Evolución radiológica de la Pancreatitis Aguda según criterios Tomográficos de Severidad por TC y Correlación Clínico-Radiológica Poster no.: S-0408 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: 1 2 3 R. Lerma Ortega, V. Lorenzo Quesada, Y. Marín Lapeira, D. J. 4 4 4 1 López Ruiz, A. Cruz Muñoz, L. A. Rivera Alcántara ; CóRdoba/ 2 3 4 ES, Cádiz/ES, Sevilla/ES, Córdoba/ES Palabras clave: Abdomen, TC DOI: 10.1594/seram2012/S-0408 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 27
Objetivos -Estudio de la etiopatogenia de la pancreatitis aguda en nuestro medio así como de las exploraciones radiológicas realizadas para su diagnóstico y seguimiento. -Valorar la evolución radiológica de las pancreatitis agudas dividiéndolas en 3 grupos, en función de los Criterios de Severidad por TC: -Leves: de 0 a 3 puntos -Moderadas: de 4 a 6 puntos -Graves: de 7 a 10 puntos -Describir las complicaciones más frecuentemente encontradas. -Valorar la congruencia Clínico-Radiológica en las pancreatitis agudas según los criterios de Severidad Clínica de APACHE II y Ranson y el Índice de Severidad por TC. Material y método -Realizamos un estudio retrospectivo de los pacientes ingresados en el servicio de UCI y Cirugía General del Hospital Valle de Los Pedroches de Córdoba con el diagnóstico de Pancreatitis aguda desde Enero de 2010 hasta Diciembre de 2011 (85 pacientes), estudiando los factores pronósticos clínicos y radiológicos, a través de: - la puntuación APACHE II en los pacientes ingresados en UCI (Tabla.1), -Criterios de Ranson al ingreso de urgencia (Tabla.2) y - el Índice de Severidad por TC (Tabla.3). -Valoramos otros factores de riesgo como la edad, sexo y etiología de las pancreatitis. -Se valora las diferenctes técnicas radiológicas realizadas a los pacientes tanto a su ingreso como durante su estancia hospitalaria describiendo las complicaciones de esta enfermedad. Página 2 de 27
Images for this section: Table 1: Puntuación APACHE II Página 3 de 27
Table 2: Criterios Clínicos de Ranson para la Severidad de la Pancreatitis Página 4 de 27
Table 3: Índice de Severidad por TC de la Pancreatitis Página 5 de 27
Resultados -De los 85 pacientes ingresados con el diagnóstico de pancreatitis aguda entre los años 2010 y 2011 el 60% de los pacientes fueron mujeres y el 40% varones. Dentro del grupo de las mujeres el 92% se clasificaron como pancreatitis grado leve, siendo la etiología más frecuente la biliar (litiasis/barro colecístico) seguida de la postcpre. Tan solo un 7% de la mujeres fueron diagnosticadas de pancreatitis grave, asociadas todas ellas a edad avanzada (>75 años). Dentro del sexo masculino, el 52.9% fueron diagnosticados de pancreatitis leve, siendon la etiología biliar la más frecuente, aunque seguida de la enólica (8.4%). En este grupo se diagnosticó a un 23.5 % de pancreatitis grado moderado y a otro 23.5% de pancreatitis grave. -Por grupos de edades: El 58% de los pacientes tenían más de 75 años, un 16.3% entre 65 y 75 años y tan solo un 7.1% menos de 45 años. -Según la gravedad de las pancreatitis agudas diagnosticadas se clasificaron en Leves a un 76.4%, en Moderadas a un 8.4% y en Graves a un 14.11%, que precisaron de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos, siendo la media de hospitalización en su unidad de 8.4 días. -Las Exploraciones Radiológicas iniciales tras la Radiografía Simple de Abdomen, que se realizó en todos los casos, fueron: ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Al 40% de los pacientes y de ellas el 58.7% resultó normal. Se realizón en pacientes con grado Leve TC ABDOMINAL SIN O CON CONTRASTE IV: Se les realizó al 53.3% de los pacientes abarcando desde pacientes leves a graves. RM ABDOMINAL DE INICIO: Se le realizó a un 7% de los pacientes (6 en concreto). - El Score de APACHE II solo se aplicó a los pacientes que ingresaron de gravedad y precisaron de Cuidados Intensivos estando los scores entre 9 y 21, la mayoría en el rango de 11-15, que supone una mortalidad del 15% y tan solo uno de 21 puntos (supone un 40% de mortalidad). Al correlacionarlo con el Índice de Severidad por TC presentan todos ellos una puntuación entre 7 y 10 puntos considerándose desde el punto de vista radiológico como Graves, por lo que existe correlación Clínico-Radiológica. -Las Complicaciones que más frecuentemente hemos identificado en los pacientes con pancreatitis agudas graves son: Página 6 de 27
