Deyanira Munguia Moreno

Transcripción

1 Deyanira Munguia Moreno

2 Definición IBD Enfermedad idiopática y crónica del intestino. 2 tipos principales: Crohn CUCI

3 EPIDEMIOLOGIA CUCI CROHN Incidencia EUA , ,000 Edad de inicio Etnia Judíos asquenazíes>blancos> Hispanos>asiaticos Proporción H:M 1:1 1.1 a 1.8 : 1 Tabaquismo Protege Puede causarla Consumo de A.C. No incremente riesgo Riesgo relativo Apendicectomía No protectora Protege Gemelos monocig 20% concordancia 67% concordancia Gemelos dicigotos 0% concordancia 8% concordancia

4 Etiología y Patogenia Genética Factores exógenos Factores del hospedador Estos causan estado crónico de desregulación de función inmunitaria de la mucosa.

5 Etiología y Patogenia IBD debe considerarse una respuesta inadecuada a la microflora bacteriana endógena intestinal con o sin algún componente de autoinmunidad. Inflamación fisiológica

6 Consideraciones genéticas Enfermedad poligénica Cr 16, 12, 7, 5, 3 y 1 No relación con genes específicos. CARD-15 q codifica NOD-2 (16) Polimorfismos genes receptores Toll4 UC expresa alelos vinculados con DR-2 CD uso mayor del haplotipo DR5 DQ1 o alelo DRB*0301.

7 Defectos en la regulación inmunitaria Edo normal: respuestas inmunitarias inhibidas en lumen por varios mecanismos como: Deleción LT reactivos a Ag o activación de CD4 que suprimen inflamación intestinal x secretar Il-10, TGF-B. En IBD se altera estado de supresión inflamatoria inflamación incontrolada (CD4 en lamina propia y sangre periférica secretan citocinas inflamatorias)

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10 Factores exógenos Infección: Mycobacterium paratuberculosis Paramixovirus Helicobacter hepaticus Psicosociales Estrés Dieta AINES Tabaco-CD Anticonceptivos-CD

11 B. Fragilis efecto protector

12 Factores involucrados EII

13 Anatomía patológica CUCI Mucosa Recto y se extiende en sentido proximal hasta abarcar todo o parte del colon % limitada a rectosigmoides

14 Leve: mucosa eritematosa, superficie granular fina. Grave: mucosa aspecto hemorrágico, edematoso, ulcerado. Pólipos inflamatorios

15 Anatomía patológica Crohn Cualquier parte tubo digestivo 30-40% solo ID, 90% ileon 40-55% ID y colon 15-25% solo colitis Transmural Segmentaria 1/3 fistulas perirrectales, abscesos, fisuras, estenosis anales. Pueden formarse pólipos

16 Leve: Ulceras superficiales aftoides Severa: ulceraciones estrelladas, formación trayectos fistulosos, estenosis intestinal, favorecen adherencias las obstrucciones

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18 Características microscpicas CUCI: mucosa, submucosa, distorsión criptas de colon, cels plasmáticas basales y múltiples agregados linfoides basales. Infiltrado inflamatorio, puede haber hemorragias y congestión de mucosa. Crohn: ulceras aftoides, abscesos cripticos focales, agregación de macrófagos que forman granulomas en toda pared (patognomónico)

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20 DIAGNOSTICO CUCI

21 Clínico Signos y síntomas Diarrea secretora Rectorragia Tenesmo, urgencia Dolor abdominal (cólico) Se lentifica tránsito proximal con prosctosigmoiditis Diarrea sanguinolenta Motilidad de colon alterada por inflamación Anorexia, náusea, vómito, pérdida peso

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23 Laboratorio Incremento reactivos de fase aguda (VSG, PCR) Leucocitosis Hipoalbuminemia

24 Endoscopia y Radiológicos Rectosigmoidoscopia: Para evaluar actividad de enfermedad y extensión Rx simple abdomen en bipedismo: necesaria en crisis graves. Enema de bario: granulación fina de la mucosa, ulceras profundas broche de collar (penetra mucosa) TC: engrosamiento ligero de pared ( <1.5cm), incremento grasa perirrectal y presacra, recto en diana.

