MACROPROCESO ESTRATÉGICO Código SG-SGC-PR-001. PROCEDIMIENTO CONTROL Y ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS Página Página 1 de 26

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1 MACRO ESTRATÉGICO Código SG-SGC-PR-001 PROCEDIMIENTO CONTROL Y ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS Página Página 1 de OBJETIVO Establecer el procedimiento que defina los controles necesarios a los documentos del Sistema Integral de Gestión de la Calidad del Hospital San Blas II Nivel, tales como procesos, procedimientos, registros, instructivos, guías de manejo, protocolos médicos, protocolos de enfermería y de cualquier registro o documento externo; Y definir los requisitos generales que se deben tener en cuenta para su elaboración, aprobación, revisión, control de cambios, identificación, disponibilidad, control de distribución y control de obsoletos para asegurar el proceso de normalización Institucional. 2. ALCANCE DESDE: Solicitud de creación, modificación o eliminación de un documento. HASTA: Difusión a todos los procesos del Sistema Integrado de Gestión de Calidad y la respectiva socialización del documento. 3. DEFINICIONES Aprobación: Acción mediante la cual un servidor cuyo cargo este autorizado, evalúa que el contenido de un documento cumple en su contenido, para alcanzar los objetivos propuestos. Código: Conjunto de letras, números y/o símbolos que permiten identificar un documento en forma particular. Calidad: grado en el que un conjunto de características inherentes cumplen con los requisitos. Copia Controlada: Es el documento sobre el cual existe control y responsabilidad para informar y suministrar las actualizaciones que se realicen. Copia No Controlada: Es el documento sobre el cual no existe responsabilidad de comunicar sus cambios y actualizaciones. Difusión: Es el conjunto de actividades que permiten dar a conocer un documento, divulgar sus cambios y/o comunicar las mejoras realizadas a los documentos. Documento: información y su medio de soporte. Documento controlado: son todos los documentos generados que forman parte del Sistema Integral de Calidad, sujetos de actualización cuando el original sufra cambios. Documentos internos: Son todos los documentos adicionales del Manual de Calidad, procedimientos de calidad y manuales

2 MACRO ESTRATÉGICO Código SG-SGC-PR-001 PROCEDIMIENTO CONTROL Y ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS Página Página 2 de 26 operativos que son requeridos por la organización para asegurar la efectiva planeación, operación y control de sus procesos. Documentos externos: documentos que pertenecen a entidades externas del Hospital San Blas II Nivel y que marcan directrices Documento obsoleto: documento que se encuentra en versión anterior a la vigente. Estructura de la organización: disposición de responsabilidades, autoridades y relaciones entre el personal. Guía: Documento en el cual se describen características detalladas, orientaciones o casos de aplicación de un tema, proceso o tema. Instructivo: documento especifico de un servicio, área, producto o proceso que brinda instrucciones de trabajo, de operación o de uso; como guías de atención médicas, protocolos de enfermería, instrucciones de instalación, instrucciones de uso del equipo, instrucciones de registros, manuales de uso, etc. Listado Maestro de Documentos: Es un listado que indica todos los documentos del Sistema de Gestión de la Calidad, especificando su código, nombre, fecha de aprobación, versión, soporte del documento, ubicación y protección del documento. Manual de calidad: documento que especifica el sistema de gestión de la calidad de una organización. No conformidad: incumplimiento de un requisito. Objetivo de calidad: Algo ambicionado, o pretendido, relacionado con calidad. Política de calidad: Intención(es) global(es) y orientación(es) relativa(s) a la calidad tal como se expresan formalmente por la alta dirección de la organización. Procedimiento: forma especificada de llevar a cabo una actividad o un proceso. Proceso: conjunto de actividades relacionadas mutuamente o que interactúan para generar valor y las cuales transforman elementos de entrada en resultados. Producto/servicio: Resultado de un proceso o de un conjunto de procesos. Registro: documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia de actividades desempeñadas. Requisito: Necesidad o expectativa establecida, generalmente explícita u obligatoria. Revisión: Actividad emprendida para asegurar la conveniencia, la adecuación, eficacia, eficiencia, y efectividad del tema objeto de la revisión, para alcanzar unos objetivos establecidos. Sistema de Gestión de la calidad: Herramienta de gestión sistémica y transparente que permite dirigir y evaluar el desempeño institucional, en términos de calidad y satisfacción social en la prestación de los servicios a cargo de la entidad. Está enmarcado en los planes estratégicos y de desarrollo de tales entidades. Subproceso: Son las actividades que por su tamaño e importancia pueden dividir un proceso.