Colecciones agudas de líquido pancreático mal delimitadas sin pared definida (fig.1 y 2). Abscesos pancreáticos o peripancreáticos. Contienen pus y aparecen a las > 4s de evolución (fig.3, 4 y 4). Necrosis glandular. Puede ser focal o difusa y se identifica por áreas de ausencia de realce en la TC > o iguales a 3 cm (Fig.6). Pseudoquistes. Colecciones con pared definida tras 4 o más semanas del inicio del cuadro ( Fig.7) Necrosis infectada. Se identifica como burbujas aéreas en el parénquima necrótico pancreático o como colecciones de gas en retroperitoneo (Fig. 8, 9 y 10) Complicaciones vasculares: trombosis de vena esplénica, eje venoso esplenoportal o vena porta así como formación de pseudoaneurismas arteriales, más frecuentemente en arteria esplénica con riesgo de rotura y sangrado. Images for this section: Table 3: Índice de Severidad por TC de la Pancreatitis Página 7 de 27
Fig. 1: Necrosis del cuerpo y cola del páncreas con colección aguda Página 8 de 27
Fig. 3: Absceso de la celda pancreática con burbujas aéreas que engloba vasos. Página 9 de 27
Fig. 4: Absceso de la celda pancreática con burbujas y nivel hidroaéreo. Página 10 de 27
Fig. 5: Absceso pararrenal anterior derecho Página 11 de 27
Fig. 6: Necrosis glándula pancreática. Se observa un área hipodensa que no capta contraste iv de más de 3 cm (>30%). Página 12 de 27
Fig. 2: Ascitis de origen pancreático. Se observa líquido libre periy subhepático y gotiera parietocólica izquierda. Página 13 de 27
Fig. 8: Necrosis gaseosa de un pancreatitis grave Página 14 de 27
Fig. 7: Pseudoquiste pancreático. colección a la 7ª semana de evolución de una pancreatitis. Página 15 de 27
Fig. 9: Necrosis gaseosa de un pancreatitis grave Página 16 de 27
Fig. 10: Necrosis glandular infectada con colección purulenta. Página 17 de 27
Conclusiones La Pancreatitis aguda es una enfermedad frecuente en nuestrio medio con una morbimortalidad importante. Las transgresiones dietéticas y el elevado consumo de alcohol ha elevado la incidencia de esta patología. Los Criterios Clínicos para evaluar la gravedad de esta entidad resultan de gran utilidad, sobre todo, en los pacientes más graves, donde existe una correlación directa con el Índice de Severidad por TC, que aúna la clasificación de Balthazar junto con el grado de necrosis glandular, pudiendo pronosticar la evolución clínica de estos pacientes. La TC es la prueba Gold Standar para el diagnóstico de la pancreatitis aguda ya que identifica colecciones en formación, signos de necrosis infectada y complicaciones vasculares, que suponen un riesgo vital para el paciente. Las Indicaciones de esta prueba diagnóstica son: Dudas en el diagnóstico de dolor abdominal importante Si clínica de gravesas, fiebre, distensión abdominal y leucocitosis Pacientes con escala de Ranson >3 o APACHE II >8 Empeoramiento clínico de un paciente diagnosticado de pancreatitis leve Paciente que continúa con clínica tras72h de tratamiento. La TC debe de realizarse a las 48-72 h del inicio de la sintomatología para mayor rentabilidad,ya que hemos comprobado un empeoramiento radiológico significativo en pacientes a los que se les realizó la TC en las primeras 24 h, cambiando de forma significativa el Índice de severidad por TC ( fig. 11, 12 y 13) No obstante, pruebas como la Radiografía simple de abdomen puede realizarse de inicio ya que signos como "el colon cortado" o "el patrón en miga de pan" en la celda pancreática nos sugiere o apoya el diagnóstico inicial ( fig.14, 15 y 16), y dependiendo de la gravedad del paciente completaremos el estudio con TC. La Ecografía abdominal ha demostrado ser en nuestro estudio muy poco sensible para el diagnóstico de pancreatitis agudas, diagnosticando en pocos casos un cuadro leve grado B-C de Balthazar, lo que indica que no es rentable para diagnosticar esta entidad. Tan solo estaría indicada par la búsqueda de la etiología biliar y en casos donde no haya una sospecha diagnóstica clara. La RM hepatobiliar de inicio presenta una Sensibilidad y Especificidad (Fig.17) muy elevada pero el coste muy superior a la TC y la escasa disponibilidad de esta técnica de Página 18 de 27
imagen obliga a reservarla para la búsqueda de la etiología biliar en el caso de que la ecografía sea negativa y para valorar algunas complicaciones determinadas (Fig. 18). Images for this section: Fig. 11: TC de pancreatitis aguda en las primeras 24 h. Indice de severidad por TC de 3 Página 19 de 27
Fig. 12: TC del mismo paciente con Pancreatitis aguda a las 72 h. Índice de severidad por TC de 7 Página 20 de 27
Fig. 13: TC del mismo paciente con Pancreatitis aguda a las 2 semanas. Fístula pleuroabdominal con empiema. Página 21 de 27
Fig. 15: RX AP de Abdomen. Burbujas en "miga de pan" de pancreatitis enfisematosa Página 22 de 27
Fig. 16: RX Lateral de Abdomen. Burbujas en "miga de pan" de pancreatitis enfisematosa Página 23 de 27
Fig. 14: RX AP de Abdomen. Signos del "colon cortado" Página 24 de 27
Fig. 18: RM secuencia T2 sagita. Fístula entre pleura y absceso pancreático Página 25 de 27
Fig. 17: RM secuencia T2 Fastsat de pancreatitis aguda leve con microcolecciones en el parénquima pancreático Página 26 de 27
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