Evaluación de la médula ósea por resonancia magnética: utilidad de la técnica de difusión.

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1 Evaluación de la médula ósea por resonancia magnética: utilidad de la técnica de difusión. Poster no.: S-1153 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: E. M. Núñez Peynado, A. García Gerónimo, M. Tovar Pérez, M. Martínez Fernández, A. Blanco Barrio; Murcia/ES Palabras clave: RM, Músculoesquelético hueso DOI: /seram2014/S-1153 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 34

2 Objetivo docente Describir los hallazgos en la resonancia magnética de las distintas enfermedades de la médula ósea y la utilidad de las imágenes potenciadas en difusión. Revisión del tema La médula ósea (MO) es un tejido esponjoso que se encuentra en el interior de la mayoría de los huesos y es responsable de la hematopoyesis normal, representando aproximadamente el 5% del peso corporal en el adulto. Su microestructura celular es compleja y sus componentes determinan su aspecto macroscópico en la resonancia magnética, dando lugar a los términos comúnmente utilizados como médula ósea roja y amarilla. La médula ósea roja es más celular y contiene aproximadamente un 40% de grasa, mientras que la médula amarilla contiene un 80% de grasa. Esta diferencia es importante para entender las variaciones en la intensidad de la señal en las distintas secuencias de resonancia magnética (RM), en situaciones normales y patológicas. Fig. 2 on page 7 En su estudio rutinario se incluyen secuencias potenciadas en T1, T2 y STIR, sin embargo existen otras secuencias que nos pueden aportar más información, dentro de ellas la técnica de difusión. En esta, la intensidad de la señal está determinada por el movimiento browniano de las moléculas de agua en los tejidos en función de su composición. Así, los tejidos muy celulares tendrán una restricción de la difusión que resultará en una hiperintensidad de la señal en la imagen potenciada en difusión con un determinado valor de b y en una hipointensidad de la señal en el mapa del coeficiente de difusión aparente, mientras que los tejidos hipocelulares permitirán la difusión de las moléculas de agua. Se han estudiado una serie de enfermedades musculoesqueléticas con esta técnica. En nuestra práctica diaria, la técnica de difusión ha sido de utilidad sobre todo para diferenciar entre fracturas benignas y patológicas, distinguir la naturaleza de las metástasis óseas y diferenciarlas de entidades simuladoras, así como para el diagnóstico y seguimiento de las enfermedades hematológicas comunes. Principios de la técnica de difusión Página 2 de 34

3 La secuencia de difusión es una técnica de imagen funcional que permite un análisis cualitativo y cuantitativo de los tejidos a nivel celular. La intensidad de señal está determinada por el movimiento microscópico de las moléculas de agua en los distintos tejidos, que no es completamente libre ni aleatorio, sino que se encuentra relacionado con la estructura microscópica de los mismos. Así, los tejidos muy celulares muestran una mayor restricción de la difusión, es decir, un impedimento al movimiento de las moléculas de agua. La literaruta sugiere que la correlación entre la celularidad de la MO 1 y el valor del ADC es bifásica. Fig. 3 on page 8 Con la aplicación de gradientes de difusión a las secuencias potenciadas en T2 espineco (T2 EE) se puede medir la difusión del agua en los tejidos. Estos gradientes se pueden aplicar a diferentes secuencias estándar de RM con el inconveniente de que las imágenes tienden a presentar artefactos. Actualmente, la técnica más utilizada para obtener imágenes potenciadas en difusión es la single shot eco planar imaging (SSEPI), que requiere un menor tiempo de adquisición, lo que la hace menos susceptible a los artefactos de movimiento, conservando una relación señal-ruido relativamente alta. Estas secuencias son más propensas a los artefactos de susceptibilidad en las interfases entre distintos tejidos, por lo que se tratan imágenes con una baja calidad y detalle 1 anatómico. La potencia y duración de la aplicación de los gradientes de difusión viene determinada por su valor b. En la RM-D generalmente se utiliza un rango de valores b (dos o más) para estudiar la propiedad de difusión de los tejidos. En ausencia de gradientes de difusión 2 (valor b=0 mm /s) el agua libre aparece brillante por el efecto intrínseco T2, que se atenúa a medida que incrementamos el valor b, es decir, a medida que potenciamos la imagen en difusión. Mediante transformaciones matemáticas en nuestra estación de trabajo, a partir del b calculamos el coeficiente de difusión aparente. Como el movimiento de las moléculas de agua se encuentra restringido en tejidos muy celulares, a mayor valor b estos permanecen brillantes, contrario a lo que ocurre en los tejidos normales de fondo. La Fig. 4 on page 9 resume los parámetros técnicos que utilizamos para obtener las imágenes potenciadas en difusión de la columna.. Aplicaciones clínicas Distinción entre fracturas benignas y fracturas malignas Página 3 de 34

