PROTOCOLO DE MANEJO DE LAS COMPLICACIONES.

Transcripción

1 PROTOCOLO DE MANEJO DE LAS COMPLICACIONES. TRATATAMIENTO DE LA HIPERTENSION INTRACRANEAL EN EL ICTUS AGUDO. Se sspecha que existe hipertensión intracraneal (HIC) ante ls siguientes hallazgs clínics: Disminución del nivel de cnciencia Vómits Midriasis pupilar cn pérdida de respuesta a la luz. Deben vigilarse especialmente en ls pacientes cn signs precces de infart extens del territri de la ACM (>33% de territri afect). En ests pacientes debe instaurarse tratamient precz cuand exista disminución del nivel de cnciencia. Imprtante: habitualmente el edema suele hacerse evidente en la TC entre el 3er y el 5º día tras el inici del ictus. Debe descartarse (sbre td en hemrragias cerebrales) la presencia de hidrcefalia, que será tributaria de drenaje ventricular. Manej terapéutic de la hipertensión intracraneal: 1. Cnsideracines generales: Mantener elevada la parte superir del cuerp (30 grads). Evitar la rtación del cuell. Detectar y tratar factres que puedan aumentar la PIC Hipertermia Hipxemia y la hipercapnia. En cas de agitación: administrar sedantes y aplicar prtcl de agitación si es precis. Cntrl adecuad de la presión arterial, evitand tant hiper cm hiptensión. Realizar TAC cerebral urgente. 2. Tratamient médic a. Agentes smótics: i. De elección: Manitl : La administración debe ser en función de la evlución clínica, per se prpne una pauta descendente iniciand cn una slución de 125 cc al 20% administrada cada 6 hras el primer día, cada 8 hras el segund, cada 12 hras el tercer, cada 24 hras el cuart y retirar el quint día. ii. Alternativa: Glicerl: Se administrará 50gr/6 hras v. slución al 20% en S.Fisilógic, 10 ml/kg a pasar en 3-4 h, en pauta descendente similar al manitl.

2 iii. Ls Crticides están CONTRAINDICADOS, except si existe sspecha de vasculitis asciada. iv. RECOMENDACIONES: administrar agentes smótics más de 5 días, debid al efect rebte. Se deben mnitrizar ines y función renal durante su administración. b. Diurétics de ASA i. Se pueden administrar aislads en aquells pacientes que n se cnsidere agentes smótics asciads a ls misms. ii. Una práctica habitual para evitar un psible efect inicial de ls agentes smótics de increment de la smlaridad y el edema cerebral es administrar 10 a 20 mgr de Fursemida (1/2-1 amp de Seguril), inmediatamente tras la administración del Manitl, para frzar su rápida eliminación y cnsecuentemente la pérdida de líquid y disminución del edema. iii. Las dsis pueden variar de mgr cada 2-8 hras iv. Se debe vigilar el equilibri hidrelectrlític. 3. Tratamient quirúrgic. Según las psibilidades de cada centr, el edema cerebral pdría requerir la valración neurquirúrgica ingres en UCI. La psibilidad de tratamient quirúrgic del infart cerebral malign y el infart cerebels cupante de espaci deben ser valrads pr el Neurcirujan. De frma rientativa, se trataría de pacientes jóvenes, pr debaj de ls 55 añs, cn deterir neurlógic prgresiv a pesar del tratamient médic, y antes que el dañ sea masiv e irreparable. TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES Tratamient médic de la crisis única: 1. N administrar antiepiléptics pr via parenteral en crisis únicas. 2. Descartar metablpatías (hipglucemia, hiperglucemia, hipcalcemia, hipnatremia, uremia ). 3. Suspender fármacs epileptógens (tricíclics, imipenem, tefilinas, antipsicótics, antihistamínics,

