Papel de la Radioterapia complementaria en la recidiva local

Transcripción

1 SESION IV: Recidiva locorregional Papel de la Radioterapia complementaria en la recidiva local Dr. Jorge Contreras Martínez Oncología Radioterápica Hospital Carlos Haya Málaga

2 Guión: Influencia de la RT en el control localsupervivencia del cáncer de mama. Indicaciones de RT en las recidivas.

3 Influencia de la RT en la recidiva local: En la era actual, del uso tan extendido de terapia sistémica moderadamente eficaz, sigue estando ampliamente demostrado que la Recidiva Local +/- regional en el cáncer de mama empobrece de forma significativa las expectativas de vida de estas pacientes. Sigue siendo, por tanto, importante la administración de tratamientos (en este caso la radioterapia) que prevengan dicha recidiva: Tras cirugía conservadora Mastectomía En algunas situaciones metastásicas

4 Tratamiento conservador y RT: La radioterapia reduce el riesgo de recidiva local: (Nivel de evidencia I) Fisher B, Bauer M, Margolese R, Poisson R, Pilch Y, Redmond C, et al. Five-year results of a randomized clinical trial comparing total mastectomy and segmental mastectomy with or without radiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1985;312(11): Fisher B, Anderson S, Redmond CK, Wolmark N, Wickerham DL, Cronin WM. Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1995;333(22): Liljegren G, Holmberg L, Bergh J, Lindgren A, Tabár L, Nordgren H, et al. 10-year results after sector resection with or without postoperative radiotherapy for stage 1 breast cancer: a randomized trial. J Clin Oncol 1999;17(8): Clark RM, McCulloch PB, Levine MN, Lipa M, Wilkinson RH, Mahoney LJ, et al. Randomized clinical trial to assess the effectiveness of breast irradiation following lumpectomy and axillary dissection for node-negative breast cancer. J Natl Cancer Inst 1992;84(9): Veronesi U, Marubini E, Mariani L, Galimberti V, Luini A, Veronesi P, et al. Radiotherapy after breast-conserving surgery in small breast carcinoma: long-term results of a randomized trial. Ann Oncol 2001;12: Forrest AP, Stewart HJ, Everington D, Prescott RJ, McArdle CS, Harnett AN. Randomised controlled trial of conservation therapy for breast cancer: 6-year analysis of the Scottish trial. Lancet 1996;348: Holli K, Saaristo R, Isola J, Joensuu H, Hakama M. Lumpectomy with or without postoperative radiotherapy for breast cancer with favourable prognostic features: results of a randomized study. Br J Cancer 2001;84(2): Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Favourable and unfavourable effects on long-term survival of radiotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 2000;355: Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 366:

5 Control local en tratamiento conservador: De que beneficio hablamos? En que casos se produce?

6 RL y RT en Cirugía Conservadora (> pacientes) RL a 5 años con RT: 7% RL a 5 años sin RT: 26 % p<0,0001 Reducción proporcional del riesgo 70% Reducción absoluta: 19% Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 366:

7 Autores Casos Nº Recurrencias Nº recurrencias mismo cuadrante Clark ( 96 % ) Schnitt ( 83 %) Clarke ( 60 % ) Leung ( 75 % ) Van Limbergen ( 86 % ) 1987 TOTAL ( 86 % ) Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 366:

8 Instituto de Milan (567 casos) 12 años de seguimiento 67 Recidivas - 58 mismo cuadrante - 9 otros cuadrantes -13 Carcinomas contralaterales

9 Factores de riesgo de RL en Cir. Cons. Márgenes (libres, cercanos o afectos) Tratamiento sistémico (en combinación con RT) Edad (<40 años, 40-60, > 60 años). Sobreimpresión de RT o no (boost Vs no boost) Mutación BRCA 1 y 2

10 Radioterapia y RL tras mastectomía La recidiva local tras la mastectomía (en ausencia de RT) se presenta entre el 5% y el 40% de las pacientes. > de 25 estudios randomizados prospectivos han evaluado el beneficio de la RT tras mastectomía.

