Mujer de 20 años que acude por fiebre, mialgias y cefalea

Transcripción

1 Mujer de 20 años que acude por fiebre, mialgias y cefalea ÓSCAR LORENTE FURIÓ SERVICIO MEDICINA INTERNA HOSPITAL PESET AÑO 2016 CASO CLÍNICO Motivo de ingreso: mujer de 20 años que ingresa el 26/01/2016 por fiebre, mialgias y cefalea. Antecedentes: - Natural de Ecuador. - No RAM. Intolerancia a primperan (prurito). - No hábitos tóxicos. - No FRCV. - Antecedentes médicos: Cistitis repetición. Meningitis linfocitaria en 2003 y PCR (+) para VHS 1/2 en LCR tratadas con Aciclovir. Meningitis recurrente de Mollaret ingresada en Medicina Interna en junio de En 2012 úlceras corneales bilaterales vista por Urgencias Oftalmología. Lesión de características herpéticas recurrente en pabellón auricular derecho hace un mes no tratada. G1A1. Última regla hace 10 días. - Antecedentes quirúrgicos: cirugía de uñas encarnadas 3 semanas antes en Ecuador. Ha tomado ATB tras la intervención. - Situación sociofamiliar: tiene 2 hermanas. Vive con su familia y su pareja desde hace más de 10 años en España.

2 CASO CLÍNICO Antecedentes (cont.): - Antecedentes epidemiológicos: Viaje reciente a Ecuador (10/12/2015 a 22/01/2015). Llegó hace 4 días. Refiere picaduras de mosquito en brazos durante el viaje. En contacto con su cuñado diagnosticado de Dengue. No profilaxis. Mantiene relaciones sexuales sin preservativo con su pareja. No animales en casa. Enfermedad actual: Mujer de 20 años con cuadro febril de 4 días de evolución (fiebre hasta 38,4ºC) con dolor dorsolumbar con irradiación cervical, cefalea pulsátil occipital de gran intensidad y náuseas sin vómitos, junto con anorexia, malestar general y deposiciones acuosas (máximo 3 al día). Asocia además sintomatología miccional con disuria desde hace 24 horas. No clínica infecciosa respiratoria. No dolor abdominal. CASO CLÍNICO Exploración física En Urgencias (26/01/2015): Tª: 38ºC; PA: 135/83 mmhg; FC: 120 lpm; Taquipneica. SatO2: 96% con FiO2 0,21. Regular estado general. AC: ruidos cardíacos rítmicos sin soplos ni roces. AP: murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados. Abdomen: globuloso, blando y depresible no doloroso. RHA presentes. MMII: presencia de lesiones a nivel de primer dedo de pie bilateral (por uñeros), no se evidencia supuración de heridas. Lesiones sugestivas de picaduras. Examen Neurológico: paciente consciente y orientada en las tres esferas. Pupilas isocóricas normorreactivas. Pares craneales sin alteración. Fuerza y sensibilidad conservada. ROT conservados. Dudosa rigidez de nuca. Kernig y Bruzinski negativos. No adenopatías laterocervicales palpables. Boca y faringe normales. No lesiones de tipo hemorrágico en piel o encías. Durante el ingreso: Tª: 36,6ºC (afebril en 48 horas); PA: 107/75 mmhg; FC: 107 lpm; SatO2: 99%. Regular estado general por dolor, astenia. Eupneica, normohidratada, normoperfundida. Discreta rigidez de nuca. Resto exploración idéntica. Exantema maculopapular generalizado pruriginoso.

3 CASO CLÍNICO Exantema maculopapular asociado a infección por dengue. Sacado de Manifestaciones cutáneas del dengue. Cortez-Franco F. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Enfermedad Epidemiología Clínica Diagnóstico Probabilidad A favor: fiebre 4 días, dolor A favor: antecedente del viaje a zona de dorsolumbar, cefalea, alteración IgM e IgG Dengue riesgo y primo afectado, <14 días tras ALTA estado general, exantema y prurito PCR virus regreso (2º causa), picaduras en MMII En contra: sdre miccional Cistitis Meningitis recurrente Mollaret o vírica Otras transmiti-das por mosquito Malaria Chikungunya A favor: antecedentes cistitis repetición A favor: antecedentes de meningitis recurrente VHS + y también de Mollaret. Tamb herpes cutáneo recidivante A favor: antecedente del viaje a zona de riesgo, picaduras en MMII A favor: antecedente del viaje a zona de riesgo, picaduras en MMII A favor: sintomatología miccional hace 24h En contra: resto de clínica no explicada A favor: fiebre, cefalea, náuseas, mialgia generalizada En contra: Kernig y Brudzinski negativos, sdre miccional A favor: fiebre 4 días, dolor dorsolumbar, alteración estado general En contra: sdre miccional, inicio más tardío A favor: fiebre 4 días, dolor dorsolumbar, exantema, alteración estado general En contra: sdre miccional, dolor articular más fuerte, no hemorragias, no trombocitopenia Anormales y Sedimento Urinocultivo Ecografía PCR VHS 1 y 2 (++) en LCR Análisis líquido Frotis de Sangre y gota gruesa IgM e IgG PCR parásito IgM e IgG PCR virus IMP DD con cualquier enfermedad febril en viajero (10% dengue): enfermedades comunes, Zika, fiebre Tifoidea, otras fiebres hemorrágicas!, etc. ALTA INTERMED. INTERMED. INTERMED.

