Test 2V. Reumatología. CTO Medicina. 1. Imagen n.º 1

Transcripción

1 Test V Grupo CTO. Imagen n.º Mujer de 8 años con historia de dolor sin signos inflamatorios en ambas rodillas, preferentemente con los movimientos desde hace más de 8 años. En las últimas semanas refiere dolor en hueco poplíteo izquierdo con sensación de masa a ese nivel. En la exploración se aprecia dolor y limitación en la flexión forzada. La palpación de la rodilla identifica una zona inflamada y dolorosa de consistencia elástica en hueco poplíteo. Se realiza una radiografía simple (imagen ). Cual es la secuencia más correcta que incluye la enfermedad de base, complicación desarrollada y técnica para establecer el diagnóstico? ) Gonoartrosis-Quiste de Baker-Ecografía de partes blandas. ) Artritis Reumatoide-Quiste de Baker-Resonancia Magnética nuclear. ) Artropatía por pirofosfato-pseudogota-examen del líquido sinovial. ) Artritis inflamatoria-quiste de Baker-Ecografía de partes blandas. ) Gonartrosis-Sinovitis vellonodular-resonancia Magnética nuclear.. Paciente de 67 años, con antecedentes de artritis reumatoide seropositiva de años de evolución, consulta en el servicio de urgencias por dolor e inflamación en la rodilla derecha desde hace 8 horas. En la actualidad sigue tratamiento con AINEs y sales de oro intramusculares. La exploración física evidencia fiebre de 7,9 ºC, con tumefacción y calor en la rodilla derecha, y en la artrocentesis: líquido de aspecto muy inflamatorio con células/mm (8% PMN, % linfocitos, % monocitos), ph 7,9; glucosa 9 mg/dl, proteínas g/l. No se evidencian cristales en el microscopio de luz polarizada. Analítica en sangre: VSG 68 mm/ a hora, leucocitos 6,9 x 0 9. Se practican dos hemocultivos, con resultado negativo. A las 7 horas, los cultivos para gérmenes piógenos fueron negativos. La paciente, sin tratamiento antibiótico, evoluciona favorablemente a los cuatro días del ingreso, desa pareciendo la inflamación articular y la fiebre. En la historia clínica previa se observan otros dos episodios similares al actual en los que los cultivos (incluyendo gérmenes de lento crecimiento) resultaron igualmente negativos. Ante los hallazgos descritos, el diagnóstico más probable es: ) Artritis séptica. ) Artritis reactiva. ) Artritis tuberculosa. ) Artritis por hongos. ) Reagudización de artritis reumatoide.. Una de las siguientes asociaciones entre enfermedad y HLA es incorrecta. Señálela: ) Enfermedad de Behçet y B. ) Uveitis anterior aguada y B7. ) Artritis idiopática juvenil oligoarticular y DR. ) Artiritis reumatoide y DR. ) Artropatía psoriásica y CW6. C/Francisco Silvela, Madrid Tfno.: (00) // secretaria@ctomedicina.com

2 Test V. En un paciente con diagnóstico de Lupus Eritematoso Sistémico en el que el estudio inmunológico muestra un nivel de AAN de /80 con anti-adnds indetectables, complemento en el rango de la normalidad y anti-ro y anti-la positivos, señale lo más correcto: ) La presencia de anti-ro y anti-la positivos debe hacer dudar del diagnóstico de LES y confirmar el de síndrome de Sjögren. ) Todos los pacientes con LES tienen consumo de complemento, por lo que el diagnóstico es erróneo. ) Será habitual la enfermedad cutánea, pero excepcional el daño renal. ) El paciente precisa iniciar de forma precoz tratamiento con esteroides por vía oral. ) Los anticuerpos anti-ro se relacionan con daño cerebral.. En relación al tratamiento con corticoides señale la repuesta incorrecta: ) La administración de más de 0 mg/día durante un periodo de tiempo prolongado exige la administración concomitante de suplementos de calcio, vitamina D y bifosfonatos para minimizar la pérdida de masa ósea. ) La miopatía esteroidea se caracteriza por dolor y debilidad en cintura escapular y pélvica y marcadas elevaciones de CPK. ) La osteonecrosis aséptica (necrosis avascular) se localiza en cadera y rodilla preferentemente ) A menudo desencadenan hiperglucemia, que obliga a la administración de insulina. ) Los efectos secundarios son más habituales en pacientes con hipoproteinemia. 6. Mujer de años que refiere en los últimos meses artralgias y artritis que comprometen a las articulaciones de carpos, rodillas y tobillos de forma asimétrica, junto con dolor abdominal y pérdida de 6 kg de peso en el último mes. Analítica: Hg,7, leucocitos 9.00/mm (76% neutrófilos), VSG 0/7, enzimas hepáticas normales, Cr,6 mg/dl, factor reumatoide, AAN y anti-dna negativos. Ecografía abdominal con discreta cantidad de líquido libre. En la exploración física, se objetiva la presencia de mínimo derrame en rodilla izquierda, así como nódulos subcutáneos, lesiones purpúricas en extremidades inferiores y livedo reticularis. Los reflejos osteotendinosos son normales. El abdomen es blando y depresible con dolor difuso a la palpación profunda. Para orientar el diagnóstico, qué prueba tendrá más utilidad? ) Arteriografía visceral y renal. ) Determinación de anticuerpos anticardiolipina. ) Determinación de anticuerpos antisintetasa. ) Determinación de c-anca. ) Estudio del complemento. 7. Una de las siguientes características anatomopatológicas NO es propia de la panarteritis nodosa clásica: ) Marcada necrosis fibrinoide. ) Afectación parcheada, con predominio de las zonas de bifurcación. ) Depósito de inmunocomplejos en la pared vascular. ) Microaneurismas. ) Afectación de capilares y vénulas. 8. Una mujer de 0 años consulta en el servicio de Urgencias por presentar disnea progresiva, febrícula asociada a tos y expectoración blanquecina. La paciente tiene antecedente de asma bronquial con frecuentes exacerbaciones que obligan a mantener tratamiento con corticoides sistémicos. A la exploración física destaca la presencia de sibilancias diseminadas, junto con nódulos subcutáneos que, según refiere, son de reciente aparición, así como intensa debilidad en miembros superiores. Analítica.760 leucocitos/mm (% neutrófilos, 6% linfocitos y 7% eosinófilos). En la radiología de tórax se aprecian infiltrados algodonosos en ambas bases pulmonares. En este cuadro clínico, no es esperable que aparezca: ) Mononeuritis múltiple. ) Rinitis y sinusitis. ) Purpura palpable. ) Hipertiroidismo. ) Alteración del sedimento urinario. 