11 Radioterapia y RL tras mastectomía: Cuánto beneficio? En que casos?

12 Radioterapia y RL tras mastectomía La RT reduce el riesgo de RL: 14% Vs 49% La RT reduce la metástasis distancia: 53% Vs 64% En todas las N+ (1-3, 4) Actualizaciones de los 3 ensayos randomizados ( > 20 años de seguimiento) British ColumbiaN+, Premenop. Ragaz J: J Natl Cancer Inst 97: Danish BCCG PROTOCOLO 82-b:Premenop alto riesgo(cmf+/- RT) Danish BCCG PROTOCOLO 82-c: Postmenop alto riesgo (TAM+/-RT) Nielsen HM, J Clin Oncol 24: , 2006

13 Factores de riesgo de RL tras mastectomía: Afectación ganglionar Tamaño del tumor Afectación del margen de resección Invasión del músculo pectoral Grado de diferenciación Invasión vascular linfática Afectación extracapsular ganglionar 2 mm No tratamiento sistémico Wallgren A..Risk Factors for Locoregional Recurrence Among Breast Cancer Patients: Results From International Breast Cancer Study Group Trials I Through VII. J Clin Oncol 2003;21: Katz A. Locoregional Recurrence Patterns After Mastectomy and Doxorubicin-Based Chemotherapy: Implications for Postoperative Irradiation. J Clin Oncol 2000;18: Retch A. Locoregional Failure 10 Years After Mastectomy and Adjuvant Chemotherapy With or Without Tamoxifen Without Irradiation: Experience of the Eastern Cooperative Oncology Group.J Clin Oncol 1999;17, Issue 6 (June),

14 Supervivencia y RT ( pacientes) Un tratamiento que el riesgo de recidiva local > de 10% supone una reducción de la mortalidad del 5%: Cada 4 Recidivas Locales evitadas se evita una muerte por cáncer de mama. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 366:

15 Tratamiento de la RL: Cada vez está más extendido el uso del tratamiento conservador en el cáncer de mama. Hasta un 10-15% de estos casos presentarán una recurrencia. La mastectomía de rescate sigue siendo el tratamiento estándar de las recidiva tras cirugía conservadora (control local > 90%). Pero se debe tener en cuenta: La opinión de la paciente ( opción conservadora?) El tratamiento previamente administrado (RT?) Estado general de la paciente, enfermedad sistémica, edad...

16 Tratamiento de la RL: Si cirugía conservadora previa: Mastectomía +/- RT locorregional (en función A.P.) RT exclusiva (si se considera no quirúrgico) Si se opta por conservar la mama se debe valorar la posibilidad de reirradiación utilizando las nuevas técnicas de Irradiación parcial de la mama.

17 Tratamiento conservador de la RL sin RT: Manjeet Chadha et al. ONCOLOGY, Vol. 23, No. 11, Managing a Small Recurrence in the Previously Irradiated Breast: Is There a Second Chance for Breast Conservation?

18 Tratamiento conservador de la RL con RT: Factores pronósticos que influyen en el resultado de un 2º tratamiento conservador: Tamaño del tumor: > 2cms Subtipo histológico: Ca. in situ o invasivo Afectación cutánea y/o ganglionar: T4, N+ Ubicación de la recidiva: Cercana: 36% CL 2ºtumor: 89% CL Intervalo a la recidiva > 5 años CL 92% < 5 años CL 49% Kurtz JM, Jacquemier J, Amalric R, et al: Is breast conservation after local recurrence feasible? Eur J Cancer 27:24-244, 1991.

19 Tratamiento conservador de la RL con RT: Nuevas técnicas de irradiación parcial de la mama (PBI): RT parcial de la mama con técnicas de RT externa muy conformadas (3D-IMRT). Braquiterapia intersticial multicateter (Baja o Alta tasa). Braquiterapia intracavitaria con técnica de balón Mammosite. Radioterapia intraoperatoria (RIO).