4 EPIDEMIOLOGÍA Cada año provoca 50 millones de infecciones. Transmitido por el mosquito Aedes Aegypti. Distribución de la enfermedad del Dengue por el mundo. Sacado de Clinical manifestations and diagnosis of dengue virus infection. Rothman AL, Srikiatkhachorn A, Kalayanarooj S. ETIOLOGÍA Causado por el virus Dengue Género Flavivirus. 4 serotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4 IMPORTANTE: Protección cruzada entre ellos débil La severidad de la infección es mayor en infecciones repetidas.

5 CLÍNICA - Asintomática: rara en adultos, frecuente en < 15 años (50%). - Fiebre clásica del Dengue (15-60%): Incubación 3-14 días > 14 días excluye. Enfermedad aguda febril + fatiga + dolor (de cabeza, retroorbital, muscular, articular fiebre rompe-huesos ). Duración: 5-10 días. 1º Infección: rash maculopapular + prurito (2-5 días del inicio fiebre). 2º Infección: Síntomas GI y constitucionales. 22%: manifestaciones hemorrágicas (piel, nariz, GI ). EXPLORACIÓN FÍSICA Y ANALÍTICA EXPLORACIÓN FÍSICA: - Inyección conjuntival. - Eritema faríngeo. - Linfadenopatías. - Hepatomegalia (20-50%). ANALÍTICA: - Leucopenia. - Trombocitopenia. - AST (x2-x5).

6 CASO CLÍNICO Exploraciones complementarias En Urgencias (26/01/2015): BIOQUÍMICA SANGRE: Glucosa 126 mg/dl; Urea: 16 mg/dl; Creatinina 0,71 mg/dl; Bilirrubina total: 0,3 mg/dl; ALT (GPT): 128 UI/l; CK total: 98 UI/l; Proteínas totales: 7.5 g/dl; Sodio: 134 meq/l; Potasio: 3,7 meq/l; Cloro: 101 meq/l; PCR: 20 mg/l; Filtrado glomerular estimado: 122. COAGULACIÓN: Tiempo de protrombina 12,7 s; Índice de Quick: 80%; INR 1,15; TTPA: 33,8 s; Fibrinógeno: 435 mg/dl. HEMOGRAMA: Hematíes 4,88 x /l; Hemoglobina 14 g/dl; Hematocrito 43,2%; VCM 88,5 fl; HCM: 28,7 pg; CHCM: 32,5 g/dl, ADE: 12; Leucocitos 3,5 x 10 9 /l; Neutrófilos absolutos 2,1 x 10 9 /l; Linfocitos absolutos 0,8 x 10 9 /l; Monocitos absolutos 0,3 x 10 9 /l; Eosinófilos absolutos 0,2 x 10 9 /l; Monocitos absolutos 0,0 x 10 9 /l; Neutrófilos 60,7%; Linfocitos 24,1%; Monocitos: 9,3%; Eosinófilos: 5,4%; Basófilos: 0,5%; Plaquetas 204 x 10 9 /l; VPM: 7,9 fl. ANORMALES Y SEDIMENTO: Densidad: 1,018; Ph: 7,5; Glucosa: normal; Proteínas: negativo; Cuerpos cetónicos: 80 mg/dl; Bilirrubina: negativo; Urobilinógeno: normal; Nitritos: positivo; Leucocitos (esterasas): 75 leucos/µl; Hematíes (citómetro): 2/µl; Leucocitos (citómetro): 250/µl; Células descamación (citómetro): 3/µl. Sedimento: Bacteriuria. RX tórax: No se observan áreas de consolidación del espacio aéreo. Se inicia Ceftriaxona CASO CLÍNICO Exploraciones complementarias En Urgencias (26/01/2015): LCR: Detección de antígenos capsulares: Negativo. Detección Ag Criptococo: Negativo. Tincion de Ziehl-Neelsen: No se observan B.A.A.R. Tinción de Gram: No se observa flora microbiana. Enterovirus ARN (RT-PCR): Negativo. Hematíes: 23 células/mm 3 ; Leucocitos: 5 células/mm 3 ; Linfocitos: anulado; Neutrófilos: anulado; Glucosa: 62 mg/dl; Proteínas: 33 mg/dl; Aspecto: líquido claro y transparente. Aciclovir (10 mg/kg/8h) por los antecedentes previos de meningitis por VHS