9. Imagen n.º Un varón de 6 años es remitido a su consulta por presentar secreción nasal hemorrágica y en ocasiones purulenta junto con tos escasamente productiva de meses de evolución y febrícula vespertina. Refiere astenia y pérdida ponderal no cuantificada. En la analítica destaca la presencia de VSG 7, Hb 0, g/dl, Plaquetas 0.000, hipergammaglobulinemia policlonal, Creatinina,. Se realiza una Rx tórax (imagen ). Señale cual de los siguientes hallazgos, entre los siguientes, sería menos probable en este paciente en el momento actual. ) Presencia de C-ANCAs. ) Alteraciones del sedimento urinario. ) Presencia de granulomas en la biopsia pulmonar. ) Presencia de anticuerpos anti péptido citrulinado. ) Leucocitosis. C/Francisco Silvela, Madrid Tfno.: (00) // secretaria@ctomedicina.com

3 Test V 0. Se instauró tratamiento con corticoides a dosis altas ( mg/ kg/día) y ciclofosfamida con lo que 6 semanas después el paciente acude a revisión refiriendo desaparición de la clínica que previamente presentaba, aumento de peso y mejoría del estado general. En la analítica realizada presenta VSG: 9, Hb. g/dl, Leucocitos.90. En la Rx de tórax realizada han desaparecido las lesiones. En estos momentos, la actitud más correcta sería: ) Suspender el tratamiento y dar de alta al paciente en vista de la mejoría. ) Iniciar un descenso progresivo de la dosis de corticoides dado que la mejoría clínica es evidente. ) Disminuir la dosis de ciclofosfamida hasta alcanzar un recuento leucocitario por encima de.000. ) Mantener el tratamiento durante al menos año. ) Realizar biopsia de médula ósea.. Una mujer de años ha sido diagnosticada de arteritis de Takayasu después de ser ingresada por un ictus cerebral y comprobar asimetría del pulso radial y arteriografía patológica. Sobre esta paciente, señale la respuesta falsa: ) En la arteriografía pueden observarse aneurismas. ) En las zonas estenóticas, la isquemia es definitiva al no desarrollarse circulación colateral. ) La afectación de la aorta descendente ocurre en cerca de la mitad de los casos. ) Los corticoides pueden ser insuficientes para el control de la enfermedad, sobre todo cuando existen estenosis. ) El pronóstico lo da la afectación cardíaca y neurológica.. Una mujer de 78 años consulta por presentar desde hace meses cefalea hemicraneal derecha, dolor, rigidez e impotencia funcional en cintura escapular y pélvica, febrícula, y en los últimos días ha presentado tres episodios de pérdida de visión transitoria en ojo derecho. La exploración física solo demuestra la presencia de dolor a la palpación de la región temporal derecha y limitación de la movilidad activa de hombros con movilidad pasiva conservada. En la analítica destaca VSG de 9 mm en la primera hora, hemoglobina de 9, g/dl con calcio normal y fosfatasa alcalina discretamente elevada. La actitud más correcta en esta paciente sería: ) Biopsia de arteria temporal, y en caso de que mostrase signos de arteritis de células gigantes, iniciar corticoides y ciclofosfamida. ) Biopsia de arteria temporal, y en caso de que mostrase signos de arteritis de células gigantes, iniciar corticoides en dosis de mg/kg/día. ) Iniciar tratamiento con corticoides en dosis de mg/kg día, y en caso de buena respuesta, asumir el diagnóstico y disminuir gradualmente los corticoides en función de la respuesta. ) Iniciar tratamiento con corticoides y realizar una biopsia de arteria temporal lo antes posible. ) Iniciar tratamiento con AINE, y en caso de respuesta insuficiente, añadir corticoides en dosis bajas.. Imagen n.º Un varón de años consulta por un cuadro de reciente comienzo consistente en la aparición de fenómeno de Raynaud, déficit sensitivo distal en miembros inferiores y poliartralgias sin signos inflamatorios. La exploración física muestra las lesiones presentes en la imagen. En el estudio analítico se demuestra la presencia de IgG que precipita a ºC. Esta patología no se asocia a: ) Mieloma múltiple. ) Mononucleosis infecciosa. ) Fibromialgia. ) Hepatitis C. ) Linfomas.. Un varón de 0 años presenta, desde hace años, episodios recidivantes de úlceras orales y genitales, así como tromboflebitis en extremidades inferiores. En las últimas semanas refiere pérdida progresiva de agudeza visual bilateral. El examen oftalmológico confirma la presencia de uveítis bilateral posterior. NO es característica en esta enfermedad la aparición de: ) Meningoencefalitis. ) Artritis en rodillas y tobillos no erosiva. ) Anticuerpos antimucosa oral. ) Foliculitis. ) Granulomas pulmonares cavitados.. Un varón de 6 años presenta, diez días después de una infección respiratoria autolimitada, lesiones purpúricas en miembros inferiores que no desaparecen a la vitropresión y artralgias en hombros, rodillas y codos, donde no se aprecian signos inflamatorios ni limitación de la movilidad pasiva. Refiere además dolor abdominal difuso sin cambios en el ritmo intestinal. Analítica: VSG 7 mm en la.ª hora, Hb, g/dl, leucocitos.90/ mm, plaquetas.000/mm, creatinina 0,8 mg/dl, con microhematuria y proteinuria de rango no nefrótico. La radiografía de tórax es normal y en la placa de abdomen se aprecia distensión de asas de delgado con edema de pared y aislados niveles hidroaéreos. Señale la respuesta incorrec ta en esta enfermedad: ) Puede desencadenarse por infecciones, fármacos o alimentos. C/Francisco Silvela, Madrid Tfno.: (00) // secretaria@ctomedicina.com