3 MACRO ESTRATÉGICO Código SG-SGC-PR-001 PROCEDIMIENTO CONTROL Y ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS Página Página 3 de RESPONSABLES LÍDER DEL : Es responsable de: a) definir la documentación necesaria para el desarrollo de las actividades realizadas por los colaboradores a cargo, b) socializar la documentación existente para el proceso que lidera. FACILITADOR: Es responsable de apoyar al líder del proceso en: a) la elaboración de documentos según los lineamientos establecidos en este procedimiento, b) velar por el cumplimiento de las directrices dadas en los documentos generados por el hospital. OFICINA DE GESTIÓN DE CALIDAD: Es responsable de: a) dar las directrices para la estandarización en la elaboración y control de documentos y b) Realizar seguimiento al cumplimiento de los lineamientos establecidos por el presente procedimiento. 5. DESARROLLO 5.1 CUSTODIA DE LOS DOCUMENTOS a) Oficina de Gestión de Calidad: La persona encargada del Sistema de Gestión de la Calidad en el Hospital San Blas tiene a su cargo la custodia y actualización de las versiones de todos los documentos del SIGC. La emisión de las resoluciones de todos los documentos del sistema debe estar aprobada por la Gerencia de la organización. La persona encargada del Sistema Integral de Gestión de la Calidad debe mantener en medio físico y magnético los originales de todos los documentos del SIGC y en cada grupo funcional debe reposar copia de los respectivos documentos. La persona encargada del Sistema de Gestión de la Calidad tiene a su cargo el mantenimiento de la lista actualizada de los documentos del SIGC, de igual forma conservar un historial, disponible a solicitud, en el que se consigne la historia de revisiones y versiones para cada documento del SIGC. Así mismo como una política de seguridad de la información, la Oficina de Sistemas realizará backups mensualmente, los cuales deberán ser almacenados en las oficinas de Sistemas. Adicionalmente, entregará las versiones vigentes en formato PDF al proceso de sistemas para su inclusión en la intranet de Hospital, como herramienta de consulta y socialización.

4 MACRO ESTRATÉGICO Código SG-SGC-PR-001 PROCEDIMIENTO CONTROL Y ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS Página Página 4 de ESTRUCTURA DOCUMENTAL A continuación se presenta la pirámide documental definida para el Sistema Integral de Gestión :

5 MACRO ESTRATÉGICO Código SG-SGC-PR-001 PROCEDIMIENTO CONTROL Y ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS Página Página 5 de 26 TIPO DE DOCUMENTO Caracterización de Procesos Documentos de origen externo Formatos Guías Guías de Manejo Guías Técnicas Instructivos Manual Plan de calidad Planes Política Procedimientos Protocolo Programas Registros RELACIÓN DOCUMENTAL CONCEPTO Documento que permite determinar la planificación de un proceso a través de la identificación, proveedores, entradas, actividades de transformación, salidas y clientes enmarcados en el ciclo PHVA. Información elaborada y emitida por otras entidades que se usa como apoyo en las actividades del Hospital como: normas, guías, textos, videos entre otros. Forma estándar requeridas para el registro de datos. Documento en el cual se describen características detalladas, orientaciones o casos de aplicación de un tema, proceso o tema. Conjunto de recomendaciones desarrollada de forma sistemática para ayudar a profesionales y a pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada y a seleccionar las opciones diagnosticas o terapéuticas más adecuadas a la hora de abordad un problema de salud o una condición clínica especifica. Documento que describe en forma sistemática y metodológica, los objetivos, técnicas y procedimientos de las diferentes herramientas de control, para realizar los estudios, análisis y evaluaciones a las entidades o sujetos de control. Documentos que describen la metodología para la ejecución de una determinada actividad o tarea normalmente administrativa o de apoyo como instrucciones de uso del equipo, instrucciones de formatos entre otros. Cuando se esté hablando de Manuales se estará haciendo referencia a un paquete de varios documentos y/o actividades con una relación específica. Documento que específica que procedimientos y recursos asociados deben aplicarse, quien debe aplicarlos y cuando debe aplicarse a un proyecto, proceso, producto o contrato especifico. Este documento aplica para los procesos misionales del hospital. Documento que contienen la descripción de las intenciones amplias, en cuanto a la necesidad de un área específica. Es una actividad orientada en forma ideológica a la toma de decisiones de un grupo para alcanzar ciertos objetivos. Describe actividades especificas de un proceso y/o que cubre varias áreas de la organización Documentos que contienen un conjunto de normas y actividades a realizar dentro de un servicio, para la ejecución de una determinada actividad o tarea normalmente de tipo asistencial Documento que contienen la secuencia de actividades y la asignación de recursos necesarios para llevar a cabo un plan. Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia de actividades desempeñadas.

