TOTAL ORTHOPAEDIC CARE Hoja De Informacion Medica

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1 TOTAL ORTHOPAEDIC CARE Hoja De Informacion Medica Nombre del Paciente: DATE: Descripcion de Ocipacion: Nombre de la Farmacia y numero telefonico: Edad: Altura: Peso: Diestro: Zurdo: Nombre de su Doctor en Medicina General? Por que viene a consultar al Doctor hoy? Su mal fue causado por alguna lesion? Si No Fecha de la lesion? Como ocurrio la lesion? Le lesion tiene relacion con su trabajo? Si No Intake Coordinator Initials: Alguna vez a terido dolor, molestia, or symtoma similar en esta area antes de esta visita? Si 100 Que medicamentio toma a diario? No Marque las Areas Problematicas Nombre de medication Y razon por la cual toma Derecha Izquerda / Izquierda Derecha Toma Coumadin / Plavix / Lovenox y otro anticoagulante? Si No Es usted alergico a alguno de los siguientes? Antinflamatorios Aspirina Penicilina Tintes Latex Otro Padece usted, o padecio de alguna de estas enfermedades?: (marque todas las que correspondan) Arthritis Hepatitis Enfermedad del Reflujo Hemorragias HIV Ulceras estomacles/intestinales Coagulos en la sangre Hernia en el hiato Derrame cerebral Cancer Presion alta Enfermedad de las tiroides Colesterol Enfermedad inflamatoria de los intestinos Enfermedad urinaria Diabetes Enfermedad respiratoria Tuberculosis Epilepsia Desorden neurologico Orto (Indique monbre) Enfermedad del corazon Osteoporosis Ninguna de las anteriores Historia quirurgica (marque todas las que correspondan) Cancer Mano Marcapaso Cataratas Corazon Sondas (cateterismo) Vesicula Articulacion (protesis) Otras Ginecologica Cuello/espina dorsal Ninguna de las anteriores Algun problema con la anesthesia (por favor explique) Alguna vez fur hospitalizado por problemas diferentes a los del listado anterior Si No Por favor, expliquelos: Historia Familiar Miembro Vido Fallecido Edad Si fallecio, indique la causa Padre V F Marde V F PLEASE CONTINUE TO PAGE 2 A:\infosheet;rev021204

2 TOTAL ORTHOPAEDIC - Hoja de informacion medica, pagina 2 Paciente: Fecha: ES POSIBLE QUE ESTE EMBARAZADA SI NO Fecha de la ultima menstruacion: Fuma cigarrillos?: Si No Cuantas cajetillas al dia? Bebe Alcohol? Si No Cuantos tragod al dia? Historia de abuso de drogas? Si No Si su lesion ocurrio en un accidente automovilistico: usted era? (por favor marque el correspondiente) Chofer? Pasajero en el asiecto delantero? Pasajero en el asiento trasero? Peaton? Direccion del impacto: Delantero Posterior Lado del Copiloto Lado del Chofer Tenia el cintruron de seguridad puesto? Si No So golpeo la cabeza en: consola (tablero delantero o pizarra)? Parabrisas? Se golpeo contra el timon (volante)? Si No Redfio el conocimiento? Si No Se avrivaron las bolsas de aire del vehiculo? Si No Por favor indique otras zonas de su cuerpo que sufrieron impacto: Tiene un abogado debido a esta lesion? Si No Nombre del abogado: Direccion Telefono Que idiomas habla usted? Por este medio yo consiento y autorizo a los medicos y/o cualquier otro profesional de la salud de Total Orthopaedic Care (T.O.C por sus siglas en ingles) a relizar un examen fisico, procedimiento(s) Asimismo para diagnostico y recetar un regimen terapeutico. Autorizo a los medicos de TOC a brindar/recolectar informacion incluidos los diagnosticos adquiridos en el transcurso de los examenes realizados a/de cualquier entidad de salud, doctores, o companias de seguros. El personal de TOC esta autorizado a llamarme al numero ( ) si necesitan contactarme. Si el paciente ne esta disponible, podemos dejar el mensaje con la persona que conteste el telefono, o en la contestadora automatica? Si No Paciente/tutor o responsible Fecha Testigo A:\infosheet;rev021204