4 Test V ) En la biopsia cutánea se observa vasculitis leucocitoclástica con necrosis fibrinoide de la pared de pequeños vasos dérmicos. ) La afectación abdominal consiste en una colitis mucosanguinolenta que dura o días. ) La afectación renal ocurre en el 80% de los casos, apareciendo de forma precoz en el primer brote de la enfermedad. ) La administración de corticoides ( mg/kg/día) puede estar indicada en las manifestaciones graves. 6. Una mujer de 67 años consulta por presentar dolor e impotencia funcional en hombro derecho de semanas de evolución. En la exploración física presenta limitación para la movilidad activa y pasiva de dicho hombro. El estudio radiológico muestra una disminución relevante del espacio articular glenohumeral y depósitos cálcicos en tendón supraespinoso. La ecografía demuestra además la presencia de derrame articular. Se realiza artrocentesis obteniendo líquido s erohemátcio con las siguientes características:.800 leucocitos/mm, Glucosa mg/dl y proteínas,0 g/dl, sin cristales en el microscopia de luz polarizada ni gérmenes en el cúltivo. Entre las entidades que favorecen este cuadro clínico no se encuentran? ) Hiperparatiroidismo primario. ) Esclerosis sistémica. ) Dermatopolimiosistis. ) Dialisis prolongada. ) Hepatopatía crónica. 7. Imagen n.º Un varón de 6 años acude al servicio de urgencias por presentar en las últimas 6 horas dolor invalidante en la rodilla izquierda. No recuerda episodios similares previos ni desencadenantes traumáticos. La articulación aparece tumefacta con derrame articular por lo que se realiza artrocentesis que obtiene 90 cm de líquido de aspecto inflamatorio y estudio Rx (imagen n.º ). Sobre el tratamiento de este paciente señale la respuesta correcta: ) La administración de corticoides intrarticulares sería de utilidad. ) El tratamiento de mantenimiento con dosis bajas de AINE evitaría el depósito de cristales. ) La administración de colchicina para evitar nuevos episodios seria de utilidad exclusivamente en caso de que se tratase de artritis gotosa aguda. ) La medida más importante sería la inmovilización y descarga de la articulación. ) Se debe realizar una ecografía para valorar la presencia de quiste poplíteo. 8. Un varón de 8 años, bebedor moderado y receptor de un trasplante renal en tratamiento inmunosupresor con ciclosporina y prednisona ( mg/día) e HTA por la recibe furosemida, ha presentado dos episodios de podagra en las últimas semanas. La analítica objetiva una uricemia de 9,6 mg/dl con función renal normal. Entre las medidas potenciales que reducirían los niveles de uricemia NO es correcta: ) Sustituir la ciclosporina por otro inmunosupresor. ) Sustituir el diurético por otro antihipertensivo. ) Administrar alopurinol. ) Aumentar la dosis de prednisona. ) Abandonar el consumo de alcohol. 9. Una mujer de años presenta en las últimas semanas artralgias y mialgias, así como episodios ocasionales de tumefacción articular y mayor dolor, de horas de duración, que se han localizado en diferentes articulaciones periféricas (interfalángicas proximales, metacarpofalángicas, carpos y rodillas, fundamentalmente). Desde entonces presenta astenia, febrícula y dolor de características pleuríticas en hemitórax derecho; la radiografía de tórax muestra un pinzamiento del seno costofrénico. El hemograma demuestra elevación de la VSG y.00 leucocitos/mm, con desviación izquierda. Respecto a la enfermedad de esta paciente, señale la respuesta correcta: ) La biopsia sinovial o pleural demostrará granulomas y confirmará el diagnóstico de tuberculosis. ) El tratamiento con ceftriaxona solucionará los síntomas. ) El cultivo de exudado cervical será positivo, con toda probabilidad. ) La presencia de anticuerpos antinucleares supondrían un cuarto criterio para el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico. ) Requiere tratamiento con prednisona en dosis de mg/kg/día. 0. Mujer de años, diagnosticada de LES hace 6 años, presentando durante este tiempo, como síntomas fundamentales, rash, artritis y ocasionalmente fiebre. Inicialmente tuvo proteinuria moderada, que está ausente desde hace años. La paciente está embarazada de 6 semanas, y mantiene el tratamiento que recibía antes de la gestación, 0 mg de prednisona, fundamentalmente para el control de los síntomas articulares. En la exploración física tiene una TA de 00/60, con un adecuado crecimiento del feto. Analítica: hemoglobina, g/dl, leucocitos.600/mm, plaquetas C/Francisco Silvela, Madrid Tfno.: (00) // secretaria@ctomedicina.com

5 Test V 7.000/mm, tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) segundos (control 6 segundos), anticuerpos anticardiolipina IgG positivos e IgM negativos, creatinina 0,6 mg/dl, C normal y C descendido, proteinuria de 0, g/ horas. Anticuerpos anti-ro positivos con anti-la y anti-rnp negativos. Los anti-adnds son positivos, en títulos bajos. Señale a continuación la respuesta INCORRECTA: ) La utilización de aspirina y heparina de bajo peso molecular está justificada en este caso si ha habido pérdidas fetales previas. ) La utilización de prednisona es segura durante la gestación, al no pasar la barrera placentaria. ) El neonato tiene altas probabilidades de tener bloqueo cardíaco congénito. ) Si la enfermedad renal evoluciona, pueden utilizarse dosis elevadas de esteroides. ) La utilización de ciclofosfamida se contraindica durante la gestación.. Imagen n.