6 MACRO ESTRATÉGICO Código SG-SGC-PR-001 PROCEDIMIENTO CONTROL Y ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS Página Página 6 de CONTENIDO GENERAL DE LOS DOCUMENTOS Con el fin de estandarizar las características de los documentos del SIG en cuanto a su contenido se deben aplicar las disposiciones definidas en el siguiente cuadro No. 1: TIPO DE DOCUMENTOS CONTENIDO GENERAL DE LOS DOCUMENTOS MANUAL (MA) PROCEDIMIENTO (PR) PROTOCOLO (PT) PLAN (PL) GUÍAS DE MANEJO (GM) GUÍAS TÉCNICAS (GT) GUÍAS (GU) DOCUMENTO ETERNO (DE) PROGRAMA (PR) INSTRUCTIVO (IN) FORMATO (FO) ALCANCE ANEOS S.A S.A S.A S.A S.A S.A S.A S.A S.A S.A BENEFICIOS BIBLIOGRAFÍA CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS COMPONENTES CONTROL DE CAMBIOS CONTROL DE REGISTROS CRONOGRAMA DEFINICIONES S.A S.A S.A DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA DESARROLLO

7 MACRO ESTRATÉGICO Código SG-SGC-PR-001 PROCEDIMIENTO CONTROL Y ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS Página Página 7 de 26 DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES DIAGNOSTICO DE NECESIDADES DESCRIPCIÓN TÉCNICA DIAGNOSTICO EPIDEMIOLOGIA ESTRATEGIA ESTRUCTURA ORGÁNICA EVALUACIÓN EVALUACIÓN DE NECESIDADES (DIAGNÓSTICO) INTRODUCCIÓN MARCO CONCEPTUAL MARCO LEGAL MATERIALES S.A S.A METAS METODOLOGÍA MISIÓN Y VISIÓN OBJETIVO ORGANIGRAMA POBLACIÓN OBJETIVO PUNTOS DE CONTROL PRESUPUESTO REDACCIÓN RESPONSABLE

8 MACRO ESTRATÉGICO Código SG-SGC-PR-001 PROCEDIMIENTO CONTROL Y ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS Página Página 8 de 26 RIESGOS TABLA DE CONTENIDO TRATAMIENTO S.A Si Aplica No Actividad / Flujograma (Que debe hacer) Descripción (Como lo deben hacer) Se utilizará como descripción de las actividades la forma narrativa en los diferentes tipos de documentos como manuales, guías, protocolos e instructivos y únicamente para los procedimientos se manejara mediante un cuadro descriptivo el cual contenga como mínimo lo siguiente: FORMATO GENERAL DE LOS DOCUMENTOS Responsable (Quien lo debe hacer) Documentos y registros Puntos de Control Son las medidas preventivas que permiten eliminar o reducir el riesgo a un nivel soportable. ENCABEZADO DE TODO TIPO DE DOCUMENTOS Todos los documentos del Sistema de Gestión de la Calidad del Hospital San Blas II Nivel, empiezan con el encabezado, el cual consta de cuatro (4) casillas distribuidas de la siguiente manera: Presentación: MACRO Código Versión

9 MACRO ESTRATÉGICO Código SG-SGC-PR-001 PROCEDIMIENTO CONTROL Y ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS Página Página 9 de 26 TIPO DE DOCUMENTO Pagina Página de Cuadro No.2. Encabezado Casilla No 1: Logotipo del Hospital San Blas II Nivel, que representa la identificación gráfica de la organización. Casilla No 2: Especificación de la ubicación en el mapa de procesos de acuerdo al Macroproceso, proceso, subproceso e identificación del tipo de documento Casilla No. 3: Nombre del Macroproceso, proceso y subproceso, si hubiere lugar al cual pertenece el documento de acuerdo con el mapa de procesos de la organización. Casilla No. 4: Identificando el código de identificación del documento, versión y página; para lo cual todos los códigos de procesos, procedimientos, registros o instructivos se deben escribir con todas las letras en mayúscula y negrilla. Casilla No. 5: A continuación se describe la clasificación a utilizar para codificación de los documentos del SGC de acuerdo al instructivo SG-SGC-IN-001 V2. Casilla No. 6: Logotipo de la Alcaldía Mayor de Bogotá, que representa la identificación gráfica de la organización y el programa Bogotá Humana, del plan de desarrollo vigente.