4 Las fracturas vertebrales son una complicación frecuente en pacientes con osteoporosis, y a menudo se observan en pacientes con cáncer, siendo difícil a veces distinguirlas de las patológicas. En pacientes con antecedentes de neoplasia la RM se ha convertido en la técnica diagnóstica de elección en la detección de metástasis, debido a su alta sensibilidad conferida por el excelente contraste entre los tejidos. Sin embargo, su especificidad se encuentra limitada, ya que otras alteraciones de la médula ósea como el edema y la inflamación pueden mostrar una intensidad de señal similar. En estos casos la especificidad se puede incrementar utilizando las secuencias de difusión, entre otras. En tejidos muy celulares, como el tejido tumoral, la difusión se encuentra restringida, resultando en una hiperintensidad de la señal. Esta hiperintensidad se encuentra influenciada también por el efecto T2 y depende además del valor b, que se encuentra muy influenciado a su vez por el hardware del equipo, por lo que un análisis cuantitativo con la medición del ADC es obligatorio para una correcta evaluación. Se puede considerar que la MO normal en el adulto tiene una celularidad baja y unos valores bajos de ADC, entre 0,2-0,5 x 10 mm /s. En un estudio realizado por Herneth et. al. encontraron que el valor medio del ADC en las fracturas patológicas fue de 0,7 x mm /s ± 0,27 (P<0,03), significativamente menor que en las fracturas por insuficiencia, que fue de 1,61 x 10 mm /s ± 0,37. Fig. 5 on page 10 Es importante el tiempo de evolución de las lesiones, ya que una fractura aguda benigna, debido al edema, presentará un valor de ADC mayor, que disminuye progresivamente hasta hacerse normal, debido a la celularidad inflamatoria como elemento restrictivo al libre movimiento de las moléculas de agua. Fig. 6 on page 11 Fig. 7 on page 12 Fig. 8 on page 13 Fig. 9 on page 14 Fig. 10 on page 15 Fig. 11 on page 16 Fig. 12 on page 17 Fig. 13 on page 18 Fig. 14 on page 19 Fig. 15 on page 20 Trastornos neoplásicos Metástasis óseas Las metástasis óseas son el tumor maligno más frecuente del hueso y siempre debe ser tomado en cuenta en el diagnóstico diferencial de las lesiones malignas, sobre todo en pacientes mayores. La mayoría afectan al esqueleto axial - cráneo, columna y pelvis -, así como a los segmentos proximales de los huesos largos. Debido a su alta frecuencia, los cánceres de mama Fig. 16 on page 21 Fig. 17 on page 22, pulmón Fig. 18 on page 23 Fig. 19 on page 24 y próstata son los responsables de la mayoría de las metástasis óseas, aunque el tumor renal primario, Página 4 de 34