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28 Complicaciones de CUCI Hemorragia masiva 1% Megacolon tóxico 5% Perforación: + peligrosa Estenosis 10% (+recto) Fisuras anales, abscesos perianales, hemorroides

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31 Crohn

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33 2 patrones: Fibrótico-obstructivo Penetrante-fistuloso

34 Ileocolitis + fx íleon terminal Episodio crónico de: dolor cuadrante superior derecho con diarrea Cólico Precede defecación y alivia con ella Febrícula Pérdida de peso 10-20% En ocasiones masa en cuadrante inferior derecho

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37 Etapas: Inicio: obstrucción intermitente Crónico: estenosis fibrótica, diarrea disminuyeestreñimiento Inflamación grave: adelgazamiento paredmicroperforaciones-fístulas

38 Yeyunoileítis Se asocia con pérdida de superficie absortiva y digestiva MALABSORCION Y ESTEATORREA Carencias nutricionales Hipoalbuminemia Bajo Ca, Mg Hiperoxaluria nefrolitiasis Fracturas vertebrales Anemia megaloblástica

39 DIARREA causas: Proliferación bacteriana en la estasis obstructiva o la fistulización Malabsorción de ácidos biliares por alteraciones o resección del íleon terminal Inflamación intestinal que disminuye absorción de agua e incremente secreción de Electrolitos

40 Colitis y enfermedad perianal 1/3 de px con Crohn Diarrea Dolor abdominal cólico Aveces hematoquezia Hemorragias macroscópicas Pérdida de elasticidad rectal Megacolon tóxico en enf grave Fistulas (a estómago, duodeno) vomito fecaloide 10% fístula rectovaginal

41 Enfermedad gastroduodenal Náusea y vómito Dolor epigastrio Gastritis (-) para H.pylori 2da porción duodeno + afectada que bulbo Fístulas Pueden sufrir obstrucción crónica de tracto de salida gástrico.

42 Laboratorio en Crohn Aumento VSG PCR Leucocitos Hipoalbuminemia Anemia

43 Endoscopía y Radiología Endoscopia: recto normal, úlceras aftosas, fístulas, lesiones en placas.

44 Rx abdomen: aspecto empedrado (engrosamiento de pliegues y úlceras longitudinales). Signo de la cuerda.

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46 TC: engrosamiento mural >2cm, grasa trepadora mesentérica, enfermedad perianal, adenopatías. Útil para detectar fistulas, absceso

47 Complicaciones de Crohn Fístulas Perforaciones 1-2% Peritonitis Obstrucción intestinal 40% Hemorragia masiva, malabsorción, enfermedad perianal grave

48 Marcadores Serológicos CUCI % panca+: se asocia + a pancolitis, inflamación de bolsa postanastomosis, colangitis esclerosante primaria. Crohn % ASCA+: se asocia más a yeyunoileitis

49 Diagnósticos diferenciales Síndrome de intestino irritable Hemorroides internas Episodios sucesivos de gastroenteritis Infecciones

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51 Manifestaciones extraintestinales Dermatológicas: Eritema nodoso 10-15% Pioderma gangrenosa 1-12% CUCI Psoriasis 10-15% Manchas cutáneas perianales 80% Crohn

52 Manifestaciones extraintestinales Reumatológicas: Artritis Periférica 15-20% Espondilitis Anquilosante + CD Sacroiletitis

53 Manifestaciones extraintestinales Oculares: 10% Conjuntivitis Uveitis-iritis Epiescleritis 3-4%

54 Manifestaciones extraintestinales Hepatobiliares: Esteatosis hepática Colelitiasis Colangitis esclerosante primaria 1-5%

55 Manifestaciones extraintestinales Urológicas: Cálculos Obstrucción uretral Nefrolitiasis 10-20% (hiperoxaluria) Otras: TEP EVC Osteoporosis Endocarditis.