10 MACRO ESTRATÉGICO Código SG-SGC-PR-001 PROCEDIMIENTO CONTROL Y ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS Página Página 10 de 26 PIE DE PÁGINA DE TODO TIPO DE DOCUMENTOS Todos los documentos del Sistema de Gestión de la Calidad del Hospital San Blas II Nivel, tendrán el siguiente pie de página, el cual consta de tres (4) casillas distribuidas de la siguiente manera: Presentación: Nombre: Empleo: 5 FECHA: TIPO DE COPIA Cuadro No.3. Pie de Página

11 MACRO ESTRATÉGICO Código SG-SGC-PR-001 PROCEDIMIENTO CONTROL Y ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS Página Página 11 de 26 Casilla No 1: Espacio donde se identifica el funcionario que elaboró el documento, con Nombre, Empleo y Firma Casilla No 2: Espacio donde se identifica el funcionario que revisó el documento, con Nombre, Empleo y Firma Casilla No 3: Espacio donde se identifica el funcionario que aprobó el documento, con Nombre, Empleo y Firma Casilla No 4: Estado del documento, fecha de aprobación y tipo de copia: Controlada y/o No Controlada. Casilla No 5: Logotipo de Calidad CHECKITO y el eslogan La Calidad con Checkito siempre presente En el Pie de Página se deberá tener en la parte inferior del documento, un cuadro donde debe quedar descrito el nombre, firma y cargo de quienes elaboraron, revisaron y aprobaron el documento. Se debe tener en cuenta que a partir de esta versión, todos los colaboradores del hospital están en la capacidad de elaborar cualquier tipo de documento según la necesidad del servicio, pero deberán ser entregados a la oficina de planeación para la respectiva revisión del gestor de calidad y/o asesor de planeación y la persona que aprueba los documentos deberá ser de cargo superior (jefes de oficina y subdirectores). Igualmente se adopta la mascota y el eslogan de Calidad. CHECKITO La Calidad con Checkito siempre presente CRITERIOS PARA EPEDIR DOCUMENTO INTERNO/ETERNO (CARTAS, MEMORANDOS Y CIRCULARES) Para guardar la uniformidad de los documentos y mantener una identidad visual, estos se deben redactar de forma impersonal, los documentos internos se deben elaborar en letra Arial, tamaño 11, a espacio sencillo y guardando la configuración de la plantilla establecida para realizar los respectivos documentos del Sistema Integral de Gestión de Calidad. FORMATO Se partirá del margen izquierdo o bloque extremo, con las excepciones que para títulos se describen en cada documento. Formato carta (21.5x28) para decretos, resoluciones, directivas, circulares, comunicaciones oficiales y memorandos. En todos los casos la redacción debe ser impersonal.

12 MACRO ESTRATÉGICO Código SG-SGC-PR-001 PROCEDIMIENTO CONTROL Y ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS Página Página 12 de 26 Los párrafos no deben llevar sangría. Entre párrafos se debe dejar dos espacios o interlineas. Cuando la impresión original de los actos administrativos supere las 25 páginas se utilizaran las dos caras de cada hoja, es decir se imprimirá por ambos lados. Después de punto seguido se deja un espacio, y de punto aparte, dos interlineas. Luego de dos puntos (:) el texto comienza con minúscula, excepto cuando se cita en estilo directo lo dicho o escrito por otra persona. El texto debe estar exento de errores dactilograficos, ortográficos, gramaticales, de redacción o de puntuación. Para resaltar se puede usar la negrilla o la cursiva. En un mismo texto prefiera una de las dos, nunca utilice ambas en una misma palabra. Las palabras en idiomas extranjeros o que no hayan sido asimiladas al uso en español se escriben en cursiva. 1 ENCABEZADO ALCALDÍA MAYOR DE BOGOTÁ D.C. SALUD. Hospital San Blas Logo según el manual de identidad oficial en NEGRILLA y con tildes y Centrado. En letra arial mayúscula sostenida. 1. Casilla No 1: El margen para el encabezado y el pie de página es de 1.5 cm y 1.3 cm el cual será en arial 8ptos en mayúscula inicial. El Logotipo de 2.3 cm de alto

13 MACRO ESTRATÉGICO Código SG-SGC-PR-001 PROCEDIMIENTO CONTROL Y ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS Página Página 13 de 26 PIE DE PAGINA Transversal 5 Este No sur Código Postal: Conmutador: Info: Línea 195 La imagen o eslogan de la administración vigente se ubica en la parte CENTRAL inferior del formato. Se utilizará el Logo de Bogotá Humana. 1. Casilla No 1: El margen para el encabezado y el pie de página es de 1.5 cm y 1.3 cm el cual será en arial 8ptos en mayúscula inicial. El Logotipo de 2.3 cm de alto.

