INDICE A. INTRODUCCIÓN... 7 A.I. CRIBADO DE CROMOSOMOPATÍAS... 7 A.II. CRIBADO DE MALFORMACIONES ESTRUCTURALES... 10

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5 Prgrama Andaluz de Cribad de Anmalías Cngénitas (PACAC) INDICE A. INTRODUCCIÓN... 7 A.I. CRIBADO DE CROMOSOMOPATÍAS... 7 A.II. CRIBADO DE MALFORMACIONES ESTRUCTURALES B. DESARROLLO E IMPLEMENTACIÓN DE UN CRIBADO DE CROMOSOMOPATÍAS EN EL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO DE ANDALUCÍA (SSPA): CRIBADO COMBINADO DEL PRIMER TRIMESTRE B.I. OBJETIVOS DEL PROGRAMA B.II. METODOLOGÍA B.III. PLAN DE TRABAJO B.IV. INCORPORACIÓN AL CONTROL DE GESTACIÓN POR ENCIMA DE LAS 14 SEMANAS DE GESTACIÓN B.V. INDICACIÓN PARA EL ESTUDIO DEL CARIOTIPO FETAL B.VI. TÉCNICAS INVASIVAS B.VII. CONTROL DE CALIDAD DEL CRIBADO COMBINADO DEL PRIMER TRIMESTRE C. PROPUESTA DE CRIBADO DE ANOMALÍAS ESTRUCTURALES PARA ANDALUCÍA: ECOGRAFÍA MORFOLÓGICA EN LA SEMANA 20 PARA ANDALUCÍA C. I. OBJETIVOS DEL PROGRAMA C. II. METODOLOGÍA C. III. PLAN DE TRABAJO C. IV. CONTROL DE CALIDAD DEL PROGRAMA DE ECOGRAFÍA MORFOLÓGICA D. PROGRAMA INFORMÁTICO ANEXO 1. ARQUITECTURA DE CRIBADO DE CROMOSOMOPATÍAS: CRIBADO COMBINADO DEL PRIMER TRIMESTRE ANEXO 2. ECOGRAFÍA DEL PRIMER TRIMESTRE NORMALIZADA ANEXO 3A. RECOMENDACIONES DEL LABORATORIO CLÍNICO ANEXO 3B. RECOMENDACIONES DEL LABORATORIO GENÉTICO ANEXO 4. ARQUITECTURA DE CRIBADO DE MALFORMACIONES ESTRUCTURALES ANEXO 5. CRIBADO DE MALFORMACIONES ESTRUCTURALES: DOCUMENTO DE ACOGIDA ANEXO 6. CRIBADO DE MALFORMACIONES ESTRUCTURALES. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ECOGRAFÍA DE 20 SEMANAS ANEXO 7. ECOGRAFÍA DE LA SEMANA 20 NORMALIZADA ANEXO 8. MODELO DE INFORME DEL CRIBADO DE MALFORMACIONES ESTRUCTURALES BIBLIOGRAFÍA Página 5 de 55

6 Prgrama Andaluz de Cribad de Anmalías Cngénitas (PACAC) Página 6 de 55

7 Prgrama Andaluz de Cribad de Anmalías Cngénitas (PACAC) A. INTRODUCCIÓN Se define Anmalía Cngénita cm cualquier anmalía mrflógica, estructural, funcinal mlecular, presente al nacimient. La psibilidad de que un recién nacid presente algún tip de Defect Cngénit es de un 2-3% al nacimient, de ésts un 1-1,5% se deben a Malfrmacines (un 60% del ttal) y un 0,6 % (un % del ttal) se deben a Crmsmpatías. En España se ha reducid la tasa de defects cngénits de un 2,2 % en la década de ls 80 a un 1,1%, en la actualidad. Este descens se debe al diagnóstic prenatal; en cncret a la instauración de cribad prenatal de malfrmacines (Ec de 20 semanas) y al cribad de crmsmpatías (ECEMC). Las Anmalías Cngénitas cumplen tds ls requisits para ser patlgías susceptibles de cribad: Causan mrbilidad y/ mrtalidad significativa. Es relativamente frecuente en la pblación. El métd de cribad es válid, aceptable para la pblación, de fácil acces, aplicación simple y cste prprcinal al benefici btenid. El métd de cribad es aceptable en términs de sensibilidad y especificidad. Existen psibilidades diagnósticas y terapéuticas una vez que el cribad es psitiv. Sn ds ls métds de cribad que han demstrad ser útiles en la identificación de anmalías cngénitas: el cribad de crmsmpatías y el cribad de anmalías cngénitas estructurales. A.I. CRIBADO DE CROMOSOMOPATÍAS Desde ls añs 70 se han intentad aplicar métds de cribad de anmalías crmsómicas (en general de Síndrme de Dwn, SD) en las gestantes, ya que 1 de cada 500 tendrá un recién nacid afect de una de estas patlgías. Ls primers métds de cribad se basarn en la edad materna (mayr de 35 ó 38 añs). Este métd prduce unas tasas de diagnóstic bajas (alrededr del 30%) cn una tasa alta de falss psitivs (TFP), y pr l tant de técnica invasivas, de un 10%. En ls añs 80, se intrduce el cribad biquímic del segund trimestre cn una tasa de detección del 60% para una tasa de falss psitivs del 5%-10%. Psterirmente, se intrducen ls marcadres ecgráfics de crmsmpatías y aparecen ls marcadres biquímics del primer trimestre. La creciente necesidad de valrar la sensibilidad y especificidad de ls diferentes métds de cribad impulsarn ls estudis FASTER y SURUSS (ver TABLA I). Página 7 de 55

