Actualización terapéutica en migraña y neuralgia del trigémino.

Transcripción

1 Actualización terapéutica en migraña y neuralgia del trigémino. Pedro Fenollosa Unidad del Dolor Hospital Univ. i P. La Fe Valencia fenollosa.pedro@gmail.com

2 Migraña y N.T Similitudes Origen neuropático. Hipersensibilización neural. Implicación del V par. Tratamientos común: Antiepilépticos Toxina botulínica Diferencias Clínica. Epidemiología. Fisiopatología. Enfoque terapéutico global. Abordaje quirúrgico

3 International Headache Society International Classification of Headache Disorders: (versión beta) Parte I: Cefaleas primarias Migraña (con aura, sin aura, migraña crónica) % son sin aura. Cefalea tensional Cefaleas trigeminoautonómicas Otras Parte III: Neuropatías craneales dolorosas y otros dolores faciales y otras cefaleas Neuralgia del trigémino Glosofaríngeo, facial, óptica, boca ardiente, etc hasta 12!

4 IHS---ICHD: 2013 Criterios diagnósticos de la Migraña sin Aura. A. Por lo menos cinco ataques que llenen los criterios B-D. B. Los ataques de cefalea duran entre 4 y 72 horas (no tratados o fallidamente tratados). C. La cefalea tiene por lo menos dos de las siguientes características: 1. Localización unilateral. 2. Cualidad pulsátil. 3. Intensidad moderada o severa. 4. Se agrava con una actividad física rutinaria o hace que esta se evite (caminar o subir escaleras). D. Durante la cefalea por lo menos uno de los siguientes síntomas: 1. Náusea y/o vómito. 2. Fotofobia y fonofobia. E. No atribuida a otro trastorno.

5 Epidemiología Prevalencia: 12 % (11-14% en diferentes paises). Es de 2-4 veces más frecuente en mujeres. Rango edad: años. Factor genético 60% de casos. Alto impacto en la calidad de vida. Alto porcentaje de absentismo laboral. Con frecuencia infradiagnosticada e infratratada. Frecuente automedicación

6 Hiperexcitabilidad en la corteza cerebral occipital: Depresión cortical propagada que originaría el fenómeno del aura, posteriormente a través de diferentes mediadores químicos se activarían las terminaciones del nervio trigémino, provocando dolor. Los cambios en el calibre de los vasos sanguíneos serían un fenómeno secundario.

7 Inflamación neurogénica Activación sistema trigémino-vascular

8 Tratamiento de la migraña 1. Evaluación del paciente: - Descartar cefalea secundaria. - Evaluar estilo de vida y desencadenantes de crisis. - Proporcionarle un diario de registro de las crisis. - Educación del paciente. 2. Tratamiento del ataque de migraña. - Analgésicos-AINE (en episodios leves-moderados) - Antieméticos - Triptanes (en episodios intensos) - Ergóticos 3. Tratamiento Preventivo. - Betabloqueantes. - Antiepilépticos - Calcioantagonistas - Antidepresivos - Toxina botulínica (en migraña crónica)

9 Triptanes Agonistas receptores serotonérgicos 1b/1d Provocan: Inhibición liberación de péptidos vasoactivos. Vasoconstricción vasos craneales. Bloquean nocicepción sistema trigéminocervical. Contraindicados en: Cardiopatías: isquémica, arritmias, insuficiencia C. ACV, vasculopatías periféricas HTA no controlada Insuf renal o hepática graves Migraña basilar o hemipléjica Hipersensibilidad a los triptanes Embarazo Revisar interacciones farmacológicas IMAO, Litio, ISRS

10 Consideraciones triptanes NUNCA ASOCIARLOS A ERGÓTICOS Variaciones interindividuales en la respuesta. Utilizar al inicio del ataque agudo!! No utilizar durante la fase de aura. No se ha conseguido demostrar claramente diferencias sustanciales entre ellos. La combinación de sumatriptan + naproxeno es superior a cada uno por separado o asociado a placebo.

11 7 Triptanes! Sumatriptan (1991) Zolmitriptan Naratriptan Rizatriptan Almotriptan Eletriptan Frovatriptan mg v.o., mg nasal, 6 mg s.c. 2,5-5 mg v.o, ó flas; 5 mg nasal, 2,5 mg v.o. 10 mg v.o 12,5 mg v.o. 40 mg v.o 2,5 mg v.o.