14 MACRO ESTRATÉGICO Código SG-SGC-PR-001 PROCEDIMIENTO CONTROL Y ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS Página Página 14 de IDENTIFICACIÓN. (VER INSTRUCTIVO SG-SGC-IN-001 V2.) Estratégico Misional Apoyo Evaluación TIPO DE MACRO Cuadro No.4. Tipo de Macroprocesos ME MM MA ME TIPO DE Dirección y Proyección de la Organización Sistema Integrado de Calidad Gestión Social Consulta Externa Hospitalización Unidad Quirúrgica Apoyo Diagnostico y Terapéutico DP SG GS CE HS UQ AD

15 MACRO ESTRATÉGICO Código SG-SGC-PR-001 PROCEDIMIENTO CONTROL Y ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS Página Página 15 de 26 Urgencias Esterilización Epidemiología Referencia y Contrareferencia Gestión de Recursos Humanos Gestión de la Información Gestión Jurídica Gestión Financiera Gestión del Ambiente Fisico Gestión de la Tecnología Mejoramiento Continuo Cuadro No.5. Tipo de procesos UR ES EP RC GR GI GJ GF GA GT MC De igual manera existen documentos que aplican a varios procesos o áreas y no tienen una subdirección o jefatura específica, a esta clase de documentos se le carga la responsabilidad al proceso que mas involucrado se encuentre en el documento. Ver instructivo SG-SGC-IN-001 V CARACTERIZACIÓN DE LOS S Los procesos identificados en el Hospital San Blas II Nivel E.S.E. se interrelacionan e interactúan entre si actuando como clientes que tienen necesidades, expectativas y proveedores que suministran información y/o recursos basados en los requerimientos de cada unidad. Para la identificación de los procesos institucionales el Hospital San Blas II Nivel se fundará en la siguiente taxonomía de procesos: Procesos Estratégicos: Incluyen los relativos al establecimiento de políticas y estrategias, fijación de objetivos, comunicación, disposición den recursos necesarios y revisiones por la Gerencia. Procesos Misionales: Incluyen todos aquellos que proporcionan el resultado previsto por la entidad en el cumplimiento del objeto social o razón de ser de la entidad.

16 MACRO ESTRATÉGICO Código SG-SGC-PR-001 PROCEDIMIENTO CONTROL Y ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS Página Página 16 de 26 Procesos de Apoyo: Incluyen aquellos que proveen los recursos necesarios para el desarrollo de los procesos estratégicos, misionales y de evaluación. Procesos de Evaluación: Incluyen aquellos necesarios para medir y recopilar datos para el análisis del desempeño y la mejora de la eficacia y eficiencia, y son una parte integral de los procesos estratégicos, misionales y de evaluación. A continuación se establecen los tópicos que se consignan en la matriz de caracterización de procesos de la institución: Identificación del Proceso: Responsable o líder del proceso, tipología, objetivo del proceso y alcance. Descripción del proceso: Consiste en una breve, detalla, concisa y concreta identificación de todas las actividades y/o componentes que conforman el proceso, basado en los procedimientos que lo conforman. Cuadro de mando: En donde se establece quien lo elabora, revisa y aprueba, describiendo nombre, cargo, fecha y firma. Entradas, transformación y salidas del proceso: Proveedor, entradas o insumos, actividades, productos y clientes o usuario, identificadas de acuerdo al ciclo PHVA. Recursos: Talento humano, financieros, tecnológicos y de infraestructura. Documentos: Como procedimientos, registros, guías de manejo entre otros, los cuales se definirán el nombre y codificación. Políticas de Operación: establece las guías de acción para la implementación de las estrategias de ejecución de la entidad pública. Indicadores de Gestión: Clasificados por eficiencia, eficacia y efectividad. Principales Riesgos: Clasificados por legales, financieros, administrativos, técnicos y de infraestructura. Requisitos del proceso: Especificar la normatividad legal vigente que regula el proceso. Proceso de Apoyo: Determinando los procesos de soporte requeridos para lograr el objetivo del proceso. Descripción de los controles: Definiendo en que etapa del proceso se aplica (entrada, trasformación o salida) el método

17 MACRO ESTRATÉGICO Código SG-SGC-PR-001 PROCEDIMIENTO CONTROL Y ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS Página Página 17 de 26 utilizado, la frecuencia, el responsable y el registro utilizado. Control de Cambios: determinado las actividades que sufrieron cambio, los cambios efectuados, la fecha del cambio y la versión. 5.3 MATRIZ (CUADRO DE ACTIVIDADES, RESPONSABLES, REGISTROS Y PUNTOS DE CONTROL) IDENTIFICACIÓN ALMACENAMIENTO CONSERVACION DISPOSICION RESPONSABLE RECOLECCIÓN ACCESO NOMBRE CODIGO SITIO AREA ACTIVO INACTIVO FINAL Listado Maestro de Documentos SG-SGC-FO-001 Personal Oficina de Planeación Inmediata. Personal Oficina de Planeación Archivo. Planeación 1 Año 1 Año Tabla de retención Documental Formato de Solicitud para crear, modificar o eliminar un documento SG-SGC-FO-002 Responsable o Líder del proceso Inmediata. Personal Oficina de Planeación Archivo. Planeación 1 Año 1 Año Tabla de retención Documental Acta de Reunión SG-SGC-FO-003 Personal Oficina de Planeación Inmediata. Personal Oficina de Planeación Archivo. Planeación 1 Año 1 Año Tabla de retención Documental