8 Prgrama Andaluz de Cribad de Anmalías Cngénitas (PACAC) Test (Tds incluyen Edad Materna) Medidas Eficacia Tasa de Falss Psitivs (TFP) (%) TN y PAPP-A a las sem. Test Integrad Cmpletas, AFP, Estril n cnjugad, B- HCG e Inhibina A a las sem. Cmpletas PAPP-A a las sem. Cmpletas, T. Integrad Serlógic AFP, Estril n cnjugad, B-HCG e Inhibina A a las sem. Cmpletas T. Cmbinad TN, B-HCG y PAPP-A a las sem. Cmpletas AFP, Estradil n cnjugad, B-HCG Cuádruple Test HCG e Inhibina A a las sem. Cmpletas. Triple Test AFP, Estradil n cnjugad, B-HCG HCG a las sem. Cmpletas. 9,3 Dble Test AFP, B-HCG HCG a las sem. Cmpletas 13,1 Medida TN TN a las 12 sem 15,2 Seguridad N. de pérdidas fetales pr cribads 0,9 6 3,9 28 4,3 35 6,2 45 TABLA I.-Resultads del SURUSS revisads para el hallazg de que ls valres de las medianas de ls MMs de TN en fets afectads de S. de Dwn aumentan linealmente desde la 10 a la 14 sem. Cálculs para una tasa de Detección fija del 85%. Cm refiere la Sciedad Españla de Gineclgía y Obstetricia (SEGO) en su Prpuesta de screening cmbinad de crmsmpatías en el primer trimestre de la gestación para td el territri nacinal, en España n ha habid una plítica unifrme y glbal para el cribad y diagnóstic de las anmalías crmsómicas para td el territri, y actualmente existe una gran diversidad respect a l que se aplica en las distintas cmunidades y, dentr de éstas, en las distintas áreas sanitarias. Las prácticas más extendidas cm indicación para frecer la utilización de técnicas invasivas para el diagnóstic prenatal de anmalías crmsómicas sn: Utilizar la edad materna avanzada (35-38 añs), cn sin marcadres ecgráfics biquímics. Utilizar marcadres biquímics del segund trimestre y edad materna en un cálcul cmbinad del riesg. Utilizar sól marcadres ecgráfics. Utilizar el métd cmbinad del primer trimestre (Translucencia Nucal (TN) + marcadres biquímics del primer trimestre). En Andalucía la evlución del cribad de crmsmpatías n ha sid distinta, existiend grandes diferencias de accesibilidad a este recurs entre las mujeres embarazadas de nuestra cmunidad autónma. La situación de falta de equidad entre áreas sanitarias indica que debems acercarns en Andalucía a una prpuesta cmún de cribad de crmsmpatías para tda el Sistema Sanitari Públic de Andalucía (SSPA). Esta prpuesta debería reunir las características siguientes: Tdas las gestantes deben tener acces a un prgrama de cribad hmgéne y de calidad, que permita seleccinar a aquellas que, pr presentar alt riesg de alteracines crmsómicas, sn candidatas a pruebas diagnósticas invasivas (ver TABLA II). El cribad cmbinad del primer trimestre (test cmbinad) es el que en ests mments cumple mejr dichas cndicines. Página 8 de 55

9 Prgrama Andaluz de Cribad de Anmalías Cngénitas (PACAC) El test integrad ecgráfic-biquímic en 1 er -2º trimestre, pese a sus prmetedres resultads en cuant a sensibilidad y especificidad, tiene desventajas: mayr cste, dificultades rganizativas (inherentes a la bligada visita de la paciente en ds mments diferentes para que sea psible realizar el prgrama) y tras de carácter étic, dad que en casines debería aplazarse la infrmación sbre hallazgs significativs, ecgráfics de labratri, en el primer trimestre a la espera de cmpletar el cribad en el segund trimestre. Tip de Cribad Edad Materna 38 añs Edad Materna 35 añs F + (%) Númer de T.Invasivas Tasa de Detección N de Cass detectads N de T.Invasivas pr cas detectad Númer de abrts secundaris (pr cas detectad) N de R.N cn S Dwn 6, ,26% (0,49) , ,36% (1,87) 75 Dble Test % (0,85) 72 Test cmbinad 6, % (0,37) 24 TABLA II.- Resultads de diferentes estrategias de cribad en us de acuerd cn dats pblacinales de en Andalucía (sbre 157 cass esperads de síndrme de Dwn). Pr td ell, nuestra recmendación para un métd de cribad de crmsmpatías para tda Andalucía sería la implementación del test cmbinad del primer trimestre, pr las raznes siguientes: 1. Sensibilidad adecuada (70-90% según diferentes grups de estudi ajustad a una TFP del 5%). En estudis prspectivs de intervención ls índices de detección sn de entre 80-92% para TFP entre 3,4 y 5,2%). 2. Menr cste que el cribad integrad para una efectividad similar. 3. La determinación precz del nivel de riesg permite anticipar las actitudes diagnósticas y prpuestas terapéuticas, l que beneficiarán a la madre y/ al fet. 4. La reducción del tiemp de espera en btener infrmación diagnóstica cnlleva menr repercusión psiclógica y mrbilidad materna en cas de la realización de interrupción vluntaria del embaraz (IVE). Para la crrecta implementación de un prgrama cm el prpuest sn necesarias las cndicines siguientes: Equidad en acces para tdas las embarazadas. Integración dentr del Prces Asistencial Embaraz, Part y Puerperi. Desarrll y aplicación de un prgrama infrmátic cmún para el SSPA para la integración de ls dats del cribad cmbinad y tras variables necesarias. Asegurar una tasa de diagnóstic y de falss psitivs ajustada a criteris de calidad. Garantizar una ferta de prcedimients invasivs segura y adecuada al bjetiv perseguid. Para garantizar ests ds últims punts es trascendental definir el punt de crte de la prueba cm psitiva. Se trata de establecer un cmprmis entre un nivel de riesg aceptable y la efectividad en función del balance entre índice de detección y de falss psitivs. Cnvencinalmente se ha establecid cm punt de crte en el cribad del síndrme de Dwn, 1/250-1/300, que es el riesg que presenta una gestante de 35 añs de tener un recién nacid afect de síndrme de Dwn. Actualmente hay plíticas de cribad cn punts de crte más bajs, de 1/270, cm la realizada en el Hspital Universitari Virgen de Valme de Sevilla, que reducen significativamente el númer de técnicas invasivas, a un 2%, y que presentan una tasa de diagnóstic adecuada del 70%. También existen prpuestas de cribad que realizan en una primera fase un cribad cmbinad del primer Página 9 de 55

10 Prgrama Andaluz de Cribad de Anmalías Cngénitas (PACAC) trimestre cn un punt de crte de 1/100 y psterirmente una segunda valración, bien ecgráfica biquímica, en un grup de riesg cercan al punt de crte, y que cnsiguen mantener tasas de diagnóstic pr encima del 80-90% cn TFP del 2-3%. Pr td ell, parece que actualmente punts de crte mayr iguales a 1/250 n aprtan ventajas, y elegir un punt de crte cn una adecuada tasa de diagnóstic y cn una baja de tasas de falss psitivs (TFP) mejra la implementación de un cribad prenatal de crmsmpatías. A.II. CRIBADO DE MALFORMACIONES ESTRUCTURALES Aprximadamente la mitad de las anmalías cngénitas presentes en el nacimient, se deben a anmalías cngénitas estructurales fetales, y representan una prevalencia del 1-1,5% de ls recién nacids. Hy es indiscutible que un prgrama de cribad de anmalías cngénitas estructurales fetales cntribuye a mejrar de frma clara las psibilidades de prevención y tratamient de estas enfermedades. El Sistema Sanitari Andaluz en su segunda edición del Prces Asistencial Integrad Embaraz, Part y Puerperi (2.005) acnseja el cribad ecgráfic mrflógic a las 20 semanas, señaland que una tasa de diagnóstic adecuada es de un 70%. El primer estudi randmizad sbre el impact de la ecgrafía bstétrica sbre el resultad perinatal, el estudi RADIUS, n demstró beneficis de la ultrasngrafía universal respect a la selectiva en cuant a resultads perinatales. El estudi, realizad en ls 80, presentó una tasa de diagnóstic del 17% y sus resultads fuern muy criticads al n existir criteris unifrmes de valración, así cm pr el tip de explración ecgráfica realizada. En la última década se ha prducid un avance tecnlógic realmente imprtante, cn una mejra impensable de la calidad de ls ecógrafs. Ests avances hacen psible hy una explración fetal más detallada y precisa, que cntribuye a aumentar de frma sustancial nuestra capacidad de detectar malfrmacines fetales. Las tasas actuales de detección sn mayres de un 65% (EUROFETUS) variand much pr sistemas (una tasa de diagnóstic de un 88,5% en malfrmacines del sistema nervis central y de un 28,9% en malfrmacines del sistema cardivascular). En general, la capacidad diagnóstica de la ecgrafía depende de varis factres: Particularidades de la gestante. Edad gestacinal y características de la gestación. Características técnicas del ecógraf. Grad de cmplejidad de la explración. Entrenamient y experiencia del especialista. Tiemp de explración. Entre ells, ls tres factres independientes centrales que cnfrman una explración fetal adecuada, sn: Frmación adecuada. Tecnlgía adecuada. Tiemp adecuad. Además de td ell, cmunicación, infrmación y cnsentimient sn elements esenciales para una práctica clínica crrecta, pr ell: El persnal sanitari, las gestantes y su familia deben cncer ls bjetivs específics y las limitacines de la explración ecgráfica que se va a realizar. Las gestantes deben recibir infrmación adecuada. En tds ls cass se debe btener Cnsentimient Infrmad para la explración. Página 10 de 55

