TEMA 26. PATOLOGIA DEL DISCO INTERVERTEBRAL

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1 Lección 26.- Disco intervertebral. Hernia discal cervical. Cervicobraquialgia 1 TEMA 26. PATOLOGIA DEL DISCO INTERVERTEBRAL INTRODUCCION La enorme importancia que tiene el disco intervertebral la entenderemos si tenemos en cuenta que el 80% de la población mundial, antes o después, va a padecer dolor lumbar o va a desarrollar una hernia discal. Los síntomas derivados de las alteraciones de estas estructuras anatómicas son una de las causas más frecuentes en una clínica ortopédica y tienen dos localizaciones preferentes: 1 ) Columna lumbar, presentando cuadros dolorosos lumbares como el lumbago y las ciatalgias 2) Columna cervical, con aparición de cuadros dolorosos cervicales, nucalgias, tortícolis y cervicobraquialgias. Estos síndromes aparecen en los segmentos más móviles de la columna, y por tanto, están en relación con el trabajo y los esfuerzos, localizándose con preferencia en las zonas vecinas a la transición entre estas áreas móviles y las fijas subyacentes. El disco a partir de los años empieza a envejecer, proceso posiblemente facilitado por la posición erecta mantenida. La patología discal va a tener una repercusión diferente según el nivel donde este colocado el disco, ya que dicha patología puede afectar a la médula: - A nivel cervical existe el peligro de desarrollar una tetraparesia. Debe recordarse que el disco que une C1 y C2 ha desaparecido y el axis se ha unido al atlas formando un pivote u odontoides que permite la rotación del cuello. - A nivel torácico una paraparesia o paraplejia. - A nivel de L1 al final solo puede causar pequeñas alteraciones neurológicas, como lesiones radiculares porque en el adulto la médula sólo llega hasta L1. Sin embargo hay que recordar que, en el recién nacido la médula llega hasta el sacro. RECUERDO ANATOMOFUNCIONAL La columna vertebral obtiene su movilidad de la combinación de elementos rígidos, las vértebras, con elementos móviles. Schmörl y Junghans describieron la unidad funcional del raquis, constituida por: - dos vértebras - un disco - una doble articulación interfacetaria - un ligamento intervertebral longitudinal anterior y otro posterior. - un ligamento interespinoso y supraespinoso - músculos que actúan sobre estos elementos La articulación de esta unidad funcional es una articulación en triple apoyo o en trípode: - En la parte anterior se distingue una pseudoarticulación del disco con las dos vértebras: anfiartrosis que no es una verdadera articulación.

2 Lección 26.- Disco intervertebral. Hernia discal cervical. Cervicobraquialgia 2 - Articulación de las carillas articulares en la parte posterior: zigoartrosis, que va a sufrir los mismos fenómenos de artrosis que el resto de las articulaciones, porque tiene todos los elementos articulares normales, cartílago, sinovial, etc. Debido a esta articulación en trípode puede aparecer una patología en la articulación posterior y esto repercutir sobre la anterior, dando una patología discal. También puede ser que la sucesión de la patología sea al contrario, es decir, que una degeneración del disco de una patología de la articulación posterior. DISCO INTERVERTEBRAL Está presente desde C2 hasta el sacro. Es la estructura elástica de unión, encargada de la absorción y transmisión de las cargas, que por tanto soporta la columna y es responsable de la movilidad vertebral. Asimismo, conformará las curvas fisiológicas de la columna vertebral amortiguando el peso. El disco tiene forma biconvexa y su altura va aumentando conforme se va descendiendo. Así, el disco entre L5-S1 será el más grande por ser el último y será el que más patología va a sufrir, ya que tiene una posición oblicua y está sometido a fuerzas de cizallamiento y grandes presiones que van a ser responsables de la aparición de su más frecuente patología. Los discos aunque soportan cargas importantes su función principal es amortiguadora. Componentes del disco. Está formado por dos elementos: a) El anulus o anillo fibroso. Estructura fibrosa externa formada por capas sucesivas de fibras colágenas que tienen una disposición paralela entre si, de orientación oblicua y que van a anclarse en el reborde vertebral óseo. La composición del anillo fibroso es: agua (60-70%), colágeno tipo I (50-60%), Fibras elásticas (10%), gel de proteinglicanos (20%), condrocitos y fibroblastos. La función principal del anulus es darle estabilidad a la columna vertebral, al vincular las vértebras entre si, fijándolas. Al mismo tiempo les da una cierta movilidad entre si a los cuerpos vertebrales, por su estructura laminar. Por otro lado mantiene el núcleo en su posición normal y absorbe las fuerzas verticales que le son aplicadas al mismo, el cual las reparte alrededor. La propia altura del anulus actúa como un tirante contra la hiperflexión e hiperextensión de la columna. El anillo se adhiere al reborde óseo del cuerpo vertebral en los rodetes lisos y redondeados de las caras articulares de los cuerpos vertebrales (fibras en periferia, que serán oblicuas) y se une con el ligamento vertebral común anterior y posterior (refuerzos pequeños) en el lugar donde estos discurren por la superficie del anillo. Las fibras más internas se anclan en las placas cartilaginosas, placas que limitan los cuerpos vertebrales en su cara superior e inferior. Estas fibras centrales o internas tienen la misión de proteger el núcleo pulposo. En la región torácica, el anillo es conectado a la cabeza de las costillas por ligamentos. La unión del reborde con el anillo óseo es débil posteriormente e incluso este reborde puede faltar parcial o totalmente, ya que las láminas de unión en la cara posterior son mas delgadas y menos numerosas que en la cara lateral o anterior.

