Análisis de Causas de Accidentes: Qué buscamos?

Transcripción

1 Análisis de Causas de Accidentes: Qué buscamos? CORMA -VIII Región Noviembre 2006 Andrés Gómez-Lobo R Andres.gomez-lobo@cenitconsultores.cl

2 Andrés Gómez-Lobo Rodríguez. Consultor/Auditor Cenit Consultores Eduardo Marquina 3937, of 704, Vitacura. Santiago Fono: (2) Auditorías de Seguridad y Auditorías OHSAS 18001en Plantas de Masisa, Minera Candelaria, Gerdau Aza, Minera Buenaventura, OCP Ecuador, Tecno-Tip Top, Caucho Técnica, Minera Los Pelambres, El Salvador, Andina, Transportes Molina, Transportes SACI Ramirez, Zaldívar, Mantos de Oro, Chuquicamata, entre otras. Consultor Principal, Cenit Consultores (2005 a la fecha) Consultor / Auditor Ambiental, Seguridad, Calidad, DNV-Chile ( ) Instructor Sernageomin Copiapó ( ) Biólogo. Universidad de Alcalá de Henares. Madrid. España ( ) Doctor en Ciencias Biológicas (PhD), programa Análisis del Medio Ambiente. Nov Diplomado en Análisis Económico, Medio Ambiente y Gestión de Recursos Naturales, Instituto Nacional de Administración Pública Universidad de Alcalá de Henares. Madrid. España. (Sept-Dic.1993)

3 Repasando algunas Recomendaciones

4 Accidentes del trabajo en el Mundo Fuente: Introductory Report: Decent Work Safe Work, Geneva, International Labour Office, 2005 (ILO-OIT)

5 Ranking de Seguridad/Competitividad Fuente: Introductory Report: Decent Work Safe Work, Geneva, International Labour Office, 2005 (ILO-OIT)

6 Los Accidentes en Chile Fatalidades al año: 330 (promedio últimos 5 años, fuente: estadísticas superintendencia de seguridad social)

7 Objetivos de una Investigación: Qué Queremos? 1. Castigar a los culpables 2. Asegurarnos que no me inculpen a mi 3. Que la responsabilidad se diluya 4. Que no se sepa muy bien lo que pasó 5. Que no se vuelva a repetir 6. Que quede claro quien manda 7. Cumplir un trámite administrativo, al que estamos obligados

8 Recomendaciones Técnicas: Las Investigaciones y Acciones correctivas tienen el propósito de: 1.- Lograr corregir las situaciones de riesgo que provocaron dichos accidentes y así evitar la repetición de accidentes de iguales o similares características en la misma empresa. 2.- Replicar las medidas instruidas, luego del análisis de la investigación del accidente, en todas aquellas empresas que realicen trabajos similares al que generó el accidente. 3.- Coordinar el trabajo conjunto entre los organismos administradores, a quienes les compete la investigación en aquellos casos en que el accidente involucre a más de una empresa, ya sea mandante, contratista o subcontratista, para conseguir que la gestión preventiva se efectúe en todas ellas (Circular SUSESO N 2285, del 20 Marzo 2006)

9 La Gestión de Riesgos: 2 pilares Gestión Preventiva Evitar la Ocurrencia Desarrollo de Controles Evitar la Recurrencia Revisión de Controles

10 Gestión de riesgos La gestión de seguridad busca primero prevenir la ocurrencia de accidentes, y después la evitar recurrencia.

11 Estudio de la proporción de accidentes Quien recuerda la proporción de accidentes? (F.Bird 1969) Accidentes 1 10 Accidentes leves 30 Incidentes Accidentes con daño material Accidentes Graves, Incapacitantes 600 Incidentes sin daño

12 Objetivos de la investigación: Ocurrió un accidente, buscamos evitar la repetición. Necesitamos corregir las situaciones de riesgo que condujeron al accidente (las llamaremos CAUSAS) Debemos ser capaces de identificar esas CAUSAS Después, debemos ser capaces de CORREGIR esas causas (Acciones CORRECTIVAS)

13 La Investigación de Accidentes: 1 objetivo, y 2 procesos importantes: Proceso 1: Investigación de Causas Proceso 2: Acciones Correctivas

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15 Fallamos en el objetivo: El enfoque en la persona... Se centra en los errores y violaciones de los individuos Culpar a los individuos es emocionalmente satisfactorio y legalmente conveniente Pero en la mayoría de los casos no lleva a ninguna parte: No previene la recurrencia El enfoque en el SISTEMA : Rastrea los factores causales en el sistema como una totalidad. Los esfuerzos por remediarlos se dirigen a situaciones y organizaciones. (J. Reason)

16 Fallamos en los procesos: 1.-Principio de las Causas Múltiples Los accidentes y otros problemas son muy rara vez el resultado de una sola causa 2.-Principio de las Causas Básicas Las soluciones a los problemas son más efectivas cuando tratan las causas básicas o raíces

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18 El proceso de Investigación 5 Pasos Clave: Personas Entorno Equipos Procedimientos Organización 1. Acciones Inmediatas post-evento 2. La investigación y recolección de datos 3. Análisis de los hallazgos 4. Identificación de acciones correctivas 5. Informe, Seguimiento y Cierre

19 Proceso de Investigación Recopilación de Evidencias Personas Ambiente Equipos Procedimientos Organización Entrevistas a testigos Revisión de Documentos, procedimientos Revisión del área, equipos, condiciones de trabajo Fotografías, planos, manuales de equipos Muchas veces no se realiza. No está definido este proceso Se confunde la Investigación con el llenado de un informe o formulario O las personas que realizan el proceso, no han sido entrenadas o no tienen las competencias

