HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (HDB) O. Nantes Castillejo, E. Borobio Aguilar, F. Borda Celaya. Servicio Aparato Digestivo. Hospital de Navarra.

Transcripción

1 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (HDB) O. Nantes Castillej, E. Brbi Aguilar, F. Brda Celaya. Servici Aparat Digestiv. Hspital de Navarra. Se denmina hemrragia digestiva baja (HDB) a aquella que se rigina en lesines situadas distalmente al ligament de Treitz (mayritariamente en el cln). La incidencia de HDB aguda que precisa hspitalización es de 25 cass pr habitantes/añ, es más frecuente en el varón y aumenta cn la edad. Su mrtalidad es del 5% aprximadamente. Frma de presentación: varía en función de la lcalización, cuantía del sangrad y de la velcidad del tránsit intestinal. Melena: depsición de clr negr, brillante, adherente y malliente, resultad de la degradación de la hemglbina. Requiere una permanencia mayr de 8 hras en el tub digestiv y vlúmenes superires a cc. Generalmente se debe a lesines del tram digestiv superir, si bien puede prceder del intestin delgad e inclus del cln si el sangrad es mderad y el tránsit lent. Hay fármacs (hierr, bismut) y aliments (espinacas, tinta de calamar, remlacha, etc) que pueden scurecer las heces (falsa melena). Rectrragia y hematquecia: expulsión de sangre rja rutilante ( más scura), cn sin cáguls, de frma aislada (rectrragia) mezclada cn las heces (hematquecia). Prcede nrmalmente del rect cln, per un 2-11% de las hemrragias de trams alts se manifiestan así, si el sangrad es masiv (> 1000 cc) y el tránsit acelerad. Anemia ferrpénica: traduce una pérdida crónica de sangre. Este tip de presentación requiere un estudi diferente que n tratarems en este capítul. Evlución de la hemrragia: Hemrragia persistente. Episdi autlimitad: Cuand la tensión arterial (TA), frecuencia cardiaca (FC) y las cifras de hemglbina se mantienen estables y n hay exteririzacines hemrrágicas pr un perid de 24 hras. Recidiva: reaparición de la hemrragia en ls diez días siguientes a su cese inicial. ETIOLOGÍA: Diverticulsis: es la causa más frecuente de HDB en la pblación. La rtura de ramas intramurales de la arteria marginal causa una hemrragia brusca, generalmente prfusa e indlra. El 80% se autlimitan, per hasta el 25% resangrará. Angidisplasias: Se trata de lesines arterivensas degenerativas adquiridas y su lcalización habitual es el cieg y el cln dch. Suelen causar hemrragias de escasamderada cuantía, cn frecuencia intermitentes. Sn frecuentes en el ancian y asciadas a enfermedades cm insuficiencia renal, clagensis, cirrsis hepática estensis aórtica. Clitis segmentarias: la hemrragia masiva n es frecuente en ninguna de ellas. Libr electrónic de Temas de Urgencia

