PONENCIA REHABILITACIÓN PULMONAR: VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD EN ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO

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1 PONENCIA REHABILITACIÓN PULMONAR: VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD EN ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO Presidenta: M. Marín Santos Moderadores: R. Coll Artés y C. Lozano

2 Introducción M. MARÍN SANTOS La Rehabilitación respiratoria se ha aplicado desde casi hace un siglo y tal como la conocemos desde la décadas de los 50-60, cuando se ampliaron los conocimientos fisiopatológicos del sistema respiratorio. En los últimos años la eficacia de los programas de rehabilitación respiratoria (PRR), se ha documentado científicamente de manera evidente. Las recomendaciones de diversas Sociedades Científicas, tanto europeas como norteamericanas, incluyen la rehabilitación como un peldaño básico del tratamiento del sujeto con enfermedad pulmonar. Los programas de rehabilitación, se han generalizado en otras áreas de la medicina, sin embargo en enfermedades pulmonares no se han implantado a pesar de la elevada morbi-mortalidad, y menos aun en España donde la aplicación de los programas no pasa del 19% de la población susceptible, en las encuestas más optimistas, con una nula presencia en la atención primaria. La Definición de Rehabilitación Respiratoria consensuada en 1994, hace hincapié en tres aspectos: ser individualizada, multidisciplinaria y prestar atención a la fisio y psicopatología, con el fin de que el paciente tenga la máxima capacidad funcional. Requiere la colaboración imprescindible de muchos profesionales de la salud cada uno con funciones propias y un objetivo común que es la mejoría de la calidad de vida de los enfermos. Analizamos los objetivos, beneficios, y componentes de los PRR, y sus evidencias científicas considerando imprescindible: el entrenamiento físico, la fisioterapia respiratoria y la educación de pacientes y familiares. Se consideran las indicaciones de estas técnicas que en un principio fueron aplicadas a pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), y ante los beneficios obtenidos hoy se aplican a múltiples patologías. Las guías de actuación promovidas por el Colegio Americano de Neumólogos (ACCP) y la Asociación Americana de Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar (AACVPR) van dirigidas al tratamiento de la EPOC, que por su elevada prevalencia y gran incapacidad, es el proceso que ha motivado mayores estudios. Sin embargo, los procesos restrictivos ya sean por alteración de la caja torácica, o por enfermedad neuromuscular, han recibido poca atención, tanto desde el punto de vista asistencial como investigador. Estos trastornos respiratorios tienen una incidencia muy importante dentro de los Servicios de Rehabilitación y Medicina Física. Desde la visión del especialista en Rehabilitación y Medicina Física prestaremos la mayor atención a los métodos de evaluación funcional del paciente que participa en un programa de rehabilitación respiratoria, fundamentalmente la Valoración de la Disnea y la medida de la Calidad de Vida en relación con la salud (CCV). El incremento de la demanda de rehabilitación respiratoria en hospitales terciarios y secundarios de la red sanitaria, unida a la del trasplante pulmonar, hace imprescindible la presencia de especialistas expertos, que permitan desarrollar con éxito los objetivos de los programas. Métodos de evaluación de la deficiencia. Pruebas de función pulmonar, gasometría, musculatura respiratoria J. A. GARCÍA BESEDA y R. COLL ARTÉS Diferentes partes del aparato respiratorio y de otros sistemas de la economía pueden estar involucrados en la limitación funcional de los pacientes con enfermedades pulmonares. La evaluación de las alteraciones producidas a estos distintos niveles nos permitirá determinar objetivamente su grado de severidad y nos ayudará a prescribir un programa terapéutico y valorar su eficacia. Las pruebas funcionales respiratorias (PFR) por la medición de los flujos y volúmenes pulmonares valoran la ventilación pulmonar. El estudio de la capacidad pul-

