La importancia de las imágenes en el tratamiento con radioterapia en cáncer de mama

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1 Imágenes en oncología La importancia de las imágenes en el tratamiento con radioterapia en cáncer de mama The Importance of Images in Radiotherapy Treatment of Breast Cancer Felipe Torres 1, Franz Usuga 2 1 Médico radioterapeuta oncólogo. Grupo de Radioterapia Oncológica del Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia. 2 Especialista en entrenamiento en radioterapia oncológica. Grupo de Radioterapia Oncológica del Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia. Resumen El cáncer de mama es la neoplasia maligna más común en las mujeres de países desarrollados, excluido el cáncer de piel; su tratamiento ha evolucionado en la rama quirúrgica, la oncológica clínica y la radioterapia, siendo cada vez menos radical y mejorando las tasas de control local y la supervivencia global. Por otro lado, las nuevas tecnologías en imágenes diagnósticas aportan grandes avances al tratamiento con radioterapia, al definir más exactamente el tumor, el lecho tumoral, el compromiso ganglionar y los órganos que podrían estar en riesgo durante el tratamiento. Adicionalmente, las nuevas técnicas, como la radioterapia conformal, la Intensity-Modulated Radiation Therapy (IMRT) o la radioterapia guiada por imágenes, han podido disminuir la toxicidad de los órganos en riesgo con igual o mejor control locorregional. Palabras clave: neoplasias de la mama, diagnóstico por imagen, radioterapia. Abstract Breast cancer is the most common malignancy among women in developed countries excluding skin cancer. Its treatment (surgery, chemotherapy, and radiotherapy) has evolved enormously allowing less radical treatments and improving the rates of local control and global survival. Furthermore, new technologies in diagnostic imaging have contributed greatly to the advance of radiotherapy treatments through a more precise definition of tumor, tumor channel, lymph nodes compromise, and organs at risk. With techniques such as conformal radiotherapy, IMRT, or radiotherapy guided by imaging, the toxicity have been diminished with equal or better local and regional control. Key words: Breast neoplasms, diagnostic imaging, radiotherapy. Correspondencia: Felipe Torres. Grupo de Radioterapia Oncológica del Instituto Nacional de Cancerología. Av. 1ª N 9-85, Bogotá, Colombia. Teléfono: Correos electrónicos: y Fecha de recepción: 23 de octubre de Fecha de aprobación: 6 de noviembre Rev Colomb Cancerol 2007;11(1):

