PRINCIPIOS BASICOS EN VM ASPECTOS GENERALES SOBRE ENFERMERIA INTENSIVA EU. MATIAS SAEZ O. ESPECIALISTA EN PACIENTE CRITICO UPC ADULTO - HCSBA
CONTENIDOS Caso Clínico Indicaciones para el inicio de la VM Clasificaciones de la VM Modos ventilatorios convencionales Parámetros en VMI Monitorización básica Puntos clave en VM
paciente ingresa trasladado por SAMU desde HUAP con Dx de SDRA, saturando 85% con MR 0.8 Fi02, Pa02 58, PAFI 72,5. Cianosis periférica, dificultad respiratoria importante, taquipnéico de 42 rpm superficial, obnubilado. Se intuba tubo 7.0, cuff 30 cmh20 y se inicia VMI modo AC/V Vt 380/416mL, PEEP de 8.0, Fi02 de 1, FR 18/18 rpm, sensibilidad de 2.0, rampa de 60%. Paciente sedado SAS 1 E 6 con Fentanilo y Midazolam en espera de control con Rx Torax
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BiPAP CPAP CMV EPAP IMV IPAP PEEP PS VCP VPPNI Sens Driving Pressure Gatillo Weaning Capnografia SIMV Ppl PVA
PACIENTES Agudización de enfermedad pulmonar crónica EPOC Asma IRA Postoperatoria Neumonía Sepsis SDRA Trauma PCR Neurológica Coma Enfermedad neuromuscular Nicolás Nin, Fernando Frutos-Vivar. Epidemiología de la ventilación mecánica. En: Max Andresen. Ventilación Mecánica. Principios y práctica clínica. 1º Edición. Chile; Editorial Mediterraneo: 2011. p 3-13.
VENTILACION MECANICA Soporte ventilatorio No Convencional VM VAFO ECMO Prono Invasiva No Invasiva Modos Convencionales Modos No convencionales Mandatorio APRV Asistido Bilevel Espontaneo
INDICACIONES DEL SOPORTE VENTILATORIO Anomalías en la ventilación: Disfunción del musculo respiratorio Disminución del impulso ventilatorio. Aumento de la resistencia de la vía aérea y/o obstrucción. Anomalías de la oxigenación: Hipoxemia refractaria. Necesidad de PEEP. Trabajo respiratorio excesivo. Necesidad de sedación y/o bloqueo NM. Necesidad de disminución del consumo de oxigeno. Facilitar el reclutamiento alveolar y prevenir atelectasias. Ventilación Mecánica. Fundamentos de Cuidados Críticos en Soporte Inicial FCCS. 3º Edición. EEUU; Society of Critical Care Medicine: 2013. p 5-1-5-30.
CRITERIOS VENTILATORIOS Y CLINICOS Pa02 < 60 con Fi02 1.0. FR > 35 por minuto. Taquicardia, sudoración, mala perfusión distal. Disfunción de órganos.
MODOS CONVENCIONALES MANDATORIO ESPONTANEO ASISTIDO
MANDATORIO (AC/ V-P) Ventilación controlada (volumen/presión). Modalidad básica de inicio. Vmin confiable. Ventajas: completo reposo muscular. Desventajas: Uso de sedación profunda, ausencia de interacción, potencial alteración HMD.
ASISTIDO (SIMV) Progresión del weaning. Ventilador permite respiraciones espontaneas del paciente mientras un numero de ventilaciones mandatorias son entregadas. Incluye Presión Soporte (PS) que facilita la inspiración. Ventajas: Optimiza interacción paciente-ventilador. Desventajas: Paciente descansa en esta modalidad, puede retardar weaning.
ESPONTANEO Determina volúmenes y FR por el paciente. Solo se da PS y Fi02. Para evaluar posibilidad de extubación y termino de weaning. Ventajas: Gran confort del paciente. Desventajas: Correcta evaluación o paciente puede empeorar.
PARAMETROS DEL VENTILADOR Vc PEEP PS Fi02 Psens Vmax
Volumen Corriente (Vc) Cantidad de aire que entra en una inspiración o sale en una espiración. Programación inicial varia según: Sexo. Peso ideal/talla. Patología de base (pulmón sano, EPOC, SDRA). Cálculo de peso ideal: Peso ideal (masculino) = 50 + 0,91 (altura [cm] - 152,4) Peso ideal (femenino) = 45,5 + 0,91 (altura [cm] - 152,4) En general 6-8 ml/kg.
PEEP Presión Positiva al Final de la Espiración. Evita el colapso alveolar y el daño por apertura y cierre cíclico. PEEP entre 5 y 10 cmh2o, siendo mayor mientras más compromiso en la oxigenación tenga el paciente.
Presión Soporte (PS) Apoyo de la inspiración. Valores menores a 10 cmh20 son suficientes.
Fi02 Iniciar a 1.0 siempre. Titular según GSA posterior a la conexión. PAFI: Pa02 / Fi02. Iox: (Fi02 x Paw x 100) / Pa02.
PARAMETROS DEL VENTILADOR Psens Vmax
paciente ingresa trasladado por SAMU desde HUAP con Dx de SDRA, saturando 85% con MR 0.8 Fi02, Pa02 58, PAFI 72,5. Cianosis periférica, dificultad respiratoria importante, taquipnéico de 42 rpm superficial, obnubilado. Se intuba tubo 7.0, cuff 30 cmh20 y se inicia VMI modo AC/V Vt 380/416mL, PEEP de 10.0, Fi02 de 1, FR 18/18 rpm, sensibilidad de 2.0, rampa de 50%. Paciente sedado SAS 1 E 6 con Fentanilo y Midazolam en espera de control con Rx Torax
Gui as de manejo de la insuficiencia respiratoria aguda en la neumoni a por nueva influenza humana A H1N1
PARAMETROS PARA MONITORIZACION Platteau Compliance ΔP Cuff Grafica ventilatoria
PUNTOS CLAVES Programación inicial variable. Ventilación mecánica protectora. Evitemos volutrauma, barotrauma y biotrauma. Utilicemos terminología adecuada. Estudio continuo VM es soporte complejo.
BIBLIOGRAFIA DE CONSULTA
matias.saezosorio@gmail.com