3 Lección 26.- Disco intervertebral. Hernia discal cervical. Cervicobraquialgia 3 Las fibras que componen el anillo fibroso se disponen en láminas concéntricas que efectúan recorridos en espiral abrazando todo el anillo fibroso. Esta disposición explica los movimientos que pueden observarse entre las distintas vértebras y la íntima unión entre estas. b) Núcleo pulposo. Se trata de un material gelatinoso más cartilaginoso que fibroso y normalmente muy elástico. Se sitúa más posterior que central lo que facilita su herniación hacia el canal raquídeo. Tiene una forma esférica, turgente, poco estructurada con una sustancia fundamental formada por mucopolisacáridos y es pobre en fibras colágenas y en células. El núcleo pulposo está dentro del anillo y unido a él en toda su circunferencia y representa el 15% del volumen del disco. Cuando se degenera el disco, puede protuir por cualquirs parte de la circunferencia del anulus fibroso. En el anciano se hace fibroso. Cuando degenera el disco pierde su función y produce Oxido nitroso que al ser un gas como el aire, dará una imagen de vacío intradiscal, visible en negro en la radiografía o TAC. Está formado por: agua (70-90%) componente fundamental del disco, células cartilaginosas encargados de fabricar la colágena, colágeno tipo II (15-20%), proteoglicanos que son los elementos fundamentales del núcleo pulposo ricos en condroitinsulfatos, que al tener carga negativa hace que sea un tejido muy hidrófilo, y por último células notocordales o de Virchow o células fisaliforas o fisálidas que son células embrionarias que pueden aparecer y pueden dar origen a un tipo específico de tumor llamado cordoma. Funciones del disco. Las funciones del disco son: 1) Amortiguar todas las cargas axiales por los movimientos de flexo-extensión y rotación y flexión lateral de la columna. El disco, por su capacidad de imbibición es capaz de absorber las cargas. Cuando estas son pequeñas, perdiendo agua. Cuando la carga desaparece, vuelve a imbibirse de agua. Se comporta, por tanto, como un sistema osmótico. Se va a encargar de trasmitir la carga como un elemento hidráulico representado por el núcleo pulposo que es el que va a repartir las cargas por igual, abombando el anillo fibroso, que va a trabajar en tensión como cualquier estructura conjuntiva ligamentosa y somete a tracción las placas limitantes vertebrales, que son comprimidas por el núcleo y se van a abombar hacia el cuerpo vertebral. Así, el núcleo trasforma la presión vertical que recibe en una presión horizontal que trasmite al anillo fibroso. Si la carga es muy grande, se producirá un deterioro y el disco no es capaz de recuperarse cuando desaparece la carga. Si la carga es excesiva fracasan el núcleo pulposo y los platillos vertebrales. La posición que más sobrecarga la espalda es la de sentado en flexión. La flexión de la espalda es lo peor porque aumenta mucho la carga. La posición erecta de la espalda aumenta la posibilidad de un envejecimiento precoz del disco. Además está demostrado que, al fibrosarse el núcleo pulposo con la edad, las cargas no se repartirán uniformemente por lo que surgirá una patología, pudiendo invadir el núcleo pulposo a la vértebra. El disco L5-Sl es el más grande y fuerte, soporta la carga del cuerpo más la carga de las fuerzas de cizallamiento.