3 PONENCIAS 39 monar total (TLC), volumen residual (RV), capacidad vital lenta y forzada (VC y FVC), volumen máximo espirado en el primer segundo (FEV1 o VEMS) y la relación porcentual FEV1/FVC(%), permite clasificar un trastorno ventilatorio en: a) Obstructivo (Asma, EPOC): Flujos aéreos disminuidos (FVE1 ) con una relación FEV1/FVC(%) <70%, b) Restrictivo (Enfermedades neuromusculares, de caja torácica, instersticio pulmonar): TLC y VC disminuidas con flujos normales o altos, c) Mixto: Comparten criterios de los anteriores. Valores de FVC y FEV1 por debajo del 80% de los de referencia se consideran patológicos. Un trastorno ventilatorio puede ser ligero (hasta el 65% del valor de referencia), moderado (entre el 64% y 50%), severo (entre el 49% y 35%) y muy severo (menos del 35%). La gasometría arterial nos informa del intercambio gaseoso en los pulmones y del estado del equilibrio ácido-base del organismo. Hablamos de hipoxemia cuando la PO2 está entre 80 y 60 mm de Hg. Cuando la PO2 es inferior a 60 mm de Hg se considera insuficiencia respiratoria (IR); puede cursar con normocapnia, hipercapnia o hipocapnia lo cual sirve de orientación diagnóstica y terapéutica. La diferencia alveolo-arterial de O2 nos ayuda a diferenciar el origen pulmonar o extrapulmonar de una IR. Los músculos respiratorios mantienen la ventilación pulmonar, su debilidad acentuada conduce a un fallo ventilatorio. Las causas pueden ser neurológicas y miopáticas. Cuando se estudia la musculatura respiratoria es importante averiguar si existe patología, músculos implicados, grado de afectación, consecuencias clínicas y la evolución en el tiempo. Los métodos más sencillos de estudio son la medición de los volúmenes pulmonares (VC y TLC) y las presiones inspiratoria (Pimax.) y espiratoria (Pemax.) máximas tomadas en boca. Una Pimax. de 80 cmh2o y una Pemax de +80 cmh2o descartan afectación importante de los músculos respiratorios. La gasometría arterial puede estar alterada e indica una afectación muscular muy importante que puede manifestarse clínicamente por cefaleas matutinas, somnolencia diurna y fatiga como reflejo de hipoventilación nocturna. Cuando la musculatura respiratoria está sometida a una carga excesiva para mantener una ventilación adecuada (EPOC, cifoescoliosis), puede fatigarse y provocar un fallo ventilatorio. Recientemente varios trabajos han demostrado que la debilidad de los músculos periféricos (MP) contribuye a la disminución de la capacidad de ejercicio en pacientes con EPOC. Esto resulta más evidente en aquellos que fueron sometidos a trasplante pulmonar. Esta debilidad es multifactorial. Entre los varios métodos de estudio de los MP tenemos: 1) Valoración subjetiva de la fuerza muscular mediante escala de 0 a 5 (MCR), 2) Prueba de resistencia máxima en una sola maniobra (1 RM), 3) uso de dinamómetros y 4) pruebas isocinéticas que miden la fuerza máxima y trabajo total realizado. La masa muscular puede medirse por métodos antropométricos (pliegue cutáneo y circunferencia de la extremidad) o por TAC. Métodos de evaluación de la discapacidad: pruebas de esfuerzo. Evaluación de la disnea P. MORANT GUILLÉN Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Las enfermedades respiratorias crónicas constituyen un importante problema de salud con una morbi-mortalidad muy elevada. En las sociedades occidentales, las enfermedades respiratorias se sitúan entre las primeras causas de mortalidad. La mayoría de los pacientes con patología respiratoria crónica remitidos a las consultas externas de rehabilitación respiratoria, aquejan disnea al esfuerzo (85%), intolerancia al ejercicio (67%), o ambas y son pues la causa más incapacitante que presentan la mayoría de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Ante todo lo anteriormente expuesto, cada vez nos es más necesario disponer de medidas o pruebas que nos cuantifiquen el grado de disnea y la respuesta ante el ejercicio. Para ello actualmente utilizamos escalas que nos miden la disnea, y pruebas que valoran el esfuerzo como los test de marcha y la prueba de esfuerzo cardiopulmonar. De acuerdo con Mahler et al, existen dos tipos de escalas de medición de la disnea: Escalas unidimensionales: Valoran únicamente la magnitud de la tarea que produce la disnea: caminar,