11 Prgrama Andaluz de Cribad de Anmalías Cngénitas (PACAC) Es necesaria una cmunicación crrecta de ls resultads, en particular de ls adverss. La ecgrafía de la semana 20 tiene unas peculiaridades que n se dan en tras edades gestacinales y tienen una enrme trascendencia para su implementación en un prgrama de cribad: Es una ecgrafía de n retrn crnlógic, est quiere decir que estams a las puertas de la semana 22, tiemp límite para tmar decisines que incluyen la interrupción de la gestación cm una de las alternativas. La cuestión n sól es detectar una malfrmación, sin establecer su histria natural más prbable, es decir, su mrtalidad, mrbilidad y alternativas terapéuticas. Es una ecgrafía de cribad en pblación de baj riesg, que bliga a una explración fetal sistemática y estructurada. A partir de las anmalías detectadas, se debe valrar la necesidad de un prcedimient invasiv que ns ayude en el diagnóstic de la patlgía. Página 11 de 55

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13 Prgrama Andaluz de Cribad de Anmalías Cngénitas (PACAC) B. DESARROLLO E IMPLEMENTACIÓN DE UN CRIBADO DE CROMOSOMOPATÍAS EN EL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO DE ANDALUCÍA (SSPA): CRIBADO COMBINADO DEL PRIMER TRIMESTRE. El prgrama de cribad de crmsmpatías debe atender a varis punts para su crrecta implementación: a) Tdas las gestantes deben tener acces al prgrama. b) Tdas las gestantes deben recibir asesramient precribad adecuad, a través de persnal entrenad y dcuments de acgida que expliquen el prcedimient y sus resultads. Un element esencial de un prgrama de cribad cm el prpuest es una infrmación clara a la gestante y su familia, apyada en uns dcuments de cnsentimient infrmad adecuads para cada situación clínica. c) Prvisión de prcedimients invasivs adecuads a sus bjetivs cn suficiente vlumen para garantizar su seguridad. d) Dispnibilidad de Unidades de Medicina Fetal/Genética Clínica que sprten el cnsej genétic y el estudi de anmalías crmsómicas. e) Calidad de tds ls cmpnentes del cribad, tant analítics cm ecgráfics. Una parte crítica para la implementación adecuada de un prgrama de cribad prenatal de anmalías fetales en pblación de baj riesg está relacinada cn la frmación cntinuada de ls prfesinales, la calidad del equipamient dispnible, la retralimentación derivada de una relación estructurada y flexible cn el centr de referencia, la explración en edades gestacinales diferentes y la infrmación sbre ls resultads finales del embaraz. B.I. OBJETIVOS DEL PROGRAMA. El bjetiv del prgrama es la implementación en tda Andalucía de un prgrama de cribad cmbinad del primer trimestre para la detección de crmsmpatías recgiend las recmendacines establecidas en la guía NICE ( y de Sciedades Científicas cm la Sciedad Españla de Gineclgía y Obstetricia (SEGO. Prpuesta de screening cmbinad de crmsmpatías en el primer trimestre de la gestación para td el territri nacinal) y las prpuestas pr el Clegi American de Ginecólgs y Obstetras (ACOG Issues Psitin n First- Trimester Screening Methds). B.II. METODOLOGÍA 1. Pblación Tdas las gestantes de Andalucía en edades gestacinales entre las 8 y 13+6 semanas, siguiend las pautas que se establecen en el Plan de Trabaj (apartad B.III) Página 13 de 55

14 Prgrama Andaluz de Cribad de Anmalías Cngénitas (PACAC) 2. Prcedimients de cribad del 1er trimestre 2.1. Cribad mediante Marcadres Ecgráfics Translucencia Nucal. En 1985 se asció el increment del pliegue nucal fetal en el segund trimestre cn alteracines crmsómicas. Psterirmente, se describió una asciación similar en el primer trimestre, per en esta fase del embaraz se usó el términ Translucencia Nucal (TN) para designar a la región snluscente situada en la parte psterir de la nuca fetal. En ls primers estudis se evaluó la TN mediante un punt de crte fij, per después se bservó que la TN se incrementa cn la edad gestacinal y se realizarn curvas de crecimient de la TN en relación a la Lngitud Cefal-Caudal (CRL), usada cm parámetr para datar la gestación en el primer trimestre. De este md se pasó de evaluar la TN cn un punt de crte fij al us del punt de crte basad en el CRL. Desde entnces, se han publicad diferentes estudis que han cnfirmad ls resultads iniciales. El últim pas clave para la implementación de la TN cm métd de cribad fue la definición de las medianas en la pblación de fets n afectads, la estandarización de las medicines de TN, y la determinación de ls parámetrs pblacinales de la TN (media y desviación estándar), en pblacines de fets nrmales y afectads, para relacinar así el riesg asciad a la TN cn el riesg asciad a la edad materna Cribad mediante Marcadres Biquímics PAPP A Alguns estudis a cmienzs de ls 90 demstrarn que la cncentración en suer matern de la Prteína A Plasmática Asciada al Embaraz (PAPP-A), se encuentra reducida en fets afects de trismía 21. La desviación de la nrmalidad va disminuyend cnfrme avanza la gestación, haciend que la PAPP-A sea un marcadr útil en el cribad del primer trimestre e inútil en el cribad del segund trimestre. Un metaanálisis psterir ha establecid que el nivel medi de PAPP-A en suer matern en embarazs cn fets afectads de síndrme de Dwn (SD) es 0,35 Múltipls de la Mediana (MM), 0,40 MM y 0,62 MM a las 6-8 semanas, 9-11 semanas y semanas de gestación, respectivamente, y 0,94 MM psterirmente. Usand la PAPP-A cm únic marcadr para el cribad del primer trimestre se ha btenid una tasa de detección de SD del 52% para una tasa de falss psitivs del 5%. Fracción libre de β hcg La mlécula de HCG cmprende ds subunidades, α y β, que sn prducidas pr diferentes células de la placenta. Diferentes estudis sugiriern la psible utilidad de la subunidad β libre de la HCG (β HCG) en el cribad de SD, resultads que fuern cnfirmads pr estudis prspectivs Cribad Cmbinad del 1er Trimestre (CC1T) La medida de la TN es independiente de la PAPP-A y de la β hcg, tant en fets crmsómicamente nrmales cm en fets cn alteracines crmsómicas, est ha hech psible la cmbinación de ests marcadres biquímics cn el marcadr ecgráfic en un sl algritm de cálcul. Ls primers estudis retrspectivs para evaluar el test cmbinad btuviern tasas de detección del 75,8 al 89% cn una tasa de falss psitivs del 5%. Ests dats han sid psterirmente crrbrads pr estudis prspectivs. Página 14 de 55