5 el cáncer de colon, intestino delgado, estómago Fig. 20 on page 25 y el cáncer de tiroides también pueden metastatizar al hueso. El cáncer de próstata representa un 60% de todas las metástasis óseas en hombres, mientras que el cáncer de mama es el responsable del 70% en las mujeres. Pueden ser solitarias o múltiples, y se dividen en lesiones líticas puras, blásticas puras o mixtas. Los tumores primarios que suelen dar metástasis líticas puras usualmente son el tumor renal, de pulmón, de mama, de tiroides y del tracto gastrointesntinal. Las metástasis blásticas puras más frecuentes provienen del cáncer de próstata, aunque otros tumores pueden darlas. La detección no siempre es posible con radiografía simple, ya que la destrucción ósea a veces no es evidente. La gammagrafía ósea y el PET se han utilizado ampliamente como pruebas de screening. Comparado con ellos, la RM-D ha demostrado ser igual o superior en la 4 detección de metástasis óseas. Su capacidad para detectar lesiones extraóseas es otra ventaja de la RM-D sobre la gammagrafía. Una limitación de la RM-CC-D en la evaluación de la médula ósea son las lesiones osteoblásticas, que aparecen como hipointensas con valores b altos por su bajo contenido en agua. La caída de la señal en las secuencias de difusión permite diferenciar entre tejidos viables y necróticos. La mayor difusión en el tejido necrótico se puede evidenciar con las secuencias SSFP (steady state free precesion). Así, la difusión se puede convertir en un método no invasivo para evaluar la respuesta al tratamiento. Además, podría ser útil en la diferenciación entre la recurrencia tumoral y los cambios postquirúrgicos y secundarios 5 a la radioterapia, aunque se necesitarían estudios que lo confirmen. Infiltración por mieloma múltiple El mieloma múltiple (MM) es una neoplasia clonal de células plasmáticas. Los patrones medulares de afectación en la RM, en orden creciente de gravedad de la enfermedad, son los siguientes: patrón medular normal, lesiones focales Fig. 21 on page 26 Fig. 22 on page 27, patrón abigarrado y patrón difuso Fig. 14 on page 19 Fig. 23 on page 28 Fig. 24 on page 29. Los criterios claves de imagen para el estadiaje del mieloma múltiple según la clasificación de Durie-Salmon que se basa en el número de lesiones focales detectadas en el esqueleto. Página 5 de 34

6 Aunque la radiografía simple sigue siendo la técnica estándar para el estadiaje de pacientes con MM de reciente diagnóstico, existe evidencia de las ventajas que ofrece la RM potenciada en T1 y T2 con contraste intravenoso. La osteopenia puede ser un signo incipiente de infiltración tumoral, pero es difícil de diferenciar de la osteopenia senil con la radiografía convencional. Además la extensión extramedular puede pasar desapercibida en la radiografía simple, pero ser detectada con mucha facilidad en la RM. La RM de cuerpo entero se recomienda al menos en pacientes con MM y radiografías simples normales y en aquellos con plasmocitoma óseo solitario Fig. 25 on page 30. La RM-D con supresión de la señal fondo es una técnica no invasiva capaz de detectar tejidos con celularidad alta. En un estudio realizado por Sommer et. al. para analizar el potencial de la RM-DSF en el diagnóstico del MM, encontraron que la intensidad de las lesiones focales en las imágenes potenciadas en T2-STIR, así como el ADC de las lesiones se correlaciona con la concentración sérica del componente M. Las lesiones focales tienden a estar peor definidas en pacientes con niveles altos de paraproteína que en aquellos con bajo componente M, lo que influye de forma negativa en la sensibilidad de la RM. La RM-DFS aporta un alto contraste entre la lesión y el tejido de fondo, que es independiente de los niveles de paraproteína. Además, la monitorización de los niveles de ADC durante el seguimiento puede ser de utilidad en la evaluación de la actividad de 6 la enfermedad junto a los parámetros clínicos. Linfoma En la estadificación inicial del linfoma, las secuencias de RM-D de cuerpo completo incrementan la tasa de detección de lesiones sobre los protocolos de RM solo con secuencias morfológicas. Fig. 26 on page 31 Además, en los ganglios aumentados de tamaño, la cuantificación del ADC permite la diferenciación entre los inflamatorios y 7 los que presentan infiltración linfomatosa. En un estudio realizado por Yasumoto et al. encontraron que, las secuencias espineco potenciadas en T1 tienen una mayor sensibilidad que la biopsia de médula ósea (92%), mientras que las secuencias EPI potenciadas en difusión y STIR tienen una mayor especificidad (92%). Alteraciones no neoplásicas La médula ósea se puede encontrar afectada por otras patologías de naturaleza benigna. Tanto la espondilodiscitis piógena como la espondilodiscitis tuberculosa pueden mostrar una hiperintensidad en la señal tanto en las secuencias habituales como en la difusión, Página 6 de 34