4 Lección 26.- Disco intervertebral. Hernia discal cervical. Cervicobraquialgia 4 2) Sistema de refuerzo único entre vértebra y vértebra, ayudando a los ligamentos y reforzando el raquis. 3) Facilitando la movilidad de columna cervical y lumbar donde aparecen las curvas fisiológicas. El disco intervertebral funciona como una plataforma que se desliza sobre una bola, donde todos los movimientos son posibles pero que se hallan limitados por los ligamentos longitudinales anterior y posterior y por las curvas fisiológicas de cifosis y lordosis. En la columna torácica sólo se realizan movimientos de rotación y poco, ya que además de las limitaciones antes nombradas, no hay que olvidar a las costillas que igualmente limitan la movilidad de ese segmento raquídeo. La hernia torácica es muy dolorosa y requiere una cirugía para su tratamiento por pequeña que sea. La hernia torácica es, además, importante porque puede debutar como una paraplejia aguda. A nivel cervical y lumbar, los movimientos principales son los de flexo-extensión (el disco funciona como un caballín ) y también los de lateralidad y rotación. Estos movimientos son posibles y se limitan por el disco, cuyo núcleo pulposo se desplaza hacia atrás en la flexión y hacia delante en la extensión. El anulus se tensa en el punto donde se separan los cuerpos vertebrales y se comprime donde se acercan. Estos movimientos están guiados por las articulaciones posteriores, que se desplazan unas sobre otras y forman un trípode con el disco para estabilizar y dar movilidad a la columna. Los ligamentos sólo actúan en las fases extremas del movimiento, tensándose igual que las fibras del anillo fibroso. 4) Protección del canal medular. Cuando el núcleo pulposo rompe el anulus y se extruye a la cavidad medular, comprimiendo las raíces, la labor de protección se convertirá en agresión. Nutrición del disco intervertebral. La nutrición se realiza por imbibición de las plataformas cartilaginosas superior e inferior. Las láminas cartilaginosas de cubierta y de base de cada vértebra parecen tener una estructura débil, pero asumen dos funciones: ayudan a distribuir las fuerzas igualmente sobre las superficies de los cuerpos vertebrales, y permiten el paso de líquidos y sustancias nutrientes desde los vasos sanguíneos de los cuerpos vertebrales a la sustancia del disco mismo. A partir de los 8 años, los discos no reciben ninguna vascularización. Las arterias metaméricas o ramas segmentarias de la aorta, penetrarán en el soma por detrás (agujero de conjunción), pero nunca dan ramas para el disco. Estas arterias se han de ligar siempre muy bien en las intervenciones de columna de vía anterior, pues su sangre procede de la aorta, por lo que podríamos provocar hemorragias masivas. La gente joven pierde casi un 25% de talla del raquis durante el día, al perder casi el 25% del agua del núcleo pulposo por la posición erecta. La gente mayor pierde talla por la asociación de: degeneración discal y además por fracturas vertebrales múltiples y seriadas provocadas por la osteoporosis. Inervación discal. El disco intervertebral no tiene inervación directa, por tanto no duele. En cambio, sí están inervadas todas las estructuras de su alrededor, su entorno si duele. Existen dos tipos de dolor en la columna que deben diferenciarse bien:

5 Lección 26.- Disco intervertebral. Hernia discal cervical. Cervicobraquialgia 5 - Radicular. Debido a la lesión del anulus, al extruirse el núcleo pulposo, estimula la raíz lo que dará lugar a la expresión dolorosa en el dermatomo correspondiente. Será un dolor concreto: ciatalgia, braquialgia. - Esclerotógeno. Derivado de la inervación por el nervio sino-vertebral recurrente de Luschka que inerva carillas articulares, ligamentos vertebrales. Toda la unidad funcional a excepción del disco. Este nervio parte de raíces posteriores vertebrales y el paciente lo referirá como un dolor inconcreto y no localizado. Ligamentos vertebrales. Los cuerpos vertebrales y los discos están unidos entre sí por los ligamentos vertebrales longitudinales común anterior (LLCA) y posterior (LLCP). El LLCA es el más resistente de los dos, recubre cara anterior y lateral de cuerpos y discos, presenta unas fibras cortas que unen dos vértebras vecinas y unas largas que saltan varios cuerpos. Las fibras no se insertan, prácticamente en el anillo fibroso y lo hacen en el cuerpo vertebral, respetando su