PROCEDIMIENTO FORMULACIÓN Y SEGUIMIENTO A ACCIONES CORRECTIVAS, PREVENTIVAS Y DE MEJORA

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1 1 de 5 1. Objetivo Establecer la metodología para formular, implementar, hacer seguimiento y evaluar las acciones correctivas, preventivas y de mejora orientadas a eliminar las causas de las No Conformidades reales y potenciales y a atender las oportunidades de mejora generadas en el marco del Sistema Integrado de Gestión. 2. Alcance Inicia con la documentación del hallazgo por las diferentes fuentes de identificación, y finaliza con la evaluación de la efectividad de las acciones implementadas. Nota: Este procedimiento es aplicable a todos los procesos de la Entidad. 3. Definiciones Acción Correctiva (AC): Conjunto de acciones tomadas para eliminar la(s) causa(s) de una no conformidad detectada u otra situación indeseable. Es decir, la acción correctiva actúa sobre las causas de no conformidades que han ocurrido. Nota: La acción correctiva se toma para evitar que algo vuelva a producirse, mientras que la acción preventiva se toma para prevenir que algo suceda. Acción Preventiva: Conjunto de acciones tomadas para eliminar la(s) causa(s) de una no conformidad potencial u otra situación potencial no deseable. Auditoría: Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias que al evaluarse de manera objetiva, permiten determinar la extensión en que se cumplen los criterios de auditoría. Adecuación: Determinación de la suficiencia total de las acciones, decisiones, etc., para cumplir los requisitos. Para efectos del SIG en el Ministerio, se considera adecuado, cuando corresponde a los requerimientos legales (Leyes, Decretos, Sentencias, resoluciones, procedimientos internos y norma de calidad). La acción correctiva o preventiva se puede normalizar, volverse sistemática y documentarse. Conveniencia: Grado de alineación o coherencia del objeto de revisión con las metas y políticas organizacionales. (En el Ministerio el referente para la gestión de los procesos está entre otros el Plan Nacional de Desarrollo y el Plan estratégico y de Acción Institucional). Corrección. Acción tomada para eliminar una no conformidad detectada. Una corrección puede realizarse junto con una acción correctiva. (No requiere análisis de causa, mitiga el efecto pero no elimina la causa) Conformidad: Cumplimiento de un requisito.

2 2 de 5 No Conformidad (NC): Incumplimiento de un requisito. Eficacia: Grado en el que se realizan las actividades planificadas y se alcanzan los resultados planificados. La medición de la eficacia se denomina en la Ley 872/03 como una medición de resultado. Eficiencia: Relación entre el resultado alcanzado y los recursos utilizados. Efectividad: Medida del impacto de la gestión tanto en el logro de los resultados planificados, como en el manejo de los recursos utilizados y disponibles. Hallazgo: Hecho relevante que se constituye en un resultado determinante en la evaluación de la evidencia de la auditoria recopilada frente a los criterios de auditoria. Los hallazgos de la auditoria pueden indicar: No conformidad Real: Incumplimiento de un requisito técnico, legal o funcional. Se constituye, cuando existe evidencia objetiva del incumplimiento. No Conformidad Potencial: Hecho o situación que podría generar el incumplimiento de un requisito. Oportunidad de Mejora: Hecho o situación que puede ser potencializado para incrementar el grado de satisfacción de los clientes o de las partes interesadas. Proceso: Conjunto de actividades relacionadas mutuamente o que interactúan para generar valor y las cuales transforman elementos de entrada en resultados. Requisito: Necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita u obligatoria. Revisión: Actividad emprendida para asegurar la conveniencia, la adecuación, eficacia, eficiencia y efectividad del tema objeto de la revisión, para alcanzar unos objetivos establecidos. Reformular: Definir una(s) nueva(s) acción(es) para resolver las causas del hallazgo, de manera que sustituya la(s) inicialmente prevista(s), la reformulación puede ser resultado de un nuevo análisis de causas. Reprogramar: Determinar un nuevo plazo para la ejecución de la actividad. Verificar: Confirmación, mediante la aportación de evidencia objetiva, de que se han cumplido los requisitos especificados.

