Implantación del Sistema de Gestión de Riesgos Clínicos (CRMS)

Transcripción

1 Implantación del Sistema de Gestión de Riesgos Clínicos (CRMS) Formación Equipos Directivos Dirección General de Calidad e Innovación en los Servicios Sanitarios Consejería de Salud y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias Oviedo, 08 de marzo de VF

2 Contenido de la formación 1. Introducción: La gestión de riesgos 2. Herramienta: El Sistema de Gestión de Riesgos Clínicos (CRMS) 3. El CRMS en la práctica: Notificación de un incidente Escritorio (Backoffice) Elementos del Escritorio Informes Vista de incidentes Página 2

3 El dato 1 de cada 10 pacientes hospitalizados sufre un efecto adverso durante su estancia en el hospital y casi mitad de los mismos podrían evitarse!!! Página 3

4 La constatación La asistencia sanitaria conlleva riesgos para los pacientes (y también para los profesionales) Alpinismo Himalaya Cirugía cardiaca Riesgo (en términos de salud y servicios sanitarios): Probabilidad de Seguridad que ocurra en carretera un suceso, generalmente Ferrocarril (FR) desfavorable (fallecimiento, enfermedad, ) o un factor Industria Química que incremente tal probabilidad. Vuelo en ultraligero Asistencia sanitaria Transfusión de sangre Vuelos charter Anestesiología Aviación Civil Industria Nuclear No sistema más allá de este punto MUY INSEGURO ULTRA SEGURO Página 4

5 Algunas frases comunes en los servicios sanitarios se venía venir! no podía más! algún día tenía que pasar esto! nunca debiste hacerlo tú solo! tenías que haber preguntado antes! un buen médico nunca se equivoca! quién ha sido? Página 5

6 otras menos comunes qué errores cometemos con mayor frecuencia? qué factores contribuyen a que sea más probable equivocarse? qué actitud tenemos ante los errores? qué podemos hacer por evitarlos? Página 6

7 La solución La Gestión del Riesgo Estudiar los efectos adversos derivados de la asistencia mediante su detección y análisis. Diseñar estrategias para su prevención y/o mitigación, generando una cultura de preocupación por la seguridad. Toda actividad humana conlleva un margen de error; anticipar, controlar y minimizar ese posible daño es la gestión del riesgo. Página 7

8 El Modelo teórico ideal de gestión de riesgos clínicos Funciones estratégicas Formación en gestión de riesgos Desarrollo de una cultura corporativa del riesgo Gobierno Clínico - Política gestión de riesgos Soporte legislativo Desarrollo de protocolos Procesos clave Identificación y caracterización Análisis y evaluación Definición de un plan de mejoras y puesta en marcha de soluciones concretas Control, seguimiento y evaluación del plan de mejoras y de las soluciones Sistemas de Información Funciones de soporte Canales de comunicación Gestión presupuestaria Sistema de captura y reporting Gestión del Conocimiento Página 8

9 Sistema de Gestión de Riesgos Clínicos Clinical Risk Management System (CRMS) Permite a los profesionales notificar los incidentes de una manera estructurada. Permite definir, planificar y realizar el seguimiento de las acciones de mejora, medidas preventivas o cambios en la organización. Permite analizar los incidentes para identificar riesgos de manera sistemática y prevenir errores evitables. Página 9

10 Notificación, registro y gestión de incidentes Basado en entorno web, permite a los profesionales notificar de manera sistemática los incidentes que se produzcan. Accesible 24/7 y fácil de utilizar por cualquier usuario. Parametrizable y adaptable a cada organización sin necesidad de programación. Posibilidad de implantar de manera sencilla cualquier sistema y estructura de registro de incidentes. Permite a los profesionales realizar el seguimiento de sus notificaciones, fomentando su utilización. Permite a todos los interesados disponer de información relevante, reduciendo al mínimo el tiempo de administración comparado con sistemas manuales. Genera de manera automática informes, alertas, tendencias, etc. Se puede integrar con el sistema de histórica clínica electrónica, bases de datos administrativas, sistemas de mensajería, etc.; mediante protocolos estándares HL7. El sistema puede utilizarse también para registrar quejas, reclamaciones, sugerencias, etc. Página 10