º El dolor aumenta con los movimientos respiratorios y se acompaña de febrícula. En el ECG se encuentra suprades nivelación en varias derivaciones y la CPK es normal. La placa de tórax muestra discreta cardiomegalia. Respecto a la situación de esta paciente, señale la respuesta falsa: ) La realización de un ecocardiograma sería de utilidad. ) La paciente presenta probablemente una miocarditis y requiere tratamiento con dosis altas de corticoides. ) El tratamiento inicial se debe realizar con indometacina. ) La indicación de pericardiocentesis debe realizarse en caso de taponamiento cardíaco. ) La paciente puede presentar roce pericárdico.. Una mujer de años, diagnosticada de lupus eritematoso sistémico y con antecedente de artritis, fotosensibilidad y pleuritis, se realiza una revisión analítica con el siguiente resultado: hematíes, Hb 9, mg/dl, hierro sérico g/dl, ferritina 0 g/dl, saturación de transferrina 0%, CHCM %, VCM 80 fl, HCM 0 pg, con test de Coombs directo negativo. El diagnóstico más probable será: ) Anemia microangiopática. ) Anemia hemolítica. ) Anemia de trastornos crónicos. ) Anemia ferropénica. ) Anemia sideroblástica. Una paciente de años ha sido diagnosticada de LES desde hace años con afectación articular, cutánea y renal (glomerulonefritis proliferativa focal). Los síntomas se han controlado con dosis bajas (0 mg/día) de corticoides, que recibe desde hace varios meses. Actualmente presenta desde hace semanas dolor en rodilla derecha que cede con el reposo y aumenta con los movimientos. No ha percibido signos inflamatorios en dicha articulación ni síntomas a otro nivel. La analítica muestra VSG normal, leucopenia y linfopenia discretas. La radiografía de rodillas no muestra alteraciones. Se realiza Resonancia magnética nuclear (imagen n.º ). Cuál le parece el diagnóstico más probable de esta enferma? ) Osteodistrofia renal. ) Osteomielitis por neumococo. ) Osteonecrosis aséptica. ) Artropatía por pirofosfato. ) Actividad articular de su enfermedad de base.. Una paciente previamente diagnosticada de LES acude por presentar dolor retroesternal desde hace horas.. Mujer de años, en tratamiento con AINE, debido a que desde hace tres años, presenta artritis migratoria, linfopenia y ANA positivos, presenta hipertensión arterial y edemas en extremidades inferiores. En la analítica se demuestra creatinia de,8 mg/dl, proteinuria de, g/ horas y cilindros celulares en el sedimento urinario. En la biopsia renal presenta depósito de inmunocomplejos en el área mesangial, con proliferación de ceñulas mesangiales y endoteliales, con cuerpos hematoxilínicos y asas de alambre. Señale cual de las siguientes medidas no sería de utilidad en este momento para el manejo de la paciente. ) Micofenolato. ) Ciclofosfamida oral. ) Corticoides a dosis altas ( mg/kg/día). ) Bolos mensuales de ciclofosfamida i.v. ) Hidroxicloroquina.. En relación al pronóstico del lupus eritematoso sistémico, señale la respuesta FALSA: ) La mortalidad a largo plazo se relaciona fundamentalmente con las complicaciones vasculares. ) La supervivencia a los 0 años se aproxima al 7%. ) La raza afroamericana es un factor de mal pronóstico. ) Las remisiones son menos frecuentes en las formas de larga evolución. ) La hipocomplementemia en el momento del diagnóstico se asocia a un pronóstico desfavorable. C/Francisco Silvela, Madrid Tfno.: (00) // secretaria@ctomedicina.com

6 Test V 6. Varón de años, que refiere desde hace 6 meses astenia intensa, con pérdida de kg de peso, asociada a una inflamación de articulaciones interfalángicas proximales, metacarpofalángicas, carpos, codos, rodillas y tobillos. En la analítica presenta hemoglobina de 0, g/dl, leucocitos.600/mm, plaquetas /mm. Proteínas 7, g/dl y espectro electroforético con discreta elevación policlonal de inmunoglobulinas. AAN negativos y FR positivo a títulos altos. En la radiología de manos presenta osteopenia en banda, con erosiones incipientes en IFP y MCF. De las siguientes manifestaciones que pueden aparecer en esta enfermedad, la MENOS habitual es: ) Deformidad en los dedos de la mano. ) Afectación de la columna cervical. ) Artritis de hombros. ) Amiloidosis renal. ) Síndrome seco. 7. Señale la respuesta INCORRECTA en relación a las manifestaciones radiológicas de la artritis reumatoide: ) La osteoporosis yuxtaarticular es una manifestación más precoz que las erosiones. ) La disminución del espacio articular es uniforme. ) Las erosiones en articulaciones metacarpofalángicas son patognomónicas de la enfermedad. ) La resonancia magnética nuclear detecta lesiones iniciales con mayor sensibilidad que la radiografía convencional. ) En las fases iniciales de la enfermedad, la radiología no suele ser útil para el diagnóstico. 8. Mujer de 6 años, que presenta dolor, tumefacción y rigidez matutina de más de una hora de evolución, con afectación de articulaciones metacarpofalángicas, carpos, interfalángicas proximales y rodillas de carácter simétrico desde hace 6 meses. No tiene xeroftalmía ni xerostomía ni fenómeno de Raynaud. En las pruebas de laboratorio se detectó anemia normocítica, VSG de mm/ a hora, elevación de enzimas de colestasis: GGT 68 U/l y fosfatasa alcalina. U/l, así como hipergammaglobulinemia a expensas de IgG (.60) e IgM (9). Serología de virus de hepatitis B y C negativa. El factor reumatoide por nefelometría era de U/ml, los anticuerpos antimitocondriales fueron positivos a título /60 con anti-adn negativos. El test de Schirmer fue negativo y en la radiología de manos no había erosiones. La biopsia hepática mostró una lesión portal con moderada fibrosis y un denso infiltrado inflamatorio, con un epitelio biliar de aspecto vacuolar y ligera colestasis. Ante los hallazgos descritos, el diagnóstico más probable será: ) Asociación de artritis reumatoide y cirrosis biliar primaria. ) Síndrome de Sjögren primario y hepatitis crónica. ) Lupus eritematoso sistémico con colestasis. ) Artritis reumatoide y colestasis por AINE. ) Enfermedad mixta del tejido conectivo. 9. La presencia de factor reumatoide en un paciente con artritis reumatoide tiene relación con las siguientes complicaciones excepto: ) Nódulos subcutáneos. ) Uveítis anterior aguda. ) Vasculitis reumatoide. ) Síndrome de Felty. ) Derrame pleural. 