7 siendo difícil de diferenciar de una afectación maligna. Esto se explica porque los fluidos con alta concentración de proteínas son muy viscosos y pueden causar una restricción al movimiento libre del agua, por lo tanto obtendríamos una restricción de la difusión en la infección indistinguible a la tumoral. Buyn et al. concluyeron que el valor medio de ADC en 2 pacientes con espondilitis -3 2 tuberculosa fue de 0,98 x 10 mm /s, cercano al valor en las fracturas patológicas. En estos casos no hay evidencia aún de la utilidad de la difusión. Fig. 27 on page 32 Images for this section: Fig. 1 Página 7 de 34

8 Fig. 2: En situaciones normales, la gran cantidad de células grasas( células de gran tamaño con escasas organelas intracitoplasmáticas y gran espacio extracelular) y el poco contenido de agua en la médula ósea causan una intensidad de señal baja en las imágenes con valores altos de b, con un valor de ADC bajo. En situaciones de reconversión, el aumento de las células hematopoyéticas ( células más pequeñas que aumentan la proporción celular en el mismo tejido), así como en situaciones de infiltración por células tumorales, se produce un aumento de la intensidad de señal, con valores altos de b y menores de ADC. Página 8 de 34

9 Fig. 3: La correlación entre la celularidad de la MO y el valor de ADC es bifásica: Cuando aumenta la celularidad en la MO, se reemplazan de forma progresiva las células grasas y aumenta el contenido de agua, lo que se traduce inicialmente como un aumento de la intensidad de la señal en imágenes con valores altos de b y en los valores de ADC. Una vez que las células grasas se han reemplazado, el aumento de la densidad celular causa una caída del valor del ADC, con persistencia de hiperintensidad de la señal en las imágenes con valores altos de b. Página 9 de 34

10 Fig. 4: Parámetros técnicos que utilizamos en nuestro centro para obtener la secuencia potenciada en difusión de la columna. Página 10 de 34

11 Fig. 5: La médula ósea normal del adulto tiene una celularidad baja y escaso contenido en agua, y valores de ADC entre 0,2 y 0,5 x 10-3 mm2/seg. Representamos la situación de infiltración celular en la fractura patológica que limita el movimiento de las moléculas de agua ( valores bajos de ADC) y la fractura por insuficiencia, hipocelular, que favorece el movimiento molecular intratisular ( valores más elevados de ADC). En un estudio realizado encontraron que el valor medio del ADC en las fracturas patológicas fue de 0,7, significativamente menor que las fracturas benignas (1,6 x 10-3). Página 11 de 34

12 Fig. 6: Cortes sagitales de RM de columna dorsal en secuencias T1 (a), STIR (b) y difusión (c) con b 600, de un paciente con antecedente de cáncer de pulmón estadio IV en progresión. Se aprecia una fractura-aplastamiento en los platillos superiores de D3, D4 y D5, que muestran áreas de hipointensidad en T1, rodeadas de áreas hiperintensas en STIR compatible con edema, sin afectación de los elementos posteriores, insuflación de la cortical ni componente de partes blandas asociado, que muestran hiperintensidades lineales en la secuencia potenciada en difusión con un determinado valor de b, lo que inicialmente estaría traduciendo una restricción a la difusión. Página 12 de 34

