GUIA DE REFERENCIA HIPERTENSION ARTERIAL GUIA DE REFERENCIA HIPERTENSION ARTERIAL JUNIO 2011

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1 Página 1 de 12 CDS-GDM HIPERTENSION ARTERIAL JUNIO 2011

2 Página 2 de 12 CDS-GDM HIPERTENSION DEFINICION La hipertensión arterial se define como un nivel de presión arterial sistólica (PAS) 140 mm Hg, y/o presión arterial diastólica (PAD) 90 mm/ Hg. El diagnóstico de hipertensión debe basarse en Adecuada medición de la PA (ver tabla 1) Cifras de PA elevadas en dos o más consultas con intervalo de más de una semana TABLA 1. CONDICIONES PARA LA TOMA DE LA PRESIÓN ARTERIAL (PA) Condición del Reposo de 5 minutos paciente No haber fumado, consumido bebidas con cafeína o realizado ejercicio físico en la última media hora Evitar hablar durante la toma Estar tranquilamente sentado durante 5 minutos en una silla (no en una camilla de exploración), con los pies en el suelo y el brazo apoyado y a la altura del corazón. Debe tener la vejiga vacía. Condiciones del Equipo calibrado preferiblemente en los últimos 6 meses equipo Manguito Utilizar un manguito estándar (12-13 cm de longitud y 35 cm de ancho), pero disponiendo de uno más grande y otro más pequeño para los brazos con mucha grasa o delgados, respectivamente. El largo de la cámara neumática debe rodear al menos el 80% del brazo, y el ancho de la cámara debe rodear al menos el 40% del brazo Toma de la medida Ajustar el manguito sin holgura y sin que comprima Retirar prendas, evitar enrollar las mangas Dejar libre la fosa antecubital Técnica Establecer primero la PAS por palpación de la arteria braquial Inflar el manguito 20 mm Hg por encima de la PAS estimada Utilizar la fase 1 de Korotkoff para la PAS y la V para la PAD No redondear las cifras de PA Medidas Obtener al menos 2 determinaciones con una separación de 1-2 min. Determinar la presión arterial en ambos brazos en la primera visita para detectar posibles diferencias debidas a enfermedad vascular periférica; tomar como referencia el valor mayor. Determinar la presión arterial en bipedestación en los individuos ancianos, diabéticos y en otras situaciones en que la hipotensión postural puede ser frecuente o se la sospeche CLASIFICACION

3 Página 3 de 12 CDS-GDM TABLA 2. CLASIFICACION DE LA HIPERTENSION ARTEIAL DIAGNOSTICO TAS (mm Hg) TAD (mm Hg) Normal <120 <80 Pre hipertensión Estadio Estadio MONITOREO DOMICILIARIO TABLA 3. AUTOMONITOREO DE LA PRESIÓN ARTERIAL Indicado en Evaluación inicial de la hipertensión de bata blanca Mejorar la adherencia al tratamiento No indicado Si causa ansiedad al paciente Si induce una modificación decidida por el propio paciente de la pauta de tratamiento Medidas en el domicilio >135/85 mmhg se consideran generalmente como hipertensión. Se indicará al paciente que realice las determinaciones estando sentado, preferiblemente por la mañana y por la noche, tras varios minutos de reposo, sin haber consumido cafeína, fumado o realizado ejercicio en la última media hora. EVALUACION Objetivos Evaluar estilo de vida e identificar otros factores de riesgo cardiovascular o desordenes concomitantes que puedan afectar el pronóstico o guiar el tratamiento (Tabla 4) Evaluar la presencia o ausencia de compromiso de órgano blanco (Tabla 5) Buscar causas identificables de aumento de la PA (Tabla 6) Evaluar uso de medicamentos que pueden interferir con el control de la PA (tabla 7) TABLA 4. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Hipertensión Consumo de cigarrillo Obesidad (IMC >30 Kg/m2) Inactividad Física Dislipidemia Diabetes Mellitus Microalbuminuria ó TFG < 60 ml/min Edad (mayor de 55 en hombres y 65 en mujeres) Historia Familiar de Enfermedades Cardiovascular Prematura (Hombres menores de 55 años ó mujeres menores de 65 años) TABLA 5. COMPROMISO DE ORGANO BLANCO