12 Efectos secundarios triptanes Porcentaje de abandonos por secundarismos: 5-10% Parestesias Sensación de calor u opresión en cabeza, tronco, MMIII Mareos Dolor torácico Astenia Temblores Pesadilas

13 Investigación actual: antagonistas de CGRP

14 Tratamiento preventivo: cuándo y con qué tratamiento? Crisis duraderas o frecuentes: más de 3-4 al mes. Disminución de calidad de vida a pesar de tratamiento agudo adecuado. Contraindicación de terapia sintomática en crisis agudas. Fracaso de los tratamientos de las crisis. Efectos secundarios de los fármacos de fase aguda que limitan su uso. Riesgo de cefalea por abuso de fármacos. Episodios de migraña atípicos, como la forma hemipléjica. Razones económicas.

15 Betabloqueantes Antiepilépticos Calcioantagonistas Antidepresivos Hipotensores Otros Fármacos preventivos Propranolol mg/día Metoprolol mg/día Nadolol mg/día Atenolol mg/día Topiramato mg/día Valproato 300/1500 mg/día Lacosamida mg/día Flunarizina 2,5-5 mg/día Amitriptilina mg/día Venlafaxina mg/día Lisinopril mg/día Candesartan 16 mg/día Rivoflavina 400 mg/día Magnesio 500 mg/día Toxina botulínica U onabotulina en 31 puntos.

16 Application of Botulinum Toxin in Pain Management Woo Seog Sim, 2011

17 Estudios preliminares en cefalea No mejoría de la cefalea tensional. No mejoría de migraña episódica. Evidente mejoría de la migraña crónica y de la episódica frecuente. Mathew NT, Dodick DW, Silberstein SD, Aurora SK, 2007

18 Buscando el perfil de cefalea ideal: Se investigó en migraña crónica Estudios PREEMPT Phase III REsearch Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy

19 Diseño PREEMPT Protocolo inyección: 100 U Botox disueltas en 2 ml de suero. Vía IM 5 U (0,1 ml) : 31 sitios fijos: 155 U Opcional: 40 U adicionales x 8 puntos (total: U )

20 31 puntos de inyección

21 Días de migraña en el período de 56 semanas. Cerca del 70% de los pacientes tratados con OBTA a lo largo del estudio experimentaron una reducción 50% de los días de migraña respecto al periodo basal en la semana 56.

22 Mejores candidatos para OBTA: Migraña crónica. Especialmente: Localización unilateral. Presencia de alodinia táctil pericraneal. Hipersensibilidad a la presión muscular. Migraña episódica con crisis frecuentes. Formas de cefalea mixta.

23 Técnica simplificada para la primera sesión (pero casi seguro que vale para continuación de tto) 100 U/2 ml = 5U/0,1. Administrar 0,1 x punto. 50 U por hemicráneo. (Incluso vía SC, con aguja insulina) Regla del /2: (por cada lado) 4 puntos en la parte posterior. 3 puntos en la parte lateral (temporal) 2 en el frontal 1 corrugador ½ procerus

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29 Alojado en la cara anterosuperior del peñasco, en un desdoblamiento de la duramadre: Cavum de Meckel

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31 Neuralgia del trigémino Es una de las causas más frecuentes de dolor facial. Incidencia: 4-13 casos/ Prevalencia: 0,01% y el 0,3%. Mujeres-hombres aprox. 1,7:1. Aparece después de los 40 años en más del 90% de los casos. Pico años. Definición de la IHS: Episodios de dolor facial similares a una descarga eléctrica, abruptos en su inicio y finalización y limitados a la distribución de una o más divisiones del nervio trigémino. Ausencia completa de dolor entre las crisis. Puede ser desencadenado por estímulos inocuos. Respeta el sueño. Clasificación IHS: - Clásica: idiopática, ó causada por una compresión microvascular en la entrada de la raíz del trigémino en el tallo cerebral (80-90% de casos). - Sintomática o secundaria, causada por una lesión estructural que no sea la compresión vascular (tumor, zoster, EM, trauma,..) (sospechar 2ria ante: <40 años, pérdida sensitiva, bilateral)

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33 Tratamiento de la NT Farmacológico Mínimamente invasivo Bloqueo ramas terminales Capsaicina parche Toxina botulínica Percutáneo sobre el Gasser (ablativas) Rizolisis con Radiofrecuencia Gangliolisis con glicerol Compresión con balón Radiocirugía esterotáctica Quirúrgico (no ablativa) Descompresión microvascular