4 40 PONENCIAS subir o bajar escaleras etc. Destacan la escala de la Medical Research Council (MRC), la escala de la American Thoracic Society (ATS), la escala de Borg y el diagrama de coste de oxígeno. Escalas multidimensionales: Con el fin de mejorar las escalas anteriores que no valoran la magnitud del esfuerzo o el deterioro funcional en el campo social o laboral, se han desarrollado estas nuevas escalas que incluyen la sensación de disnea del paciente ante la realización de diferentes actividades de la vida diaria. Las más utilizadas son: Índice de disnea basal (BDI) y el Índice de cambio de disnea (TDI) entre otras. En los últimos años se ha observado un interés creciente en el uso de las pruebas de esfuerzo, para evaluar el estado funcional y la progresión de la enfermedad en el tiempo, de los enfermos con enfermedad respiratoria crónica. Las más utilizadas son: La prueba de marcha de seis minutos, la prueba de paseo de marcha progresiva o de lanzadera (shuttle walking test) y la prueba de esfuerzo cardiopulmonar (prueba con ergómetro o tapiz rodante máxima o submáxima). Las dos primeras son más sencillas de realizar ya que no necesitan de equipos sofisticados, no son invasivas, posiblemente más relevantes respecto a las actividades de la vida diaria (AVD) (no suponen esfuerzos máximos), son las más utilizadas para valorar programas de entrenamiento en asma y EPOC, nos permite valorar la indicación de oxígeno suplementario durante los esfuerzos, pero no pueden valorar las alteraciones hemodinámicas que se producen durante el ejercicio ni otros parámetros como consumo de oxígeno etc. La prueba de esfuerzo cardiopulmonar necesita un equipo más sofisticado y caro, el paciente no está tan cómodo como en las pruebas de marcha, nos permite valorar la indicación de oxígeno suplementario durante los esfuerzos como las pruebas de marcha. Con ella, podemos observar un patrón respiratorio poco eficiente durante el ejercicio, ayudándonos a establecer un programa de rehabilitación adecuado. Nos facilitará en ocasiones el hallazgo de algunas enfermedades cardíacas no conocidas; nos aportará más datos que el test de marcha para la práctica de determinados estudios y nos permitirá valorar la discapacidad en las enfermedades respiratorias. Por todo lo anteriormente expuesto, finalizo concluyendo en que la complejidad de estas pruebas es variable y dependerá la utilización de unas u otras, de los medios de que disponga cada centro hospitalario y/o del tipo de información que queramos obtener. Métodos de evaluación de la minusvalía: valoración psicosocial, calidad de vida F. MAYORDOMO RIERA Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Valoración psicosocial: Los pacientes con EPOC experimentan con frecuencia trastornos de ansiedad, depresión, dificultad para el cuidado personal y somatización. Los factores psicosociales contribuyen a la discapacidad en la EPOC, no tanto por la relación que se establece entre los cuestionarios de salud y la tolerancia al esfuerzo, sino porqué la prevalencia de las alteraciones psiquiátricas es muy elevada. El tratamiento de los problemas psicosociales asociados a la EPOC incluyen: efectos neurocognitivos, depresión, ansiedad y somatización. Actualmente el papel del soporte psicosocial sólo o en conjunción con el ejercicio está poco estudiado. Son necesarios mediciones válidas de la función psicosocial, que permitan conocer los posibles cambios psicosociales en relación con la rehabilitación. Calidad de vida: Es un macroconcepto totalmente subjetivo y multifactorial. La valoración de la calidad de vida en el entorno sanitario debe realizarse mediante cuestionarios de calidad de vida relacionados con la salud (CCV) validados a la lengua de la población a la que se aplica. Los cuestionarios se dividen en genéricos y específicos para trastornos pulmonares. Los CCV genéricos permiten comparar poblaciones con distintas afectaciones. Sin embargo, son poco sensibles a los cambios acaecidos en la EPOC tras un programa de rehabilitación. Se incluyen: perfil de las consecuencias de la enfermedad (SIP), Cuestionario de salud SF-36 y SF-12, el perfil de salud de Notthingham. Los CCV específicos se focalizan en una área concreta con una alta sensi-

