CDIS donde no había signos de microinvasión 7.-Análisis de imagen número de microvasos área de microvasos en micras cuadradas patrón angiogénico (difuso o periductal) Resultados 1.-Hallazgos mamográficos 63/85 (74%) microcalcificaciones 5 (6%) sin hallazgos mamográficos 2.-Hallazgos RM 59/85 (70%) mostró captación de contraste -Sensibilidad (Harmony 1T): 70% -Sensibilidad (Symphony 1.5T): 66% -Sensibilidad (Signa 1.5T): 81% captación no nodular: 46/59 (78%) 38/59 (64.5%) curva de captación tipo I 3.-Hallazgos histopatológicos tamaño medio: 16.88 mm (DE: 14.19 mm) rango: 1-70 mm mediana:12.50 mm Página 5 de 16
score de Van Nuys: -grado 1: 32/85 (37.5%) -grado 2: 17/85 (20%) -grado 3: 36/85 (42.5%) relación entre el tamaño y la captación (p=0.033) -tamaño medio CDIS no captantes: 11.24 mm -tamaño medio CDIS captantes: 19.27 mm relación entre el tamaño de la lesión y el score de Van Nuys (p<0.001) -no se encontró relación entre ei grado del CDIS y la captación -en el subgrupo de CDIS no captantes:.11/26 (42%) grado 1.16/26 (23%) grado 2.29/26 (35%) grado 3 -RM sin captación patológica no permite excluir CDIS de alto grado 4.-Relación entre los hallazgos de RM e histopatológicos La mamografía mostró la extensión del CDIS correctamente en 75/80 (93.7%) de los casos. En 4 casos, la extensión se infraestimó (Figuras 1 y 2). En 1 caso, se sobreestimó la extensión del CDIS. La RM demostró la extensión del CDIS correctamente en 57/59 (96.6%) de los casos en los que el CDIS mostraba captación. En 2 casos, la RM infraestimó la extensión de la lesión. Uno de ellos era un CDIS multicéntrico, score de Van Nuys 3. El otro era score de Van Nuys 2 (Figuras 3 y 4). La mamografía sugirió el tratamiento quirúrgico en los casos en los que el CDIS no presentaba captación. Se obtuvo una concordancia excelente entre el tamaño del CDIS medido por RM y por histopatología (Coeficiente de correlación intraclase: 0.77) 5.-Relación entre los hallazgos de RM y la microvascularización Página 6 de 16
- Se observa una relación significativa entre la morfología de captación y el patrón de microvascularización (p=0.036) (Tabla 2) Tabla 2. Patrón de microvascularización y hallazgos de RM en el subgrupo de CDIS en los que se realizó estudio inmunohistoquímico Morfología de captación No Ductal captación Segmentaria/ Nodular Regional Patrón de Difuso 8 microvascularización Periductal 0 0 9 2 19 (79%) 3 1 1 5 (21%) 8 3 10 3 24 (100%) -El 90% de CDIS con captación segmentaria o regional muestran un patrón difuso (Figuras 5 y 6) -El 100% de CDIS con captación ductal muestran un patrón periductal (Figuras 7 y 8) -El tamaño de la lesión está relacionado con el número de microvasos (p=0.012) -El patrón periductal se asocia a áreas de microvascularización más extensas que el patrón difuso (p=0.015) -El área media de microvascularización se incrementa a medida que aumenta el score de Van Nuys (p=0.02) Images for this section: Página 7 de 16
Fig. 1: Paciente de 65 años con CDIS de grado 3. Mamografía. Proyección craneocaudal. Grupo de microcalcificaciones en la unión de cuadrantes superiores de la mama derecha (flechas). Departamento de Radiología, Hospital Clínic de Barcelona, Universidad de Barcelona Página 8 de 16
Fig. 2: Paciente de 65 años con CDIS de grado 3. RM- proyección de máxima intensidad (MIP). Captación segmentaria (flechas) que indica que la extensión del CDIS es superior a la indicada en la mamografía. Departamento de Radiología, Hospital Clínic de Barcelona, Universidad de Barcelona Página 9 de 16
Fig. 3: Paciente de 64 años con CDIS de grado 2. Mamografía. Proyección craneocaudal. Extenso grupo de microcalcificaicones en la unión de los cuadrantes inferiores de la mama derecha (flechas negras). Se observan signos de progresión intraductal (flecha blanca). Departamento de Radiología, Hospital Clínic de Barcelona, Universidad de Barcelona Página 10 de 16
Fig. 4: Paciente de 64 años con CDIS de grado 2. RM. Proyección MIP axial. Se observa una captación segmentaria mal delimitada con una extensión claramente inferior a la observada en la mamografía (ver figura 3). Departamento de Radiología, Hospital Clínic de Barcelona, Universidad de Barcelona Página 11 de 16
Fig. 5: Paciente de 52 años con CDIS de grado 3. RM. Imagen de sustracción en plano axial. Captación segmentaria en el cuadrante súpero-externo de la mama derecha. Departamento de Radiología, Hospital Clínic de Barcelona, Universidad de Barcelona Página 12 de 16
Fig. 6: Tinción inmunohistoquímica de microvasos con anticuerpo anti-cd31. Se observa un patrón difuso de microvascularización (patrón I) entre los ductos con CDIS en su interior. Los microvasos se tiñen de color marrón (flechas (100x). Departamento de Radiología, Hospital Clínic de Barcelona, Universidad de Barcelona Página 13 de 16
Fig. 7: Paciente de 52 años con CDIS de grado 3. RM. Sustracción en plano axial. Se obsera una captación ductal en la mama izquierda (flechas). Departamento de Radiología, Hospital Clínic de Barcelona, Universidad de Barcelona Página 14 de 16
Fig. 8: Patrón de microvascularización periductal (patrón II). Los microvasos están adyacentes a las membrana basal del los ductos con CDIS (flechas)(100x). Departamento de Radiología, Hospital Clínic de Barcelona, Universidad de Barcelona Página 15 de 16
Conclusiones En los CDIS que muestran captación se observa una concordancia excelente entre el tamaño medido por RM dinámica y por histología En los CDIS que no muestran captación la mamografía es fundamental para indicar el tratamiento quirúrgico En nuestra experiencia, el uso combinado de la mamografía y de la RM dinámica mejora la planificación quirúrgica del CDIS La RM dinámica del CDIS refleja el patrón de microvascularización dado que la morfología de captación está significativamente relacionada con los patrones difuso y periductal. Página 16 de 16