13 Fig. 7: Imágenes correspondientes al informe del cálculo del ADC en el paciente anterior, colocándose el ROI sobre la teórica área de restricción a la difusión (a) en el cuerpo de D4, no obtenemos una caída evidente de la señal en el mapa de ADC (b)(flecha roja), obteniéndose un valor de 1,2 mm2/s, lo que traduce un aumento de la difusión, es decir un valor elevado de ADC, por tanto sugestivo de una fractura benigna. Esto apoya la teoría de correlacionar siempre las imágenes morfológicas con el cálculo de los valores de ADC. Las fracturas resultaron benignas y probablemente secundarias a radioterapia regional. Página 13 de 34

14 Fig. 8: Paciente con antecedente de neoplasia de pulmón que refiere dorsalgia de un mes de evolución. Las imágenes corresponden a cortes sagitales de RM de la columna dorsal potenciadas en T1 (a), STIR (b) y difusión (c), apreciándose un leve hundimiento e irregularidad de platillo superior de D12, que muestra una alteración en la intensidad de la señal de la médula ósea sobre todo en la vertiente anterosuperior, con restricción en la secuencia de difusión, sin afectación de los elementos posteriores ni insuflación de la cortical del cuerpo vertebral. Página 14 de 34

15 Fig. 9: En el mapa de ADC, se aprecia una caída de la señal en el área de hiperintensidad en la secuencia de difusión, obteniéndose un valor de 0,8 mm2/s, sugestivo de fractura patológica. El valor de ADC apoya el resultado restrictivo de la imagen potenciada en difusión con b 600. Página 15 de 34

16 Fig. 10: Paciente con antecedente de neoplasia de mama bilateral que presenta dolor lumbar de dos meses de evolución. Las imágenes corresponden a cortes sagitales de RM de columna dorsal en secuencias potenciadas en T1 (a), STIR (b) y difusión (c), en las que se observa un acuñamiento anterior de D12 por hundimiento de ambos platillos vertebrales, que asocia una masa de partes blandas pre- y paravertebral, que se extiende por delante de D11, D12 y L1, contactando y rodeando la aorta torácica, con clara restricción a la difusión. Página 16 de 34

17 Fig. 11: Imágenes correspondientes al informe del cálculo del ADC en el paciente anterior, apreciándose una hiperintensidad de la señal en D12, con una caída de la intensidad de la señal (flecha roja) en el mapa de ADC, obteniéndose un valor de 1,1 mm2/s, que podría estar explicado en este caso por un gran componente inflamatorio. Página 17 de 34

18 Fig. 12: Paciente con cáncer de próstata estadio IV. Las imágenes corresponden a cortes sagitales de RM de columna dorsolumbar, potenciadas en T1 (a), STIR (b) y difusión (c), en las que se evidencia una fractura-aplastamiento del cuerpo vertebral L1, con una pérdida de altura mayor al 50% y heterogeneidad en la intensidad de la señal de la médula ósea, siendo hipointensa en T1 e hiperintensa en STIR, con discreta restricción en la secuencia de difusión. Página 18 de 34

19 Fig. 13: Imágenes correspondientes al informe del cálculo del ADC, con el ROI colocado sobre la vértebra L1, que muestra una restricción de la difusión (a), apreciándose una caída en la intensidad de la señal en el mapa de ADC (b)(flecha roja), con un valor de 0,9 mm2/s, sugestivo de fractura patológica. Página 19 de 34