2 Isquémica: frecuente en el ancian (factres de riesg vascular). Típicamente cursa cn dlr en vací-fii acmpañad de diarrea sanguinlenta. EII: generalmente diarrea sanguinlenta. Rádica: puede ser aguda (diarrea y tenesm) y crónica (hemrragias indlras, intermitentes y n masivas). Infeccisa: debut brusc. Suele asciar fiebre, vómits y dlr cólic. Hay que descartar viajes a países trpicales, ingestas sspechsas y cuadrs similares en cnvivientes. Ls cprcultivs sn frecuentemente psitivs. Neplasias de cln: generalmente se manifiestan cm anemias crónicas. Sspecharl ante cambis del ritm intestinal, tenesm síndrme general. La hemrragia pstplipectmía, muy infrecuente, puede manifestarse de frma diferida varis días después de la extirpación. Patlgía anrrectal: (Ver capítul 72). Tant las hemrrides cm las fisuras fístulas anales pueden prvcar sangrad, per generalmente se trata de pequeñas pérdidas intermitentes. La explración anrrectal es bligada en td paciente cn una HDB. El hallazg de estas lesines, pr su frecuencia, n excluye la valración del rest del cln. Otras lesines clónicas: secundarias a la ingesta de AINES (se ascia cn frecuencia a la hemrragia diverticular), úlcera rectal slitaria, úlceras estercráceas, fístulas artcólicas, vasculitis, etc. Hemrragia riginada en el intestin delgad: pc frecuente (2-9%), principalmente se trata de malfrmacines vasculares. El divertícul de Meckel es causa frecuente en el niñ, per puede ser la causa en edades más avanzadas. Descncida: 15% de ls cass. MANEJO INICIAL Y SECUENCIA DIAGNÓSTICA: Objetivs: Valrar la gravedad Identificar pacientes de riesg Iniciar resucitación Anamnesis: Enfermedad actual: Patrón hemrrágic: tiemp de evlución, curs, frma de inici. Síntmas asciads: dlr abdminal, cambis de RI, fiebre, pérdida de pes. Ingesta de medicaments: Betablqueantes y trs crntrópics negativs ( j frecuencia cardiaca (FC)!). Anticagulantes. Antiagregantes. AINES. Antecedentes: Episdis previs de HD, raditerapia pelviana, plipectmías, cirugía abdminal vascular. Enfermedades asciadas: mayr riesg de evlución desfavrable. Explración física: Parámetrs hemdinámics: tensión arterial (TA), FC, Tilt-test (psitiv si el cambi de decúbit a sedestación prvca FC 20 lpm ó TA sistólica (TAs) 20 mmhg). Examen físic general. Cuidadsa explración anrrectal. Libr electrónic de Temas de Urgencia

3 Estudis cmplementaris: Labratri: hemgrama cmplet, urea, creatinina, electrlits, estudi de cagulación, pruebas cruzadas. ECG. Rx Tórax y Abdmen. Interpretación de resultads: Exclusión de rigen alt: suele existir inestabilidad hemdinámica, apya este rigen un cciente urea/creatinina elevad. Debe sspecharse en pacientes cn histria de cnsum de AINES, enfermedad ulcersa previa hepatpatía. Si se sspecha se clcará una SNG para aspiración-lavad suave (puede mantenerse para el cntrl de la hemrragia y para la preparación del cln): Aspirad sanguinlent Gastrscpia. Aspirad bilis abundante Innecesaria gastrscpia. Rest de cass N cncluyente. Cnstantes hemdinámicas: Gravedad (% pérdida hemática) TA Sistólica* Frecuencia Cardiaca # Tilttest Signs de mala perfusión periférica HDB leve (<10%) >100 <100 - N HDB mderada (10-25%) >100 <100 -/+ Palidez, frialdad HDB grave (25-35%) <100 >100 + Vascnstricción intensa, agitación, liguria HDB masiva (>35%) Shck hipvlémic, estupr cma, anuria *En pacientes previamente nrmtenss. # En pacientes sin medicación crntrópica negativa. Hemglbina y hematcrit: Nrmales al inici Descens prgresiv al recuperar la vlemia, valres definitivs a las hras del inici del sangrad. La disminución del VCM y la HCM al inici del cuadr sugieren sangrad crónic sangrad agud sbre anemia crónica. TRATAMIENTO: Vía aérea: Pacientes incnscientes cn hematemesis: decúbit lateral en Trendelenburg. Administración de xígen mediante cánula nasal. Repsición de la vlemia: debe cnseguir buena perfusión periférica, PVC entre 5-12 cmh2o, diuresis >30 ml/h, TAs >100 mmhg y FC <100. Acces vens: Ds vías periféricas gruesas. Vía central bilumen para medir la PVC en cass de HD graves/masivas y en pacientes cardiópatas. Inestabilidad hemdinámica: Cmentar a Cirugía y/ UCI. Iniciar la perfusión cn 500 ml de slución clide a pasar en min, seguida de administración de slución salina Ringer-lactat según la situación hemdinámica. Si se requieren más de 2000 ml: utilizar cierta prprción de clides para evitar pérdida excesiva de presión ncótica. Shck: ritm de infusión ml/h. Transfusión de cncentrads de hematíes: Shck hipvlémic pérdida sanguínea superir al 30% (síntmas de hipxemia tisular: inquietud, estupr, disnea, angr,...). Libr electrónic de Temas de Urgencia