5 PONENCIAS 41 bilidad, pero no permiten comparar poblaciones. Cuestionario de la enfermedad respiratoria crónica (CRQ), Cuestionario respiratorio de St. George s (SGRQ), el diagrama de coste de oxígeno y la escala basal/transicional de disnea de Mahler son los empleados en la EPOC. Rehabilitación respiratoria en pacientes con afectación neuromuscular y esquelética C. UNYÓ Los pacientes con enfermedades neuromusculares, deformidad severa del raquis y secuelas quirúrgicas de la tuberculosis suelen tener síndromes pulmonares restrictivos que van empeorando con la edad y la progresión de la enfermedad, siendo las complicaciones respiratorias la causa más frecuente de muerte en estadios avanzados. Los síndromes pulmonares restrictivos se caracterizan por tener disminuidos los volúmenes pulmonares, la capacidad vital (VC), la capacidad pulmonar total (TLC), el volumen corriente y la compliance pulmonar, y aumentada la frecuencia respiratoria y el trabajo elástico de la respiración. En las enfermedades neuromusculares, la debilidad de la musculatura respiratoria produce una pérdida de VC quedando áreas del pulmón hipoventiladas donde se crean atelectasias. Éstas, a largo plazo, ocasionan una pérdida permanente de elasticidad pulmonar y de movilidad de la parrilla costal que hacen aumentar el trabajo elástico de la respiración y contribuyen a generar una hipercapnia desproporcionada a la restricción de volumen pulmonar. Por otra parte, la retención severa de CO 2 también disminuye la fuerza muscular. En las alteraciones de la caja torácica es la propia alteración mecánica la que produce la restricción pulmonar. Las enfermedades neuromusculares más comunes son la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), la lesión medular (LM), el síndrome postpolio, la distrofia muscular de Duchenne (DMD) y la parálisis diafragmática bilateral. Las alteraciones de la caja torácica son debidas a cifoescoliosis severas o secuelas quirúrgicas de la tuberculosis pulmonar, principalmente toracoplastias. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son disnea, síntomas de hipoventilación alveolar (cefalea matutina, somnolencia diurna, pesadillas), dificultad para toser y hablar, disminución del tono de voz, intolerancia al decúbito, debilidad de la musculatura periférica, uso de los músculos respiratorios accesorios, y pérdida de la sincronicidad en el movimiento de tórax y abdomen. Las pruebas complementarias más útiles para el diagnóstico y la evaluación del paciente son la pulsioximetría, gasometría arterial, espirometría, volúmenes pulmonares, medición de la presión inspiratoria y espiratoria máximas (PIM/PEM), y la polisomnografía. Pero la espirometría y la gasometría pueden ser normales hasta etapas muy avanzadas, incluso con PIM y PEM del 50% de su valor teórico. Por tanto, hay que considerar más los síntomas clínicos de disnea, taquipnea, cefalea matutina o somnolencia diurna para evitar llegar al fallo ventilatorio agudo. Aunque no está claro cuando se debe iniciar la rehabilitación respiratoria, en la DMD y la LM se ha comprobado la importancia de su instauración precoz. Pero en la ELA se ha visto que los ejercicios resistidos para los músculos respiratorios ocasionan un descenso de la VC y de la PIM si no se asocian a reposo mediante ventilación mecánica (VM). El tratamiento rehabilitador dependerá de los resultados de las exploraciones anteriores. Se debe tener en cuenta si la enfermedad es progresiva o no, si hay afectación cognitiva y si es posible la rehabilitación (restauración de la función) o la habilitación (primera enseñanza en patologías congénitas). Las técnicas más específicas son el entrenamiento contra resistencia de la musculatura respiratoria, la respiración con labios fruncidos, la tos asistida manualmente, la insuflación-exuflación mecánica, la respiración glosofaríngea y la VM cuando se llega al fallo ventilatorio. La VM más empleada actualmente es la no invasiva (VMNI) con presión positiva intermitente (IPPV), mediante ventiladores volumétricos, más usados, o de presión y con mascarilla nasal o pieza bucal. Se han utilizado otros sistemas como los ventiladores corporales o el marcapasos frénico, que ahora están en desuso. Cuando el paciente requiere VM las 24 horas del día o no se puede aplicar la VMNI se realizará una traqueostomía. El principal indicador de la necesidad de realizar una traqueostomía es la incapacidad para generar picos de flujo de tos mayores a 2,7L/sec., mínimo necesario para eliminar secreciones de la vía aérea, independientemente de cual sea la función pulmonar restante.