20 Fig. 14: Paciente con sospecha de Mieloma Múltiple que consulta por dorsalgia baja. Las imágenes corresponden a cortes sagitales de RM de columna dorsolumbar, potenciadas en T1 (a), STIR (b) y difusión (c). Obsérvese la heterogeneidad en la intensidad de la señal de la médula ósea, por la presencia de múltiples áreas nodulares hipointensas en T1 e hiperintensas en STIR, que muestran restricción en la secuencia de difusión y dan un patrón moteado en "sal y pimienta" de forma difusa, todo ello compatible con un patrón mixto de infiltración de la médula ósea. Existe además una pérdida de altura de varios cuerpos vertebrales, más llamativa en D9 (flechas rojas), en relación con fractura patológica. Página 20 de 34

21 Fig. 15: Imágenes correspondientes al informe del cálculo del ADC del paciente anterior, con el ROI colocado sobre la vértebra D9, que muestra una pérdida de altura y restricción de la difusión (a), apreciándose una caída en la intensidad de la señal en el mapa de ADC (b), con un valor de 0,7 mm2/s, sugestivo de fractura patológica. Página 21 de 34

22 Fig. 16: Paciente con cáncer de mama que presenta dolor creciente en área dorsal baja y lumbar, irradiado ocasionalmente a extremidades inferiores. Las imágenes corresponden a cortes sagitales de RM de la columna lumbar, potenciadas en T1 (a), T2 (b), STIR (c) y difusión (d), en las que se observa una heterogeneidad en la intensidad de la señal de la médula ósea por la presencia de áreas de distribución parcheada muy hipointensas en T1 y de intensidad de señal intermedia en T2 que alternan con áreas discretamente hiperintensas en STIR, éstas últimas con restricción en las secuencias de difusión (flechas rojas), lo que sugiere una infiltración metastática con un patrón mixto (lesiones líticas y blásticas). Página 22 de 34

23 Fig. 17: Paciente con cáncer de mama hace 13 años en respuesta completa, que presenta lumbociatalgia rebelde a tratamiento que se irradia a miembro inferior izquierdo. Las imágenes corresponden a cortes sagitales de RM de columna lumbar, potenciadas en T1 (a), STIR (b) y difusión (c) en las que se evidencia una alteración en la intensidad de la señal de la médula ósea por la presencia de focos de hipointensidad en T1 que no muestran signos de restricción en la secuencia de difusión y pueden corresponder con áreas de reconversión medular, que coexisten con lesiones hipointensas en T1 e hiperintensas en STIR, con signos de restricción en la secuencia de difusión (flechas amarillas), sugestivos de metástasis vertebrales. Página 23 de 34

24 Fig. 18: Paciente con cáncer de pulmón y metástasis cerebral única tratada, que presenta una ciatalgia izquierda, con PET positivo a nivel del hueso ilíaco izquierdo. Las imágenes corresponden a cortes axiales de la pelvis, potenciadas en T1 (a), FSEIR (b) y difusión (c), en las que se aprecia una alteración en la intensidad de la señal localizada en el hueso ilíaco izquierdo a nivel de la articulación sacro-ilíaca, que muestra una evidente restricción en la secuencia de difusión (flecha roja), hallazgos que en el contexto clínico del paciente son compatibles con una metástasis ósea. Página 24 de 34

25 Fig. 19: Paciente con adenocarcinoma de pulmón estadio IV. Cortes sagitales de RM de columna lumbar en secuencias potenciadas en T1 (a), STIR (b) y difusión (c), apreciándose múltiples lesiones focales que afectan a distintos cuerpos vertebrales en forma de hipointensidad en T1 e hiperintensidad en STIR, con signos de restricción en la secuencia de difusión (flecha roja),con mayor afectación de la vértebra D12 que se encuentra infiltrada desde el cuerpo hasta los elementos posteriores y asocia además componente de partes blandas (círculos amarillos), todo ello compatible con metástasis. Página 25 de 34

