CASO ANÁTOMO CLÍNICO PERINATAL HIDROPS FETAL NO INMUNE EN FETO CON SÍNDROME DE TURNER

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1 CASO ANÁTOMO CLÍNICO PERINATAL HIDROPS FETAL NO INMUNE EN FETO CON SÍNDROME DE TURNER Dra. Mónica Nur Theodor (1), Dra. Javiera Torres (2), Dr. Jorge A. Carvajal C. PhD. (3) INTRODUCCIÓN El hidrops Fetal es aquella condición en la cual se produce la acumulación anormal de líquido en al menos 2 compartimentos fetales. El líquido se acumula tanto en las cavidades serosas como en los tejidos blandos (1). El Hidrops Fetal se clasifica en Inmunológico y No Inmunológico: el Inmunológico es causado por el paso, a través de la placenta, de anticuerpos maternos que reconocen, habitualmente, el antígeno D del glóbulo rojo fetal. Los anticuerpos se unen a los glóbulos rojos fetales Rh (+) facilitando su destrucción y generando anemia fetal. El no Inmunológico es aquel que se ocasiona en ausencia de anticuerpos maternos contra los eritrocitos fetales (2). En la actualidad, gracias a la profilaxis de la isoinmunización por Rh, la gran mayoría de los casos de hidrops fetal son no inmunológicos (90%) (3). CASO CLÍNICO Paciente de 31 años, primigesta, sin antecedentes mórbidos importancia. Inició control de embarazo a las 8 semanas de edad gestacional, calculadas según fecha de la última menstruación, y acorde con ecografía a las semanas. Sus exámenes de control prenatal se encontraban normales, incluyendo RPR no reactivo y grupo sanguíneo B-III Rh positivo, test de Coombs indirecto negativo. En la ecografía de rutina a las 14 semanas de edad gestacional se evidencia la presencia de higroma quístico. El seguimiento ecográfico dos semanas después muestra el higroma quístico tabicado (62 x 11 x 60 mm) y se evidencia hidrotórax (Figura 1). Se realiza estudio serológico que descarta una causa infecciosa de los hallazgos: Toxoplasma: IgG e IgM negativas; Rubéola: IgG positiva e IgM negativa. A las 20 semanas el higroma quístico medía 118 x 110 x 148 mm, y se confirmó el diagnóstico de hidrops fetal (Figura 1). En esta ecografía se confirmó sexo fetal femenino. A las 25 semanas se hospitaliza a la embarazada para realizar amniocentesis y estudiar una posible causa genética de los hallazgos. Al momento del ingreso al hospital se constata la muerte fetal y se comprueban los hallazgos ecográficos previos. Se indujo el parto, atendiéndose el nacimiento en presentación podálica. Fue necesario efectuar una punción y drenaje del higroma (550 ml de líquido sanguinolento), vía abdominal, para lograr la extracción de la cabeza fetal. Se obtuvo un feto de sexo femenino, de 1050 g y 29 cm. Se envió a estudio anatomopatológico y genético. COMENTARIO PRE NECROPSIA HIGROMA QUÍSTICO Es una malformación congénita, caracterizada por acumulación de linfa en la región cervical. Esta malformación puede presentarse en fetos sanos, aunque es especialmente frecuente en fetos con alteraciones genéticas (50% de los casos) o malformaciones (30% de los casos) (4, 5). Las alteraciones genéticas más frecuentes son la trisomía 21 (síndrome de Down) y la monosomía X (síndrome de Turner) (4, 6). También se han descrito otras alteraciones genéticas (trisomía 13 y 18), síndromes malformativos, infecciones y teratógenos. El higroma quístico puede ser evidenciado mediante ecografía, desde fines del primer trimestre del embarazo, como una imagen quística retronucal (Figura 1). Su pronóstico es malo, especialmente si se considera que cerca del 80% de los fetos tiene alteraciones genéticas o malformaciones (principalmente cardíacas) (5, 7). En el manejo de estos fetos, el diagnóstico genético prenatal es recomendable, pues permite establecer un seguimiento acucioso de aquellos fetos con trastornos y malformaciones compatibles con la vida. Se ha reportado una sobrevida de cerca del 20% de estos fetos (5, 7), incluyendo un subgrupo, cercano al 10%, de recién nacidos completamente saludables (8). No existe un tratamiento útil 98 (1) Unidad de Medicina Materno Fetal. Departamento de Obstetricia y Ginecología (2) Departamento de Anatomía Patológica. (3) Profesor Auxiliar, Departamento de Obstetricia y Ginecología Correspondencia: jcarva@med.puc.cl