0. Un varón de 0 años, diagnosticado de artritis reumatoide desde hace 6 años, presenta niveles elevados en sangre de factor reumatoide, así como descenso de CH0. En la exploración presenta artritis severa, nódulos reumatoides, mononeuritis múltiple y lesiones ulceradas en extremidades inferiores, así como púrpura palpable. La complicación que sospecha es: ) Síndrome de Felty. ) Vasculitis reumatoide. ) Síndrome poliangeítico de superposición. ) Subluxación atloaxoidea. ) Síndrome de Guillain-Barré.. Una paciente con artritis reumatoide de 9 meses de evolución ha seguido tratamiento con AINEs en dosis plenas, obteniendo escasa mejoría de los síntomas, por lo que en los últimos tres meses ha seguido tratamiento con dosis bajas de corticoides (deflazacort mg /día), gracias a lo cual ha controlado de forma más eficaz la enfermedad, a pesar de lo cual persiste rigidez de más de una hora de duración tras el reposo y sinovitis en articulaciones afectadas. En este momento de la evolución, el abordaje más adecuado incluiría: ) Iniciar descenso de corticoides, preferiblemente en dosis única cada 8 horas, para minimizar la toxicidad. ) Aumentar la dosis de corticoides hasta mg/kg/día. ) Suspender los corticoides e iniciar en su lugar tratamiento con un fármaco de segunda línea, especialmente metotrexate. ) Añadir metotrexate a la dosis actual de corticoides, y si se produce respuesta adecuada, disminuir hasta suspender los corticoides, manteniendo el metotrexate. ) Administrar metotrexate hasta obtener respuesta, y a partir de ese momento, controlar la enfermedad exclusivamente con AINE.. En relación al pronóstico de la artritis reumatoide señale la respuesta falsa: ) La presencia de más de 0 articulaciones inflamadas confiere un mayor riesgo de desarrollar incapacidad. ) La esperanza media de vida en estos pacientes se encuentra acortada entre y 7 años. ) El aumento de mortalidad provocado por las enfermedades cardiovasculares disminuye con el tratamiento eficaz de la enfermedad. ) Las mujeres presentan una afectación articular menos persistentes y por lo tanto con menor riesgo de erosiones que en los varones. 6 C/Francisco Silvela, Madrid Tfno.: (00) // secretaria@ctomedicina.com

7 Test V ) La infección y la hemorragia digestiva son dos causas de muerte en pacientes con afectación articular grave.. Un varón de años consulta en el servicio de urgencias por presentar, desde hace dos semanas, un cuadro febril que se manifiesta por la presencia de uno o dos picos de fiebre diaria asociada a rash, así como dolor e inflamación articular. En la exploración física se palpan adenopatías subcentrimétricas en axilas, cuello e ingles e inflamación articular en manos, codos, rodillas y tobillos. En el estudio inmunológico, los anticuerpos antinucleares y el factor reumatoide son negativos. El diagnóstico más probable es: ) Enfermedad de Still del adulto. ) Artritis reumatoide seronegativa. ) Lupus eritematoso sistémico. ) Espondilitis anquilosante. ) Artritis reactiva.. Dentro del manejo de la artritis idiopática juvenil no está recomendada una de las siguientes medidas: ) Corticoides en la forma sistémica. ) Reposo absoluto hasta la desaparición de la inflamación articular. ) Corticoides intrarticulares en la forma oligarticular. ) Metotrexate en las formas poliarticulares. ) Etanercept en las formas refractarias al metotrexate.. Un varón de años refiere desde hace varios meses dolor en región lumbar, de instauración progresiva e intensidad creciente, que se exacerba durante el reposo nocturno. No refiere síntomas en articulaciones periféricas. En la exploración física presenta maniobras sacroilíacas de apertura positivas y limitación de la movilidad en la columna lumbar. Para establecer el diagnóstico en este paciente, sería útil una de las siguientes exploraciones complementarias: ) Determinación de HLA B7. ) Rx lateral y anteroposterior de columna lumbar. ) Biopsia de médula ósea obtenida de cresta ilíaca. ) Rx de pelvis. ) Niveles de vitamina D. 6. Imagen n.º 6 Un varón de 66 años consulta por dolor lumbar de varias semanas de evolución, que mejora con el reposo y se incrementa con la actividad, especialmente la bipedestación t se controla de forma aceptable con calor local y paracetamol. La exploración muestra exclusivamente dolor a la palpación de la musculatura vertebral lumbar. Se realiza una Rx de columna lumbar (imagen 6). El diagnóstico más probable de este enfermo es: ) Metástasis blásticas en cuerpos vertebrales. ) Hiperostosis anquilosante idiopática difusa. ) Espondilitis anquilosante. ) Estondiloloartrosis. ) Tuberculosis vertebral. 7. Respecto al tratamiento de la espondilitis anquilosante, es cierto que: ) La fenilbutazona es el único antiinflamatorio no esteroideo indicado. ) Los fármacos anti-tnf no tienen ningún papel en el tratamiento. ) La salazopirina puede estar indicada como tratamiento de fondo en los pacientes con artritis periférica. ) El reposo absoluto es beneficioso en el curso de la enfermedad. ) El principal objetivo del tratamiento es evitar la aparición de uveítis anterior. 8. Un varón de años consulta por inflamación articular, de meses de evolución, que incluye la.ª y.ª IFD de la mano derecha y la.ª y.ª IFP y.ª IFD de la mano izquierda. En la radiología de manos se observa, en las articulaciones inflamadas, disminución del espacio articular, con osteopenia yuxtaarticular y erosiones en varias articulaciones, con anquilosis de la.ª IFP de la mano izquierda. La analítica no muestra alteraciones en el hemograma y bioquímica elemental, con factor reumatoide y AAN negativos. Con este patrón de afectación articular el diagnóstico que considera más probable es: ) Artritis reactiva. ) Artritis psoriásica. ) Artritis reumatoide. ) Artrosis. ) Espondilitis anquilosante. 9. Una mujer de años presenta, semanas después de un episodio de diarrea, inflamación de la rodilla derecha y tobillo izquierdo, con úlceras orales y fiebre. En el examen de laboratorio no esperamos encontrar: ) Aumento de la VSG. ) HLA-B7 positivo. ) Coprocultivos positivos. ) Líquido sinovial con características inflamatorias. ) Hemocultivos negativos. 0. Una mujer de años, con menopausia hace 9 meses, es evaluada en la consulta de por dorsalgia. La C/Francisco Silvela, Madrid Tfno.: (00) // secretaria@ctomedicina.com 7