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19 MACRO ESTRATÉGICO Código SG-SGC-PR-001 PROCEDIMIENTO CONTROL Y ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS Página Página 19 de 26 No Actividad / Flujograma Descripción Responsable 1 2 INICIO Crear, modificar o eliminar un documento Analizar la creación, modificación o eliminación del documento Cuando un líder de un Proceso o Subproceso identifique la necesidad de crear, modificar o eliminar un documento del Sistema Integral de Gestión de la Calidad del Hospital San Blas II Nivel, con base al mapa de procesos de la institución diligenciara el formato de solicitud para crear, modificar o eliminar un documento SG-SGC-FO-002 y presentará una propuesta a la Oficina de Planeación y Sistemas, asegurando que el documento cumpla con la estandarización y lineamientos de identificación, legibilidad y formatos establecidos en el procedimiento Control y Elaboración de Documentos SG-SGC-PR-001. Sin este soporte no se dará continuidad al proceso. Revisando la solicitud con el líder del proceso o subproceso interesado, si es creación de un nuevo documento se debe verificar la no existencia del mismo en el Listado Maestro de Documentos del Sistema de Gestión de la Calidad, así como la relevancia del mismo para el Sistema Integral de Gestión de la calidad, es decir que sea: Responsable o Líder del proceso Grupo Gestores de Calidad Documentos y registros Control y Elaboración de Documentos SG-SGC-PR-001 Instructivo SG-SGC-IN-001 Formato solicitud crear, modificar o eliminar un documento SG-SGC-FO-002 N.A Puntos de Control Verificar el cumplimiento de requisitos del documento Verificar el cumplimiento de requisitos del documento A

20 MACRO ESTRATÉGICO Código SG-SGC-PR-001 PROCEDIMIENTO CONTROL Y ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS Página Página 20 de 26 A B 1. Requerido por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud SOGCS. 2. Requerido por el Sistema de Gestión de Calidad de la organización y así determinar en qué posición de la cadena de valor (subproceso) se ubica el nuevo documento y las interacciones con otros procesos. 3. Necesario para cumplir requisitos legales y reglamentarios. Si se trata de modificaciones a un documento del Sistema de Gestión de Calidad o eliminación del mismo, se revisa la solicitud con el líder del Proceso o Subproceso interesado teniendo en cuenta lo siguiente: 1. Que no vayan en contra de los requisitos exigidos por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad. 2. Que agregue valor al Proceso o Subproceso. 3. Verificar como afecta a otros procesos, subprocesos y documentos del Sistema de Gestión de Calidad de la institución. Una vez entregado el documento a la oficina de gestión de calidad, el facilitador de gestión de calidad a cargo de la gestión documental cuenta con cinco (5) días hábiles de los cuales dispondrá tres (3) días para realizar la revisión en cuanto a los criterios relacionados con la forma del documento considerando así, la existencia completa del contenido establecido en el numeral 5.3 del presente procedimiento, su redacción y edición. Los dos (2) días siguientes se utilizaran para informar al facilitador de los diferentes procesos, si el documento debe ser ajustado por falta de algún criterio establecido en su contenido. Esta solicitud se realizará a través del formato SG-SGC-FO-002. Si el documento es viable, se dará continuidad a la siguiente actividad 5.3. Para los casos en que en un manual o procedimiento tenga anexo otro documento (ejemplo formato, especificaciones entre otros), se entenderá que estos documentos fueron revisados y aprobados con el documento de origen.

21 MACRO ESTRATÉGICO Código SG-SGC-PR-001 PROCEDIMIENTO CONTROL Y ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS Página Página 21 de 26 No Actividad / Flujograma Descripción Responsable Documentos y registros Puntos de Control 3 B Viabilizar la creación, modificación, o eliminación del documento Notificando de manera escrita al líder del proceso la creación, modificación o eliminación del documento, con las observaciones pertinentes para el cumplimiento de los lineamientos establecidos en el Sistema de Gestión de Calidad de la institución. En caso de que la solicitud no sea viable de acuerdo con los parámetros definidos anteriormente, se realizará la comunicación escrita al líder del proceso, especificando los motivos por los cuales no fue aceptada. Para esta actividad se cuenta con dos (2) días hábiles para imprimir el documento y obtener todas las firmas. Asesor Oficina de Planeación N.A. N.A 4 Aprobar documento al interior de la institución. C Recolectando las firmas de realizado, revisado y aprobado correspondientes en la portada del documento. El responsable del documento enviará el original en medio físico y el archivo magnético a la Oficina de Planeación y Sistemas. En caso de ser necesario se solicitará asesoría a la Oficina de Planeación para la construcción del mismo, si el documento ya existe debe solicitar la versión vigente en medio magnético a la Oficina de Planeación para hacer las modificaciones pertinentes en el Listado Maestro de Documentos del Sistema de Gestión de la Calidad. Todos los documentos del Sistema Integrado de Gestión de la Calidad del Hospital San Blas II Nivel serán adoptados a través de Resolución aprobado por la Gerencia de la institución; a excepción de los formatos que pueden ser aprobados una vez tenga el Vo.Bo de calidad y controlado. Ésta actividad debe realizarse por parte del Grupo Gestores de Calidad de la institución. Para esta actividad se cuenta con dos (2) días hábiles para imprimir el documento y obtener todas las firmas. Responsable o Líder del Proceso Listado Maestro de Documentos N.A

