Estamos de guardia: Diagnóstico de muerte cerebral Poster no.: S-0217 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: V. de Lara Bendahan, I. Fernandez Muñoz, M. D. C. Blanco Bruña, F. Romero Ruiz; Sevilla/ES Palabras clave: Neurorradiología cerebro, TC-Angiografía DOI: 10.1594/seram2012/S-0217 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 19
Objetivo docente - Diversas publicaciones describen el papel del Angio-TC como una de las pruebas instrumentales implicadas en el proceso diagnóstico de muerte cerebral. Sin embargo los protocolos de realización y los criterios de interpretación no están estandarizados y difieren de unos paises a otros. - Para dar a conocer este tema, realizaremos una revisión de lo publicado y expondremos nuestra experiencia en 7 pacientes diagnosticados de muerte cerebral a los que les realizamos Angio-TC, ya que en varios centros se está planteando su realización incluso de forma urgente durante la guardia. Revisión del tema QUÉ ES LA MUERTE CEREBRAL? Se define como el cese irreversible en la función de estructuras neurológicas intracraneales. Aparece cuando la presión intracraneal se eleva por encima de la presión arterial sistólica, dando la parada circulatoria cerebral. La declaración de MC tiene trascendencia médica, ética y legal, ya que permite retirar las medidas artificiales de soporte y realizar una optima extracción de órganos para trasplante. CÓMO SE ESTABLECE SU DIAGNÓSTICO? El diagnóstico se realiza mediante una exploración clínica neurológica. Existen pruebas instrumentales que pueden ser obligatorias dependiendo del caso y de cada país. La legislación española define en el Anexo I del Real Decreto 2070/ 1999 las circunstancias clínicas que obligan a utilizar el diagnóstico instrumental, dejando a criterio médico la elección del método utilizado, teniendo en cuenta su rentabilidad diagnóstica y las características clínicas de cada caso. Las pruebas instrumentales se dividen en: (Fig. 1 on page 4) - Pruebas electrofisiológicas: Electroencefalograma (EEG) y potenciales evocados Página 2 de 19
- Pruebas de detección de flujo: Angiografía cerebral de 4 vasos, Angiografía cerebral por sustracción digital, doppler transcraneal, gammagrafía con 99Tc-HMPAO. QUÉ PAPEL TIENE EL ANGIO-TC? En casos de dificultad diagnóstica clínica como el uso de fármacos sedantes que invalidan la exploración y el EEG, destrozo craneofacial o alteraciones metabólicas importantes, la legislación vigente y las guías de práctica clínica obligan a utilizar métodos diagnósticos instrumentales de detección de flujo, siendo la Angiografía cerebral la que históricamente se ha considerado el gold standar. Sin embargo la legislación dice que en un futuro, podrán añadirse aquellas pruebas instrumentales de soporte diagnóstico que acrediten absoluta garantía diagnóstica. Estudios recientes proponen que la Angiografía cerebral sea sustituida por el Angio-TC por ser una técnica más disponible. Los primeros estudios realizados por Dupas y su grupo proponen realizar un TC sin contraste y posteriormente Angio-TC en dos fases: 20 sg después de la inyección de contraste, para valorar la circulación cerebral arterial, repitiéndose la segunda fase a los 54 segundos para estudiar la circulación venosa. Propusieron un sistema de puntos basado en la ausencia de opacificación de 7 segmentos (arterias pericallosas, segmentos corticales de la ACM, venas cerebrales internas y vena de Galeno). Más recientemente siguiendo el protolo de AngioTC con dos fases Leclerc propone un sistema basado sólo en la opacificación de 4 segmentos (venas cerebrales internas y segmentos corticales de ACM). Este sistema de menor puntuación se basa en evitar tomar en cuenta un relleno residual que se producía sobre todo en arterias pericallosas y porción horizontal de ACM por un fenómeno de éstasis y que no indica vascularización efectiva. En España Escudero y su grupo proponen realizar un TC perfusión previo al AngioTC que se realizaría en una sóla fase. En su serie publicada demostró que no existía perfusión cerebral en ninguno de los pacientes por ausencia de llegada de contraste a la circulación intracraneal lo que imposibilitaba la realización del postprocesado habitual, siendo nulos el volumen, el flujo y el tiempo de tránsito medios cerebrales. CÓMO HACER EL ANGIOTC? Reaalizamos Angio-TC a 7 pacientes en los que previamente se confirmó la muerte cerebral mediante exploración clínica, EEG y Doppler transcraneal. Como hemos Página 3 de 19