20 Esto qué produce?

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23 Proceso de Investigación Análisis de los datos, reconstrucción del evento Modelo de Frank Bird, 1974 Requisitos Del Sistema Causas Básicas Causas Inmediatas Incidentes Daños o Pérdidas Sistemas Estándares Cumplimiento Inadecuados Factores Personales Factores del Trabajo Actos o Prácticas Condiciones Subestándar Evento no deseado Sistemas Estándares Cumplimiento Inadecuados Etapa de Pre-Contacto Contacto Post-contacto

24 Ejemplos de Causas Inmediatas Actos o Prácticas Subestándares Condiciones Subestándares Operar equipos sin autorización No señalar o advertir No asegurar adecuadamente Operar a velocidad inadecuada Usar un equipo defectuoso Cargar en forma inadecuada Levantamiento inadecuado Posición inadecuada para realizar la tarea Protecciones o barreras inadecuadas EPP inadecuado o defectuoso Herramientas, equipos, inadecuados Congestión, espacio restringido Ambiente explosivo Ruido, polvo, excesivo Exposición a radiaciones Exposición a Temperatura Iluminación inadecuada Ventilación inadecuada Otras condiciones ambientales

25 Ejemplos de Causas Básicas Factores Personales Capacidad Física Inadecuada Capacidad mental inadecuada Tensión Física Tensión Mental Falta de Conocimiento Falta de Habilidad Motivación inadecuada Factores de Trabajo Liderazgo o Supervisión Inadecuada Ingeniería inadecuada Compras inadecuadas Mantenimiento inadecuado Herramientas y Equipos inadecuados Estándares de Trabajo inadecuados Uso y desgaste excesivo Abuso o mal uso

26 Requisitos del Sistema 1) Política de la Empresa 2) Identificación de Peligros y Riesgos /Aspectos- Impactos 3) Requisitos Legales 4) Objetivos, Metas y programas 5) Estructura y Responsabilidad 6) Capacitación y Entrenamiento 7) Comunicaciones 8) Documentos y Registros 9) Control Operacional 10) Preparación y respuesta a emergencias 11) Monitoreo y Medición del desempeño 12) Gestión de Accidentes, Incidentes y Noconformidades 13) Auditorías 14) Revisión por la dirección

27 El Modelo de causalidad con un ejemplo: Requisitos del Sistema Causas Básicas Causas Inmediatas Incidentes Daños o Pérdidas Sistemas Estándares Cumplimiento Inadecuados Factores Personales Factores del Trabajo Actos o Prácticas Condiciones Subestándar Evento no deseado Personas Equipos Materiales Ambiente Los Jefes no conversan habitualmente con los trabajadores La inducción se realiza una vez por semana El programa de mantenimiento no contempla luminarias En las inspecciones no se revisa iluminación Estaba nervioso por una discusión con su jefe Venía de otra empresa, no conocía las normas, no recibió la inducción de seguridad No se habían limpiado las luminarias hace 6 meses Iba un poco rápido Era el turno de noche y había poca iluminación Un operador de grúa horquilla, cuenta que Chocó un camión estacionado en el área de carga, atropellando al chofer El camión sufrió desperfectos, la grúa dobló las uñas de carga, quedó fuera de servicio. El chofer resultó con la cadera rota. 6 meses inhabilitado

28 Clasifique cada uno de los tipos de causas: Causas Inmediatas: -Operar a una velocidad inadecuada (Acción) -Iluminación inadecuada (Condición) Causas Básicas: Tensión Mental (estrés) (Factor Personal) Falta de conocimiento (Factor Personal) Mantenimiento inadecuado (Factor del trabajo) Requisitos del Sistema: Sistema de Comunicaciones Internas (S) Sistema de Capacitación (E) Sistema de Mantenimiento (E) Sistema de Inspecciones (E)

29 Acciones Correctivas: 1. Reinstrucción al trabajador 2. Realizar una charla a los trabajadores del área, y difundir el accidente 3. Amonestación verbal al trabajador por operar el equipo a una velocidad inadecuada 4. Realizar una capacitación a los operadores de grúa, enfatizando en los riesgos y las normas de seguridad 5. Prohibir de ahora en adelante, cualquier accidente relacionado con grúas horquilla en los turnos de noche. Instalar un letrero en el área: Prohibido Accidentarse

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31 Tipos de Acciones 1.Acción Inmediata Acción tomada para eliminar una no conformidad. Solucionar el problema. 2.Acción Correctiva Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada. 3.Acción Preventiva Acción para eliminar la causa de una no conformidad potencial.

32 Tipos de Acciones: No Conformidad, Accidentes, Incidentes Impactos, Mitigación? Si Acciones Inmediatas, Mitigación, Disposición No Investigación Acciones Correctivas /Preventivas

33 Definamos acciones para Causas Inmediatas: -Operar a una velocidad inadecuada (Acción) -Iluminación inadecuada (Condición) Causas Básicas: Tensión Mental (estrés) (Factor Personal) Falta de conocimiento (Factor Personal) Mantenimiento inadecuado (Factor del trabajo) Requisitos del Sistema: Sistema de Comunicaciones Internas (S) Sistema de Capacitación (E) Sistema de Mantenimiento (E) Sistema de Inspecciones (E)

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35 Para Acertar en la investigación Objetivos de la Investigación Proceso de Investigación Definido Roles definidos Personal Competente Conceptos Claros Modelo de Causalidad Tipos de Acciones Acciones al SISTEMA Seguimiento y Cierre Indicadores de Calidad del proceso

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