reborde óseo. El LLCP, más estrecho y más débil, tiene una forma cruciforme al ensancharse a nivel de los discos, a cuyo anillo se adhiere fuertemente igual que al reborde óseo, dejando libre de inserciones los cuerpos vertebrales, a cuya altura el ligamento se estrecha. Cuando el anillo fibroso se rompe y sale el núcleo pulposo, lo lógico es que dé una hernia lateral, porque en la zona central de la columna el ligamento es doble. PATOLOGIA DISCAL Involución fisiológica discal y discopatía degenerativa. Son las alteraciones que se producen con la edad en el disco intervertebral. Se produce: 1) Gran deshidratación. En el joven, la parte central del disco es blanda y mucoide y con la edad se hace seca y más fibrosa, debido a su deshidratación. 2) Aumento de colágena no adecuada. 3) Alteración de los mucopolisacáridos. Se poducirá una despolimerización de los MPS con disminución del condroitínsulfato. La unión de la proteína con el polisacárido se pierde, por lo que el núcleo pierde su carácter de gel, alterándose sus propiedades físicas. 4) Alteración del contenido lípido. Hoy es menos conocida. El núcleo pulposo con la edad y/o condiciones patológicas pierde sus polisacáridos y proteoglicanos; en consecuencia, el núcleo tiene una menor hidrofilia, pierde turgencia y será menos capaz de absorber las cargas. Cambios bioquímicos. El disco se hace más rígido, sufre una pérdida creciente de elasticidad, movilidad y capacidad de reparto de cargas, y una progresiva invasión de fibrocartílago procedente del anillo, se hace grumoso y termina por desestructurarse y fragmentarse; la capacidad de imbibición del núcleo disminuye y la cantidad de colágeno aumenta. La presión menor del núcleo pulposo disminuye la tensión a la que está sometido el anulus y éste se va a abombar, quedando así bajo una compresión excesiva que lleva a la fisurización. Tanto en el anillo como en el núcleo surgen fisuraciones, lo cual da lugar a que se pierdan pequeños fragmentos o secuestros del

6 Lección 26.- Disco intervertebral. Hernia discal cervical. Cervicobraquialgia 6 núcleo. Estas fisuras se perciben en discografías y en las radiografías como imágenes en vacío. La fisurización procede de la deshidratación del disco. Hablamos de deshidratación cuando la cantidad de agua en el núcleo pulposo y en el anulus fibroso es menor de 70%. Con la fisurización del anulus fibroso hay salida del material del núcleo pulposo y pérdida de altura del disco intervertebral. Esta situación empeora con las situaciones cotidianas producidas por la acción de la carga sobre los discos ya de por sí fibrosados por la edad. Este cuadro de origen primario en la desecación del núcleo pulposo se denomina discopatía degenerativa. Factores responsables de la degeneración discal. Los factores responsables de este proceso son: 1) Genéticos (muy dudosos) 2) Autoinmunes: Se piensa que es al ponerse en contacto con las proteínas del disco con la circulación general. La protusión discal actuaría de antígeno y pondría en marcha el mecanismo linfocitario. 3) Anomalías congénitas: tal como la espina bífida, desarrollo asimétrico de carillas, etc. que llevan a una alteración discal, vertebral, por encima del defecto. 4) Postura: malas posturas pueden ser fatales para el raquis cervical y lumbar y la misma posición erecta pueden deteriorar el disco. Papel de traumatismos y postura. Dentro de la patología discal será fundamental la biomecánica de la columna vertebral. Así, al recoger o levantar pesos, la carga se acumula fundamentalmente sobre los discos lumbares. Sin embargo, el trabajo intelectual sobrecargará los discos cervicales debido a la posición de la cabeza al estudiar. En individuos hipotónicos, en los que el tono muscular está muy disminuido, la patología aparecerá más precozmente y de forma más acentuada apareciendo discopatías y dolor. El otro origen de las lesiones discales son traumatismos únicos y violentos, como al levantar un peso excesivo, que someten al anulus a una carga superior a su resistencia, o bien traumatismos reiterados que no permiten una recuperación normal de la turgencia del núcleo, como en trabajos que exigen una posición forzada continua y monótona que mantienen alguna parte del anillo bajo compresión continua; así sucede, sobre todo en discos de orientación oblicua, como en L5-S1. También se da cuando existen malas costumbres al sentarse. Para evitar que se produzca patología al levantar peso, lo más adecuado es hacerlo con las rodillas y la cadera flexionadas (posición en cuclillas), en vez de levantarlo con las piernas rectas, flexionando únicamente el raquis. Otras circunstancias facilitan la aparición de patología y son: 1) Alteraciones de la vértebra L5, como por ejemplo cuando aparece una megaapófisis. En este caso el disco de L5 trabajará mal, aumentando el trabajo que debe realizar los discos de L3 y L4 y favoreciendo la aparición de patología en estos discos. 2) Hiperbasalia, hipobasalia