4 Página 4 de 12 CDS-GDM Corazón: Hipertrofia Ventricular Izquierda Angina o infarto de Miocardio Revascularización Coronaria primaria Insuficiencia Cardiaca Cerebro: Ictus o AIT Enfermedad Renal Crónica Enfermedad Arterial Periférica Retinopatía TABLA 6. CAUSAS IDENTIFICABLES DE HIPERTENSIÓN Frecuentes Aldosteronismo primario Apnea del sueño Enfermedad parénquima Renal Estenosis de la arteria renal Infrecuentes Sindrome de cushing Feocromocitoma Coartación de Aorta Tumor intracraneal Hiperparatiroidismo TABLA 7. MEDICAMENTOS QUE INTERFIEREN CON EL CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL Frecuente Alcohol Analgésicos no narcóticos Antiinflamatorios no esteroideos incluyendo acido acetil salicilico Inhibidores selectivos Cox 2 Agentes simpaticomiméticos (descongestionantes, medicamentos para bajar de peso, cocaína) Anticonceptivos orales Estimulantes (metilfenidato, metanfetamina modafinil) Algunos antidepresivos (bupropion, antidepresivos triciclicos, inhibidores de la receptación de serotonina (venlafaxina) Otros Ciclosporina Eritopoyetina Corticoesteroides Ginseng y Regaliz Corticoesteroides PRUEBAS DE LABORATORIO TABLA 8. PRUEBAS DE LABORATORIO Y OTROS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS De rutina: Electrocardiograma de 12 derivaciones Análisis de orina Glucemia y hematocrito Potasio sérico, creatinina o la estimación de TFGR y calcemia Perfil lipídico, tras 9- a 12-horas de ayuno, que incluye HDL, LDL, colesterol, y triglicéridos Opcionales Relación albumina/creatinina en orina Acido úrico en pacientes con antecedente de Gota En general no están indicadas más pruebas diagnósticas para identificar causas, a menos que no se consiga un control de la presión arterial.

5 Página 5 de 12 CDS-GDM TRATAMIENTO Objetivos Disminución de cifras de PA <140/90 mmhg En pacientes con enfermedad renal crónica ó diabetes, el objetivo de la PA es <130/80 mmhg. Todo paciente con diagnostico de HTA independiente del estadio debe realizar cambios terapéuticos en el estilo de vida (ver tabla 9) El enfoque de tratamiento depende del estadio de hipertensión, se sugiere tratamiento por pasos. Estadio 1. CTEV y en caso de no respuesta después de 6 meses de seguimiento inicie tratamiento farmacológico (ver tabla 10) Estadio 2. Inicie con CTEV más tratamiento farmacológico (ver tabla 11 ) En caso de complicaciones asociadas utilice los medicamentos de elección para cada una de ellas (ver tabla 12) Antes de aumentar dosis de medicamentos o agregar nuevos medicamentos evalúe adherencia al tratamiento (ver tabla 13) La terapia con dosis bajas de aspirina debe ser considerada solo cuando la PA está controlada, en pacientes de alto riesgo. TABLA 9. CAMBIOS TERAPEUTICOS EN EL ESTILO DE VIDA 1 Modificación Recomendación Reducción Aproximada PAS Reducción de peso Mantenimiento del peso corporal normal (IMC Kg/m 2 ) 5-20 mm Hg /10Kg de reducción de peso Adoptar plan de dieta tipo DASH Restricción de sodio en la dieta Actividad Física Moderación en consumo de alcohol Consumo de dieta rica en frutas, vegetales y productos bajos en grasa, con un contenido reducido de grasas saturadas y grasas totales. Reducir consumo de sodio a no más de 2.4 g sodio o 6 g de sal común /dia Actividad física aeróbica regular (al menos 30 min/día, casi todos los días de la semana) Limitar el consumo a no más de 2 bebidas alcohólicas por día para hombres y no más de una bebida para mujeres mm/hg 2-8 mm/hg 4 9 mm/hg 2-4 mm/hg 1.Para reducir el riesgo cardiovascular es necesario dejar de fumar. Los efectos de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes, y pueden ser mayores en algunos individuos. 2. Una bebida alcohólica es aquella que independiente del tipo de licor contiene 14 gr de etanol y en general corresponde a 12 onzas de cerveza, 5 onzas de vino, 1,5 onzas de licor de alcohol destilado. TABLA 10. PASOS DE TRATAMIENTO EN PACIENTE CON ESTADIO 1 DE HIPERTENSIÓN Paso 1 Cambios terapéuticos en el estilo de vida Paso 2 Inicie tratamiento Elija entre: IECA, ARA 2, BCC, Diurético