26 Fig. 20: Paciente con adenocarcinoma de estómago operado, con probables metástasis óseas en columna. Las imágenes corresponden a cortes sagitales de RM de columna lumbar, potenciadas en T1 (a), STIR (b) y difusión (c) en las que se evidencia una alteración en la intensidad de la señal de la médula ósea de los cuerpos vertebrales y de los elementos posteriores, así como de las vértebras sacras, en forma de áreas focales hipointensas en T1 e hiperintensas en STIR, que muestran signos de restricción en la secuencia de difusión (flechas amarillas), sugestivos de lesiones líticas, que coexisten con nódulos hipointensos tanto en T1 como en STIR, sin signos de restricción a la difusión (flechas rojas), sugestivos de lesiones blásticas, todo ello en relación con una diseminación de su enfermedad de base en forma de metástasis mixtas. Página 26 de 34

27 Fig. 21: RM de columna dorsal y lumbar en el plano sagital y secuencias potenciadas en T1 (a), T2 con saturación grasa (b), fase-fuera de fase (c) y difusión (d), realizada en un paciente con diagnóstico de Mieloma Múltiple, en las que se evidencia una heterogeneidad en la intensidad de la señal de la médula ósea, con varias lesiones focales hipointensas en T1 e hiperintensas en STIR, que no muestran caída de la señal en las secuencias en fase-fuera de fase, con evidente restricción en la secuencia de difusión, la de mayor tamaño en la vertiente anterior de D12 (círculo rojo), hallazgos sugestivos de infiltración por su enfermedad de base. Página 27 de 34

28 Fig. 22: Las imágenes corresponden a RM del sacro en el plano sagital, potenciadas en T1 (a), STIR (b) y difusión (c), de un paciente con Mieloma Múltiple, en las que se aprecian varias lesiones focales a nivel del sacro (círculos rojos), hipointensas en T1 e hiperintensas en STIR, con evidente restricción en la secuencia de difusión, compatibles con focos de infiltración por su enfermedad de base. Página 28 de 34

29 Fig. 23: Las imágenes corresponden a cortes sagitales de RM de columna lumbar potenciadas en T1 (a), T2 (b) y difusión (c), de un paciente diagnosticado de Mieloma Múltiple en tratamiento con Velcade, prednisona y Melfalán, que ingresa por dolor en la zona lumbar irradiado a fosa ilíaca izquierda e ingle. Se aprecia una alteración difusa de la señal de la médula ósea por la presencia de múltiples lesiones, hipointensas tanto en T1 como en T2, sugestivas de lesiones blásticas, que no son características del mieloma típico, aunque si secundarias al tratamiento. Destacan, por otro parte, varias lesiones focales de mayor tamaño que muestran un centro hiperintenso con un halo hipointenso en ambas secuencias, que suprime su señal en el STIR (flechas rojas) En la secuencia de difusión nótese la evidente restricción del halo, con aumento de la difusión en el centro de la lesión, lo que sugiere un componente líquido o menos celular, que concuerda con la posibilidad diagnóstica del plasmocitoma. Página 29 de 34

30 Fig. 24: Las imágenes corresponden a cortes coronales del sacro del paciente anterior, potenciadas en T1 (a), MERGE (b), STIR (c) y difusión (d) en la que se aprecia la afectación difusa del sacro por las múltiples lesiones blásticas, así como una lesión focal de mayor tamaño en relación con un plasmocitoma (flechas rojas) con un comportamiento carecterístico en la secuencia de difusión. Página 30 de 34

31 Fig. 25: Paciente diagnosticado de Leucemia de Células Plasmáticas, que presenta dolor intenso a nivel de columna dorsal resistente a tratamiento. Las imágenes corresponden a cortes sagitales de RM columna dorsal, potenciadas en T1 (a), T2 (b), STIR (c) y difusión (d), apreciándose una pérdida de altura del cuerpo vertebral D9, con insuflación del pedículo que impronta sobre el canal medular, siendo isointenso en T1 e hipointenso en T2, con aumento de la intensidad de la señal en el STIR y una evidente restricción en la secuencia de difusión, todo ello compatible con una fractura patológica por infiltración de su enfermedad hematológica de base. Página 31 de 34