mencionado anteriormente los criterios para su realización no han sido estandarizados, expondremos nuestro protocolo realizado y los resultados obtenidos. Primero se realiza un TC de craneo sin contraste Después realizamos Angio-TC de troncos supraórticos y arterias cerebrales en un TCMD de 64 detectores (Philips Brilliance): - De cayado aórtico a vértex, con un espesor de corte de 0,6 mm. - Inyección de 80-100 ml de contraste iodado (300 mgr/ml) a 3,5 ml/sg mediante inyector automático. - Posteriormente se realizan reconstrucciones multiplanares (MPR), MIP y estudio volumétrico (VR). Obtuvimos los siguientes resultados: 1) Observamos opacificación de las ramas de la carótida externa que permite comprobar que la técnica es adecuada confirmando un paso correcto de contraste intravascular. (Fig. 2 on page 5 y Fig. 3 on page 6) 2) Circulación anterior: Detención de la opacificación de la carótida interna en su porción cervical en 2 de los pacientes (Fig. 4 on page 7, Fig. 5 on page 8 y Fig. 6 on page 9), petrosa en 3 casos (Fig. 7 on page 10 y Fig. 8 on page 12) y cavernosa en 2 casos (Fig. 9 on page 12, Fig. 10 on page 13 y Fig. 11 on page 14). 3) Circulación posterior: En todos los casos existió una detención del contraste de las arterias vertebrales a nivel del agujero magno. 4) Ausencia de flujo intracraneal más allá de los segmentos previamente descritos (Fig. 12 on page 15). Además en uno de los pacientes se completó el estudio con un TC de cuerpo completo para valoración de órganos para donación, comprobando mediante analítica previa y posterior al angio-tc la ausencia de elevación de marcadores de función renal. (Fig. 13 on page 16) Images for this section: Página 4 de 19
Fig. 1 Página 5 de 19
Fig. 2: La flecha señala la opacificación de las ramas temporales superficiales que demuestra que la técnica es adecuada. Página 6 de 19
Fig. 3: La imagen volumétrica muestra la opacificación de ramas extracraneales. Página 7 de 19
Fig. 4: Se observa un afilamiento y stop de la ACI en su segmento cervical con opacificación de ramas extracraneales. Página 8 de 19
Fig. 5 Página 9 de 19
Fig. 6: Afilamiento de la ACI en el segmento cervical Página 10 de 19
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Fig. 7: Se observa un stop de la ACI en su segmento petroso con ausencia de relleno distal. Fig. 8: En este otro paciente se observa la detención del contraste en carótida interna en su segmento petroso. Página 12 de 19
Fig. 9: Imagen ampliada que demuestra el stop a nivel del segmento cavernoso de la ACI. Página 13 de 19
Fig. 10: Opacificación de ambas ACI hasta el segmento cavernoso con ausencia de relleno distal. No se observa circulación intracraneal. Obsérvese el relleno de las arterias temporales superficiales. Página 14 de 19
Fig. 11: Stop a nivel de la ACI derecha cavernosa, la ACI izquierda se había detenido antes. Página 15 de 19
Fig. 12: Se observa la ausencia de opacificación de los vasos intracraneales que traducen la ausencia de circulación intracraneal. Página 16 de 19
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Fig. 13: En el mismo acto se realizó TC de tórax y abdomen para evaluación de los órganos para donación. Página 18 de 19
Conclusiones En nuestro estudio se objetivó opacificación de arterias hasta el segmento cavernoso de la ACI máximo. Se expone la necesidad de nuevos estudios para incluir el Angio-TC como prueba diagnóstica de muerte cerebral. Se precisa la estandarización de protocolos para su realización, considerando el uso de doble fase (arterial y venosa) o fase única arterial. Así como la necesidad de incluir o no el TC perfusión. También se necesitan criterios uniformes de interpretación, basados en la puntuación de ciertos vasos. Otro punto no establecido es el tiempo de demora entre el diagnóstico de muerte cerebral por otras técnicas y su posterior confirmación mediante Angio-TC ya que varía la cantidad de vasos opacificados según el tiempo transcurrido. Página 19 de 19