6 Página 6 de 12 CDS-GDM Paso 3 Paso 4 Paso 5 Ver cuadro No 1. farmacológico con un solo medicamento tiazídico Recomienda: IECA o ARA 2 Adicione medicamento de Elija entre: IECA, ARA 2, BCC, Diurético diferente clase tiazídico, BB Recomienda: Diurético tiazídico Adicione tercer medicamento Elija entre: IECA, ARA 2, BCC, Diurético de diferente clase y optimice tiazídico, BB dosis Recomienda: BCC Evalué como hipertensión resistente TABLA 11. PASOS DE TRATAMIENTO EN PACIENTE CON ESTADIO 2 DE HIPERTENSIÓN Paso 1. CTEV y tratamiento farmacológico con régimen de dos medicamentos Elija entre: IECA, ARA 2, BCC, Diurético tiazídico, BB Recomienda: IECA o ARA 2 mas Diurético tiazídico. Paso 2 Adicione tercer medicamento de diferente clase Elija entre: IECA, ARA 2, BCC, Diurético tiazídico, BB Paso 3. Ver cuadro No 1. Recomienda: BCC Evalúe como hipertensión resistente TABLA 12. COMORBILIDADES ASOCIADAS COMORBILIDAD MEDICAMENTO DE ELECCION Post IAM IECA y BB Angina pectoris BCC, BB Falla cardiaca IECA o ARA 2, BB, diurético, antagonista aldosterona Enfermedad renal crónica IECA o ARA 2 Diabetes mellitus IECA o ARA 2 Enfermedad coronaria IECA, BCC, BB, diurético Prevención de ictus recurrente IECA y diurético Ver cuadro No 1. Nota: El Cuadro No 1 describe los medicamentos más utilizados para el tratamiento de la hipertensión, especifica la clase, el medicamento, la dosis rango en mg/día y la frecuencia día. Test Haynes- Sackett Test de Morisky- Tabla 13. PRUEBAS DE ADHERENCIA 1 Preguntar durante la consulta: «la mayoría de pacientes tienen dificultades en tomar todos sus tabletas para la tensión, «tiene usted dificultades en tomar las suyas?». Si la respuesta es positiva implica no adherencia al tratamiento. Si la respuesta es negativa, pregunte «Cómo los toma?»: todos los días, muchos días, algunos días, pocos días o rara vez. Si no responde todos los días implica no adherencia al tratamiento Preguntar durante la consulta: 1. Se olvida de tomar alguna vez los medicamentos para su hipertensión?

7 Página 7 de 12 CDS-GDM Green 2. Es descuidado con la hora en que debe tomar la medicación? 3. Cuando se encuentra bien, deja de tomar la medicación? 4. Si alguna vez le cae mal el medicamento, deja de tomarlo? Las repuestas deben ser Si o No y se considera que hay adherencia si se contesta No a las cuatro preguntas y no la hay si se contesta Si en al menos una de ellas. 1. Se puede utilizar cualquiera de las dos pruebas. El Ministerio de Protección Social recomienda el test de Morisky. EVALUACION DE HIPERTENSION RESISTENTE AL TRATAMIENTO Paso 1. Confirme hipertensión resistente PA >140/90 mm Hg o PA>130/80 mm Hg en pacientes con enfermedad renal crónica o diabetes y uso de 3 o más medicamentos antihipertensivos a dosis optimas incluyendo en lo posible un diurético PA < 140/90 mm Hg pero que requiere 4 o más medicamentos antihipertensivos Paso 2. Descarte hipertensión de bata blanca con automonitoreo de PA y en casos especiales con MAPA Paso 3. Evalué otras causas de hipertensión resistente y suspenda en lo posible sustancias que interfieren con la PA (tabla 14) TABLA 14. Causas de hipertensión resistente Inapropiada medición de la PA Sobrecarga de volumen Excesiva ingesta de sodio Retención de volumen por enfermedad renal Inadecuada terapia con diuréticos Inducida por drogas u otras causas No adherencia Dosis inadecuadas Combinaciones inapropiadas Uso indiscriminado de AINES u otros medicamentos Condiciones asociadas Obesidad Excesiva ingesta de alcohol Inactividad física Paso 4. Evalúe causas de hipertensión secundaria y realice exámenes según lo encontrado (tabla 15 y 16)