15 Prgrama Andaluz de Cribad de Anmalías Cngénitas (PACAC) B.III. PLAN DE TRABAJO El Cribad cmbinad del primer trimestre (CC1T), al aplicarse de frma precz permite disminuir la ansiedad materna y realizar preczmente el prcedimient diagnóstic en cas de ser psitiv. El CC1T, junt cn la ecgrafía mrflógica de la semana 20, frmará parte del subprces cribad de anmalías cngénitas (Plan Andaluz de Cribad de Anmalías Cngénitas de Andalucía), dentr del prces Embaraz, Part y Puerperi. 1. Primera cnsulta de la gestante. Lugar: Atención Primaria (entre 8 y 10 semanas de gestación) Respnsable: Persnal de Atención Primaria. Matrna Médic de Familia. Objetiv: Presentación e infrmación a la gestante del cribad cmbinad del primer trimestre (CC1T) integrad dentr de ls cntrles que prpne el subprces cribad de anmalías cngénitas (Plan Andaluz de Cribad de Anmalías Cngénitas). Funcines: - Entregar Dcument de Acgida. - Infrmar y slicitar el CC1T (rellenar impres y ajustar slicitud biquímica y ecgráfica). - Slicitar Petición/Extracción de sangre para marcadres biquímics del CC1T. - Recgida de cnsentimient infrmad (acepta revca). Tds ls dats necesaris para el cribad cmbinad de crmsmpatías serán rellenads en esta primera visita, al igual que la petición de la valración ecgráfica del primer trimestre. Tds ls dats necesaris para emitir un infrme se rellenarán en el prgrama infrmátic adaptad para el cribad de anmalías cngénitas para Andalucía. Valración de gestación en baj alt riesg para defect cngénit: De riesg (se derivará a la Unidad de Medicina Fetal/Genética Clínica de Referencia), cnstituid pr gestantes cn: - Riesg de transmisión de enfermedad de rigen genétic (derivar tras CC1T). - Antecedente de familiar en primer grad cn malfrmacines cngénitas (derivar tras CC1T). - Expsición a teratógens/enfermedad materna intercurrente cn riesg de patlgía fetal (derivar tras CC1T). - Hij anterir cn anmalía crmsómica / Padres prtadres de translcación crmsómica (derivar directamente sin CC1T). Baj riesg, cnstituid pr el rest de gestantes. 2. Segunda visita. Valración Ecgráfica e Integración cn ls Marcadres Biquímics. Lugar: Servici de Obstetricia de Referencia / Servici de Biquímica de Referencia. Respnsable: Facultativ de la Unidad de Ecgrafía de Referencia / Facultativ de la Unidad de Biquímica de Referencia. Objetiv: Valración ecgráfica del 1 er trimestre. Valración de ls parámetrs biquímics del cribad e integración de ambs en un resultad únic. Funcines: La ecgrafía nrmalizada del primer trimestre de Cribad ecgráfic, mediante TN ajustada a CRL (anex 2) se realizará en el centr de referencia designad y que cumple ls criteris para tal fin. La biquímica materna será realizada en ls centrs biquímics de referencia dnde se prcesan (siguiend las recmendacines del Anex 3) y se espera a que se aprte el resultad de la ecgrafía para desde el labratri emitir un infrme. Página 15 de 55

16 Prgrama Andaluz de Cribad de Anmalías Cngénitas (PACAC) Tds ls dats necesaris para emitir un infrme se rellenarán en el prgrama infrmátic adaptad para el cribad de anmalías cngénitas para Andalucía. Prgrama infrmátic que a través de Intranet emitirá el infrme a unidad peticinaria. El resultad del prgrama de cribad cmbinad determinará la cnducta a seguir: a. Cribad Negativ.- Cntinuar cntrl nrmal de embaraz (se enviará un infrme a su especialista de área de atención primaria para que en la visita de las 16 semanas se le cmunique y se le entregue cpia del infrme). b. Cribad Psitiv.- Derivar a la Unidad/Servici de Medicina Fetal/Genética Clínica de Referencia. 3. Cribad Psitiv. Cnsulta en la Unidad de Medicina Fetal/Genética clínica de Referencia. Lugar: Unidad/Servici de Medicina Fetal y Genética Clínica de Referencia. Respnsable: Facultativ de la Unidad de Referencia. Objetiv: Infrmar a la embrazada sbre el significad de resultad psitiv del cribad cmbinad. Ofertar/realizar prcedimient invasiv para análisis genétic fetal. Funcines: Se infrmará a la paciente sbre el significad de resultad psitiv del cribad cmbinad, se fertará prueba invasiva y se explicará el tip de análisis genétic que se va a realizar sbre la muestra btenida, así cm de su utilidad clínica. La infrmación dada a la embarazada será recgida en la histria clínica y la gestante recibirá un Cnsentimient Infrmad dnde expresará su decisión de que se le realice n un prcedimient invasiv para análisis genétic fetal. 4. Infrme de Resultad de nrmalidad/anmalía/variante genética fetal. Cnsulta en la Unidad de Medicina Fetal/Genética Clínica. Lugar: Unidad de Medicina Fetal/Genética Clínica de Referencia. Respnsable: Facultativ de la Unidad de de Referencia. Objetiv: Infrmar del resultad de nrmalidad/anmalía/variante genética fetal. Funcines: En cas de resultad nrmal se infrmará pr teléfn en la mayr brevedad psible y se remitirá infrme pr escrit. En cas de anmalía/variante, se infrmará persnalmente a la gestante sbre el resultad, su impact sbre la salud fetal y las pcines dispnibles. B.IV. INCORPORACIÓN AL CONTROL DE GESTACIÓN POR ENCIMA DE LAS 14 SEMANAS DE GESTACIÓN Pasadas las 14 semanas de gestación el cribad cmbinad del primer trimestre presenta el incnveniente de n pder ser aplicad. En gestantes que n se incrpran al cntrl gestacinal hasta el segund trimestre se prpne la realización de un cribad biquímic del segund trimestre, el cuádruple test (AFP, Estradil n cnjugad, B-HCG HCG e Inhibina A) que se puede aplicar desde las 14 semanas de gestación hasta las 20 semanas. Este métd de cribad presenta peres resultads que el cribad cmbinad del primer trimestre (sensibilidad del 60-65% para una tasa de falss psitivs del 6,2), per pdría ser adecuad en cas de n pderse aplicar el cribad cmbinad del primer trimestre. Lugar: Unidad de Biquímica de Referencia/Atención Primaria. Respnsable: Facultativ de la Unidad de Biquímica de Referencia / Matrna Médic de Familia. Objetiv: Realizar el cálcul del cuádruple test en el segund trimestre e infrmar del resultad del cribad dentr de ls cntrles que prpne el prces asistencial integrad Embaraz, Part y Puerperi. Página 16 de 55