3 betablqueantes, metrnidazl, ciclserina, simpaticmimétics) fármacs que a dsis elevadas puedan facilitar crisis epilépticas (penicilina, isniacida, verapamil.) 4. El fármac de elección es el Valprat sódic. Las dsis pr via ral sn Valprat Sódic mgrs v.. Valprat (slución) ml si SNG. Cm alternativas: imprtante si el paciente es ancian cn psibilidades de padecer una encefalpatía hiperamniemica pr valprat, riesg de interaccines farmaclógicas si existe plifarmacia. Levetiracetam: 500 mgr v.. en slución pr SNG. O cnsiderar el us de trs fármacs antiepiléptics clásics nuevs según perfil de seguridad y efects adverss Crisis recurrentes Status epiléptic: n difiere del tratamient habitual del estatus epiléptic de cualquier etilgía. TRANSFORMACIÓN HEMORRAGICA DEL ICTUS ISQUEMICO. 1. Sin deterir clínic, cn sangrad petequial liger intralesinal: se recmienda mantener misma pauta de tratamient, aún en el cas de llevar terapia anticagulante. 2. Cn deterir clínic: en pacientes cn terapia anticagulante se recmienda suspender pspner la terapia anticagulante durante un perid de 2 a 4 semanas, siempre individualizand cada cas en cncret. En cas de aparición de hipertensión intracraneal, edema seguir pautas citadas anterirmente. ICTUS PROGRESIVO Se cnsidera Ictus prgresiv a td emperamient neurlógic que cursa cn una disminución de 1 punt en la escala canadiense (exceptuand en rientación) 4 punts en la escala NIH durante las primeras hras del inici. Medidas a adptar: - Evaluar psibles cmplicacines cm causas de deterir neurlógic precz: frecuencia cardiaca, glucemia capilar, saturación de xígen, Hipertermia, Tensión arterial y realizar ECG. - Slicitar TC craneal urgente para descartar edema transfrmación hemrrágica. - Tratamient médic: según causa. - Cmplicacines cardivasculares:

4 Hiptensión /hipertensión : Ver prtcl de manej de la HTA. Taquiarritmias: Fibrilación auricular (la más frecuente): En la fase aguda del Ictus está cntraindicada la cardiversión ya que puede favrecer la aparición de fenómens embólics. Tratamient médic: Digital. Digxina amp y cmp de 0,25 mgr. Pauta de digitalización: 0,25-0,50 mgr en bl lent en 2-3 minuts, seguid de 0,25 mg cada 4-6 hras ( máxim 1,5 mgr/24) pasand psterirmente a la vía ral cn 0,25 mgr /día. Si n hubiera respuesta, pdems asciar trs fármacs a la digxina: verapamil, prpanll, esmll, amidarna. Otras arritmias: sn mens frecuentes, la mayría n requieren tratamient y aquellas que l precisen suele ser tratamient urgente, cm sn la fibrilación ventricular, el flutter, blques AV. Insuficiencia cardiaca Evitar crregir ls psibles desencadenantes Sbrecarga hídrica de Na + en dieta parenteral. Fármacs cardidrepresres: Ca ++ calciantagnistas y antiarrítmics, Betablqueantes. Aument demandas metabólicas: anemia, hipertiridism, infeccines y fiebre fundamentalmente. Enfermedades cncmitantes: HTA, IMA, TEP, Insuficiencia renal taquiarritmias, endcarditis infeccisas. En pacientes cn IC previa, el abandn de su medicación. El tratamient médic n difiere de tras situacines: Medidas n farmaclógicas: Elevar cabecera de la cama según tlerancia del paciente. Si está recibiend dieta, esta debe ser hipsódica, abundante en residus. Medidas farmaclógicas de elección: Valrar el us de Dbutamina, Dpamina, Fursemida, Adrenalina y nradrenalina entre trs. Cardipatía isquémica: n difiere del tratamient habitual. COMPLICACIONES PULMONARES Trmbemblism pulmnar: Si se sspecha se slicitará: Rx Tórax. Gasmetría arterial. ECG.

5 Estudi de cagulación: PDF y dimer-d (más sensible). Tratamient: Reps abslut en cama. Oxigenterapia al 35%. Anticagulación: Si n existe cntraindicación: iniciar inmediatamente tratamient anticagulante cn Heparina de baj pes mlecular (HBPM) sc. Exparina (Clexane): 1 mgr/kg/12 hras. Ndraparina cálcica (Fraxiparina):< 50 Kg = 0.4 ml/12 h; Kg = 0.5 ml/12 h; Kg = 0.6 ml/12 h; Kg = 0.7 ml/12 h; >80 Kg = 0.8 ml/12 h Se utilizará la via intravensa cn heparina sódica cm alternativa a la HBPM. Inici: Bl de 70 UI/Kg/iv (aprximadamente UI). Mantenimient: Dsis ttal diaria de UI/Kg en perfusión cntinua mediante bmba. A las 6 hras de iniciar la perfusión se realizará ajuste de la dsis necesaria cn arregl al valr del TTPA: El bjetiv terapéutic es cnseguir que se sitúe alrededr de 2 veces el tiemp cntrl ( ). Duración: se recmienda mantener al mens 7 días la heparina iv y añadir Sintrm slapand 3 días cn la heparina. Se mantendrá entre 3-6 meses. Infección pulmnar: Slicitar: Rx Tórax. Gasmetría arterial. Hemcultivs y cultivs de esput. Tratamient médic (rientativ, pues existen más pautas crrectas): Neumnía adquirida en el hspital: Elección (iv): Imipemen 500 mg / 6 hras Piperacilina-tazbactam 4 grs / 6 hras. Alergia a betalactámics: Tavanic (Levflxacin 500 mgr iv/24 h). Neumnía pr aspiración: Elección: Amxicilina-Clavulánic 2 grs/8 hras/iv Clindamicina 600 mgr/ 6 hras/ iv + Ceftriaxna 1 gr ev / 24 hras. - Si alergia a betalactámics: sustituir la Ceftriaxna pr Tavanic (Levflxacin 500 mgr iv/24 h). OTRAS COMPLICACIONES SISTÉMICAS: Hipertemia: (Temperatura Axilar): Si temperatura >37,5 - Perfalgan 1 gr iv en 100 ml de SF cada 8 hras (valrar n dejar la pauta fija para evitar enmascarar la fiebre).