22 MACRO ESTRATÉGICO Código SG-SGC-PR-001 PROCEDIMIENTO CONTROL Y ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS Página Página 22 de 26 No Actividad / Flujograma Descripción Responsable Documentos y registros Puntos de Control 5 C Actualizar Listado Maestro de Documentos Ajustando el registro Listado Maestro de Documentos de acuerdo con la creación, modificación o eliminación de cualquier tipo de documento del Sistema de Gestión de la Calidad de la institución. Esta actividad debe realizarse después de la aprobación del documento. Asesor Oficina de Planeación Listado Maestro de Documentos N.A 6 Distribuir documento. Entregando al área correspondiente copia del documento creado o modificado, con el propósito de que repose en un lugar de fácil consulta para el personal involucrado en el mismo y su respectiva divulgación. Para esta actividad cuenta con tres (3) días hábiles. Asesor Oficina de Planeación N.A. N.A 7 Socializar la creación, modificación o eliminación de un documento. D Informando a todo el personal involucrado en el proceso, mediante una de las siguientes formas: a) Reuniones de Difusión. En cambios estructurales, el responsable del documento lo da a conocer a través de reuniones de difusión, generando, generando como evidencia la lista de asistencia. b) Notificación. Los cambios no estructurales o actualizaciones de formatos pueden ser difundidos con un memorando o correo electrónico, y en el caso de los Registros se entrega la nueva versión para su uso. En el área de Planeación reposarán las copias de las actas de socialización, los originales de estas serán archivados con las copias de los respectivos documentos en el área correspondiente. Esta actividad debe realizarse (15) días hábiles después de la aprobación del documento. Responsable o Líder del Proceso Acta de Reunión Verificar el entendimiento del documento por parte de los funcionarios

23 MACRO ESTRATÉGICO Código SG-SGC-PR-001 PROCEDIMIENTO CONTROL Y ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS Página Página 23 de 26 No Actividad / Flujograma Descripción Responsable Documentos y registros Puntos de Control D Enviando al proceso de gestión documental los documentos físicos obsoletos del sistema de Gestión de Calidad de acuerdo a lo establecido en las tablas de Retención Documental. En el área de planeación reposará la carpeta 8 Controlar los documentos obsoletos Asesor Oficina de Planeación N.A N.A FIN 5.4 CONSIDERACIONES GENERALES PARA EL CONTROL Y LA ELABORACIÓN DE LOS DOCUMENTOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD Advertencias y Recomendaciones Consientes de la dinámica del Sistema Integrado de Gestión de Calidad, los documentos deben ir ajustándose de acuerdo a las expectativas y necesidades en los procesos. Los formatos estarán controlados por el área de Planeación y Sistemas - área de calidad, se identificarán en la parte inferior COPIA CONTROLADA, con firma, una vez sean revisados. Los formatos que no sean controlados serán identificados igualmente por el área de Planeación y Sistemas - área de calidad en la parte abajo y se denominará así: LA IMPRESIÓN DE ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA NO CONTROLADA, serán solo de información y la responsabilidad que pueda acarrear su difusión y/o copias será del dueño del proceso. Se prohíbe divulgar documentos de tipo procedimental, instrucciones, guías de atención o registros que aún no han sido aprobados por la Oficina de Planeación. Los documentos deben ser impresos sin tachones, borrones o enmiendas.