2 en busca de malformaciones asociadas. Figura 1. Ecografía Prenatal. Panel A y B muestra higroma quístico, a las 16 y 20 semanas respectivamente. Panel C y D muestra hidrotórax a las 20 semanas. in útero para estos fetos (9), el seguimiento ecográfico demuestra que algunos de los fetos con higroma quístico evolucionan con aparición de hidrops fetal y muerte fetal in útero (como el caso presentado) (10), mientras que en un pequeño grupo el higroma desaparece. Estos últimos tiene un mejor pronóstico perinatal (8, 10). HIDROPS FETAL NO INMUNE El hidrops fetal tiene una incidencia estimada de 1/1.500 a 1/4.000 partos. Como ya indicamos, más del 90% de ellos son, en la actualidad, de etiología no inmune. Las causas más frecuentes de hidrops no inmune son: alteraciones cardíacas (malformaciones y arritmias), alteraciones cromosómicas y hematológicas (2). La alteración cromosómica más frecuentemente identificada en fetos con hidrops fetal no inmune es 45 XO, que corresponde al Síndrome de Turner, en estos fetos el hallazgo característico es la presencia de un higroma quístico (4, 5, 7, 9). También se han descrito otras causas menos frecuentes como: anomalías torácicas, enfermedades infecciosas, alteraciones gastrointestinales, genitourinarias, esqueléticas, neoplásicas, metabólicas, neurológicas, anomalías de cordón y placenta y ciertas patologías maternas (2, 11, 12), sin embargo los casos idiopáticos son los más frecuentes, alcanzando hasta un 60% (2). En el último tiempo ha tomado especial importancia la etiología infecciosa, especialmente por Parvovirus B19, esto por tratarse de un problema grave, pero tratable (12, 13). El diagnóstico ecográfico puede incluir distintos hallazgos como: higroma quístico, derrame pleural o pericárdico (Figura 1), ascitis, edema subcutáneo, polihidroamnios y aumento del grosor placentario. Es esencial la evaluación anatómica detallada, El manejo del hidrops fetal debe ser multidisciplinario. Con el fin de hacer un diagnóstico etiológico debe realizarse una completa historia médica de los padres y familia, efectuar exámenes generales a la madre (descartar etiología inmunológica), y también serología (estudio TORCH). La evaluación debe incluir estudio genético (cariotipo, FISH), que puede realizarse en: trofoblasto (obtenido mediante biopsia de vellosidades coriales), líquido amniótico (amniocentesis), líquido del hidrops (paracentesis del higroma, pleura o peritoneo), o sangre fetal (cordocentesis) (11, 14). Se estima que el mejor costo/beneficio se obtiene mediante la amniocentesis, ya que se trata de un procedimiento con muy pocas complicaciones, y cuyos resultados permiten el diagnóstico etiológico en más del 90% de los casos (11). La cordocentesis, además del diagnóstico genético, permite realizar exámenes al feto y efectuar tratamiento en casos de anemia fetal (13, 15). Sin embargo, se debe tener en cuenta que este último procedimiento se asocia a un mayor riesgo fetal. El diagnóstico etiológico es imprescindible, pues el manejo en cada caso depende de la etiología. En caso de fetos viables, se debe hospitalizar a la paciente para lograr una estricta vigilancia de la unidad fetoplacentaria, después de las semanas de edad gestacional, y permitir la máxima prolongación del embarazo. La presencia de polihidroamnios, por ejemplo, puede determinar el inicio prematuro del trabajo de parto, lo que puede manejarse mediante la realización de amniodrenajes. Es importante que el parto se produzca a término para no agregar las complicaciones de la prematurez al recién nacido. En casos seleccionados según la etiología, puede realizarse terapia fetal in útero. En casos de anemia severa (como ocurre en el hidrops fetal secundario a infección por Parvovirus B 19), puede efectuarse transfusión intrauterina (13). Es posible 99

3 BOLETÍN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE VOL. 32 Nº el tratamiento de arritmias mediante la administración de antiarrítmicos a la madre. El derrame pleural puede manejarse con toracocentesis o la instalación de un shunt tóraco-amniótico (16, 17). Excepcionalmente la cirugía fetal abierta para extirpación de tumores torácicos o de teratoma sacro-coccígeo se encuentra también descrita. El mal pronóstico fetal es independiente de la vía de parto, sin embargo, en fetos considerados viables, es de elección la vía alta (cesárea). En fetos no viables se debe preferir el parto vaginal, ocasión que puede requerir procedimientos de drenaje como tóracocentesis o paracentesis, para facilitar la extracción (como el caso presentado). El pronóstico general, para los fetos con hidrops