17 Prgrama Andaluz de Cribad de Anmalías Cngénitas (PACAC) Funcines: El cálcul del riesg cmbinad se realiza en el labratri de biquímica de referencia que crrespnda. Persnal de atención primaria rellena la slicitud biquímica del cribad del segund trimestre En cas psitiv en este cribad se infrma y se deriva a la unidad de Medicina Fetal/Genética Clínica de referencia. B.V. INDICACIÓN PARA EL ESTUDIO DEL CARIOTIPO FETAL Hij anterir cn anmalía crmsómica. Padres prtadres de anmalía crmsómica. Cribad psitiv de crmsmpatías. B.VI. TÉCNICAS INVASIVAS. El diagnóstic prenatal de certeza sól puede realizarse mediante un prcedimient invasiv, que cnlleva un riesg de pérdida fetal de 0,5-1%. El prcedimient invasiv más utilizada en diagnóstic prenatal ha sid la amnicentesis que presenta una tasa de pérdidas gestacinales del 0,5-1%. Cn el desplazamient del cribad de crmsmpatías al primer trimestre se ha incrementad el númer de bipsias de crin que se realizan. Lugar: Unidad de Medicina Fetal/Genética Clínica de Referencia. Respnsable: Facultativ de la Medicina Fetal de Referencia. Objetiv: Realización de Técnica Invasiva en cas de cribad psitiv. El métd de elección varía según si la edad gestacinal es: - Entre las semanas es la bipsia de crin. En más del 90% de ls cass, la bipsia crial puede realizarse pr vía transabdminal transcervical cn un riesg de pérdida del embaraz asciada al prcedimient del 1%. - Después de la semana 14, el métd de elección es la amnicentesis. 1. Diagnóstic Prenatal Rápid de Anmalías Crmsómicas. Las mujeres smetidas a pruebas invasivas prenatales, amnicentesis bipsia de vellsidades criales, presentan un alt grad de ansiedad en recibir la cnfirmación de que su embaraz n está afect de alguna anmalía crmsómica. La btención del caritip fetal implica el cultiv celular de la muestra, l que supne entre 2-3 semanas antes de pder infrmar sbre la cnstitución crmsómica fetal. Cn el fin de reducir ls tiemps de espera, se han desarrllad técnicas de diagnóstic prenatal rápid, tales cm la hibridación in situ flurescente (FISH) la reacción en cadena de la plimerasa cuantitativa flurescente (QF-PCR). La técnica de FISH cnsiste en la hibridación cn sndas específicas y su evaluación en un micrscpi de flurescencia. Esta técnica n requiere del cultiv de la muestra, pudiend btenerse un resultad de las principales aneuplidías crmsómicas (13/18/21/X/Y) en un crt perid de tiemp (24-72 hrs). Sin embarg, sól es psible analizar uns pcs crmsmas a la vez, y sól da infrmación del númer de crmsmas analizads per n de la estructura crmsómica. Además es una técnica labrisa y cstsa, aún cuand en la actualidad existen sistemas autmatizads y se han reducid ls cstes, especialmente ls referentes a las sndas utilizadas. Página 17 de 55

18 Prgrama Andaluz de Cribad de Anmalías Cngénitas (PACAC) 1.1. QF-PCR La QF-PCR mediante ls análisis de varis STR (shrt tandem repeats) para la detección de aneuplidías, ha sid validad y aplicad cn éxit, en el diagnóstic prenatal rápid, en diverss labratris tant eurpes cm del rest del mund. Mediante QF-PCR es necesari realizar análisis de rutina de ls crmsmas 13, 18 y 21. El análisis de rutina de ls crmsmas sexuales es a criteri de cada labratri si hay evidencias de una psible anmalía de ests. Limitación de la muestra para diagnóstic prenatal rápid. Dad que la muestra, líquid amniótic vellsidad crial, es limitada y la necesidad de realizar cultiv de la misma, es psible que en alguna de las muestras n sea psible realizar un estudi prenatal rápid. Ls prtcls de labratri seguirán las más estrictas nrmas de calidad y de buenas prácticas. Especialmente es imprtante minimizar, ante el alt vlumen del númer de muestras, ls riesgs de psibles cnfusines de muestras. Generalmente cn una cantidad de muestra entre 0,5 4 ml de líquid amniótic es suficiente para QF-PCR. Sin embarg, la cantidad de muestra de líquid amniótic destinada para el diagnóstic prenatal rápid, es decisión de cada labratri per en cualquier cas n puede cmprmeter el estudi citgenétic mediante cultiv de la muestra. La vellsidad crial deberá limpiarse de la psible presencia de tejid matern. Dad el riesg de msaicism cnfinad a placenta, la muestra de vellsidad crial destina a QF-PCR deberá cntener tant tejid del cittrfblast cm del mesenquima. Extracción de ADN El métd de extracción de ADN deberá ser rápid, cn el mínim de transferencias de tubs, que prduzca suficiente cantidad de ADN y de máxima calidad. Actualmente existen diferentes kits cmerciales para la aplicación de QF-PCR al diagnóstic prenatal rápid. La preparación en el labratri de ls diferentes STR deberá estar previamente validada. Análisis de ls resultads Se deberá analizar al mens 4 marcadres para cada crmsma en ds reaccines independientes. Se deberá cntar cn un tercer kit para psibles muestras cmplicadas en las que n se haya btenid un resultad fiable y segur. Para el crmsma Y es psible utilizar un númer menr de marcadres. Ls marcadres seleccinads deberán tener una alta heterzigsidad. La intrducción de nuevs marcadres, que n hayan sid previamente utilizads en QF-PCR, deberán ser validads antes de su utilización en el diagnóstic prenatal rápid. El análisis de ls marcadres utilizads se realizará en un sistema capaz de reslver alels de 2 pares de bases. Es psible que algunas muestras requieran de muestra de ls prgenitres para reslver psibles discrepancias, debid a psible cntaminación materna, variacines en el númer de cpias, plimrfisms en ls primers, mutacines smáticas de ls micrsatélites. Es imprtante infrmar que mediante QF-PCR n se analiza la ttalidad de ls crmsmas, ni la estructura. Página 18 de 55