32 Fig. 26: Imágenes de RM de rodilla izquierda en el plano coronal, potenciada en DP (a); sagital, potenciada en DP con saturación de la grasa (b) y difusión (c) de un paciente diagnosticado de Linfoma no Hodgkin, en las que se identifica una alteración difusa de la intensidad de la señal de la médula ósea en la región supracondílea del fémur izquierdo (flechas rojas), con focos mal definidos (flechas amarillas), de distribución parcheada, hipointensos en T1 e hiperintensos en DP con saturación de la grasa, que además muestran una evidente restricción en la secuencia de difusión, hallazgos muy sugestivos de infiltración celular por su enfermedad de base. Página 32 de 34

33 Fig. 27: Las imágenes corresponden a cortes sagitales de RM de columna dorsal, potenciadas en T1 (a), STIR (b), T1 + gadolinio (c) y difusión (d) de un paciente con antecedentes de Diabetes Melitus y cáncer renal con metástasis pulmonares, que ingresa por una bacteriemia persistente por Staphylococus aureus meticilin-resistente. Se aprecia una alteración en la intensidad de la señal de los cuerpos vertebrales D8 y D9, con hundimiento del platillo superior y presencia de un quiste de Kummel en D9. Ambos muestran una hipointensidad de la señal en T1, siendo hiperintensos en STIR, con realce homogéneo tras la administración de contraste i.v., salvo por el quiste de Kummel. Nótese la afectación de las partes blandas perivertebrales, así como la extensión al espacio epidural anterior, que también realza de forma intensa. En la secuencia de difusión se aprecia una marcada restricción de ambos cuerpos vertebrales, con una caída de la señal en el mapa de ADC, obteniéndose un valor de 1,5 mm2/s. Valorados globalmente, todos los hallazgos orientan más hacia una osteomielitis vertebral que a una infiltración tumoral por su enfermedad de base. Página 33 de 34

34 Conclusiones La secuencia potenciada en difusión aporta información adicional, a las secuencias morfológicas convencionales, y es muy útil en el estudio de la patología de la médula ósea que realizamos en nuestra práctica habitual. Además de la evaluación cualitativa, el cálculo del ADC nos aporta información cuantitativa que puede ser de utilidad para diferenciar las lesiones benignas de las malignas principalmente. Bibliografía 1. Khoo M, Tyler P, Saifuddin A, Padhani A. Diffusion-weighted imaging (DWI) in musculoskeletal MRI: a critical review. Skeletal Radiol (2011) 40: Carrasco J, Herraiz L, Acevedo A, Vilanova JC. Difusión en musculoesqulético. Alcalá A, Vilanova C. Bases, conceptos técnicos y aplicaciones clínicas de la RM difusión. España: SERAM (2014) 10: Herneth A, Philipp M, Naude J, Funovics M, Beichel R, Bammer R, Imhof H. Vertebral Metastases: Assessment with Apparent Diffusion Coefficient. Radiology (2002) 225: Lecouvet F, Larbi A, Pasoglou V, Omoumi P, Tombal B, Michoux N, et. al. MRI for response assessment in metastatic bone disease. Eur Radiol (2013) 23: Baur A, Reiser M. Diffusion-weighted imaging of the muskuloskeletal system in humans. Skeletal Radiol (2000) 29: Sommer G, Klarhofer M, Lenz C, Scheffler K, Bongartz G, Winter L. Signal characteristics of focal bone marrow lesions in patients with multiple myeloma using wholes body T1w-TSE, T2w-STIR and diffusion -weighted imaging with background suppression. Eur Radiol (2011) 21: Alcalá A, Vilanova J.C. Resonancia de cuerpo completo en difusión: aplicaciones oncológicas y en la evaluación de las metástasis óseas. Marfá R, Azpeitia J. La imagen funcional en oncología. España: SERAM (2011) 6: Página 34 de 34