no inmune depende de la etiología. Se describe una mortalidad fetal de entre un 40 a un 90% (1-3). En casos de anomalía cardiaca, la mortalidad alcanza un 100%, lo mismo ocurre en aquellos con alteraciones genéticas incompatibles con la vida. Es importante destacar los casos de hidrops fetal no inmune asociados a la infección por parvovirus B19, en los que la evolución puede ir desde la resolución espontánea a la muerte (12, 13). La recurrencia depende de la etiología, y se estima que los casos idiopáticos no tendrían riesgo de recurrencia. SÍNDROME DE TURNER Fue descrito en 1938 por Henry Turner, que le dio su nombre. Inicialmente se identificó la asociación clínica de infantilismo sexual, cuello alado y cúbito valgo (18, 19). La anomalía cromosómica recién se identificó en Aproximadamente la mitad de los pacientes con diagnóstico de Turner son portadores de monosomía X (45 X), y hasta un 40% son portadores de mosaicismo, es decir mezclan líneas celulares normales con las monosómicas (20). El Síndrome de Turner es la anomalía cromosómica más frecuentemente diagnosticada en mujeres. Se estima una incidencia de 1/2.500 recién nacidos vivos de sexo femenino. Corresponde a aproximadamente un 3% de las concepciones de sexo femenino, pero de éstas, sólo un 1% sobrevive al término del embarazo. Se diagnostica hasta en un 10% de los abortos espontáneos (21). Los hallazgos ecográficos encontrados característicamente incluyen: translucencia nucal aumentada, higroma quístico, malformaciones renales y anomalías cardíacas (aórticas). La anomalía más característica es la presencia de higroma quístico (como el caso presentado). Los fetos con Síndrome de Turner pueden presentar restricción de crecimiento intrauterino en el tercer trimestre. La sospecha diagnóstica se confirma con estudio genético. En caso de realizarse el diagnóstico, debe proveerse de consejo genético a los padres por parte del equipo especialista (18, 19). El manejo de estos casos es expectante, aunque debe efectuarse una vigilancia estricta de la unidad feto placentaria, pues el síndrome de Turner es una patología con alta letalidad intrauterina. El pronóstico depende de las anomalías asociadas, y las manifestaciones fenotípicas a largo plazo (talla baja, retardo mental, infertilidad) dependen del cariotipo (grado de mosaicismo). La elección de la vía de parto dependerá de las alteraciones asociadas. En casos de higroma quístico, dependiendo del tamaño, se preferirá la vía alta. Con respecto al riesgo de recurrencia, se considera una condición esporádica. Difiere de otras cromosomopatías en que su incidencia no aumenta con la edad materna (18, 19). CONCLUSIÓN PRE NECROPSIA: El manejo habitual del embarazo incluye en la actualidad, como parte medular del diagnóstico prenatal, la evaluación de la translucencia nucal a las semanas de edad gestacional. Esta estrategia permitió el diagnóstico de Higroma Quístico en el caso presentado. El feto evolucionó con aparición de hidrotórax y posteriormente hidrops fetal no inmune por lo que se inició el estudio etiológico de rigor. Se descartó la etiología infecciosa (TORCH) al menos parcialmente y se planificó el estudio genético (que no llegó a efectuarse antes de la muerte fetal). La evaluación ecográfica fetal no mostró otras alteraciones anatómicas, ni alteraciones del ritmo cardíaco. Considerando que se trata de un feto de sexo femenino, con un higroma quístico que evoluciona posteriormente a hidrops fetal, sin asociación a otras malformaciones, y que luego lleva a la muerte fetal, el diagnóstico etiológico sospechado, previo a la necropsia y estudio genético, fue el de un Síndrome de Turner. ANATOMÍA PATOLÓGICA Examen Externo: Cadáver de sexo femenino, con aspecto hidrópico generalizado y masa quística parcialmente abierta, de ubicación cervical posterior, de 14 x 10,5 x 0,9 cm, de superficie interna lisa (Figura 2). A nivel umbilical, se reconoce pequeño segmento de cordón de 0,8 x 0,5 cm. Al corte, tres vasos. Biometría: Peso: 723,9 g (PN: 510 +/- 179); Longitud total: 28,7 cm (29,9 +/- 4,3 cm). Examen Macroscópico: Piel: Edematosa y extensamente esfacelada; Cara: Fascie hidrópica (Figura 2). Escleras blanquecinas, fosas nasales permeables, pabellón auricular bien implantado, permeable. alteraciones. Boca sin Timo, Tórax, Mediastino, Cavidades pleurales, Pulmones, Pericardio, Cavidad Peritoneal, Esófago, Intestino, Hígado y Vía Biliar, Bazo, Riñones y Sistema Genitourinario: sin alteraciones. Placenta: Disco placentario de 305 g (230 +/- 40 g), de 18 x 16,5 x 1,8 cm. Superficie fetal lisa, brillante. Superficie materna con cotiledones parcialmente disgregados. Al corte, no se observan zonas de infarto. 100