8 Página 8 de 12 CDS-GDM TABLA 15. SOSPECHA DE HIPERTENSION SECUNDARIA Signos y síntomas Posible causa Edad de aparición <25 años o < 55 años Hipertension secundaria Palpitaciones, Taquicardia, cefalea paroxística, sudoración feocromocitoma excesiva, hipertensión episodica Debilidad muscular, poliuria, hipocalemia Hiperaldosteronismo Ronquidos, somnolencia diurna Apnea del Sueño Pérdida de peso, intolerancia al calor Hipertiroidismo Mujer joven, enfermedad arterioesclerótica conocida, soplo Estenosis de la arteria renal interescapular, empeoramiento de la función renal Obesidad central, estrías abdominales y depósito de grasa Síndrome de cusching interescapular Diferencias entre pulsos braquial y femoral, soplo sistólico Coartación de aorta Riñon palpable Enfermedad poliquistica renal Tabla 16. PRUEBAS INICIALES PARA IDENTIFICACION DE CAUSAS DE HIPERTENSION Aldosteronismo primario Determinación de la relación Aldosterona plasmática/renina plasmática, potasio sérico. Apnea del sueño Tamización con cuadro clínico sugestivo y escala de Epworth Enfermedad parénquima Renal Creatinina, Tasa de filtración Glomerular calculada, relación albumina/creatinina en muestra aislada de orina Estenosis de la arteria renal Eco Doppler renal Sindrome de cushing Test de supresión de dexametasona Feocromocitoma Metanefrinas en plasma u orina Coartación de Aorta Rx torax, ecocardiograma Hiperparatiroidismo Calcio, fosforo, paratohormona Hipertiroidismo TSH Paso 5. Adicione terapia farmacológica Maximice diuréticos incluyendo posible adición de antagonista de receptores de aldosterona: Espironolactona 25 o 50 mg/día, 1 o 2 veces día Combine agentes con diferentes mecanismos de acción Utilice diuréticos de asa en enfermedad renal crónica estadio IV o en pacientes que reciben vasodilatadores potentes (minoxidil) Paso 6. Refiera a especialista si encuentra en la tamización posible causa secundaria de hipertensión para estudios adicionales o si la tensión permanece sin controlar después de 6 meses de tratamiento. SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIÓN Control bimensual: Estadio 1 hasta control de TA Control mensual: Estadio 2 hasta control de TA Paciente Controlado: Evaluación cada 6 meses