3 3 de 5 4. Generalidades del Procedimiento Cuando las no conformidades sean por la fuente de Auditorías Internas o Externas se debe dejar la misma redacción del hallazgo en el formato de Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora, el mismo consecutivo del hallazgo y la fecha de la auditoria. El seguimiento a las, resultado de las auditorías al SIG, se realiza bajo el procedimiento de Auditorías Internas del proceso Evaluación Independiente. Las fuentes utilizadas en el ministerio para identificar/ detectar un hallazgo son: Auditorías internas Auditorías externas Control de Procesos (análisis de indicadores) Administración del riesgo (Mapa de Riesgos) Resultados de la retroalimentación con el cliente (Quejas y Reclamos y Encuestas de Satisfacción) Revisión por la Alta Dirección Producto o servicio no conforme Autoevaluación (incluye los informes de seguimiento a las Direcciones Territoriales realizadas por la Dirección IVC). La Oficina Asesora de Planeación presta asesoría y acompañamiento técnico al responsable de proceso y su equipo de trabajo, en la aplicación de la metodología de análisis de causas que permita identificar la causa raíz de la situación identificada. Cuando los responsables de ejecutar las acciones propuestas pertenezcan a diferentes dependencias, se debe concertar la formulación de las mismas bajo la coordinación del responsable del proceso en el que se identificó el hallazgo. Los plazos establecidos para la ejecución de las acciones de mejora, deben ser razonables y definidos acorde con la dimensión de las acciones formuladas. El reporte de avance para las acciones de mejora propuestas, se debe realizar antes de la fecha de terminación de la actividad, para evitar su reformulación. 5. Descripción de Actividades Documentar el hallazgo identificado. Servidor Público de cualquier dependencia 1. El hallazgo se debe documentar en la sección 1: Identificación del hallazgo, del formato Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora, teniendo en cuenta la Guía para la Redacción de hallazgos y análisis de

4 4 de 5 causas ASIG-PD-02-G-01, de acuerdo con las diferentes fuentes de identificación. Si el hallazgo es transversal a varias dependencias o procesos, se deberán registrar los responsables de los mismos que conocen de este hallazgo y consideran la necesidad de establecer la acción correctiva, preventiva y de mejora. Nota: Si el origen del hallazgo es producto de una auditoria interna o externa, se debe mantener la redacción reportada en el informe de auditoría. El servidor público de la dependencia que identifica el hallazgo deberá realizar la solicitud al responsable del proceso, quien validará dicha solicitud antes de enviarla a la Oficina Asesora de Planeación. Reportar el hallazgo al Grupo Líder del SIG de la Oficina Asesora de Planeación 2. Si el hallazgo es generado por una fuente diferente a auditoria interna o externa. Continúa actividad 3. Responsable del proceso solicitante De lo contrario, continúa actividad 4. Revisar el hallazgo de acuerdo con su alcance, frecuencia e impacto frente al Sistema Integrado de Gestión. 3. De igual manera, si el hallazgo es transversal a varias dependencias o procesos, se verificará que los responsables de los mismos conocen de este hallazgo y consideran la necesidad de establecer la acción correctiva, preventiva y de mejora. Servidor público Grupo Líder del SIG Correo electrónico Si el hallazgo no es pertinente, informa al solicitante con la justificación correspondiente. Finaliza el procedimiento. Si el hallazgo es pertinente y requiere

5 5 de 5 ajustes, informa al solicitante las observaciones. Devuelve actividad 1. De lo contrario, continua actividad Identificar el tipo de hallazgo, asignar el código de la, y solicitar al responsable del proceso la formulación de las acciones. ASIG-PD-02-F-01 Se devuelve al área solicitante, el formato con el código de la acción. Ingresar la información de los hallazgos en el archivo ASIG-PD-02-F-02 Seguimiento a Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora. Si el hallazgo es una oportunidad de mejora continua actividad 9. Servidor público Grupo Líder del SIG Servidor público Grupo Líder del SIG Correo electrónico ASIG-PD-02-F-02 Seguimiento a Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora. 6. Si el hallazgo es una no conformidad potencial continua actividad 8. Servidor Público asignado para elaborar la Si el hallazgo es una no conformidad real continua actividad 7. Ingresar en la sección 2: Corrección del formato Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora, las acciones para corregir el hallazgo. Identificar las causas que generaron o podrían generar la situación descrita en el hallazgo, diligenciando la sección 3: Análisis de la Causa Raíz del hallazgo del formato Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora, teniendo en cuenta la Guía para la Redacción de hallazgos y análisis de causas ASIG-PD-02-G-01. Servidor Público asignado para elaborar la Responsables del procesos y/o Servidores Públicos asignados para elaborar la El ejercicio de identificación de las causas debe realizarse con el apoyo de las personas, dependencias, procesos que

6 6 de 5 tienen relación con la no conformidad y que puedan aportar a la identificación de la causa (s) raíz del problema (Análisis Causa Efecto, Lluvia de ideas, 5 por qués, entre otros). 9. Formular el plan de mejoramiento para eliminar las causas de la no conformidad real o potencial o para atender la oportunidad de mejora diligenciando la sección 4: Plan de Mejoramiento del formato Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora, Para el caso de las no conformidades, verificar que las acciones propuestas en el plan de mejoramiento guarden relación directa con las causas. Si las acciones involucran diferentes dependencias, se deberá realizar una concertación previa. Enviar al Grupo Líder del SIG de la Oficina Asesora de Planeación. Revisar las acciones, y su relación con las causas (para acciones correctivas y preventivas) y el hallazgo identificado. Responsables del procesos y/o Servidores Públicos asignados para elaborar la Si el análisis de causas y/o el plan de mejoramiento de la acción es pertinente, avala su contenido, registra la información en el archivo ASIG-PD-02-F-02 Seguimiento a Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora, e informa al responsable de proceso para iniciar la ejecución. Continúa actividad 11. Si el análisis de causas y/o el plan de mejoramiento de la acción requiere ajustes, se devuelve al solicitante indicando las observaciones. Devuelve actividad 6. Ejecutar las acciones de acuerdo con el plan de mejoramiento de la acción. Continúa actividad 12. Si requiere reprogramar o reformular una o más acciones Continúa actividad 9. Servidor público Grupo Líder del SIG Responsables del procesos y/o Servidores Públicos involucrados en la implementación de la ASIG-PD-02-F-02 Seguimiento a Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora Correo electrónico