2 La importancia de las imágenes en el tratamiento con radioterapia en cáncer de mama Introducción El cáncer de mama es la neoplasia más común de las mujeres en los países desarrollados y en Colombia ocupa el segundo lugar después del cáncer de cuello uterino (1). Durante años la técnica quirúrgica tradicional, en las pacientes con cáncer de mama en estadios tempranos, fue la mastectomía radical modificada, pero a partir de 1980 el manejo quirúrgico ha sido más conservador debido a estudios aleatorizados con seguimiento a largo plazo, que reportan una supervivencia global equivalente entre las pacientes a las que se les realiza mastectomía y las que son llevadas a cirugía conservadora (2-7). Fischer recientemente publicó un estudio con 20 años de seguimiento en el que se incluyeron mujeres con cáncer de mama en estadios tempranos, que recibieron tratamiento con cirugía conservadora y radioterapia, encontrando una incidencia acumulada de recurrencia tumoral de 14,3% comparada con 39,2% en pacientes a las que se les realizó cirugía conservadora sin radioterapia(8). En los trabajos publicados por Veronesi y cols. (9) se encontró que las pacientes con cirugía conservadora tienen mejor pronóstico si después de la cirugía conservadora no quedan márgenes positivos, y que la radioterapia asociada a la cuadrantectomía disminuye la recaída local de un 8,8% a 0,3%, al tiempo que mejora los resultados estéticos. Evolución de la tecnología en el tratamiento del cáncer de mama con la radioterapia Hemos visto cómo en la evolución del tratamiento del cáncer de mama somos cada vez menos agresivos; de igual manera la tecnología ha venido acoplándose y desarrollándose durante los últimos quince años para apoyar este cambio, y es por ello que creemos importante hablar del desarrollo tecnológico que ha tenido la radioterapia en el tratamiento del cáncer de mama. Tradicionalmente la radioterapia, después de cirugía conservadora, se realiza en la modalidad de campos tangenciales opuestos sobre toda la mama comprometida, durante un período de 5 a 6 semanas, tratando de evitar al máximo la radiación sobre los tejidos normales como el pulmón y el corazón y, si es necesario, incluir otros campos como el de la fosa supraclavicular, el drenaje axilar o inclusive el drenaje de la mamaria interna se adiciona, según el contexto clínico de la paciente (10,11). Los campos tangenciales tradicionalmente se simulan en un equipo de Rx con fluoroscopia, en el que se delimitan puntos anatómicos para realizar nuestro campo de tratamiento y planear la entrada de los campos en dos dimensiones (2D). Ahora, con el progreso en la tecnología, la mejoría en las imágenes de la tomografía axial computarizada (TAC), la resonancia nuclear magnética con y sin espectroscopia, el ultrasonido, Pet Scan, las imágenes portales y su utilización cada vez más frecuente en el campo de la radioterapia moderna, podemos dibujar y delimitar con mayor exactitud el volumen a irradiar, incorporando y reconstruyendo las imágenes en tres dimensiones (3D) y disminuir las dosis a los tejidos vecinos normales (12,13). Hoy en día hay dos aspectos en la irradiación de cáncer de mama en los cuales se están realizando varios trabajos y serán futuro de muchas investigaciones. El primer aspecto es el rol que cumplen diferentes técnicas para poder llegar a dar una dosis conformal homogénea a toda la mama y al mismo tiempo proteger estructuras normales como las costillas, pulmón y corazón. El segundo aspecto es el hipofraccionamiento que se está utilizando para disminuir el tiempo de tratamiento con radioterapia. Para llegar a dar una dosis conformada a la mama en pacientes en estadio temprano después de la cirugía conservadora de seno en la que el cirujano ha dejado clips metálicos en el lecho tumoral, que van a ser de gran ayuda para el radioterapeuta oncólogo en la delimitación del volumen en que se va a realizar el refuerzo se realiza una simulación con TAC en la que se simula el paciente en la misma posición en que va a ser tratado y se envían estas imágenes vía DICOM al sistema de planeación computarizada en donde se pueden dibujar los volúmenes a irradiar y las estructuras vecinas que se quiera evitar. El papel principal de la planeación computarizada 3D en conjunto con los aceleradores lineales modernos con sistema de multiláminas, imágenes portales 66 Rev Colomb Cancerol 2007;11(1):65-69

3 Felipe Torres, Franz Usuga y sistema de imágenes como la TAC incorporados dentro del acelerador es producir y dar una dosis de radiación conformada homogénea al seno, a la reja costal y/o a los ganglios regionales y disminuir o evitar las dosis de radiación a estructuras vecinas como las costillas, pulmón y el corazón. Una gran ventaja que tenemos con esta nueva tecnología es que nos permite adaptar el tratamiento conformacional 3D a la gran variedad de las formas de la mama y reja costales (14). Presentamos (figuras 1-11) el caso de una paciente de 45 años de edad con diagnóstico de cáncer de mama temprano, localizado en cuadrante superior externo izquierdo, a quien se le realizó tratamiento quirúrgico conservador y posteriormente tratamiento con radioterapia. Se muestran las imágenes, los volúmenes a tratar y las curvas de isodosis. Figura 3. Reconstrucción digital y delimitación de la mama y el lecho tumoral Figura 1. Reconstrucción digital de la paciente y definición del campo de tratamiento (DDR) Figura 4. Delimitación de la mama, tumor y órganos en riesgo, pulmón y corazón Figura 2. Reconstrucción digital del volumen de tratamiento (mama) Figura 5. Corte transversal con volúmenes de mama y lecho tumoral Rev Colomb Cancerol 2007;11(1):

4 La importancia de las imágenes en el tratamiento con radioterapia en cáncer de mama Figura 6. Campos tangenciales con líneas de isodosis en toda la mama Figura 9. Vista horizontal de entrada de los campos tangenciales con DDR Figura 7. Líneas de isodosis en la mama y del refuerzo en el lecho tumoral Figura 10. Vista de la entrada del campo de refuerzo al lecho tumoral Figura 8. Entrada de los campos tangenciales de la mama con el DDR Figura 11. Vista de la entrada de todos los campos a la mama y al lecho tumoral con DDR 68 Rev Colomb Cancerol 2007;11(1):65-69