9 Página 9 de 12 CDS-GDM Control anual de laboratorios con: Electrocardiograma, parcial de orina, Glucemia, potasio sérico, creatinina, estimación de TFGR, perfil lipídico. El potasio sérico y la creatinina deben ser medidas al reajustar dosis de IECAS, ARA 2 o diuréticos. La relación albumina/creatinina debe ser medida en pacientes con TFG <60 ml/min/ CRITERIOS DE REMISION CRITERIOS DE REMISIÓN A ESPECIALISTA (MEDICINA FAMILIAR O MEDICINA INTERNA). Sospecha o hallazgos de hipertensión secundaria que requiera la intervención del especialista. Hipertensión refractaria al tratamiento. Insuficiencia renal crónica. Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa HTA con insuficiencia renal con depuración menor de 30 ml/min y/o anomalías de la función renal (hematuria, proteinuria > 1 g/l día). HTA en el embarazo. HTA resistente al tratamiento (paciente con cifras de PA por encima de 140/ 90 a pesar de tratamiento farmacológico con cuatro medicamentos a dosis máxima de los cuales uno es un diurético, hay adecuada adherencia al tratamiento, y sigue cambios en estilo de vida). Aumento progresivo de la TA, a pesar de un tratamiento correcto. Tratamiento de urgencias hipertensivas: HTA maligna, HTA con complicaciones progresivas de los órganos diana. CRITERIOS PARA REMISION A URGENCIAS Los siguientes son los criterios para enviar a urgencias a un paciente con hipertensión arterial: Paciente con cifras de PA 220 o 120 asociado a síntomas de compromiso de órgano blanco (cefalea en casco asociado a alteraciones visuales o del comportamiento; dolor precordial, disnea reciente o empeoramiento de una previa; focalización neurológica, sospecha de vértigo de origen central). Paciente con cifras de PA 220 o 120 sin historia previa de hipertensión severa que no mejore (disminución del 10% en las cifras en los siguientes 30 minutos) con la administración de hipotensor (si hay mejoría se debe ajustar tratamiento y solicitar paraclínicos de compromiso de órgano y revaluar dentro de 2 5 días). Paciente que no cumple los anteriores criterios pero a juicio del médico amerita valoración y estudio en urgencias (consignar claramente en historia clínica).

10 Página 10 de 12 CDS-GDM APENDICES Cuadro No 1 PRINCIPALES MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN CLASE MEDICAMENTO DOSIS RANGO mg/día Frecuencia /día Diurético tiazidico Hidroclorotiazida Diuretico de asa furosemida Bloqueador de receptores de aldosterona Espironolactona Beta bloqueadores Propanolol Metoprolol Boqueadores α y β combinados Carvedilol Inhibidores de enzima convertidora de Captopril angiotensina Enalapril 2, IECAS Lisinopril Ramipril Antagonistas receptores angiotensina II. ARA II Losartan Telmisartan Valsartan Diltiazem Verapamilo Bloqueadores canales calcio no dihidropiridinico Bloqueadores canales calcio dihidropiridinico Amlodipino Nifedipina Bloqueadores α 1 Prazosin Agonistas centrales α2 Clonidina Vasodilatadores directos Minoxidil Cuadro No 2 SINDROME DE APNEA HIPOPNEA DEL SUEÑO CARACTERISTICAS CLINICAS ALTO RIESGO Somnolencia diurna Sexo masculino Aumento de peso IMC > 35 Kg/m 2 Ronquidos Edad > 50 años Apneas presenciadas Circunferencia cuello mayor de 40 cm Escala de Epworth >16 Los pacientes que presentan todas estas características tienen una probabilidad muy alta de presentar SAHOS moderado a severo y se benefician con estudios adicionales.

11 Página 11 de 12 CDS-GDM Cuadro No 3 Cálculo de la Tasa de filtración 1 Ecuación abreviada DMRD TFG: 186 x (creatinina sérica x edad Para mujeres, multiplique x Para personas de raza negra, multiplique x 1.21 Ecuación de Cockcroft-Gault Depuración de creatinina: (140 - edad) x (Peso en kg) x creatinina (mg/dl). 72 Para mujeres, multiplique x 0.85 Depuración de creatinina en orina de 24 horas Volumen de orina (ml) X Creatinina orina (mg/dl) 1440 Creatinina plasmática(mg/dl) No utilizar estimativos de la tasa de filtración glomerular en: Individuos que siguen dietas especiales (vegetarianos estrictos, suplementos de creatinina o creatina). Individuos con alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, pérdida de masa muscular, enfermedades musculares, parálisis). Individuos con un índice de masa corporal inferior a 19 kg/m2 La Ecuación de Cockcroft-Gault en individuos con IMC mayor a 35 kg/m2. sobreestima la TFG por lo cual no está recomendada. 1 La fórmula más recomendada actualmente es la MDRD, sin embargo dada la dificultad para obtenerla sin una calculadora especial o un programa de computador, se sugiere continuar con la ecuación de Cockcroft-Gault Situación Cuadro No 4 ESCALA DE SOMNOLENCIA DE EPWORTH Versión Colombiana (ESE VC) Nunca se queda dormido (0) Escasa probabilidad de quedarse dormido (1) Moderada probabilidad de quedarse dormido (2) Alta probabilidad de quedarse dormido (3) Sentado leyendo Mirando televisión Sentado e inactivo en un lugar público Como pasajero en un carro durante una hora de marcha continua Acostado, descansando en la tarde Sentado y conversando con alguien Sentado, tranquilo, después de un almuerzo sin alcohol En un carro, mientras se detiene unos minutos en un trancón Total Según el puntaje obtenido en la escala, en términos generales se puede encontrar: a. Cantidad normal de somnolencia diurna entre 0 y 7 puntos b. Somnolencia diurna de severidad leve entre 8 y 9 puntos. c. Somnolencia diurna excesiva de severidad moderada entre 10 y 15 puntos, se sugiere la búsqueda de atención médica. d. Somnolencia diurna excesiva de severidad grave puntajes mayores de 16, se debe realizar diagnóstico temprano y tratamiento adecuado.