8 Test V exploración física localiza un punto doloroso a la palpación de las apófisis espinosas D8 y D9, que se intensifica con la flexión del tronco. En la radiología de columna dorsal y lumbar no se aprecian alteraciones significativas, por lo que se realiza densitometría ósea a nivel de L-L, con el siguiente resultado: T score de -0,6 y Z score de -0,0. La paciente tiene talla normal y el consumo de calcio al día calculado es de.0 mg. De las siguientes, qué actitud terapéutica le parece más adecuada? ) Analgesia con paracetamol o AINE. ) Estrógeno conjugado equino. ) Suplemento de calcio y vitamina D. ) Estradiol en parche. ) Estrógeno y progestágeno en pauta cíclica.. En una anciana con hipovitaminosis D, el patrón bioquímico esperable será: ) PTH normal o baja, hipocalcemia, hipercalciuria. ) Hiperfosfaturia, hipocalcemia, hiperparatiroidismo secundario. ) Hipocalcemia, hiperfosforemia, hiperparatiroidismo secundario. ) Hipofosforemia, disminución de la depuración renal de fósforo y PTH bajo. ) -OH-vitamina D normal,,-oh-vitamina D bajo, hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario.. Mujer de 7 años, que consulta por lumbalgia de larga evolución, sin datos de síndrome constitucional asociado. En la radiografía de columna se observa rarefacción del patrón óseo, con osteoesclerosis en cuadro de L y L. La gammagrafía ósea determina captación patológica en vértebras lumbares, cráneo y fémur izquierdo. La radiología en esta última localización muestra una lesión osteopénica que afecta al cuello femoral. Analítica: hemograma y VSG normal. Proteínas 7,7 g/dl con proteinograma normal. Fosfatasa alcalina.700 UI (normal hasta 70). Qué diagnóstico y tratamiento le parecen más adecuados? ) Osteoporosis-terapia hormonal. ) Osteomalacia-Vitamina D. ) Mieloma-Quimioterapia. ) Hiperparatiroidismo primario-cirugía de paratiroides. ) Enfermedad de Paget-bifosfonatos.. El tratamiento con bifosfonatos de la enfermedad de Paget no ha demostrado hasta el momento ser útil para uno de los siguientes objetivos: ) Disminución del sangrado durante la cirugía ortopédica sobre el hueso pagético. ) Control del dolor óseo primario. ) Tratamiento de la hipercalcemia. ) Profilaxis de la degeneración sarcomatosa. ) Tratamiento de las fisuras corticales.. No es propia de la esclerosis sistémica cutánea difusa una de las siguientes características: ) Fenómeno de Raynaud de reciente aparición. ) Curso lentamente progresivo. ) Predominio en sexo femenino. ) Asociación con anticuerpos anti SCL-70 (antitopoisomerasa). ) Enfermedad pulmonar intersticial como principal causa de muerte.. Una paciente de 6 años consulta por presentar desde hace más de 8 años episodios de palidez y posteriormente cianosis de dedos de manos y pies desencadenados por la exposición al frio. Estos episodios se acompañan de acorchamiento y posteriormente dolor en las áreas afectadas. En estos años ha desarrollado, en los pulpejos de los dedos, ulceraciones dolorosas que evolucionan de forma tórpida y han condicionado la aparición de cicatrices en mordedura de rata. Refiere en los últimos meses disnea de moderados-grandes esfuerzos. En la exploración física presenta engrosamiento de la piel de. er y.º dedos de ambas manos. En el estudio de esta paciente no sería de utilidad una de las siguientes pruebas: ) Anticuerpos anticentrómero. ) Ecocardiograma. ) TAC pulmonar alta resolución. ) Capilaroscopia. ) Aortografía. 6. En el tratamiento de la esclerosis sistémica no es correcta una de las siguientes indicaciones : ) Ulceras digitales recidivantes-bosentan ) Hipertensión pulmonar primaria-ciclofosfamida. ) Fenómeno de Raynaud refractario-iloprost. ) Hipertensión pulmonar-sildenafilo. ) Crisis Renal-Diálisis. 7. Una paciente de 8 años consulta por dolor y tumefacción en rodilla derecha, desde hace 8 horas. Refiere haber presentado, en los últimos 8 días, escalofríos y fiebre de hasta 9 ºC, así como artralgias de localización cambiante en varias articulaciones. Ha presentado pápulas en tronco y parte distal extensora de extremidades que ahora se observan como pústulas hemorrágicas. La exploración muestra aumento de temperatura, intensa tumefacción y limitación de la movilidad en la rodilla afecta. La artrocentesis muestra células de marcado predominio PMN, sin apreciar microorganismos en la tinción de GRAM. Con respecto a la situación de esta paciente, señale la respuesta más acertada: ) La artritis gonocócica es más habitual en varones. ) El patrón monoarticular y la fiebre previa hacen muy probable el diagnóstico de tuberculosis. ) Probablemente se trata de una artritis vírica. ) No se trata de una artritis gonocócica, por la ausencia de microorganismos en la tinción de GRAM. ) El tratamiento más adecuado sería la antibioterapia i.v. con cefalosporina de.ª generación. 8 C/Francisco Silvela, Madrid Tfno.: (00) // secretaria@ctomedicina.com

9 Test V 8. La artritis séptica polimicrobiana es característica de: ) Inoculación por artrocentesis. ) Fractura abierta. ) Secundarias a abscesos intraabdominales. ) Infección de prótesis. ) Adictos a drogas por vía parenteral. 9. En el manejo de la artritis séptica, la artrocentesis está indicada para todos, EXCEPTO uno de los siguientes fines: ) Drenaje de forma diaria del material contenido en la articulación afectada. ) Diagnóstico mediante el estudio de las características del líquido sinovial y su análisis microbiológico. ) Administración de antibioterapia intraarticular. ) Monitorización de la respuesta al tratamiento instaurado. ) Alivio sintomático de la articulación afectada. 