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20 Prgrama Andaluz de Cribad de Anmalías Cngénitas (PACAC) Se espera que ls labratris cuenten cn una guía de buenas prácticas para prfesinales dnde se especificará: Cndicines para el transprte de la muestra. Hrari del labratri. Persnal respnsable de las muestras de diagnóstic prenatal. Teléfns de cntact del persnal administrativ. Teléfns de cntact del persnal facultativ. Hja tip para derivación de la muestra. Tiemp medi de emisión del infrme. Cntrles de calidad. Equipamient del labratri Ls labratris cntarán cn td el material necesari para la realización del diagnóstic prenatal. Tant para el cultiv celular cm para la manipulación de las muestras deberá cntarse cn cabinas de fluj laminar. Ls labratris cntarán cn al mens ds incubadres, cnectads a circuits eléctrics independientes, cn intercambiadr de bmbnas de CO 2 y alarma ante cambis de temperaturas. Ls incubadres deberán limpiarse y cmprbarse cn regularidad. Ls sistemas de análisis utilizads en QF-PCR deberán calibrarse según las especificacines del fabricante. Para ls análisis citgenétics de rutina se cntarán cn sistemas de análisis de imagen específics. Ls labratris cntarán cn plíticas de cnservación de las imágenes utilizadas para el diagnóstic. Así mism habrá una plítica para asegurarse cpias de seguridad. Las imágenes n se destruirán y se cnservarán siempre. Es deseable que tds ls sistemas cuenten cn un cntrat de mantenimient cn el fabricante que asegure revisines y calibracines periódicas. Cnservación de las muestras El labratri cntará cn una plítica de cnservación de muestras. Deberá cntar cn una guía que será aprbada pr ls cmités de ética y de calidad de su centr. Las muestras de ADN serán almacenadas en un banc de ADN. El tiemp de almacenaje será a discreción de cada labratri. La utilización de las muestras de ADN para investigación requerirá de un cnsentimient infrmad específic. Las preparacines crmsómicas teñidas cn un métd de bande crmsómic permanente deberán cnservarse al mens pr un perid de tres añs. Las preparacines crmsómicas teñidas mediante hibridación in situ flurescente se cnservarán pr un perid que será determinad en cada labratri. Las suspensines celulares que se utilizan para la btención de las preparacines crmsómicas deberán cnservarse al mens hasta que se realice el infrme final. Página 20 de 55

21 Prgrama Andaluz de Cribad de Anmalías Cngénitas (PACAC) Persnal El persnal dedicad al diagnóstic prenatal deberá cntar cn la cualificación y entrenamient necesaris, y será suficiente para realizar la carga de trabaj esperada. N debería haber demras en la emisión de infrmes debid a perids vacacinales psibles bajas labrales. El labratri deberá cntar cn un registr dnde se especificará al mens: Númer de muestras analizadas pr cada persna / añ. Númer de muestras anómalas. Falls y psibles causas. Tiemp de cada infrme. Respnsables de la validación de las muestras. Cmunicación de ls resultads Diagnóstic prenatal rápid (QF-PCR/FISH) nrmal: se realizará un infrme preliminar a su centr de Ecgrafía de referencia. El resultad del caritip fetal se infrmará a su centr de Ecgrafía de referencia. Diagnóstic prenatal rápid (QF-PCR/FISH) anómal: - Cnfirmación cn FISH: infrme preliminar a su centr de referencia de Cnsej Genétic. Infrme final a su centr de referencia de Cnsej Genétic cn el caritip fetal. - N cnfirmación cn FISH: el labratri cntactará cn el clínic respnsable y se esperará al caritip fetal. Es deseable cntar cn un sistema infrmatizad centralizad dnde se reúnan tds ls dats gineclógics, biquímics y genétics. Ls dats de diagnóstics prenatales sn especialmente sensibles y sól serán accesibles a persnal autrizad. Además deberá generarse un archiv de acces a las diferentes fichas. 2. Diagnóstic Prenatal Citgenétic tras Diagnóstic rápid. Tras un diagnóstic prenatal rápid de psibles anmalías es necesaria una cnfirmación mediante el caritip fetal. Se han bservad discrepancias entre el resultad mediante QF-PCR/FISH y caritip fetal: Falss negativs para las trismías 13, 18 y 21: fundamentalmente debid a: - Cntaminación materna - N detección de msaicisms para la trismías 13, 18 y 21. Falss psitivs para las trismías 13, 18 y 21. En ningun de ests cass se ha detectad un recién nacid cn anmalía. Fundamentalmente es debid a msaicism exclusivamente placentari. Una vez realizad un diagnóstic prenatal rápid, el númer de metafases a cntar, analizar y caritipar: Si el análisis rápid (QF-PCR) es anómal y se cnfirma cn la realización del caritip. - Cncrdancia: psible IVE y/ cmprbación cn el caritip (cntar 5: caritipar 1 metafase de cada cln en ls cass de msaicisms) - N cncrdancia: cntact cn el clínic respnsable. Caritip (cntar 20: caritipar 3 metafases, al mens 1 metafase de cada cln en ls cass de msaicisms). Página 21 de 55

22 Prgrama Andaluz de Cribad de Anmalías Cngénitas (PACAC) Análisis rápid nrmal: - Varón: cntar 5 metafases/1-2 caritips - Mujer: cntar 10 metafases/2-3 caritips Análisis rápid cn cntaminación materna. - Varón: cntar 10 metafases/1-2 caritips - Mujer: cntar 20 metafases/3 caritips Embarazs cn malfrmacines ecgráficas susceptibles de anmalías crmsómicas cmpatibles cn ls crmsmas estudiads en el análisis rápid (Análisis rápid + caritip): - Si el análisis rápid es anómal: psible IVE y cmprbación cn el caritip (1 metafase). - Si el análisis rápid es nrmal: 20 metafases/3 caritips En cualquier cas, ésts serían uns requisits mínims, susceptibles de ampliarse a criteri de cada labratri. 3. Diagnóstics citgenétics de rutina en muestras en las que n ha pdid realizarse diagnóstic prenatal rápid. Es esperable que a ciert númer de muestras n se le pueda realizar el resultad de un diagnóstic prenatal rápid (QF-PCR/FISH) n sea cncluyente: Muestras cn clars signs de cntaminación cn sangre. Muestras escasas en las que el vlumen necesari para un diagnóstic rápid pdría cmprmeter el cultiv celular. Muestras cuya indicación clínica n cincide cn el análisis para un diagnóstic prenatal rápid (pr ej. Translcación crmsómica familiar) Muestras de líquid amniótic Iniciar al mens tres cultivs independientes en ds incubadres independientes. Debe evitarse el sacrifici de TODOS ls cultivs de frma simultánea. Idealmente debe cnservarse células en cultiv hasta la emisión del infrme. Falls de cultiv Dentr del plaz de 10 días psterires a la extracción, debe infrmarse de la psibilidad de fall de cultiv de la muestra, cn el fin de realizar una nueva extracción. El fall definitiv de cultiv será en ls 14 días psterires a la extracción. La tasa de éxit de ls cultivs celulares deberá ser del 99%. Calidad de la preparación crmsómica La calidad del bande crmsómic debe ser el adecuad a la indicación de diagnóstic prenatal citgenétic. Cuand la calidad btenida n sea la adecuada n debe realizarse una nueva extracción a n ser que exista una justificación clínica. En general es recmendable estudiar ds cultivs independientes: Página 22 de 55