12 Página 12 de 12 CDS-GDM Bibliografía 1 The Seventh Report of the JOINT NATIONAL COMMITTEE on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, Jones DW et al; and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee.. JAMA 2003; 289: Ministerio de Salud. Colombia. II Estudio Nacional de Factores de Riesgo de Enfermedades Cronicas- ENFREC II. Tomo III: Perfil lipidico y conocimientos, actitudes y prácticas en hipertension, ejercicio, hiperlipidemia y peso corporal James r. Taylor, Pharmd, cde, and kendall m. Campbell, md, Home Monitoring of Glucose and Blood Pressure Am Fam Physician 2007; 76:255-60, 261, Rod j. Marchiando, Pharm.d., and Michael p. Elston, m.d. Automated Ambulatory Blood Pressure Monitoring: Clinical Utility in the Family Practice Setting. Am Fam Physician 2003; 67: , Pickering TG. Ambulatory blood pressure monitoring in clinical practice. Clin Cardiol 1991;14: Thomas G. Pickering, M.D., D.Phil., Daichi Shimbo, M.D., and Donald Haas, M.D., M.P.H. Ambulatory Blood-Pressure Monitoring N Engl J Med 2006; 354: Jonathan S. Williams, M.D., M.M.Sc., Stacey M. Brown, M.S., and Paul R. Conlin, M.D. Blood- Pressure Measurement N Engl J Med 360;5 29, Mary Jane Swartz, RN, MSN, ACNS-BC Managing Hypertension in Women. Crit Care Nurs Clin N Am 20 (2008) Randy Wexler, MD, MPH, David Feldman, MD, PhD Initiation of Therapy for Patients with Essential Hypertension or Comorbid Conditions Prim Care Clin Office Pract 33 (2006) Christopher J. Hebert, MD*, Donald G. Vidt, MD Hypertensive Crises Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) Marvin Moser, M.D., and John F. Setaro, M.D. Resistant or Difficult-to-Control Hypertension N Engl J Med 2006;355: Khurshid A. Khan, MDa, Gurushankar Govindarajan, MDb, Adam Whaley-Connell, DOa, James R. Sowers, MD Diabetic Hypertension Heart Failure Clin 2 (2006) f. Wilford Germino, Md The Management and Treatment of Hypertension Clinical Cornerstone Advances in the Treatment of Hypertension and Stroke Vol. 9, Supplement 3 14 L. Romayne Kurukulasuriya, MD, Sameer Stas, MD, Guido Lastra, MD Hypertension in Obesity Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) Sandra J. Taler, MD Secondary Causes of Hypertension Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) Russell L. Silverstein, MD, FACP, FASN, C. Venkata S. Ram, MD, MACP, FACC Resistant Hypertension Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet. 1998;351: RA 18 American Diabetes Association. Treatment of hypertension in adults with diabetes. Diabetes Care. 2003;26:S80 S National Kidney Foundation Guideline. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am JKidneyDis.2002;39:S1 S246.

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