4 MJ, GOSCHE JR. Cystic hygroma in the fetus and newborn. Semin Perinatol 1999;23(4): GRAESSLIN O, DERNIAUX E, ALANIO E, et al. Characteristics and outcome of fetal cystic hygroma diagnosed in the first trimester. Acta Obstet Gynecol Scand 2007: HOWARTH ES, DRAPER ES, BUDD JL, KONJE JC, CLARKE M, KURINCZUK JJ. Population-based study of the outcome following the prenatal diagnosis of cystic hygroma. Prenat Diagn 2005;25(4): VELEZ I, MINTZ S. Cystic hygroma. N Y State Dent J 2006;72(5):51-2. Figura 2. Fotografía del Mortinato. Se observa su aspecto hidrópico generalizado y una masa quística parcialmente abierta, de ubicación cervical posterior que corresponde al Higroma Quístico. Membranas ovulares completas, de 2 mm de espesor. Diagnóstico Anátomo Patológico: Feto de sexo femenino, de 24 semanas de edad gestacional (según tablas biométricas). Hidrops Fetal. Higroma quístico. Placenta edematosa, con calcificaciones distróficas focales. vísceras. Maceración prominente de Diagnóstico Citogenético: Todas las células observadas presentan cariotipo 45 XO. CONCLUSIÓN Se trata de un caso de diagnóstico prenatal certero, en que la sospecha diagnóstica fue confirmada por la anatomía patológica y el estudio citogenético. El resultado perinatal fue adverso (muerte fetal) pero inevitable, ya que la muerte fetal se originó en un trastorno genético y ocurrió en una edad gestacional pre viable. Los padres fueron informados del diagnóstico, y de la baja probabilidad de recurrencia. REFERENCIAS 1. BUKOWSKI R, SAADE GR. Hydrops fetalis. Clin Perinatol 2000;27(4): WHITE LE. Nonimmune hydrops fetalis. Neonatal Netw 1999;18(6): ABRAMS ME, MEREDITH KS, KINNARD P, CLARK RH. Hydrops fetalis: a retrospective review of cases reported to a large national database and identification of risk factors associated with death. Pediatrics 2007;120(1): GANAPATHY R, GUVEN M, SETHNA F, VIVEKANANDA U, THILAGANATHAN B. Natural history and outcome of prenatally diagnosed cystic hygroma. Prenat Diagn 2004;24(12): GEDIKBASI A, GUL A, SARGIN A, CEYLAN Y. Cystic hygroma and lymphangioma: associated findings, perinatal outcome and prognostic factors in live-born infants. Arch Gynecol Obstet 2007;276(5): GALLAGHER PG, MAHONEY 10. MALONE FD, BALL RH, NYBERG DA, et al. First-trimester septated cystic hygroma: prevalence, natural history, and pediatric outcome. Obstet Gynecol 2005;106(2): CHEN CP, LIU FF, JAN SW, LEE CC, TOWN DD, LAN CC. Cytogenetic evaluation of cystic hygroma associated with hydrops fetalis, oligohydramnios or intrauterine fetal death: the roles of amniocentesis, postmortem chorionic villus sampling and cystic hygroma paracentesis. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75(5): ROGERS BB, OVER CE. Parvovirus B19 in fetal hydrops. Hum Pathol 1999;30(2): NAGEL HT, DE HAAN TR, VANDENBUSSCHE FP, OEPKES D, WALTHER FJ. Long-term outcome after fetal transfusion for hydrops associated with parvovirus B19 infection. Obstet Gynecol 2007;109(1): JENDERNY J, SCHMIDT W, HECHER K, et al. Increased nuchal translucency, hydrops fetalis or hygroma colli. A new test strategy for early fetal aneuploidy detection. Fetal Diagn Ther 2001;16(4):

5 BOLETÍN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE VOL. 32 Nº VAN KAMP IL, KLUMPER FJ, BAKKUM RS, et al. The severity of immune fetal hydrops is predictive of fetal outcome after intrauterine treatment. Am J Obstet Gynecol 2001;185(3): DEURLOO KL, DEVLIEGER R, LOPRIORE E, KLUMPER FJ, OEPKES D. Isolated fetal hydrothorax with hydrops: a systematic review of prenatal treatment options. Prenat Diagn 2007;27(10): OGITA K, SUITA S, TAGUCHI T, et al. Outcome of fetal cystic hygroma and experience of intrauterine treatment. Fetal Diagn Ther 2001;16(2): KESLER SR. Turner syndrome. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2007;16(3): MORGAN T. Turner syndrome: diagnosis and management. Am Fam Physician 2007;76(3): BONDY CA. New issues in the diagnosis and management of Turner syndrome. Rev Endocr Metab Disord 2005;6(4): GRAVHOLT CH. Clinical practice in Turner syndrome. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2005;1(1):