7 CASO CLÍNICO Exploraciones complementarias Durante el Ingreso: MICROBIOLOGÍA: Detección Ag Virus Influenza A y B: Negativos. Ag Plasmodium Spp. y Giemsa: Negativos. VHB Ag HBs: Negativo; VHB Ac HBs (IgG): 0, 00 (Inmunidad > 10 mui/ml); VHB Ac HBc (IgG): Negativo. VHC Ac (IgG): Negativo. VHA Ac (IgG): Positivo; VHA Ac (IgM): Negativo. VIH Ac (IgG): Negativo. Toxoplasma gondii Ac (IgG): Negativo. VEB Ac (IgG): Positivo; VEB Ac (IgM): Negativo. CMV Ac (IgG): Positivo; CMV Ac (IgM): Negativo. T. Cruzi Ac (IgG): Negativo. T. Pallidum (RPR): Negativo. Salmonella typhy y paratyphi: Negativos. Brucella melitensis Ac: Negativo. Virus del dengue Ac (IgG): Negativo. Virus del dengue Ac (IgM): Negativo Virus Chikungunya Ac (IgM): Negativo. PCR virus dengue + DIAGNÓSTICO - Clínica: lo más específico de Dengue Petequias, trombocitopenia, leucopenia e AST. - Laboratorio (caso agudo): Serología: >3 días inicio IgM (+), confirmarlo en 14 días (x4). IgG (+), confirmarlo en 14 días (x4). Problema: reactividad cruzada entre serotipos e, incluso, otros flavivirus. Detección RNA viral ( S y E) o antígeno NS1: <3 días inicio o IgM ( ) pero P y <6 días. Aislamiento virus, detección de proteínas del virus en tejidos.

8 CASO CLÍNICO Exploraciones complementarias Se suspende Ceftriaxona. Se inicia Ciprofloxacino Durante el Ingreso: ORINA: Tinción Gram: moderados leucocitos polinucleares (5-10 por campo/1000x). Se observan bacilos gram negativos. URINOCULTIVO: Recuento de colonias UFC/ml. Moo 1: Enterococcus faecais; Moo2: Proteus vulgaris. Sensibles a quinolonas. HECES: Ag C. difficile: Negativo. Visión directa en fresco: no se observan leucocitos polinucleares. Coprocultivo: no crecimiento de Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter. LCR: Detección de antígenos capsulares: Negativo. Detección Ag Criptococo: Negativo. Tincion de Ziehl-Neelsen: No se observan B.A.A.R. Tinción de Gram: No se observa flora microbiana. Enterovirus ARN: Negativo. CMV: Negativo. VEB: negativo. VHS ADN : Negativo; VH-6 ADN: Negativo; VVZ ADN: Negativo. Se suspende Aciclovir CASO CLÍNICO Exploraciones complementarias HEMOCULTIVOS (Urgencias): Tinción gram aerobio: estreptococos. 1 cultivo positivo de dos a las 48 h. HEMOCULTIVOS (En sala): Tinción Gram anaerobio: estafilococos. Tinción Gram anaerobio: estafilococo. Posible contaminación. Durante el Ingreso: ECO ABDOMINAL Y UROLÓGICA: hígado de tamaño normal, con ecogenicidad aumentada de forma difusa por esteatosis, con áreas respetadas perivesiculares y lesión nodular en segmento V, de 14 mm, ovalada, probablemente correspondiente a hemangioma atípico o área respetada nodular. Vesícula y vía biliar sin alteraciones. Ambos riñones de tamaño, morfología y ecoestructura normal, sin ectasia, bazo de 114 mm, sin lesiones. TAC de cabeza sin contraste IV: no alteraciones significativas. BIOQUÍMICA SANGRE (cambios respecto a Urgencias): Creatinina 0,64 mg/dl; Colesterol: 222 mg/dl; Triglicéridos: 167 mg/dl; AST (GOT): 111 UI/l; ALT (GPT): 111 UI/l; GGT: 43 UI/l; LDH: 362 UI/l; Fosfatasa alcalina: 61 Ui/l; Amilasa: 33 UI/l; Proteínas totales: 6.3 g/dl; Albúmina: 3,9 g/dl; PCR: 35 mg/l; Filtrado glomerular estimado: 128.