23 Prgrama Andaluz de Cribad de Anmalías Cngénitas (PACAC) Métd en frasc: 1. Cntar: al mens 20 células distribuidas l más equitativamente psible de al mens ds cultivs independientes. Registrar cualquier tip de anmalía numérica y/ estructural. 2. Analizar: al mens 5 células distribuidas l más equitativamente psible de al mens ds cultivs independientes. La reslución crmsómica debe ser la adecuada para el mtiv de cnsulta. 3. Caritipar: al mens 2 células. Si hay más de un cln, caritipar una célula representativa de cada cln. Métd in situ: 1. Cntar: al mens 15 células de 15 clnias (15 células de al mens 10 clnias si n hay 15 clnias dispnibles), distribuidas l más equitativamente psible de al mens ds cultivs independientes. 2. Analizar: al mens 5 células distribuidas l más equitativamente psible de al mens ds cultivs independientes. La reslución crmsómica debe ser la adecuada para el mtiv de cnsulta. 3. Caritipar: al mens 2 células. Si hay más de un cln, caritipar una célula representativa de cada cln. Puede btenerse un resultad fiable a partir de un únic cultiv cuand, el caritip fetal n cincide cn el caritip matern: 1. El resultad es un varón. 2. El resultad cnfirma una trismía previamente diagnsticada mediante FISH en células de líquid amniótic n cultivadas. 3. Un de ls padres es prtadr de un rerdenamient crmsómic y el fet femenin: a. Es prtadra del rerdenamient en desequilibri. b. Es prtadra del rerdenamient heredad del padre. Cntaminación materna En las muestras cn sangre cn psibilidad de estar cntaminadas cn células maternas, n es necesari aumentar el númer de células a estudiar. Esta incidencia debe quedar reflejada en el infrme. Msaicism El análisis cnstitucinal requiere al mens de tres células en la que en al mens ds de ellas sea psible bservar el patrón de bandas en cada par de crmsmas hmólgs. Para descartar un msaicism verdader se utiliza la guía prpuesta pr Hsu (1999). Métds in situ 1. Estudi básic: análisis de al mens 15 clnias de ds cultivs independientes Tdas las anmalías de una única célula Una única clnia en un únic cultiv cn rerdenamient estructural en equilibri Una única clnia en un únic cultiv cn rtura a nivel centrómer cn pérdida de un braz crmsómic. 2. Estudi ampliad: análisis de 12 clnias del cultiv sin la bservación inicial. Página 23 de 55

24 Prgrama Andaluz de Cribad de Anmalías Cngénitas (PACAC) 2.1. Una única clnia múltiples clnias de un únic cultiv cn un crmsma sexual extra Una única clnia múltiples clnias de un únic cultiv cn trismía de algun de ls autsmas: 1, 3, 4, 6, 7, 10, 11, 17 ó Una única clnia múltiples clnias de un únic cultiv cn 45,X Una única clnia múltiples clnias de un únic cultiv cn mnsmía de algun de ls autsmas Una única clnia de un únic cultiv cn crmsma marcadr Una clnia de un únic cn rerdenamients estructurales en desequilibri Múltiples clnias cn rerdenamients estructurales equilibrads. 3. Estudi exhaustiv: análisis de 24 clnias excluyend aquellas clnias analizadas del frasc cn la bservación inicial Una única clnia múltiples clnias de un únic cultiv cn trismía de algun de ls autsmas: 2, 5, 8, 9, 12, 13, 14, 15, 16, 18, 20, 21 ó Múltiples clnias de un únic cultiv cn rerdenamients estructurales en desequilibri Múltiples clnias de un únic cultiv cn crmsma marcadr. Métds en frasc 1. Estudi básic: análisis de al mens 20 células de ds cultivs independientes Tdas las anmalías de una única célula Una única célula en un únic cultiv cn rerdenamient estructural en equilibri Una única célula en un únic cultiv cn rerdenamient estructural en desequilibri Una única célula en un únic cultiv cn 45,X Una única célula en un únic cultiv cn rtura a nivel centrómer cn pérdida de un braz crmsómic. 2. Estudi ampliad: análisis de 20 células del cultiv sin la bservación inicial Una única célula múltiples células de un únic cultiv cn un crmsma sexual extra Una única célula múltiples células de un únic cultiv cn trismía de algun de ls autsmas: 1, 3, 4, 6, 7, 10, 11, 17 ó Múltiples células de un únic cultiv cn 45,X Una única clnia múltiples clnias de un únic cultiv cn mnsmía de algun de ls autsmas Una única célula de un únic cultiv cn crmsma marcadr Múltiples células cn rerdenamient estructural equilibrad. 3. Estudi exhaustiv: análisis de 40 células excluyend aquellas células del cultiv cn la bservación inicial de anmalía Una única célula múltiples células de un únic cultiv cn trismía de algun de ls autsmas: 2, 5, 8, 9, 12, 13, 14, 15, 16, 18, 20, 21 ó Múltiples células de un únic cultiv cn rerdenamients estructurales en desequilibri Múltiples células de un únic cultiv cn crmsma marcadr. Tips de msaicisms: 1. Tip I. Anmalía en una única célula. Casi cn tda prbabilidad se trata de un artefact de cultiv, y pr tant pseudmsaicism. Este tip de msaicisms n suele infrmarse a las pacientes. 2. Tip II. Ds más células cn la misma anmalía crmsómica en un únic cultiv en el métd en frasc una única clnia en un únic cultiv. En casines se incluye ds más clnias en Página 24 de 55