3 Apellido del paciente Primer Nombre Direccion del paciente Ciudad, Estado, Codigo postal Telefona casa Numero de seguro social Fecha de nacimiento Edad Sexo Estado Correo electronico Esta usted trabajando Ocupación Empleador Telefono del trabajo Doctor Primario Referido por Contacto de Emergencia Relacion a usted Telefono de Contacto Persona responsable Direccion Ciudad, Estado, Codigo postal Telefono Relacion con usted Fecha de nacimiento Sexo Compañia de seguro Numero de poliza Seguro adicional Numero de poliza Consentimiento de tratamiento / asignacion de beneficios Yo autorizo al medico y/o a cualquier profesional de la salud de TOC a realizar un examen fisico, procedimiento diagnostico y a la prescripcion de tratamiento terapéutico, yo autorizo a los medicos de TOC a dar cualquier información incluyendo todos los diagnosticos obtenidos durante mi examinacion para cualquier centro medico, doctor, compañia de seguro o agencia de colección. Al poner mi correo electronico, yo doy consentimiento a recibir notificacion de mis citas, boletines y otra informacion relacionado con esta oficina, que tambien incluye mi nombre, fecha, hora y localizacion de mi cita mas el nombre de mi doctor. Yo autorizo a la compañia de seguro a pagar directamente a TOC los beneficios medicos y los servicios que TOC brindo, pero sin excederse del precio exacto de dichos servicios. Yo autorizo irrevocablemente asignar a TOC cualquier beneficio bajo cualquier poliza de seguro, arreglos de indemnización o cualquier otro recurso definido bajo el estatus de la florida par cualquier servicio o cargos por servicio proveidos para TOC. Yo entiendo de que soy completamente responsable de pagar los servicios recibidos en TOC que no fueron cubiertos por mi seguro. Paciente, Persona autorizada Fecha Testigo

4 M.A. Hajianpour M.D. F.I.C.S. Michael Feanny M.D. FRCS (C) Babak Sheikh M.D. Mario Berkowitz M.D. Estimado Paciente; Su contrato de seguro provee beneficios que deben ser coordinados con otros seguros médicos por los que usted puede estar cubierto. Su seguro principal pagará primero cuando hay más de una (1) compañía de seguros o proveedores de servicios de salud. Por favor complete la Sección Uno de este formulario, complete la Sección Dos si corresponde a su caso y firme el formulario. Por favor complete la siguiente información para poder acelerar el proceso de reclamación: Nombre del paciente: Compañía de Seguros: Nombre del Proveedor: Fecha: Numero de Identificación (ID): Fecha del servicio: Sección Uno El motivo de su visita al doctor es A o B? A) Visita relacionada con Enfermedad SI NO B) Visita relacionada con Lesiones por accidente SI NO Si respondió SI a B, por favor marque una de las categorías en #1 y complete #2 y #3 1) Automóvil Casa Escuela Trabajo Otros Especifique dónde: 2) Fecha del Accidente 3) Cómo ocurrió el accidente? Fue su lesión responsabilidad de una tercera persona? De ser así indique lo siguiente: Nombre del individuo o compañía: Tiene cobertura de otros seguros debido a su esposo(a), trabajo, u otra cobertura alternativa? SI NO Si respondió SI por favor indique lo siguiente: 1) Nombre de la compañía de seguros 2) Cómo está cubierto? (Ej. esposo(a), trabajo) Sección Dos (Información a llenar solo si sufrió un accidente automovilístico o lesión relacionada) 1) Quién es el propietario del vehículo en el que usted viajaba? 2) Nombre y teléfono de la Compañía de Seguros: 3) Numero de la póliza: Firma Fecha Por favor copie y adjunte a la primera página de la reclamación del paciente Lauderdale Lakes Pembroke Pines Miramar 4850 W Oakland Park Blvd Suite Pines Blvd. Suite S.W. 172 Ave Suite 115 Lauderdale Lakes Fl Pembroke Pines Fl Miramar Fl 3302 Main Office/Correspondence Phone: Fax: Website:

5 M.A. Hajianpour M.D. F.I.C.S. Michael Feanny M.D. FRCS (C) Babak Sheikh M.D. Mario Berkowitz M.D. Traiga los siguientes documentos a su cita: 1. Su tarjeta de seguro 2. Identification con foto 3. Authorization del segura 4. El co-pago sera colectado antes de ver al medico 5. Si ha tenido Radiografias, Resonancia magneticas, Examen de huesos, Tomografia axial computarizada, por favor traiga las placas o CD y resultados con usted 6. Telofono de su farmacia 7. Y la lista de medicamentos que actualmente estu tomando 8. Traiga completa el paquete de cinco formularios 9. Si tiene alguna pregunta llame a la officna Lauderdale Lakes Pembroke Pines Miramar 4850 W Oakland Park Blvd Suite Pines Blvd. Suite S.W. 172 Ave Suite 115 Lauderdale Lakes Fl Pembroke Pines Fl Miramar Fl 3302 Main Office/Correspondence Phone: Fax: Website: