Obtenga ayuda con la asistencia de Copago y las preguntas sobre cobertura de seguros de ORENCIA*

Transcripción

1 Si está autoinyectándose ORENCIA (abatacept) (SC) y califica Obtenga ayuda con la asistencia de Copago y las preguntas sobre cobertura de seguros de ORENCIA* 4:22 PM 3:48 PM 3:32 PM 3:28 PM :34 AM :5 AM ORENCIA Tarjeta ago de asistencia de cop BIN: RxPCN: Lealtad RxGRP: ID de miembro: _v4.indd 7/8/5 0:54 AM Ayuda con los costos de medicamentos para pacientes elegibles que reciben la autoinyección de ORENCIA d Indicaciones y uso Artritis Reumatoide adulta (AR): ORENCIA es un medicamento de prescripción que reduce los signos y síntomas en adultos con AR de moderada a severa, incluyendo a aquellos que no han tenido resultados con otros medicamentos para AR. ORENCIA puede prevenir daños mayores a sus huesos y articulaciones y puede ayudar a mejorar su capacidad para desempeñar actividades diarias. ORENCIA puede usarse solo o en combinación con otros tratamientos para la AR que no sean de la familia de los antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF o Tumor Necrosis Factor). Por favor lea la Información Importante de Seguridad en las páginas 6 a 8. Por favor lea los Términos y Condiciones en la página 3.

2 Estamos aquí para ayudarle con sus desembolsos* y las preguntas de la cobertura de seguros de ORENCIA (abatacept): Asistencia de copago Para pacientes elegibles que están consumiendo la autoinyección de ORENCIA, el programa de asistencia de copago de ORENCIA ofrece: $5 del costo de medicamento de bolsillo por el suministro de un mes Sin límite de beneficio mensual El beneficio incluye 2 usos por año calendario hasta un beneficio de $0,000 Responder preguntas acerca de su cobertura de seguros de ORENCIA Nuestros agentes pueden investigar los beneficios de su seguro para ORENCIA y explicárselos, incluso si su plan cubre o no ORENCIA. Abajo está una muestra de su tarjea de asistencia de copago de ORENCIA (abatacept)* ORENCIA tarjeta de asistencia de Copago BIN: RxPCN: Lealtad RxGRP: ID de Miembro: Revise su póliza de seguros. No participe en este programa si no es congruente con los términos de su póliza de seguros, incluso si su póliza de seguros prohíbe el uso de este tipo de programas o si inscribirse en este programa pudiera violar cualquiera de los términos de su póliza. Llame al (teléfono gratuito) para hablar con un asociado de cobertura de seguros de ORENCIA (abatacept) Solo llame al (teléfono gratuito) para determinar su elegibilidad y activar su tarjeta. 2 Llévela junto con su receta a su farmacia y se le aplicarán todos los descuentos cuando surta la prescripción Es fácil comenzar: *Requerimientos de elegibilidad, aplican términos y condiciones. Por favor lea la Información Importante de Seguridad en las páginas 6 a 8. Por favor lea los Términos y Condiciones en la página 3.

3 PACIENTE: Debe presentar esta tarjeta y ORENCIA (abatacept) vigente para una receta de inyección subcutánea en la farmacia para poder participar en este programa, el cual ayuda con los gastos relacionados con los costos de medicamentos que no cubre un tercero. Si quiere suspender su participación llame al (teléfono gratuito). Si su farmacia no acepta su tarjea de asistencia de Copago de ORENCIA, llame al (teléfono gratuito) para solicitar un formulario de reembolso o ingrese a para descargar un formulario. FARMACÉUTICO: Elabore una reclamación de beneficios de coordinación (COB/facturas separadas) usando el seguro de prescripción del paciente en la reclamación PRIMARIA y presente la reclamación de asistencia de Copago a McKesson bajo BIN # El paciente pagará no más de $5 de costos de bolsillo por medicamentos. Para cualquier pregunta sobre la farmacia llame al EXENCIÓN DE RESPONSABILIDADES: Revise su póliza de seguros. No participe en este programa si no es congruente con los términos de su póliza de seguros, incluso si su póliza de seguros prohíbe el uso de este tipo de programas o si inscribirse en este programa pudiera violar cualquiera de los términos de su póliza. Esta tarjeta no es una tarjeta de seguro. El uso de esta tarjeta está sujeto a restricciones estipuladas en los requerimientos de elegibilidad en el folleto anexo. Los pacientes inscritos en Medicare, Medicare Parte D, Medicare Advantage, Medical Tricare, Veterans Affairs (VA), Dept. of Defense (DoD) y otros programas de atención de la salud estatales o federales o donde quiera que esté prohibido por la ley, no son elegibles para este programa. Los pacientes deben cumplir con cualquier restricción impuesta por el proveedor de seguros. Bristol-Myers Squibb puede modificar o descontinuar este programa en cualquier momento. 206 Bristol-Myers Squibb Company. Impreso en los EE. UU. ORENCIA es una marca comercial registrada y THE ORENCIA (abatacept) CO-PAY PROGRAM es una marca comercial de Bristol-Myers Squibb Company. Todas las demás marcas comerciales son propiedad de sus respectivos dueños. 427US Ene/6 Opción de reembolso Si su farmacia no acepta su tarjeta de asistencia de copago de ORENCIA (abatacept), de cualquier forma puede recibir los mismos beneficios usando el formulario de reembolso. Revise su póliza de seguros. No participe en este programa si no es congruente con los términos de su póliza de seguros, incluso si su póliza de seguros prohíbe el uso de este tipo de programas o si inscribirse en este programa pudiera violar cualquiera de los términos de su póliza. Llene el formato de rembolso. Adjunte el recibo original de la farmacia. (Un recibo válido debe incluir su nombre, el nombre de la medicina que compro, la fecha y la cantidad que pagó). Asegúrese de encerrar en un círculo: ORENCIA (abatacept) Fecha de compra La cantidad que pagó Cantidad de medicamento Incluya una fotocopia de su tarjeta de asistencia de copago. Adjunte el recibo original y una fotocopia de la tarjeta de asistencia de copago en el formato de reembolso pre pagado, selle los tres lados y colóquelo en el correo postal. 2 Elegibilidad, Términos y Condiciones Los pacientes elegibles deben ser pacientes adultos apropiados (8 años de edad o mayores), a los que les hayan recetado ORENCIA (abatacept) para el tratamiento de AR activa de moderada a severa. Los pacientes elegibles deben tener un seguro comercial que pague por ORENCIA, y el seguro no cubre el costo total; usted debe tener una obligación de copago. La ayuda de copago no está disponible si sus gastos son de $5 o menos. Su aceptación de esta oferta confirma que ésta es consistente con su seguro y que usted reportará el valor recibido tanto como lo requiera su proveedor de seguros. Los pacientes inscritos en Medicare, Medicare Parte D, Medicare Advantage, Medicaid, Tricare, Veterans Affairs (VA), Dept. of Defense (DoD) y otros programas de atención de la salud federales o donde quiera que esté prohibido por la ley, no son elegibles para este programa. Los pacientes que se cambian de los programas de seguros de atención médica comerciales a los programas federales ya no será elegibles para el programa. Los planes de seguros comerciales del programa de atención médica federal NO son elegibles, sin embargo los pacientes que compraron su seguro de prescripciones a través del Intercambio de Seguros de Salud, (también conocido como Seguro de Salud del Mercado o Programa de Opciones de Salud para Pequeños Negocios del Mercado) son elegibles actualmente. La tarjeta de asistencia de copago de ORENCIA no es un seguro. Se debe presentar la tarjeta en la farmacia junto con una prescripción vigente para la autoinyección de ORENCIA, al momento de la compra. El paciente paga $5 costo de bolsillo para medicamentos por el costo del suministro de un mes sin límite de beneficio mensual. El beneficio de la tarjeta de asistencia de copago incluye 2 usos por año calendario hasta un beneficio de $0,000. Esta oferta es válida en los Estados Unidos, excluyendo donde esté prohibida por ley. La tarjeta de copago no es transferible y no puede venderse, comprarse, comercializarse o falsificarse. Las reproducciones de las tarjetas de copago son nulas. Sin cuotas de membresía. Esta oferta no depende de ninguna compra previa, presente o futura, incluyendo surtidos de medicamento. BMS se reserva el derecho de modificar o finiquitar esta oferta o el programa íntegramente en cualquier momento. Por favor, lea la Información Importante de Seguridad en las páginas 6 a 8. 3

4 Obtenga todas las respuestas y apoyo en vivo cuando los necesite* Cuando se inscribe en el programa ORENCIA (abatacept) On Call, se le asigna un consejero de cuidado personal: una persona real que tiene experiencia trabajando con personas que tienen artritis reumatoide (AR) de moderada a severa, a solo una llamada de distancia Asistencia las 24 horas los 7 días de la semana para los asuntos que a usted le importan. ORENCIA (abatacept) On Call está especialmente diseñado para responder a sus necesidades. Su consejero de cuidado personal de ORENCIA responderá a sus preguntas y lo pondrá en contacto con los recursos adecuados. Busque ayuda con ORENCIA On Call para cosas como: Instrucciones para inyección Apoyo de una enfermera Preguntas para desechar sus jeringas Llame al (teléfono gratuito) Asistencia con los costos de desembolso para pacientes elegibles Descripción de modelo Reemplazo de medicamento para hablar con un consejero de cuidado de ORENCIA (abatacept) ahora* Los consejeros de cuidado de ORENCIA están disponibles las 24 horas los 7 días en el (teléfono gratuito). ueden aplicar otras restricciones y exclusiones Bristol-Myers P Squibb se reserva el derecho a revisar, revocar o finiquitar estos programas en cualquier momento. Ni el asesor de cuidado ni la enfermera pueden brindar consejos médicos. Su médico es la mejor fuente de información acerca de su salud. Si cree haber recibido una jeringa ORENCIA dañada o si la solución está turbia, descolorida o contiene partículas grandes, se le proporcionará un reemplazo. 4 Por favor lea la Información Importante de Seguridad en las páginas 6 a 8. Por favor lea los Términos y Condiciones en la página 3. 5

5 Información importante de seguridad para ORENCIA (abatacept) Informe a su médico de lo siguiente antes de recibir tratamiento con ORENCIA (abatacept): Infecciones: Si tiene cualquier clase de infección, aun si es pequeña (tal como una herida abierta o irritada), una infección de todo el cuerpo (tal como la gripe), una infección que no cede o un historial de infecciones que regresan. ORENCIA puede provocar que su sistema inmunológico tenga una menor capacidad para combatir las infecciones, así que puede ser posible que contraiga más infecciones o que las que tenga se pudieran agravar. Tuberculosis: Si ha tenido tuberculosis (TB), si dio positivo en un examen cutáneo por TB, o si recientemente ha estado en contacto cercano con alguien que tuviera TB. Si tiene cualquiera de los síntomas de TB (una tos persistente que no cede, pérdida de peso, sudores nocturnos), llame inmediatamente a su médico. Antes de que inicie el tratamiento con ORENCIA, su proveedor de atención médica puede examinarlo por TB o realizarle una prueba cutánea. Si tiene o ha tenido Hepatitis Viral Antes de usar ORENCIA, su proveedor de atención médica puede examinarlo para comprobar si no tiene Hepatitis. Si tiene historial de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Si está programado para una cirugía. Alergias a los ingredientes de ORENCIA: Los ingredientes de ORENCIA intravenosa (IV) son: abatacept, maltosa, fosfato de sodio monobásico y cloruro de sodio para administración. Los ingredientes de ORENCIA SC son: abatacept, sucrosa, polozamer 88, fosfato monobásico de sodio monohidratado, fosfato dibásico de sodio anhidro y agua para la inyección. Vacunas: Si recibió recientemente una vacuna o está programado para cualquier vacunación. Si está en tratamiento con ORENCIA (abatacept), hasta tres meses después de que suspenda ORENCIA no debe recibir vacunas de virus vivos. Diabetes: Si tiene diabetes y usa un monitor de glucosa en sangre para comprobar sus niveles de azúcar. La infusión de ORENCIA (abatacept) contiene maltosa, un azúcar que da por resultado lecturas altas de glucosa en sangre con algunos monitores el día que recibe su infusión. Su médico puede pedirle que use una manera distinta de vigilar sus niveles de azúcar en la sangre. ORENCIA para la inyección SC no contiene maltosa; por lo tanto usted no necesita cambiar la manera en que vigila el azúcar en su sangre si se está aplicando ORENCIA subcutáneamente. Mujeres embarazadas: Si está embarazada, planeando embarazarse o está pensando en embarazarse. No se sabe si ORENCIA puede causar daño al bebé nonato (feto). Lactando: Necesitará decidir si continúa lactando o recibiendo el tratamiento con ORENCIA, pero no pueden ser ambos. Si toma otro tipo de medicamentos incluyendo los de prescripción y no prescripción, vitaminas y complementos herbales. Si está tomando otros medicamentos biológicos para tratar la AR tales como: Enbrel (etanercept), Humira (adalimumab), Remicade (infliximab), Kineret (anakinra), Rituxan (rituximab), Simponi (golimumab), Cimzia (certolizumab pegol) o Actemra (tocilizumab). Tiene una alta probabilidad de padecer una infección grave si consume ORENCIA junto con otros medicamentos biológicos. Posibles efectos secundarios de ORENCIA ORENCIA puede ocasionar efectos secundarios graves que incluyen: Infecciones graves. ORENCIA puede hacerlo más propenso a infecciones o puede agravar cualquier infección. Algunos pacientes han muerto a causa de estas infecciones. Llame a su médico si se siente enfermo o presenta cualquiera de los siguientes signos de infección: fiebre, se siente muy cansado, tos, se siente resfriado o piel caliente, rojiza o adolorida. Lea por favor la Información Importante de Seguridad adicional que continúa en la siguiente página. 6 7

6 Información Importante de Seguridad (continúa) Reacciones alérgicas. Pueden presentarse reacciones alérgicas en cualquier persona que utilice ORENCIA (abatacept). Llame a su médico u obtenga ayuda médica de emergencia de inmediato si presenta síntomas de reacción alérgica, los cuales pueden incluir: urticaria; rostro, párpados, labios o lengua hinchados o dificultad para respirar. Infección de Hepatitis B. Si es un portador del virus de la hepatitis B (un virus que afecta el hígado), el virus se puede activar con el uso de ORENCIA. Su proveedor de atención médica puede realizarle una prueba de sangre antes de comenzar o mientras está en tratamiento con ORENCIA. Vacunas. No debe recibir ORENCIA junto con cierto tipo de vacunas. ORENCIA puede provocar que algunas vacunas sean menos efectivas. Problemas respiratorios en pacientes con EPOC Usted puede padecer ciertos problemas respiratorios con mayor frecuencia mientras que recibe ORENCIA y si padece EPOC, tales como: agravamiento de la EPOC, tos, dificultad para respirar. Cáncer (neoplasia). Se han reportado ciertos tipos de cáncer en pacientes que reciben ORENCIA. No se sabe si ORENCIA aumenta la probabilidad de padecer ciertos tipos de cáncer. Los efectos secundarios comunes con ORENCIA dolor de cabeza, infección de las vías respiratorias superiores, garganta irritada y náusea. Nota en relación con ORENCIA SC: No se sabe si ORENCIA para inyección SC es seguro y efectivo en niños menores de 8 años de edad. Lea la información del paciente y la información completa de prescripción 206 Bristol-Myers Squibb Company. Impreso en EE. UU. ORENCIA es una marca comercial registrada del PROGRAMA ORENCIA On Call y THE ORENCIA (abatacept) CO-PAY PROGRAM son marcas comerciales de Bristol-Myers Squibb Company. Todas las demás marcas comerciales son propiedad de sus respectivos dueños. 427US Ene/6 8