6 42 PONENCIAS Rehabilitación respiratoria en pacientes con patología obstructiva R. COLL ARTÉS y M. MARÍN SANTOS EPOC: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tiene una prevalencia del 9,1% entre la población española comprendida entre los 40 y 70 años y un infradiagnóstico en esta población tan elevado como el 78%. Representa la cuarta causa de mortalidad con una tasa de 33 por habitantes. Además de representar una disminución crónica del volumen espirado en el primer segundo, la EPOC está asociada a numerosos efectos extrapulmonares (inflamación sistemática, disfunción musculatura esquelética o disfunción endotelial). En el tratamiento de la EPOC junto a los nuevos fármacos broncodilatadores del tipo β 2 agonistas de larga duración se ha producido en los últimos años la «rehabilitación de la rehabilitación». Los programas de rehabilitación pulmonar (PRP) incluyen: selección de pacientes, evaluación (clínica, radiológica, función pulmonar en reposo y en ejercicio, evaluación de la calidad de vida) y métodos de evaluación de los resultados. Los componentes de la RP van desde el tratamiento farmacológico, educación sanitaria, nutrición, terapia física pulmonar, entrenamiento muscular (músculos respiratorios, extremidades superiores y extremidades inferiores), terapia ocupacional, oxigenoterapia domiciliaria y ventilación mecánica no invasiva. Los PRP pueden aplicarse en el hospital, ambulatoriamente y en el domicilio. Asma: Inflamación de las vías aéreas, hiperreactividad frente a diversos estímulos y obstrucción bronquial reversible. Los componentes básicos de los PRP son la educación y el ejercicio físico. Fibrosis quística: Enfermedad autosómica recesiva causada por la mutación en el gen del brazo largo del cromosoma 7. Los componentes de los PRP son: a) técnicas que facilitan la eliminación de secreciones (fisioterapia, drenaje autógeno, respiración de ciclo activo), b) ayudas mecánicas para la eliminación de las secreciones (PPE, Flutter, Cornet, ventilador intrapulmonar percusivo) y c) ejercicio aeróbico. Rehabilitación respiratoria en el trasplante pulmonar y en la cirugía de reducción de volumen M. RAMOS SOLCHAGA Clínica Puerta de Hierro. Madrid. Desde el inicio del primer trasplante pulmonar en 1963, su número ha ido incrementándose progresivamente, hasta alcanzar un techo condicionado por el número de donantes. La supervivencia ha ido mejorando gracias al desarrollo de las técnicas quirúrgicas y al mejor manejo de las drogas inmunosupresoras. Dicha supervivencia está cifrada actualmente en un 70% en el primer año de vida y en un 50% a los cinco años, según datos del registro internacional de trasplantes. El trasplante pulmonar es actualmente una opción terapéutica a considerar en pacientes con una enfermedad pulmonar en estadio final, con una esperanza de vida menor a meses y que no presenten contraindicaciones. Los primeros trasplantes demostraron supervivencias en el período postquirúrgico inmediato, pero presentaban una alta morbilidad debido al desacondicionamiento previo. Por esta razón la rehabilitación tanto prequirúrgica como postquirúrgica es de realización habitual en todos los grupos de trasplante. El médico rehabilitador realiza la valoración funcional de los candidatos y aporta su criterio específico al resto del equipo de trasplante para su aceptación. En la fase prequirúrgica se adiestra a los pacientes en la realización de los ejercicios de fisioterapia respiratoria mejorando de modo muy importante la colaboración en el postoperatorio inmediato, también se realiza un reacondicionamiento al esfuerzo individualizado, según tolerancia con aporte de oxígeno según la necesidad de cada caso.