34 Tratamiento farmacológico NT Carbamacepina Oxcarbacepina Gabapentina Pregabalina Baclofen Lacosamida Otros fármacos Toxina botulínica: Capsaicina 8% mg v.o. en 3 tomas mg v.o. en 2 tomas mg/d, v.o. en 3 tomas mg/d, v.o. en 2 tomas mg/d, v.o. en 3 tomas mg v.o. en dos tomas (o perfusión i.v.) Amitriptilina, clonacepan, topiramato, lamotrigina Infiltración siguiendo puntos trigger rama afecta. Qutenza. Uso hospitalario, aplicado durante 1 hora

35 Eficacia de lacosamida intravenosa en dolor neuropático intenso Fenollosa Vázquez, P.; Izquierdo Aguirre, R.M.; Robledo Algarra, R.; Canós Verdecho, A. Unidad terapéutica del Dolor. Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia. Congreso Nacional de Neurología. Valencia. Noviembre 2014 EVA Latinen Satisfacción mg/día a Sexo Edad Diagnóstico (pre-post) Pre-post (0-3) las 72 h Mujer 47 V par Varón 68 N postherpética Mujer 74 V par Varón 48 Ciatalgia Mujer 72 N postherpética Mujer 68 Tumor medular Varón 58 V par Mujer 65 Ciatalgia Mujer 67 Talámico Varón 63 V par Mujer 45 Ciatalgia Lacosamida y dolor neuropático, una revisión. REV NEUROL 2016;62: ] Por tanto, el tratamiento con lacosamida en el dolor neuropático de diferentes etiologías podría considerarse como una alternativa efectiva para los pacientes que no respondan o no toleren los tratamientos estándares.

36 Toxina botulínica en N.T. Therapeutic efficacy and safety of botulinum toxin type A in trigeminal neuralgia: a systematic review. J Headache Pain Aug 21;14:72. Hu Y, Guan X, Fan L, Li M, Liao Y, Nie Z, Jin L. Five prospective studies and one double-blind, randomized, placebo-controlled study were identified. Response was achieved in approximately % of patients, and the mean pain intensity and frequency were reduced by approximately % at 4 weeks after treatment in most studies. Two doses of botulinum toxin type A for the treatment of trigeminal neuralgia: observation of therapeutic effect from a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Headache Pain Sep 27;15:65. Zhang H, Lian Y1, Ma Y, Chen Y, He C, Xie N, Wu C. CONCLUSIONS: BTX-A injection in TN is safe and efficient. It is a useful treatment for refractory TN. Lower dose (25U) and high dose (75U) were similar in efficacy in short-term. Botulinum Toxin Treatment of Neuropathic Pain. Semin Neurol Feb;36(1): Epub 2016 Feb 11. Mittal SO1, Safarpour D2, Jabbari B3. The data indicate that BoNT treatment (most of the literature is with onabotulinumtoxina) is effective (level A evidence) in postherpetic neuralgia and trigeminal neuralgia. It is probably effective (level B) in posttraumatic neuralgia and painful diabetic neuropathy.

37 Injection scheme of Botulinum neurotoxin type A in the treatment of classical Trigeminal Neuralgia (BoTN). Five units of BT-A are injected at three sites per branch 1.5 cm apart. Injection sites of the first trigeminal branch are kept 1.5 cm above the eyebrows in order to prevent ptosis.

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42 Parche de capsaicina al 8% J Headache Pain Oct;13(7): Epub 2012 Jun 21. Trigeminal postherpetic neuralgia responsive to treatment with capsaicin 8 % topical patch: a case report. Pain Med Aug;14(8): Epub 2013 May 24. The capsaicin 8% patch for neuropathic pain in clinical practice: a retrospective analysis.

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44 Rizotomía por Radiofrecuencia percutánea

45 Resultados satisfactorios - Al inicio: 90% - Al año: 70-80% - A los 3 años: 55-65% - A los 5 años: 50% Complicaciones: - Hipoestesia 50% - Disestesias 6% - Anestesia dolorosa 4% - Queratitis 4%

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47 Resultados satisfactorios - Al inicio: 90% - Al año: 80% - A los 3 años: 75% - A los 5 años: 73% Complicaciones: - Mortalidad 0,2-0,5% - Hematomas 4% - Meningitis aséptica 11% - Hipoacusia 10%

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