7 Lección 26.- Disco intervertebral. Hernia discal cervical. Cervicobraquialgia 7 3) Sacralización de L5, simétrica-asimétrica 4) Raquisquisis o espina bífida. Lesiones discales. El conjunto de estas lesiones origina un cuadro complejo en el que puede considerarse en un extremo del espectro la hernia discal aguda aislada de la persona joven y en el otro extremo la espondiloartrosis generalizada. Se da, sobre todo, a nivel lumbar y cervical por ser los segmentos más móviles y los más sometidos a fuerzas de stress. Hernia discal, con las siguientes posibilidades: 1) Protusión discal: anulus indemne, el núcleo hace procidencia sobre las capas laminares más externas. También se denomina bulging. 2) Prolapso discal: es la más frecuente, se rompe el anillo fibroso pero quedan indemnes las últimas capas. Aparece con cargas más importantes y se manifestará por cervicalgias o lumbalgias. 3) Extrusión discal: el núcleo pulposo aparece dentro del canal medular al romperse el ligamento longitudinal común posterior. 4) Secuestración discal: tras penetrar en el canal medular, un fragmento del núcleo queda extruido y alejado del resto del núcleo pulposo. Es importante porque, si en la intervención quirúrgica no quitas este fragmento, no desaparecerá la clínica. 5) Hernia de Schmorl: protusión intrasomática o hernia intraesponjosa del núcleo pulposo. Aparecerá en la enfermedad de Scheuermann como un hecho característico. Clínica. Hay que considerar un cuadro cervical, uno torácico que es poco frecuente y que cursa fundamentalmente con signos de compresión medular, ya que a ese nivel el menor diámetro del canal raquídeo hace que los procesos ocupadores de espacio compriman rápidamente la médula, y los cuadros lumbares. Diagnóstico por pruebas complementarias. Para la exploración complementaria del disco se puede recurrir a: RADIOGRAFIA: el disco es radiotrasparente, entre las vértebras observamos espacios que corresponden a los discos. La primera manifestación de la degeneración discal es la pérdida de altura entre las vértebras. El disco será aplanado sin capacidad de regenerar ni repartir las cargas. La radiografía en un 99% de los casos resulta anodina ya que el signo del pinzamiento o aplanamiento aparecerá en muchas patologías. MIELOGRAFÍA: muestra el contorno de que el disco se ha salido por medio de contraste. Actualmente no se hace. Con la nueva tecnología puede llegar a ser actual. DISCOGRAFÍA: se trata de pinchar el disco y ver si se rellena bien o no de contraste. El problema es que si se pinchas un disco sano, éste ya no estará tan sano pudiendo lesionarse por lo que es una técnica discutida. Lo fundamental es la clínica que dé esta prueba, si al pinchar y rellenar un poco se le reproduce la clínica por la hiperpresión. También puede medirse la presión del disco. Sólo tiene indicación cuando se piensa que va a intervenirse quirúrgicamente y no se ve la patología ni por TAC ni

8 Lección 26.- Disco intervertebral. Hernia discal cervical. Cervicobraquialgia 8 por RMN. Y se hará previo a la técnica de tratamiento por quimionucleolisis o inyección de sus rancias que destruyen el núcleo. TAC: por este medio puede localizarse perfectamente la dirección de la hernia que puede ser central o lateral que es más frecuente. Se observa bien el disco intervertebral de un color grisáceo y puede verse como penetra en la cavidad medular. Asimismo, también puede distinguirse la hernia intraesponjosa. RMN: comprueba la altura, composición y estado de salud del disco. Nos da hasta la calidad del disco y en la patología compleja da todos los detalles. Es el mejor medio diagnóstico tanto en raquis cervical como lumbar. Como ventaja sobre el TAC, la RMN da cortes trasversales y sagitales más amplios, mientras que en el TAC sólo se pueden hacer cortes trasversales y reconstrucciones sagitales cortas. En un 35% de