6 Si temperatura >38: Slicitar: - Rx tórax. - Hemcultivs. - Urcultiv y sediment de rina. Tratamient médic: - Medidas físicas. - Perfalgan 1 gr iv en 100 ml de SF cada 8 hras. - Tratamient antibiótic empíric: Amxi-Clav 1 gr /8 hras/iv Si alergia: Levflxacin 500 mg /24 hras /iv. Si se sspecha el rigen tratar según prtcl crrespndiente. Infección urinaria: Slicitar: Sediment urinari. Urcultiv. Tratamient médic: Sin afectación del estad general: Amxicilina-Clavulánic 500 mg/8 hras v Nrflxacin 400 mgr / 12 hras v. Cn afectación del estad general (descartar la presencia de pielnefritis): Amxicilina- Clavulánic 1g /8 hras /iv. Hemrragia digestiva: Slicitar: Hemgrama, cagulación y biquímica cn BUN. Pruebas cruzadas. Preperatri. Tratamient médic: Repsición de la vlemia cn fluidterapia transfusión (si pacientes cn Ht <24-20, síntmas de pbre xigenación tisular) Dieta absluta. Cnsiderar clcación de snda nasgástrica si se sspecha HDA.

7 Oxigenterapia (si se sspecha pbre xigenación tisular). Pantprazl 40mgr / 24 hras / iv. Valrar la realización de endscpia urgente cirugía. Agitación: Descartar causas tóxic-metabólicas-infeccisas de divers tip. Mantener la habitación iluminada y que el paciente permanezca acmpañad en td mment. Cntención física si fuera necesaria. Si agitación leve utilizar preferentemente la vía ral cn: Halperidl (gtas cada gta equivale a 0,1 mg) iniciand una pauta ascendente según respuesta. Iniciar gtas cada 8 hras. Si agitación grave impsibilidad de usar la vía ral: Halperidl (ampllas de 5 mgr): se cmenzara cn 2-10 mg (30mg en cass de emergencia), manteniend 5 mg cada hra bien a intervals de 4-6 hras. Alternativas: Largactil (ampllas de 25 mg) a dsis de 25mg cada 8 hras. Zeldx (Ziprasidna): ampllas de 20 mgr a dsis de cada 12 hras. Si se sspecha abstinencia alchólica: Tiaprizal: 2-6 cmprimids diaris en 2 3 tmas 1-2 ampllas diarias (2 ml = 100 mg), Distraneurine: 1-2 cmps c/6-8h. v.. Valium mgr ral iv repartids en ds-tres tmas. Usar cn suma precaución en cass de mucha ansiedad vigiland la función respiratria. En cass graves cnsiderar ingres en UCI. Trastrns metabólics: 1. Hiper/hipglucemia: ver prtcl de cntrl de glucemia en cuidads generales. 3. Hipnatremia (SIADH): se caracteriza pr hipnatremia (Na + < 130 meq/l) hiptónica, sm urinaria muy elevada ( >100 msm/kg) en relación a la plasmática, cn elevación del sdi urinari, euvlemia, y cn función renal nrmal. Slicitar:

8 a. Biquímica general cn smlaridad plasmática. b. En rina: smlaridad, ingrama, urea y creatinina. c. Tratamient: i. Si leve más de 48 hras de evlución: cnservadr mediante restricción acusa (500cc de SF en 24 h). ii. Si grave mens de 48 de evlución, está indicad la administración de hipersalin, a un ritm que n exceda ls 2,5 meq/l/hra ni 20 meq/l/día, haciend cntrles analítics hraris. iii. Cálcul del déficit de sdi = ( Na desead Na real) x 0,6 x Kg de pes. 4. Hipernatremia: Generalmente pr déficit de agua y sdi. Tratamient: a. Cmpletar las pérdidas cn glucsad al 5% salin al 0,45 %. b. Cálcul del déficit: i. Déficit de agua = Na paciente x agua crpral ttal - agua crp./ Na desead (Agua crpral ttal= 0,6 x pes del paciente)