Asma bronquial de difícil control en varón de 44 años José Luis Rivas Cortes R1 Medicina Interna. 22 de febrero 2013
Motivo de consulta Remitido desde Atención Primaria a Consulta Externa de Neumología, por frecuentes crisis de asma, a pesar de tratamiento
Antecedentes personales I Varón de 44 años Exfumador desde hace 20 años (5 paquetes/año) Antecedentes familiares: madre con atopia, 2 hijos con asma bronquial Angioedema tras la toma de metamizol y omeprazol Brucelosis a los 16 años No HTA, no DM, no DL Cefalea tipo migraña No convive con animales Trabaja en industria láctea desde hace los 16 años
Antecedentes personales II Asma bronquial extrínseco y rinoconjuntivitis estacional Test cutáneos positivos a pólenes de gramíneas, olivo y malezas y ácaros de polvo, anisakis. Ha recibido inmunoterapia hace 20 años Asma ocupacional por quimosina (componente del cuajo) Angioedema tras la toma de metamizol y omeprazol No poliposis nasal conocida
Enfermedad actual I En los últimos 8 años aumento del número de crisis asmáticas sin predominio estacional que precisan esteroides orales hasta 7 ciclos anuales Multiples visitas al S. Urgencias en Atención Primaria sin precisar ingresos
Enfermedad actual II Disnea de moderados esfuerzos, no empeora en el trabajo, intolerancia al ejercicio Autoescucha de sibilancias habituales Tos seca nocturna diaria No clínica sugestiva de ERGE
Tratamiento actual Salmeterol/fluticasona 50/500 (1 inh/12h) Salbutamol a demanda (>3 inh al día) Buena técnica de inhalaciones Montelukast 10 mg (1 c/día) Zamene 30 mg (desde hace 7 días) Ranitidina 150 mg/día Cetirizina y corticoide intranasal Se añade teofilina y tiotropio
Exploración física Afebril. Peso 90 Kg., talla: 180 cm Eupneico en reposo, saturación basal: 94 % Cabeza y cuello: sin hallazgos AC: Rítmico. No se auscultan soplos AP: Sibilancias espiratorias bilaterales Abdomen y mmii: sin hallazgos
Pruebas complementarias I Analítica: Hemograma: eosinofilia leve ( 9%,400). Resto normal. Bioquímica, TSH y T4 libre normales GAB ph 7.39, po2 89, pco2 36, HCO3 23. Inmunoglobulinas (A,G,M) y proteinograma normales. Ig E total: 824 UI/mL (normal 50-100) ANA y ANCA: negativos Alfa1-antitripsina: normal Test del sudor: normal
Pruebas complementarias II Espirometría y Test de BD: Obstructiva leve-moderada FVC: 4440 (86%); FEV1 2840 (72%); FEV1/FVC (63 %). TBD positivo Pletismografía: atrapamiento áereo TLC: 7690 (111%), VR: 3720 (179%) Difusión: normal (DLCO: 117%, KCO: 141 %)
Pruebas complementarias III TACAR de tórax y TAC senos: normal. Ecocardiograma: normal, sin datos de HAP. EKG. RS. Sin datos de cardiopatía isquémica aguda ni sobrecarga derecha
Evolución Al suspender los corticoides orales, empeora Se mantienen corticoides orales a dosis bajas, mejorando la sintomatología
Resumen Varón de 44 años, y asma bronquial extrínseco de difícil control, que para su estabilización requiere esteroides orales
GINA, 2005 http://www.ginasthma.com GINA, 2005 Global Initiative for Asthma (GINA). Objetivos del tratamiento El control del asma se puede alcanzar en muchos pacientes y se puede definir de la siguiente manera: Mínimos síntomas crónicos, incluso nocturnos (mejor, ninguno) Mínimas exacerbaciones (infrecuentes) Inexistencia de visitas a servicios de urgencias Mínimo empleo de medicación a demanda ( 2 agonistas de acción corta) Realización de cualquier tipo de actividad y ejercicio físico Variación circadiana del Flujo Espiratorio Máximo < 20 % Flujo Espiratorio Máximo normal o casi normal Mínimos efectos adversos medicamentosos
Asma de difícil control Metrotexate, sales de oro, ciclosporina, gammmaglobulinas, macrólidos. Ninguno ha demostrado que mejore la hiperreactividad Se necesitan más estudios que definan mejor el riesgo/beneficio
Omalizumab Anticuerpo monoclonal que interrumpe la reacción alérgica independientemente de cuál sea el alergeno. La interrupción se realiza bloqueando la Ig E libre, de forma que impide unirse a sus receptores celulares y poner en marcha la cadena de mediadores de la inflamación
Precio omalizumab Alto precio común a todos los anticuerpos monoclonales, por su alto coste de producción. Tratamiento anual 5000-10000 dólares Indicado sólo en asma grave con mal control Al menos en EEUU ahorraría costes en los enfermos que tuviesen ingresos superiores a 20 días al año
Omalizumab Bien tolerado Perfil de seguridad requiere evaluación a largo plazo Vía de administración subcutánea Ensayo clínico (grado de evidencia A): asma de difícil control: disminuye el número y gravedad de crisis disminuye el número de visitas al S. urgencias
Omalizumab 450 mcg/2 semanas. Seguimiento cada 16 semanas. Tras el primer año de tratamiento a pesar de escasa respuesta clínica (sí presenta franca mejoría en PFR). Cuestionario de control de asma ( ACQ5) con puntuación 3,6 ( >1,5 asma no controlada). Se decide mantener. Buena tolerancia clínica con ausencia de efectos secundario.
Evolución En el último año no ha requerido ciclos de esteroides orales, se ha disminuido la dosis de corticoides inhalados, escaso uso de medicación de rescate y no ha precisado asistencia urgente. Buena tolerancia a ejercicio.
EVOLUCIÓN ESPIROMÉTRICA FVC FEV1 FVE1/FVC 10/2006 86% 72% 63 12/2010 66% 30% 35 10/2011 86% 77% 62 10/2012 94% 90% 73
EVOLUCIÓN ACQ5 +11/2011 3,6 +01/2013 0 0-0,74 Asma Bien Controlada 0,75-1,5 Parcialmente controlada >1,50 Asma No controlada.