pacientes sin lumbalgia o con lumbalgia mínima se encuentra una hernia discal de hallazgo en la exploración con RM. Sin embargo, para toda actuación terapéutica sigue mandando la clínica. Así que, aunque sea evidente por estos métodos de exploración una patología discal, si el paciente no refiere clínica alguna, no está indicada la actuación terapéutica. PATOLOGIA DISCAL CERVICAL. CERVICOBRAQUIALGIA La enfermedad degenerativa cervical es muy frecuente y muchas veces completamente asintomática. Los cambios en la columna cervical son generalizados en las personas de edad avanzada y la existencia de una correlación clínica es importante. La protusión discal cervical es más frecuente en varones entre los 30 y 50 años. La espondilosis cervical es más frecuente en pacientes más ancianos. ETIOPATOGENIA Existen tres síndromes clínicos producidos por la degeneración de la columna cervical: 1) Dolor cervical de origen discal con o sin dolor referido 2) Dolor cervical y braquial (cervicobarquialgia) 3) Mielopatía por espondilosis cervical. 1) Dolor cervical o cervicalgia. Es fundamentalmente de origen discal o discogénico. La base del dolor discogénico puede ser por distorsión del disco intervertebral y de las carillas articulares. Por estímulo e irritración del nervio sinuvertebral. Las causas pueden ser: - Traumatismos agudos, como la lesión de whitplash a aceleracióndeceleración o crónicos - Artrosis cervical que a partir de los 65 años puede decirse que 95% de las personas la padece 2) Cervicobraquialgia. Cuadro que se debe a compresión o distorsión de una raíz nerviosa. Puede sufrir la compresión entre dos superficies firmes: disco, ligamentos,

9 Lección 26.- Disco intervertebral. Hernia discal cervical. Cervicobraquialgia 9 cápsula, osteofitos. A su salida de la médula la raíz queda fija por la duramadre y en el canal vertebral puede tener adherencias en algún punto, lo cual hace que entre estos dos puntosa sea más vulnerable al estiramiento. La compresión sobre ella puede ser de tipo estático por osteofitos, hernia discal, hipertrofia ligamentosa, estrechamiento del foramen intervertebral, o bien puede ser de tipo dinámico y provocada por el movimiento. 3) Mielopatía cervical. También tiene un origen doble, por un lado mecánico (hernias duras ocasionadas por osteofitosis, hernias blandas por discopatías, inestabilidad segmentaria vertebral) y por otro vascular. SINTOMATOLOGIA La sintomatología puede aparecer como: 1) Dolor de cuello y dolor referido. El dolor de cuello es síntoma inespecífico de muchos procesos tales como cervical, hombro, visceral, cardiorrespiratorio. El dolor de origen vertebral suele acompañarse de otros síntomas como rigidez de cuello, tortícolis o contractura muscular, dolor de cabeza, dolor irradiado a escápula, hombro. Síntomas menos frecuentes son vértigos, zumbidos de oídos, visión borrosa, dolor facial y en mandíbula que están en relación con la irritación del simpático cervical (Síndrome de Barré-Lieou) o por compresión de la arteria vertebral provocada por un gran osteofito y ocasionando disfagia, parálisis de cuerdas bucales, síndrome de Horner, alteraciones cerebelosas (Síndrome de Wallenberg). Cuando hay participación cefálica puede tener origen en la charnela occipitoatlas-axis por inestabilidad a este nivel y es frecuente en la artritis reumatoidea. Se acompaña de limitación de movimiento de rotación y neuralgia occipital por irritación de las primeras raíces. 2) Radiculopatía cervical. Puede estar producido por una hernia discal blanda o bien dura por inestabilidad vertebral. En la mayoría de casos se afecta una sola raíz apareciendo los síntomas y signos deficitarios propios de esa raíz. Se pueden sistematizar en a.- Dolor con distribución metamérica b.- Los hallazgos neurológicos pueden incluir adormecimientos, parestesias, debilidad y cambios en los reflejos osteotendinosos. c.- Exacerbación del dolor con el cuello en extensión y rotación hacia el lado sintomático (signo de Spurling) e inclinación lateral. Existe mejoría mediante la flexión del cuello y desviación hacia el lado opuesto y con la abducción del hombro. Para localizar el nivel de la radiculopatía es necesario conocer su distribución. Los niveles son: a) Raíz C3. Disco C2-3: existe dolor y adormecimiento en la parte posterior del cuello, alrededor de la mastoides y el oído; no se detecta debilidad o cambios en los reflejos.