7 PONENCIAS 43 En el programa post-quirúrgico se distinguen tres fases: en UCI, en planta y en ritmo ambulatorio, en todas ellas se realiza fisioterapia respiratoria para evitar atelectasias y neumonías. Será intensiva en las dos primeras fases debido a que el pulmón trasplantado por ser un órgano denervado carece del reflejo tusígeno y por tanto de los mecanismos normales de aclaramiento. Se continúa con el reentrenamiento al esfuerzo en cuanto la situación clínica lo permite. Se debe de prestar especial atención a la existencia de complicaciones derivadas de la cirugía o de las drogas inmunosupresoras, tanto neurológicas (ACVAs, plexopatías mono o polineuropatías...) como musculoesqueléticas (fracturas vertebrales, miopatía, artritis...), estos cuadros clínicos con frecuencia sobreañadidos obligan a abordar un más amplio y específico tratamiento rehabilitador. En la cirugía de reducción de volumen, desarrollada para tratamiento del enfisema pulmonar se realiza también un programa de rehabilitación precirugía similar al del trasplante. En el período post-quirúrgico inmediato se colaborará en la extubación precoz y en el desarrollo de una buena mecánica respiratoria evitando inspiraciones máximas y ejercicios bruscos de tos asistida que pudieran favorecer el desarrollo de fugas aéreas, que son una de las complicaciones más frecuentes y más graves en este tipo de cirugía. Posteriormente se continúa igual que en el trasplante con los ejercicos de fisioterapia y reentrenamiento progresivo al esfuerzo. Patología médico-quirúrgica: paciente quirúrgico programado, paciente crítico y de UCI F. MAYORDOMO RIERA* y P. MORANT GUILLÉN** *Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. **Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario La Fe de Valencia. PACIENTE QUIRÚRGICO PROGRAMADO Las complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP) aumentan la morbilidad y mortalidad post-quirúrgica. Las CPP incluyen: neumonía, fallo respiratorio con ventilación mecánica prolongada, atelectasia y exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC ). Los factores de riesgo conocidos para presentar CPP son: tabaquismo, EPOC, asma, cirugía torácica, cirugía abdominal superior y anestesia con bloqueantes neuromusculares de acción prolongada. Para estimar el riesgo perioperatorio, se han desarrollado diferentes índices de riesgo de complicaciones cardiopulmonares. Han demostrado ser útiles el de Epstein et al para candidatos a resección pulmonar, y el de Torrington, Goldman y Charlson para cirugía abdominal. Las estrategias para reducir el riesgo perioperatorio incluyen, en el período preoperatorio: no fumar al menos durante ocho semanas, tratar la obstrucción de la vía aérea, administrar antibióticos y retrasar la cirugía si existe infección y enseñar fisioterapia respiratoria y maniobras de expansión pulmonar. En el período intraoperatorio: limitar el tiempo quirúrgico, utilizar anestesia epidural o espinal y usar bloqueantes neuromusculares de corta acción. Entre las medidas postoperatorias se incluyen, el control del dolor mediante analgesia epidural o bloqueo intercostal, fisioterapia respiratoria y/o espirómetro incentivo, movilización precoz y ventilación mecánica no invasiva cuando exista fallo respiratorio o atelectasia no resuelta con fisioterapia respiratoria. PACIENTE CRÍTICO Y DE UCI La descompensación del paciente con EPOC es una de las causas más frecuentes de fallo respiratorio. Según la situación clínica y su evolución se decide entre, tratamiento conservador, cuyos pilares fundamentales son: la administración de oxígeno y la farmacoterapia; o tratamiento agresivo con ventilación mecánica no invasiva o intubación traqueal con ventilación mecánica. Una vez estabilizado el paciente clínicamente, se puede utilizar un programa de rehabilitación respiratoria consistente en: cambios posturales, ejercicios diafragmáticos, movilización de extremidades, sedestación, deambulación, ejercicios resistidos, entrenamiento de los músculos respiratorios y ejercicio aeróbico.