56 DIFERENCIAS ENTRE CUCI Y CROHN

57 Clínicas CUCI Crohn Sangre macroscopica en heces Si Ocasional Moco Si Ocasional Síntomas generales Ocasional Frecuente Dolor Ocasional Frecuente Masa abdominal Rara Si Dolor perineal importante No Fístulas No Si Frecuente Obstrucción ID No Frecuente Obstrucción Colon Rara Frecuente Respuesta a AB No Si Recaída postqx No SI Anca positivo Frecuente Raro

58 Endoscópicas Enfermedad continua Enfermedad continua Raramente Si Empedrado No SI Frecuente Ocasional Granulomas en la biopsia No Ocasional

59 Radiológicas ID claramente anormal Ileon terminal anormal Colitis Segmentaria No Ocasionalmente No Colitis Asimétrica No Si Estenosis Ocasionales Frecuentes Si Si Si

60 Tratamiento Medidas Generales Evitar factores desencadenantes Dieta Antidiarreicos para síntomas

61 Farmacológico Fármacos 5-ASA: Leve a moderada: Sulfazalazina o Mesalazina inhibe NF-kB Dar ac folico en tx porque altera absorción de folato 4-8g/d

62 Farmacológico Glucocorticoides Moderada a grave Prednisona 40-60mg/d para enf activa que no responde a 5-ASA Budesonida tópica (enemas)2mg en 100ml 8 semanas Remisión 60-70% No útiles para mantenimiento, reducción gradual

63 Farmacológico Antibioticos Para enfermedad Activa Metronidazol 15-20mg/kg/d dividido en 3 dosis Ciprofloxacina 500mg/c 12 hrs Mesalazina 10-20mg/kg/d

64 Farmacológico Inmunosupresores: Azatioprina y su metabolito activo 6- mercaptopurina Análogos de purinas, inhiben respuesta inmune Indicaciones: Para EII dependiente de glucocorticoides Enfermedad perianal, fistulizante Para sostén Azatioprina: 2-2.5mg/kg/d 6MCP: 1-1.5mg/kg/d

65 Farmacológico Metotrexato Inhibe reductasa de dihidrofolato-alteración síntesis DNA 25mg/semana-remisión 15mg/semana-para enf activa

66 Farmacológico Ciclosporina Inhibe respuesta mediada por LT (inhibe producción IL-2) Bloquea IL-3, IL-4, Ifg, TNF Perianal, fistulosa. NUEVOS Infliximab Ac anti FNT Responderán a éste 65% de resistentes a glucorcorticoides y 6-MP o 5-ASA. 5mg/kg

67 Farmacológico Tacrolimo Eficaz en niños con RII resistente y adultos con afección extensa del ID Inhibe respuesta mediada por cels T Mofetil micofenolato Inmunomodulador, inhibe FNT 15mg/kg/dia

68 QUIRURGICO No responde a Tx medico 70% de Crohn se someterá al menos a 1 procedimiento qx 50% CUCI Morbilidad 20% en qx programada 30% en urgente 40% en proctocolectomía de urgencia

69 Elección: protocolectomía total+ileostomía Riesgos: Hemorragias Contaminación Sepsis

70 Indicaciones Qx para CUCI Enfermedad intratable Enfermedad fulminante Megacolon Tóxico Perforación de colon Hemorragia cólica masiva Enfermedad extracólica Obstrucción del colon Profilaxis de Ca de colon Displasia o Ca de colon

71 Indicaciones Qx para Crohn Crohn en ID Estenosis u obstrucción que no responden a tx médico Hemorragia masiva Fístula persistente o resistente Abscesos Crohn en colon y recto Enfermedad intratable Enfermedad fulminante Perianal que no responde a tx médico Obstrucción de colon Profilaxis de Ca o Ca de colon

72 Tratamiento CUCI

73 Tratamiento Crohn

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76 Bibliografía Rev. méd. Chile v.136 n.3 Santiago mar Inflammatory bowel diseases: An immunological approach Epidemiología y Etiopatogenia de las Enfermedades Inflamatorias Intestinales en niños. César Paulsen M. 1, Carmen Gloria Rostion A. Vol 4 No 2 agosto Gac. Méd. Méx v.141 n.5 México sep./oct Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn Principios de medicina Interna Harrison, Edit Mc Graw Hill, 10ª edición. Enfermedad Inflamatoria intestinal Vol. II Principles of Critical Care 3ra edition, Jesse. Hall, Edit Mc Graw Hill