10 Lección 26.- Disco intervertebral. Hernia discal cervical. Cervicobraquialgia 10 b) Raíz C4. Disco C3-4: existe dolor y adormecimiento en la parte posterior del cuello, irradiando a lo largo del músculo elevador de la escápula y ocasionalmente hacia el tórax anterior, no se detecta debilidad o cambios en los reflejos. c) Raíz C5. Disco C4-5: dolor irradiado desde el lateral del cuello hasta parte superior del hombro y adormecimiento sobre el músculo deltoides, atrofia y debilidad de éste músculo; no cambios en los reflejos osteotendinosos. d) Raíz C6. Disco C5-6: dolor irradiado hacia la cara lateral del brazo y antebrazo, incluso hasta los dedos pulgar e índice o en el dorso de la mano, sobre los primeros músculos interóseos; debilidad del bíceps y debilidad del reflejo bicipital. c) Raíz C7. Disco C6-7: dolor irradiado a la porción distal del antebrazo, generalmente hasta el dedo medio, aunque también el índice y anular pueden verse afectos, debilidad del músculo tríceps y debilidad del reflejo bicipital. f) Raíz C8. Disco C7-8: dolor irradiado a la cara medial del antebrazo hasta los dedos anular y meñique y adormecimiento de la porción medial del anular y meñique, atrofia de la musculatura intrínseca que presenta debilidad, y no hay cambios en los reflejos. 3) Mielopatía cervical. La mielopatía cervical suele ir asociada a osteofitosis, espondilosis y estrechamiento del canal medular. Se caracteriza por: a.- Frecuente ausencia de dolor. El disconfort puede ir desde la simple molestia al dolor muy agudo. b.- Los síntomas se caracterizan por alteración de la marcha, alteraciones esfinterianas y debilidad motora. c.-en la exploración física pueden existir: Hiperreflexia, Clonus, Signo de Hoffman, cambios motores y sensitivos, test de Babinski positivo. d.- Síndrome de la mano mielopática con aparición de: Atrofia tenar, Signo de escapada del dedo positivo (pérdida de la capacidad de abducción), Test de relajación del agarre (de los dedos cubitales), Signo de Lhermitte: sensación de descarga eléctrica con la flexión del cuello. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Radiología simple. Las radiografías son fundamentales y con varias incidencias. Debe tenerse presente que: a) La correlación es pobre por encima de los 40 años de edad. b) Son necesarias las proyecciones anteroposterior, lateral y oblicuas c) Son hallazgos frecuentes: dismimución del espacio discal, cambios degenerativos en articulaciones facetarias, uncovertebrales y presencia de osteofitos. También podemos encontrar disminución del foramen en la visión oblicua y disminución del canal medular en la proyección lateral. d) Proyecciones dinámicas en flexión y extensión en las que se comprueba la inestabilidad cuando muestran más de 3 5 mm de traslación y/o 11º de angulación.