5 Felipe Torres, Franz Usuga Actualmente también se encuentran en estudio el hipofraccionamiento para disminuir el tiempo de tratamiento en radioterapia y técnicas como la irradiación parcial acelerada en mama con braquiterapia intersticial, ya sea con agujas o catéteres y con el MammoSite (catéter único que se expande dentro del seno); también se dispone de la radioterapia intraoperatoria con acelerador lineal de electrones de varias energías, para aplicar una única dosis en el lecho quirúrgico. Referencias 1. Piñeros M, Pardo C, Cantor LF, Hernández G, Martínez T, Palomino MS, et al. Registro institucional de cáncer del instituto nacional de cancerología, empresa social del estado. Resultados principales, año Rev. Col. Cancerol. 2002; 6(3): Fisher B, Redmond C. Lumpectomy for breast cancer: an update of the NSABP experience. National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project. J Natl Cancer Inst Monogr. 1992;(11): Veronesi U, Salvadori B, Luini A, Banfi A, Zucali R, Del Vecchio M, et al. Conservative treatment of early breast cancer. Long-term results of 1232 cases treated with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy. Ann Surg. 1990;211(3): Blichert-Toft M, Rose C, Andersen JA, Overgaard M, Axelsson CK, Andersen KW, et al. Danish randomized trial comparing breast conservation therapy with mastectomy: six years of life-table analysis. Danish Breast Cancer Cooperative Group. J Natl Cancer Inst Monogr. 1992;(11): Lichter AS, Lippman ME, Danforth DN Jr, d Angelo T, Steinberg SM, demoss E, et al. Mastectomy versus breastconserving therapy in the treatment of stage I and II carcinoma of the breast: a randomized trial at the National Cancer Institute. J Clin Oncol. 1992;10(6): Van Dongen JA, Bartelink H, Fentiman IS, Lerut T, Mignolet F, Olthuis G, et al. Randomized clinical trial to assess the value of breast-conserving therapy in stage I and II breast cancer, EORTC trial. J Natl Cancer Inst Monogr. 1992;(11): Sarrazin D, Lê MG, Arriagada R, Contesso G, Fontaine F, Spielmann M, et al. Ten-year results of a randomized trial comparing a conservative treatment to mastectomy in early breast cancer. Radiother Oncol. 1989;14(3): Fisher B, Anderson S, Bryant J, Margolese RG, Deutsch M, Fisher ER, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med. 2002;347(16): Veronesi U, Salvadori B, Luini A, Greco M, Saccozzi R, del Vecchio M, et al. Breast conservation is a safe method in patients with small cancer of the breast. Long-term results of three randomised trials on 1,973 patients. Eur J Cancer. 1995;31A(10): Lichter AS. Cancer of breast. En: Leibel SA, Phillips TL. Textbook of radiation oncology. 2nd ed, San Francisco(CA): Saunders; p Pérez CA, Taylor ME, Bradley J, Mansur D, Sánchez-Aragón MM. Breast: Stage T1 and T2 tumors. In: Perez CA, Brady LW, Halperin EC, Schmidt-Ullrich RK, editors. Principles and practice of radiation oncology. 4th ed, St. Louis: Lippincott - Williams & Wilkins; p Vicini F, Winter K, Straube W, Wong J, Pass H, Rabinovitch R, et al. A phase I/II trial to evaluate three-dimensional conformal radiation therapy confined to the region of the lumpectomy cavity for Stage I/II breast carcinoma: initial report of feasibility and reproducibility of Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) Study Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;63(5): van der Laan H, Dolsma W, van t Veld H, Bijl H, Langendijk J. Comparision of normal tissue dose with three-dimensional conformal techniques for breast cancer irradiation including the internal mammary nodes. Int J. Oncology Biol. Phy. 2005;63(5): Bucci MK, Bevan A, Roach M 3rd. Advances in radiation therapy: conventional to 3D, to IMRT, to 4D, and beyond. CA Cancer J Clin. 2005;55(2): Rev Colomb Cancerol 2007;11(1):

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