0. Una mujer de 6 años consulta por presentar desde hace años dolor y tumefacción en articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, carpos y rodillas, así como astenia y febrícula. Refiere además la presencia de sequedad oral y sensación de arenilla ocular. En la analítica destaca la presencia de anemia con Hb 0,9 g/l, e hipergamma globulinemia policlonal, factor reumatoide positivo, con anticuerpos anti-ro y anti-la negativos. La biopsia de glándula salivar menor muestra un intenso infiltrado de linfocitos que invade y destruye la glándula, y el examen oftalmológico confirma la presencia de una queratoconjuntivitis seca. En radiología de manos se aprecia osteoporosis yuxtaarticular en interfalángicas proximales y metacarpofalángicas, disminución del espacio articular y erosiones en las articulaciones citadas. El diagnóstico más probable es: ) Síndrome de Sjögren primario. ) Artritis reumatoide con síndrome de Sjögren secundario. ) Linfoma de mucosas sobre síndrome de Sjögren. ) Lupus eritematoso sistémico con síndrome de Sjögren secundario. ) Síndrome de Sjögren primario con pseudolinfoma.. Señale la respuesta falsa en relación a las miopatías inflamatorias: ) La presencia de mialgias o dolor a la palpación es más común en las formas con afectación cutánea (dermatopolimiositis). ) La capilaroscopia no muestra alteraciones en la dermatopolimiositis. ) La miopatía de cuerpos de inclusión es más común en varones. ) La debilidad muscular es de predominio proximal. ) Puede presentarse disfagia por afectación del / superior del esófago.. Señale la respuesta FALSA sobre la amiloidosis: ) La proteína amiloide que se deposita en la fiebre mediterránea familiar es de tipo AL. ) La afectación cardíaca produce insuficiencia cardíaca y cardiomegalia. ) La disfunción endocrina es poco habitual. ) La artropatía amiloide se ve con frecuencia asociada a mieloma múltiple. ) La herencia en las amiloidosis heredofamiliares suele ser autosómica dominante.. Una paciente de 6 años refiere, desde hace varios meses, la aparición de dolor en la base del pulgar de la mano derecha, y posteriormente en la izquierda, junto con progresiva deformidad que va haciendo adoptar a la mano un «aspecto cuadrado». La paciente refiere que el dolor cede con el reposo y se exacerba con algunas actividades, como abrir el tapón de una botella o escurrir un paño. En la exploración, la paciente presenta además nódulos de Heberden. El diagnóstico más probable en esta paciente es: ) Artritis reumatoide de comienzo. ) Rizartrosis. ) Síndrome del túnel del carpo bilateral. ) Fenómeno de Raynaud. ) Enfermedad de Dupuytren incipiente.. La artropatía neuropática de la diabetes predomina en: ) Articulación glenohumeral. ) Tarso y metatarsianas. ) Rodillas, caderas y tobillos. ) Codos y carpos. ) Hombros y codos.. Una mujer de años presenta en los últimos meses astenia intensa con sensación de inflamación articular y muscular generalizada, gran dolor difuso e impotencia funcional. Ante la sospecha de fibromialgia, realiza una exploración en los puntos gatillo, siendo dolorosa la palpación a nivel bilateral de la inserción de los músculos suboccipitales, en los espacios intertransversos de C-C7, en el punto medio del trapecio, tendón supraespinoso, ambos epicóndilos y en el cuadrante superoexterno de glúteos. Ante esta situación, es falso: ) La paciente puede mejorar con antidepresivos. ) Los puntos seleccionados se utilizan para el diagnóstico de esta enfermedad. ) El diagnóstico de fibromialgia se descarta si la paciente tiene otra enfermedad, como la artritis reumatoide. ) La analítica no muestra alteraciones significativas. ) Es frecuente que la paciente tenga sueño fraccionado. CASO CLÍNICO Nº Una paciente de 7 años ha presentado durante los últimos meses de forma intermitente tumefacción en alguna articulación metacarpofalángica, carpo, codo y rodilla, que desaparecen de forma espontánea o en ocasiones con trata- C/Francisco Silvela, Madrid Tfno.: (00) // secretaria@ctomedicina.com 9

10 Test V miento con antiinflamatorios no esteroideos. Refiere también astenia, febrícula y anorexia con pérdida ponderal de kg en estos meses. En la anamnesis dirigida refiere úlceras orales frecuentes y la aparición de una lesión eritematosa confluente y simétrica sobre las mejillas y dorso de la nariz, desencadenada a menudo por la exposición a luz solar. En la analítica destaca la presencia de VGS 7 mm en la.ª hora con Hb 9,6 g/dl,.00 leucocitos (.0 linfocitos); plaquetas normales, factor reumatoide positivo a título bajo y AAN positivos a título /60. La radiología no muestra alteraciones en las articulaciones afectadas. Imagen n.º 7a 6. El diagnóstico más probable en esta enferma será: ) Artropatía psoriásica. ) Sarcoidosis. ) Lupus eritematoso sistémico. ) Lupus cutáneo subagudo. ) Artritis reumatoide. 7. Una de las características de la enfermedad que padece esta paciente es también propia de la enfermedad de Behçet: Imagen n.º 7b ) Predominio en sexo femenino. ) Ausencia de erosiones radiológicas. ) Asociación a glomerulonefritis proliferactiva difusa. ) Afectación de articulaciones de pequeño tamaño. ) Serositis. 8. De los siguientes hallazgos clínicos analíticos, señale el que NO se utiliza para el diagnóstico de la enfermedad: ) Artralgias. ) Proteinuria y hematuria. ) Pericarditis. ) Derrame pleural. ) Convulsiones. La paciente consulta en el momento actual por la presencia desde hace 8 horas de tos escasamente productiva, dolor de características pleuríticas en hemitórax izquierdo y fiebre de 8, ºC con escalofríos. La paciente niega disnea. Se realiza Rx AP y lateral de tórax (Imagen 7a y 7b). Se realiza un GRAM de esputo que resulta no valorable. Revisando la Rx previa realizada en la consulta 6 semanas antes, se aprecia exclusivamente la presencia de un pinzamiento del seno costofrénico. 9. Pregunta vinculada a la imagen n.º 7a y 7b El diagnóstico más probable en esta paciente será: ) Infarto pulmonar sobreinfectado. ) Neumonía con atelectasia de lóbulo inferior izquierdo. ) Neumonitis lúpica. ) Tuberculosis pulmonar. ) Neumonía de la língula. 60. Pregunta vinculada a la imagen n.º 7a y 7b El tratamiento más adecuado incluiría: ) Corticoides en dosis altas. ) Antibioterapia de amplio espectro. ) Anticoagulación. ) Anticoagulación y corticoides. ) Corticoides en dosis altas y ciclofosfamida. Durante el ingreso, la paciente experimenta progresiva mejoría con el tratamiento, aunque empieza a apreciarse en el sedimento urinario proteinuria (00mg/horas y microhematuria), manteniendo una función renal normal (creatinina 0,9 mg/dl). Durante los meses siguientes, la paciente apreció la aparición de edemas en miembros inferiores de intensidad progresiva, disminución de la diuresis y se detectaron cifras elevadas de tensión arterial de forma reiterada. En la última revisión, la analítica mostró la presencia de creatinina,7 mg/ dl, con proteinuria de g/ horas, microhematuria y cilindros celulares en el sedimento urinario. 0 C/Francisco Silvela, Madrid Tfno.: (00) // secretaria@ctomedicina.com