24 MACRO ESTRATÉGICO Código SG-SGC-PR-001 PROCEDIMIENTO CONTROL Y ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS Página Página 24 de 26 Cada servicio debe establecer el lugar de ubicación de sus documentos y asegurarse de que las versiones pertinentes aplicables se encuentran disponibles en los puntos de uso. La documentación del SIGC debe ser presentada por los Responsables o líderes de proceso y serán entregados a la Oficina de Planeación para su estudio, aprobación e inclusión en el Listado Maestro de Documentos. La Oficina de Planeación mantiene actualizado el registro, Listado Maestro de Documentos. (Tabla de Homologación) Los documentos obsoletos deben ser enviados por Asesores y/o Referentes de los Grupos Funcionales a la oficina de Planeación para su eliminación y se conserva una copia en medio magnético en la carpeta de obsoletos, la información que se almacene en dicho archivo corresponderá al año inmediatamente anterior, cuando existan documentos obsoletos en físico se colocará el sello de Copia Obsoleta mientras se coloca en marcha la versión vigente. Todos los documentos del Sistema Integral de Gestión de la Calidad deben estar en medio magnético ubicados en archivo de la Oficina de planeación y en medio físico en cada Servicio. Para garantizar la protección y preservación de los documentos, los procedimientos se almacenan y protegen en fólder plastificados y los registros en carpetas legajadoras, medio magnético, bases de datos, u otro medio que evidencie sus resultados. Se asigna una codificación a los documentos del Sistema Integrado de Gestión de la Calidad con base en la tabla de códigos de los procesos definida por la oficina de Planeación. La codificación permite diferenciar el tipo de documento (procedimiento, instructivo, registro, documento externo) del sistema y el proceso al que pertenece. Cuando se anule un documento, el código del mismo no debe ser asignado a otro documento que se elabore. Las copias del Portafolio de servicios, cartillas e información entregada al usuario, clientes y entidades externas, no se mantendrán bajo control.

25 MACRO ESTRATÉGICO Código SG-SGC-PR-001 PROCEDIMIENTO CONTROL Y ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS Página Página 25 de 26 Las versiones actualizadas de los documentos del Sistema Integrado de Gestión de la Calidad como son: visión, misión, políticas de calidad, valores, estructura organizacional en retablos u otro medio disponible en lugares visibles de la institución serán documentos controlados. Cada responsable de proceso hará una revisión de los documentos de calidad bajo su control cuando así lo considere necesario, con el propósito de promover el mejoramiento continuo y mantener actualizado los documentos de los servicios. Los documentos de origen externo que se encuentran en la Institución corresponden a normas gubernamentales en salud, normatividad ISO y otra documentación de uso en las diferentes áreas que regula la línea básica de la organización. Estos documentos se controlan por cada dependencia y deben estar relacionados en el registro Listado Maestro de Documentos, actualizado y controlado por la oficina de Planeación. Los documentos de origen externo, como registros de competencia del personal (educación, entrenamiento, experiencia, habilidades) se mantendrán en la hoja de vida de cada empleado, registro controlado por la jefatura de Talento Humano y su tiempo de retención será permanente hasta que el empleado se retire o salga de la institución, posteriormente podrán ser destruidos. Los documentos de origen externo como registros de calibración de equipos biomédicos por entidades externas, serán controlados por el Proceso de Gestión Documental. Nota 1: Las versiones vigentes del documento se conservan en medio magnéticas en el servidor y es responsabilidad de la coordinación de sistemas realizar cada seis meses el respaldo o backup de los documentos de origen interno almacenados en medio magnético. Nota 2: Las copias no controladas sin la firma de revisión y aprobación pueden ser entregadas por los gestores de calidad a los servidores públicos que las soliciten. Se considera copia no controlada todo documento del Sistema de Gestión de Calidad impreso sin las firmas de revisión y aprobación.

26 MACRO ESTRATÉGICO Código SG-SGC-PR-001 PROCEDIMIENTO CONTROL Y ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS Página Página 26 de CONTROL DE CAMBIOS El lider del proceso debera diligenciar en el control de cambios cuales fueron las modificaciones realizadas al documento, con el animo de que al documento se le haga la respectiva trazabilidad desde el area de calidad. ACTIVIDADES QUE SUFRIERON CAMBIOS 5.2 ESTRUCTURA DOCUMENTAL CONTENIDO GENERAL DE LOS DOCUMENTOS FORMATO GENERAL DE LOS DOCUMENTOS IDENTIFICACIÓN CAMBIOS EFECTUADOS Se adiciona al documento GUÍA, para relacionar cualquier tipo de documento administrativo (ej. políticas) Se aclara en el documento que la guía que aparece allí, las especificaciones son de guías de manejo y se adiciona al documento GUÍA para relacionar cualquier tipo de documento administrativo (ej. políticas) Se describe encabezado agregando la casilla No. 6 (logo de la Alcaldía Mayor de Bogotá) y especificando en el pie de página la casilla No. 4 (logo de calidad CHECKITO La Calidad con Checkito siempre presente ) En el detalle para expedir documento interno/externo (cartas, memorandos y circulares) se modifica en el pie de página la nueva nomenclatura de la dirección del Hospital. Ver instructivo anexo: Se realiza conforme al nuevo mapa de procesos aprobado mediante Acuerdo 25 de septiembre 2013 FECHA DEL CAMBIO VERSIÓN 06/02/