9 CASO CLÍNICO Exploraciones complementarias Durante el Ingreso: PROTEINOGRAMA: Proteínas totales: 6.3 g/dl; Albúmina: 58,1%; Globulina alfa 1: 4,7%; Globulina alfa 2: 10,4%; Globulina beta: 11%; Globulina gamma: 15,8%; Albúmina: 3,66 g/dl; Globulina alfa 1: 0,3 g/dl; Globulina alfa 2: 0,66 g/dl; Globulina beta: 0,69g/dl; Globulina gamma: 1 g/dl. IgG: 1080 mg/dl; IgA: 179 mg/dl; IgM: 117 mg/dl. CITOMETRÍA: CD4: Linfocitos T (CD3+): 511 cél/µl; Linfocitos T (CD3+/CD4+): 383 cél/µl; Linfocitos T (CD3+/CD8+): 117 cél/µl; cociente T4/T8: 3,28. COAGULACIÓN (cambios respecto a Urgencias): Fibrinógeno 353 mg/dl. HEMOGRAMA (cambios respecto a Urgencias): plaquetas 66 x 10 9 /l. Descenso progresivo de plaquetas CASO CLÍNICO Evolución Persiste febril las primeras 48h (total 6 días). Se mantiene tratamiento de soporte (fluidos, analgésico y antieméticos) y antibiótico hasta finalmente permanecer afebril y con recuperación clínica y analítica progresiva, por lo que se decide alta. Preventiva declara como caso confirmado al sistema de notificación obligatoria de vigilancia epidemiológica. Diagnóstico principal: DENGUE. Otros diagnósticos: - INFECCIÓN URINARIA. - HIPERTRANSAMINASEMIA SECUNDARIA. - PROBABLE MENINGITIS ASÉPTICA RECURRENTE DE MOLLARET. Tratamiento al alta: - Ciprofloxacino 500 mg/12 h durante 4 días. - Si dolor de cabeza Paracetamol 1 gr vo (máximo 3g/día). - Motilium 1 cucharada si náuseas. - Hidratación abundante.

10 FIEBRE HEMORRÁGICA DEL DENGUE Manifestación más grave. Riesgo en 2º Infección serotipo distinto. Criterios: - Permeabilidad vascular Hemoconcentración (>20%). - Trombocitopenia marcada (< ). - Fiebre 2-7 días. - Tendencia hemorrágica o manifestaciones hemorrágicas: petequias y equimosis (50%), hematemesis (15-30%), menorragia, melenas, epistaxis. Síndrome del Shock del Dengue (12% mortalidad) Criterios + Shock Sospechar si dolor abdominal intenso, vómitos, inquietud o letargia OTRAS MANIFESTACIONES - Fallo hepático. - Disfunción SNC: encefalopatía, convulsiones, neuropatías (G-B), secuelas nerviosas permanentes... - Disfunción miocárdica. - Fallo renal.

11 TRATAMIENTO - No tratamiento específico. - Valorar signos de alarma/gravedad y FR Hospitalización si: PA <90/60 mmhg. Hematocrito >50%. Hemorragias (no petequias). Plaquetas <50.000/mm3. TRATAMIENTO - Control de Tª: fluidos + acetaminofén (60 mg/kg/día). NO AINES! - Manejo del sangrado importante: Transfusiones de sangre. IBP si sangrado GI. Transfusiones de plaquetas Trombocitopenia. Vit K1 IH. - Pérdida de plasma y Shock: Fluidos 1º orales, 2º iv. Sangre si sangrado concomitante. Valoración signos vitales, diuresis y hematocrito. - Terapia inmunomoduladora: inmunoglobulinas iv, pentoxifilina

12 PREVENCIÓN - Control del mosquito: agua estancada + insecticidas. - Viajeros. - No hay vacuna: debería cubrir los 4 serotipos y ser duradera para toda la vida Estudios en fase III: Protección moderada. Eficacia en pacientes jóvenes. Protección infección severa. BIBLIOGRAFÍA - Clinical manifestations and diagnosis of dengue virus infection. Rothman AL, Srikiatkhachorn A, Kalayanarooj S. - Prevention and treatment of dengue virus infection. Rothman AL, Srikiatkhachorn A, Kalayanarooj S. - Harrison: principios de medicina interna. 18ª edición. Mcgraw-hill, 2012.