11 Test V 6. Señale la respuesta MENOS correcta respecto a la situación de la paciente: ) El desarrollo de una amiloidosis secundaria justificaría la situación de la paciente. ) Si la biopsia renal mostrase semilunas fibrosas y esclerosis glomerular, no estaría indicado el tratamiento con inmunosupresores de la afectación renal. ) La paciente presenta factores de mal pronóstico respecto a la evolución de la función renal. ) En el futuro, la paciente probablemente se benefi ciará de un trasplante renal. ) La biopsia renal durante el ingreso previo no necesariamente hubiese mostrado la misma lesión que la paciente presenta en el momento actual. ) Predominio de células mononucleares. ) Glucosa normal o algo descendida. ) Proteínas elevadas. ) Más de.000 células/mm. ) Viscosidad baja. 6. En el tratamiento de este paciente, en el momento actual, señale cual de las siguientes medidas no sería de utilidad: ) Benzobromarona. ) Indometacina 0 mg/día. ) Colchicina mg cada 8 horas. ) Triancinolona intrarticular. ) Reposo de la articulación. CASO CLÍNICO Nº Varón de 6 años que presenta dolor e inflamación articular en la rodilla derecha, con gran impotencia funcional en las últimas horas. Refiere episodios similares que cedieron en pocos días con la administración de AINE. La temperatura es de 7,8 ºC. La radiología muestra aumento de partes blandas en la rodilla inflamada. En la analítica elemental presenta función renal normal, discreta hiperuricemia y AAN y FR negativos. 6. Con los datos aportados, cuál le parece el diagnóstico más probable? ) Artritis infecciosa. ) Artritis aguda por cristales de urato monosódico. ) Gonartrosis. ) Artritis reactiva. ) Artritis por cristales de pirofosfato cálcico. 6. La confirmación del diagnóstico se realiza mediante: ) RM. ) TC articular. ) Gammagrafía. ) Balance Ca/P y balance de ácido úrico. ) Artrocentesis y estudio del líquido sinovial. 6. Pregunta vinculada a la imagen n.º 8 Una vez pasado el episodio agudo, se realiza balance de ácido úrico, presentando una eliminación de 860 mg/ horas; creatinina en sangre de, mg/dl; aclaramiento de creatinina normal para su edad. No hay evidencia de nefrolitiasis actual ni previa. 66. Qué tratamiento le parece más adecuado? ) Fenilbutazona. ) Aspirina. ) Sulfi npirazona. ) Alopurinol combinado con colchicina. ) Dicumarol. CASO CLÍNICO Nº Una mujer de 8 años presenta en los últimos meses dolor y posteriormente tumefacción persistente y rigidez tras la inactividad en carpos, metacarpofalánficas, interfalángicas proximales y rodillas por lo que ha recibido tratamiento con paracetamol y posteriormente diclofenac (0 mg /8 h) a pesar de lo cual la clínica se ha ido exacerbando. La exploración constata la presencia de tumefacción y dolor a la palpación en las articulaciones señaladas con limitación en los últimos grados de la flexión de ambas rodillas. No se aprecian nódulos subcutáneos ni alteraciones en la alineación de las manos 67. Cuál de las siguientes determinaciones resultaría más específica en la patología que presenta esta paciente? ) Factor reumatoide. ) Anticuerpos antinucleares. ) Anti DNA ds. ) Anti Sm. ) Anti CCP. Se realiza artrocentesis de la rodilla (imagen 8) el análisis del líquido sinovial obtenido no presentará: 68. El estudio analítico muestra Hb: 0,9 g/dl, Leucos 7.6 con formula normal, VSG mm/h, PCR: u, FR: (N < 0), Anti CCP 00, AAN /0. Las inmunoglobulinas son normales y los niveles de complemento no están disminuidos. El diagnóstico de la paciente es: C/Francisco Silvela, Madrid Tfno.: (00) // secretaria@ctomedicina.com

12 Test V ) Lupus eritematoso sistémico. ) Reumatismo palindrómico. ) Artritis Reumatoide seropositiva. ) Síndrome de Sjögren primario. ) Enfermedad mixta del tejido conectivo. 69. En relación a la situación de la paciente señale la respuesta incorrecta: ) La afectación de múltiples articulaciones afectadas en el inicio del cuadro es un dato de mal pronóstico. ) La presencia de anticuerpos anti péptido citrulinado (Anti CCP) es un factor de mal pronóstico que exige tratamiento con FAME cuanto antes. ) La positividad de los AAN se asocia a mayor frecuencia de manifestaciones extrarticulares. ) La positividad de factor reumatoide indica un curso más agresivo de la enfermedad articular. ) La presencia de anemia es una manifestación común de la enfermedad que se correlaciona con la actividad de la enfermedad. 70. Se realiza Rx de rodillas y manos en las que no se aprecian erosiones. En la situación actual el planteamiento terapéutico más acertado sería: ) La ausencia de erosiones en el momento actual permite una actitud conservadora con AINEs y esperar evolución antes de decidir administrar un FAME. ) La ciclofosfamida es el fármaco más útil en este momento para evitar la progresión de la enfermedad articular. ) La presencia de erosiones en este momento sería una indicación de terapia biológica (anti TNFα). ) Se deben administrar corticoides a dosis bajas como base del tratamiento. ) Aun en ausencia de erosiones el tratamiento de elección sería el metotrexate. C/Francisco Silvela, Madrid Tfno.: (00) // secretaria@ctomedicina.com

13 Test V Respuestas C/Francisco Silvela, Madrid Tfno.: (00) // secretaria@ctomedicina.com