25 Prgrama Andaluz de Cribad de Anmalías Cngénitas (PACAC) el mism cultiv. La anmalía n se bserva en células clnias de tr cultiv. Este tip de cultiv, en la mayría de ls cass, es pseudmsaicism. Sól se infrmará si: N se puede ampliar el estudi. Se identifican anmalías fetales. Si se cnce que la anmalía identificada se suele encntrar en msaic. Si la aneuplidía tiene algún tip de significad clínic. 3. Tip III. Ds más células clnias en ds cultivs independientes. Para cnsiderar riesgs en el embaraz, según ls criteris de Hsu debe al mens estar dcumentad: ds mas artículs, bien dcumentads dnde se cnfirme el msaicism en amnicits, cn la misma anmalía, y cn anmalías en el embaraz. La ecgrafía puede ser de gran ayuda, per n es garantía de nrmalidad. Muestras de Vellsidades Criales El labratri será el respnsable de preparar la muestra para que sea apta para el análisis citgenétic. En ls cass en ls que la muestra recibida n sea apta, se infrmará directamente al clínic respnsable y se emitirá un infrme. El clínic será el respnsable de infrmar a la mujer y prpner una nueva alternativa. Tips de cultiv Existen amplias evidencias que las mejres prácticas implican el análisis tant de cultivs directs/24hrs y de cultivs prlngads. El cultiv direct/24hrs puede sustituirse pr el análisis rápid mediante QF-PCR/FISH. N es aceptable realizar un diagnóstic basad exclusivamente en el análisis citgenétic del cultiv direct/24hrs. Para ls cultivs prlngads es psible realizar una disgregación enzimática física según ls prtcls de cada labratri. Se deberán iniciar al mens tres cultivs independientes en ds incubadres independientes. Es psible iniciar ds cultivs, si la muestra es escasa si se ha realizad un análisis en cultiv direct/24hrs. Falls de cultiv Dentr del plaz de 10 días psterires a la extracción, debe infrmarse de la psibilidad de fall de cultiv de la muestra, cn el fin de realizar una nueva extracción. El fall definitiv de cultiv será en ls 14 días psterires a la extracción. La tasa de éxit de ls cultivs celulares deberá ser del 99%. Calidad de la preparación crmsómica La calidad del bande crmsómic debe ser el adecuad a la indicación de diagnóstic prenatal citgenétic. Cuand la calidad btenida n sea la adecuada n debe realizarse una nueva extracción a n ser que exista una justificación clínica. Página 25 de 55

26 Prgrama Andaluz de Cribad de Anmalías Cngénitas (PACAC) Cm nrma general será necesari realizar un diagnóstic citgenétic basad en ds cultivs celulares independiente. Puede btenerse un resultad aceptable a partir de un únic cultiv cuand, el caritip fetal n cincide cn el caritip matern: 1. El resultad es un varón. 2. El resultad cnfirma una trismía previamente diagnsticada mediante FISH en células de líquid amniótic n cultivadas. 3. Un de ls padres es prtadr de un rerdenamient crmsómic y el fet femenin: a. Es prtadra del rerdenamient en desequilibri. b. Es prtadra del rerdenamient heredad del padre. Análisis Cultiv direct/24hrs Cntar al mens 10 metafases. Deberá analizarse/caritipar al mens ds metafases, cn la calidad crmsómica mínima aprpiada para el mtiv de cnsulta. Es altamente recmendable que el análisis se realice pr ds persnas del labratri. Análisis de cultiv prlngad La cntaminación materna es respnsable del 2% de falls de diagnóstic. Metdlgía: 1. Cntar: al mens 10 células distribuidas l más equitativamente psible de al mens ds cultivs independientes. Registrar cualquier tip de anmalía numérica y/ estructural. 2. Analizar: al mens 5 células distribuidas l más equitativamente psible de al mens ds cultivs independientes. La reslución crmsómica debe ser la adecuada para el mtiv de cnsulta. 3. Caritipar: al mens 2 células. Si hay mas de un cln, caritipar una célula representativa de cada cln. En el 1-2% de las muestras de vellsidades criales se bservan discrepancias entre el caritip fetal, el cittrfblast y el mesenquima. Tips de discrdancia fet-placenta: Tip Naturaleza Trfblast Mesenquima Embrión/fet Frecuencia I MCP Anómal Nrmal Nrmal 48 II MCP Nrmal Anómal Nrmal 25 III MCP Anómal Anómal Nrmal 16 IV MV Anómal Nrmal Anómal 0 V MV Nrmal Anómal Anómal 4 VI MV Anómal Anómal Anómal 7 B. VII. CONTROL DE CALIDAD DEL CRIBADO COMBINADO DEL PRIMER TRIMESTRE. 1. Frmación de especialistas. La utilidad de la medida de la Translucencia Nucal (TN) para el cribad de Síndrme de Dwn está en relación cn la experiencia del especialista y el seguimient de la técnica de medición estandarizada que se recge en el anex 2. Página 26 de 55

27 Prgrama Andaluz de Cribad de Anmalías Cngénitas (PACAC) Se ha demstrad que la fiabilidad de la medida de la Translucencia Nucal es prprcinal al entrenamient de ls especialistas. Pr ell, una frmación adecuada es imprescindible para una crrecta implementación del CC1T. 2. Equipamient Ecógrafs Cm ya se ha descrit, la elección de marca y mdel es un factr que influye decisivamente en el rendimient del CC1T. Sn requisits imprescindibles que el ecógraf sea de alta reslución ( 5 MHz), capaz de medir en décimas de milímetrs, y que dispnga de pción vide-lp y zm en cngelad. La mejr pción es un equipamient que permita atender tant la ecgrafía del CC1T cm la del cribad de la semana Analizadres Biquímics. Se recmienda la utilización de un sistema autmátic cn lectr de códig de barras y cnexión bidireccinal cn sftware específic del prgrama de cribad de crmsmpatías para Andalucía Dispsitivs de Cálcul. En la actualidad se dispnen de varis prgramas infrmátics cmerciales para el cribad del Síndrme de Dwn. Dichs prgramas n están basads en la pblación de gestantes de Andalucía, n permiten la evaluación sistemática individualizada y, pr tant, la lcalización y crrección de las desviacines en ls resultads del cribad, factr esencial para un númer de prcedimients ajustad. Se implementará el desarrll y aplicación de un prgrama infrmátic adaptad para Andalucía para el cribad de anmalías cngénitas, pr el que, a través de intranet, se pdrá acceder al infrme y cntrl de las medianas biquímicas y ecgráficas. 3. Cntrl de Calidad Cntrl de Calidad de ls Marcadres Ecgráfics. Para la crrecta implementación del CC1T dentr del PACAC (Prgrama Andaluz de Cribad de Anmalías Cngénitas) es necesari un cntrl periódic de calidad, que se puede realizar pr el estudi de la distribución de las medidas respect a las medianas de referencia, y que se realizará a través del prgrama infrmátic adaptad para el cribad de anmalías cngénitas para Andalucía. PACAC implementará la frmación del persnal que realiza esta ecgrafía del primer trimestre, así cm definirá ls cntrles de calidad necesaris para realizar este tip de explración ecgráfica Cntrl de Calidad de ls Marcadres Biquímics. Para garantizar la calidad de ls marcadres biquímics se recmienda: Las muestras deben ser analizadas dentr de las 72 hras siguientes a su extracción, pues las medidas de β-hcg, que es termlábil, se hacen imprecisas si transcurre más tiemp. Se establecerán indicadres para verificar la calidad en la fase preanalítica. El labratri debe adptar cntrles interns de la precisión de las determinacines (precisión intra e inter ensay) y es muy recmendable suscribir un cntrl extern únic cn agencias internacinales cm la United Kingdm Nacinal External Quality Assesment Schemes (UK NEQAS) fr Maternal FERUM Screening. Página 27 de 55