4 Rest de cass: Sin hipxia factres de riesg si Hb <7 mg/dl (Ht <25%). Si isquemia cerebral, enfermedad cardirrespiratria riesg alt de recidiva el límite será Hb <9 mg/dl (Ht <30%). Si el númer de cncetrads trasfundids supera la cifra de 6, habrá que administrar plasma y plaquetas. Situacines especiales: Cmentar cn Hematólg. Pacientes anticagulads cn cagulpatías: valrar la administración de vitamina K iv y/ plasma (1 udad/10-15 kg de pes, y repetir estudi). Trmbpenias (<50.000/mm 3 ) y hemrragia activa: trasfundir plaquetas (1 udad/10 kg de pes). Explracines diagnósticas: Clnscpia precz: Técnica de elección una vez excluíd el rigen alt y estabilizad el enferm (diagnóstic + del 70% en las primeras 24 h). Necesaria preparación vía ral pr SNG (N enemas) en 4-6 h cn slución de plietilenglicl, previa administración de 10 mg de Metclpramida iv. Se requiere un perid de 6 h desde el final de la preparación hasta la sedación para la clnscpia. Puede frecer infrmación prnóstica, permite terapéutica endscópica y tiene pcas cmplicacines (0,8%). Arterigrafía: Requiere un fluj de ml/min (diagnóstic psitiv 50%). Permite realizar terapéutica angigráfica (emblización supraselectiva). Debería realizarse en pacientes cn hemrragia grave persistente recurrente, ante la impsibilidad de clnscpia urgente. Gammagrafía: Eficacia diagnóstica similar a la angigrafía, per precisa un menr débit ( ml/min). Más ecnómica, prácticamente incua. Precnizada cm buen prcedimient para ptimizar la angigrafía. Si se sspecha una HD pr divertícul de Meckel el pertectenat de Tc-99m tiene una sensibilidad del 75-85% y una especificidad del 95%. Lapartmía explradra: en HD grave persistente si ls demás métds n han sid eficaces en el diagnóstic el cntrl del sangrad. La endscpia intraperatria puede ser de ayuda. Otras explracines: TC abdminal: debe realizarse ante la sspecha de fístula artentérica (aneurisma de arta, intervenid n, prótesis vasculares). Si las explracines previas han sid negativas y la hemrragia ha cedid debe estudiarse el intestin delgad: cápsula endscópica, enterscpia, Meckel. BIBLIOGRAFÍA: 1. Fiestas-García I, Palm-Cusid S, Sanz-de-Villalbs E. Hemrragia digestiva baja. En: Yusta-Izquierd A, Mates-Hernández J, Rdríguez-Zapata M editres. Algritms clínics en medicina. Madrid; 2003; Iglesias-García J. Hematemesis, melenas y rectrragia. En: Dmínguez-Muñz JE editres. El paciente cn síntmas digestivs, guía práctica de actuación diagnóstic-terapéutica. Barcelna, 2001; Mnes-Xil J, Brda-Celaya F, Herrerías-Gutiérrez JM. Hemrragia digestiva baja. En: Sainz-Samitier R, Carball-Álvarez F, Gmllón-García F editres. Estrategias en patlgía digestiva hspitalaria Libr electrónic de Temas de Urgencia

5 4. Naranj-Rdríguez A, Gnzález-Galilea A, Gálvez-Calderón C. Hemrragia digestiva baja. En: Vázquez-Iglesias JL, Díaz-Rubi M, Herrerías-Gutiérrez JM editres. De ls signs y síntmas al diagnóstic y tratamient en patlgía digestiva. 2002; Libr electrónic de Temas de Urgencia

6 ALGORITMO DE ACTUACIÓN EN LA HDB: HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (HDB) Valración clínica inicial Estabilización hemdinámica HDB leve HDB mderada HDB grave Patlgía asciada Síntmas asciads Autlimitada Hemrragia persistente Descartar HDA Gastrscpia? COMENTAR CIRUGÍA y/ UCI Episdi autlimitad Hemrragia persistente Ingres Observación Preparación cln (Glitely) Hemrragia persistente Autlimitada Estudi Ambulatri Ingres Clnscpia Arterigrafía Observación Preparación cln (Glitely) Ingres Negativa Psitiva Cntrl sangrad Psitiva N respuesta Clnscpia Observación Preparación cln (Glitely) Ingres Cirugía Ingres Planta Clnscpia Ingres Libr electrónic de Temas de Urgencia