20 Estudios de Irradiación Parcial de la mama Institution # Cases Randomized Trials Christie Hospital 1 Manchester, England National Institute of Oncology Budapest, Hungary Prospective Trials William Beaumont Hospital 2 All Brachytherapy Patients LDR HDR Follow-up Interval-Months Total Elsewhere Failures (Median) Crude % / /199 2/120 1/79 Oschner Clinic /51 0 Guy s Hospital / London Regional Cancer Center /39 0 Massachusetts General Hospital /48 0 National Institute of Oncology / Florence, Italy /90 1 Tufts/New England Medical Center /33 3 University of Kansas /

21 Tratamiento conservador de la RL con RT:

22 Definición del CTV

23 100% Dose CTV PTV 50% Dose

24 Tratamiento conservador de la RL con RT externa:

25 Tratamiento conservador de la RL con Braquiterapia:

26 Tratamiento conservador de la RL con Braquiterapia: Manjeet Chadha et al. ONCOLOGY, Vol. 23, No. 11, Managing a Small Recurrence in the Previously Irradiated Breast: Is There a Second Chance for Breast Conservation?

27 Tratamiento conservador de la RL con Braquiterapia: Manjeet Chadha et al. ONCOLOGY, Vol. 23, No. 11, Managing a Small Recurrence in the Previously Irradiated Breast: Is There a Second Chance for Breast Conservation?

28 Tratamiento conservador de la RL con Braquiterapia: Balón MammoSite: Balón inflable localizado en la cavidad quirúrgica después de cirugía conservadora. Carga diferida. 3.4 Gy BID x 10 en 5 días Aprobado por la FDA en Mayo Pocos casos tratados de recidiva.

29

30 Tratamiento conservador de la RL con Radioterapia Intraoperatoria (R.I.O.)

31 R.I.O.

32 R.I.O. Separador de piel Target Colimador

33 Tratamiento de la RL con RT: Tratamiento RT: Las dosis oscilan entre 30 y 50 Gy (según técnica empleada). Volumen a tratar: Tumorectomía cms No toxicidad importante si dosis no > 30 Gy. Dermitis G-II/III si > dosis (30% a 50 Gy). Asimetría mamaria tras 2ª cirugía conservadora. Buen resultado cosmético.

34 Tratamiento de la RL con RT: Si mastectomía previa: Exéresis local amplia + RT: No RT local 61% Vs 20% (Universidad de Pensilvania). Plantear reirradiar la pared torácica (36% Vs 68% Wurzburg et al). Control locorregional: Supervivencia 47% Vs 31% (Mallinckrodt) 46% Vs 20% (Control o no de la recidiva local)

35 Podemos concluir sobre el papel de la RT en la recidiva local: La recidiva local influye claramente la esperanza de vida de las pacientes con cáncer de mama. La RT disminuye de forma significativa el riesgo de RL ( 2/3 el riesgo de RL) tanto en cirugía conservadora como mastectomía: Cada 4 recidivas evitadas se previene una muerte por cáncer de mama. Lamastectomía sigue siendo el tratamiento de elección en la recidiva tras un tratamiento conservador. La RT está indicada en las recidivas locales en función del tratamiento previo (cirugía conservadora o mastectomia) con los diferentes esquemas y opciones planteadas.

36 Podemos concluir sobre el papel de la RT en la recidiva local: Si la paciente rechaza la mastectomía se podría plantear una 2ª cirugía conservadora + PBI (siempre que lo acepte mediante la firma de un consentimiento informado) cuando: Se extremen las medidas de selección de casos, se empleen técnicas avanzadas de irradiación y se realice un seguimiento exhaustivo de la toxicidad y resultados. No se deberían aceptar pacientes con un intervalo corto a la recidiva, mala tolerancia previa a la irradiación, limitaciones anatómicas, márgenes afectos o ganglios positivos. Se recomienda incluir a las pacientes en ensayos clínicos (actualmente abierto un fase II de la RTOG sobre tratamiento conservador tras recidivas locales).