11 Lección 26.- Disco intervertebral. Hernia discal cervical. Cervicobraquialgia 11 Mielografía. La hernia discal aguda se observa por un defecto extradural y obliteración del manguito de la raíz. En la espondilosis cervical existen como características el que no se evidencia el manguito de la raíz, existen defectos extradurales, hay adelgazamiento de la médula espinal, obstrucción del paso del contraste e identaciones múltiples opuestas a los espacios discales y posteriormente por protusión y plegamiento del ligamento amarillo. Tiene como desventajas el que existe dificultad para diferenciar las protusiones duras y blandas, dificultad para determinar la extensión de las lesiones intradurales tales como siringomelia y patología distal que queda perdida si existe un bloqueo completo mielopático. TAC. El mielo-tac es mucho mejor que el TAC aislado. Evalúa mejor la estenosis lateral y la extensión de la compresión. Un canal cervical menor de 10 mm a nivel medio en plano sagital, indica una estenosis absoluta, y mm es una estenosis relativa. Resonancia Magnética. Particularmente útil para las lesiones espinales tales como siringomelia, tumores, etc. Es primera opción para el estudio por imagen de la patología discal cervical. La correlación con los síntomas clínicos es fundamental dado el alto volumen de los falsos positivos. Electromiografía. Se trata de un test complementario para la radiculopatía o mielopatía. No se requiere para el diagnóstico de radiculopatía cervical si el diagnóstico clínico y el estudio por imágenes presentan una buena correlación. Se utiliza para descartar otras patologías neurológicas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Los síndromes cervicales deben distinguirse de otros muchos: a) Traumatismos: esguince cervical, neuritis traumática (plexo braquial) e inestabilidad postraumática. b) Tumores: tumores apicales pulmonares con radiculopatía C8, tumores medulares, enfermedad metastásica, tumores primarios óseos. c) Procesos inflamatorios: artritis reumatoide, espondilitis anquilopoyética. d) Infecciones: discitis, osteomielitis, abcesos de partes blandas e) Patología neurológica: enfermedades desmielinizantes y enfermedad del asta anterior de la médula. g) Otros: síndrome del estrecho torácico superior, distrofia simpático refleja, angina de pecho, atrapamiento del nervio periférico, problemas temporomandibulares, cuadros psicógenos (cefaleas tensionales). TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son reducir el dolor y mejorar la función. Puede ser: Conservador. Va a diferente según la fase en que se encuentre el paciente:

12 Lección 26.- Disco intervertebral. Hernia discal cervical. Cervicobraquialgia Fase dolorosa aguda (1-2 semanas). Se administran AINES o esteroides orales, analgésicos, aplicación de frío o de calor local. Modificación de la actividad laboral y colocar un collarete blando o tracción domiciliaria. En esta fase el reposo en cama durante 48 horas puede ser útil. 2.- Fase intermedia de curación (3-4 semanas). Deben realizarse estiramientos y ejercicios isométricos y medios físicos y ejercicios si el paciente no está mejorando. La manipulación vertebral tiene mayores riesgos que la lumbar ya que puede provocar lesiones medulares y vertebrobasilares. 3.- Fase de rehabilitación (4 semanas). Modificación del lugar de trabajo si es necesario y posible, programa progresivo de ejercicios isométricos y posteriormente de resistencia, higiene postural para enseñarle que movimientos le pueden beneficiar o perjudicar. Existe un 70-80% de resultados satisfactorios dentro de los 2-3 meses de tratamiento conservador por radiculopatía. El dolor raquídeo sin radiculopatía, debe ser tratado conservadoramente siempre que sea posible, puesto que los resultados quirúrgicos son menos predecibles. Quirúrgico. El tratamiento quirúrgico de la radiculopatía cervical por enfermedad discal degenerativa puede hacerse por vía anterior (discectomía, corporectomía) o posterior (laminectomía). Las indicaciones generales serían: 1.- Progresión de la disfunción radicular o medular 2.- Fracaso del tratamiento conservador para mejorar el dolor radicular o los déficit neurológicos. Indicaciones para el abordaje anterior: a) Mejor para la herniación discal blanda, central o radiculopatía bilateral al mismo nivel. b) Disco blando unilateral o estenosis foraminal. c) Mielopatía espondilótica en uno o dos niveles. Como técnica se puede utilizar la colocación de un injerto tricortical de cresta iliaca para fusión intersomática (técnica de Smith-Robinson) Puede utilizarse aloinjerto para la artrodesis de un solo nivel, pero los porcentajes de colapso del injerto y no uniones son más altos. Las corporectomías e injerto de soporte requieren la utilización de Halo chaqueta y ortesis. Indicaciones para el abordaje posterior: a) Hernia discal blanda unilateral o estenosis foraminal. b) La mielopatía cervical espondilótica con más de tres niveles patológicos. Estabilización:

13 Lección 26.- Disco intervertebral. Hernia discal cervical. Cervicobraquialgia 13 a) La estabilización posterior después de laminectomía se realiza mediante: 1.- Fusión y alambrado facetario 2.- Instrumentación segmentaria: varillas roscadas (Harrington) o rectángulos de Luque 3.- Técnicas de osteosíntesis mediante placas atornilladas a las masas laterales b) Estabilización anterior tras injerto intersomático obtenido de cresta iliaca.

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