7 7 de 5 La reprogramación o reformulación debe realizarse como mínimo 8 días antes del vencimiento. Realizar el seguimiento a la eficacia de los planes de mejoramiento, registrando en la sección 5: Seguimiento y Revisión del Plan de Mejoramiento, del formato ASIG-PD-02-F- 01: Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora. 12. Fuente auditoría interna/externa: es efectuado por el auditor que detectó el hallazgo. Fuente auditoría externa: es efectuado por la Oficina de Control Interno. Otras fuentes: es efectuado por el responsable del proceso. Si las acciones son declaradas no eficaces, solicita la formulación de nuevas acciones. Devuelve actividad 9. El seguimiento se informa al Grupo Líder del SIG de la Oficina Asesora de Planeación. Auditor/ Oficina de Control Interno/ Responsable del proceso. Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora. Realizar medición a la efectividad del plan de mejoramiento posterior al seguimiento de la eficacia realizado, a fin de verificar que el mismo (plan) mitigó las causas de la no conformidad. 13. El seguimiento es registrado sección 6: Seguimiento y Revisión del Plan de Mejoramiento, del formato Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora. Auditores Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora. Si las acciones son declaradas no efectivas, solicita la formulación de nuevas acciones y declara abierta la no conformidad. Devuelve actividad 9.

8 8 de 5 De lo contrario, informa el cierre de la no conformidad al responsable del proceso. Finaliza el procedimiento. Nota: El seguimiento puede realizarse a través de un ciclo de auditorías internas, o verificación por parte de un auditor interno previa autorización de la Oficina de Control Interno. El seguimiento se informa al Grupo Líder del SIG de la Oficina Asesora de Planeación. Reportar mensualmente al Grupo Líder del SIG de la Oficina Asesora de Planeación, el estado de las acciones implementadas 14. registradas en el archivo ASIG-PD-02-F-02 Seguimiento a Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora 15. Generar reportes de seguimiento e informes del estado actual de las acciones preventivas, correctivas y de mejora, para análisis de datos o la revisión al Sistema Integrado de Gestión por la Alta Dirección. Ver Procedimiento ASIG-PD-04 Revisión por la dirección. Responsable de proceso Grupo Líder del SIG de la Oficina Asesora de Planeación. Informes Elaborar consolidado trimestral sobre el estado de las. Y retroalimentar a las Dependencias del Ministerio. Fin 6. Requerimientos Técnicos 6.5 Una vez recibida una con el aval de la Oficina de Planeación y su correspondiente código, se cuenta con máximo 10 DIAS HÁBILES para determinar las causas y definir las acciones a implementar (actividades 5 y 6) 6.14 Todas las Dependencias del Ministerio deben enviar el Reporte mensual a la Oficina Asesora de Planeación, en los primeros 5 días hábiles del mes siguiente para su respectiva consolidación El informe trimestral de seguimiento de debe incluir: El total de las solicitudes de generadas en el periodo, indicando su estado, (abiertas y/o cerradas); las

9 9 de 5 que venían abiertas de periodos anteriores y se cerraron en el período actual y las solicitadas en cualquier periodo que continúan abiertas La Oficina Asesora de Planeación debe presentar el informe trimestral en el comité del Equipo Directivo definido por la resolución 1074 de 2012 y difundirlo a las áreas del Ministerio. 7. Anexos Formato Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora. Formato ASIG-PD-02-F-02: Seguimiento a Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora ASIG-PD-02-G-01: Guía para la Redacción de hallazgos y análisis de causas ASIG-PD-02-I-01: Instructivo para diligenciar el formato Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora. No. versión Descripción de actividades CONTROL DE CAMBIOS Ítem del Cambio Cambio realizado Motivo del Cambio del cambio Se ajusta el nombre del Febrero 27 de procedimiento Se ajustan algunas actividades ofreciendo mayor claridad respecto al flujo de información y la forma de diligenciamiento del formato. Se incluye la Guía para la Redacción de hallazgos y análisis de causas. Ofrecer mayor claridad en la formulación y seguimiento de las acciones correctivas, preventivas y de mejora. Nombre Cargo CONTROL DE DOCUMENTOS Elaboró Revisó Aprobó Luis Ernesto Gómez Londoño Luis Ernesto Gómez Londoño Marisol Villamil Martha Saldarriaga Karina Echeverry Representante de la alta dirección Jefe Oficina Asesora de para el SIG Planeación Firma

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