11 El sistema dispone de herramientas de análisis retrospectivos y prospectivos que complementan el módulo de Notificación, Registro y Gestión de Incidentes Módulo PRISMA El módulo PRISMA es una metodología de análisis retrospectivo que, siguiendo un modelo teórico, identifica las causas de los eventos adversos y las clasifica en causas técnicas, organizativas y humanas. Módulo ACR El análisis causa-raíz (ACR) también es una metodología de análisis retrospectivo, aunque más extensa y centrada principalmente en los incidentes más graves. Se puede iniciar directamente desde el informe del incidente y utiliza una sencilla herramienta de dibujo. Módulo AMFE Posibilita el análisis prospectivo para identificar paso a paso los riesgos y predecir situaciones de riesgo en los procesos asistenciales. Incluye una matriz de riesgos, análisis de procesos, un árbol de decisiones y está diseñado para favorecer la cooperación entre profesionales. Otras herramientas y metodologías Análisis de procesos, análisis de barreras, análisis temporal, diagrama de Ishikawa, SIRE, etc. Página 11

12 Análisis de incidentes (cont.) Ilustrativo Página 12

13 Análisis de incidentes (cont.) Pasos del Análisis Causa-Raíz Análisis causa-raíz (preguntas por qué ) Página 13

14 Análisis de incidentes (cont.) Ilustrativo Metodología AMFE Análisis temporal Página 14

15 Módulo de mejora de la calidad Este módulo, que permite completar el CRMS, es mucho más que un simple gestor de tareas, permitiendo planificar y realizar mejoras en la organización. Ofrece a los responsables una visión clara de todas las acciones, resultados y mejoras que se van obteniendo. Permite: Definir y planificar todas las acciones de mejora, su progreso y los plazos de ejecución. Utilizar diferentes tipos de indicadores: estructura, proceso y resultados. Manuales o automáticos (conexión con otros sistemas). La recogida de datos automática y periódica. Mostrar de manera gráfica los indicadores. Página 15

16 Mejora de la calidad (cont.) Ilustrativo Página 16

17 Mejora de la calidad (cont.) Ilustrativo Página 17

18 Especificaciones técnicas Página 18

19 Qué tipo de organizaciones pueden beneficiarse del sistema CRMS? Hospitales Universitarios Hospitales Generales Clínicas, Centros y Hospitales Privados Organizaciones y centros de salud mental Centros de Atención Primaria Centros sociosanitarios Residencias y centros para mayores Compañías aseguradoras Otras organizaciones sanitarias Página 19

20 The Patient Safety Company The Patient Safety Company ( es una empresa con sede en Holanda creada en 2003 con el objetivo de proveer a las organizaciones sanitarias de los medios y herramientas necesarias para monitorizar, evaluar y reducir los riesgos clínicos. The Patient Safety Company se dedica en exclusiva a las soluciones de gestión de riesgos para el sector sanitario, desarrolladas con la colaboración de organizaciones sanitarias. En 2005, The Patient Safety Company desarrolló el Incident Management System (IMS) que proporciona feedback, aprendizaje e información valiosa para la gestión del riesgo. Pero a su vez, que estimula a los profesionales a notificar los incidentes que se producen en sus organizaciones. Se trata de una herramienta de mejora de la seguridad del paciente en la que confían tanto los gestores como los profesionales. Desde entonces, el IMS se ha convertido en un completo Clinical Risk Management System (CRMS) con la ayuda y las opiniones de renombrados especialistas en seguridad del paciente. Página 20

21 Cómo funciona el sistema CRMS? Puede ver una presentación de cómo funciona el producto en: Página 21

22 Para el caso de la Consejería de Salud y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias, la solución implantada es el CRMS Express La solución CRMS Express implantada incluye, para cada hospital: La licencia del software CRMS sin límite de uso. El módulo de notificación y registro de incidentes. El módulo de análisis de incidentes: Diagrama de Ishikawa Módulo de Análisis de Causa-Raíz Módulo de informes Módulo de configuración Página 22

23 1 La Notificación se llevará a cabo mediante un cuestionario estructurado cuya taxonomía ha sido desarrollada en un proyecto anterior A B Tipo de incidente A1 Categoría del incidente A1.1 Etapa del proceso y problema originado Descripción de la incidencia Consecuencias sobre el paciente B1 Tipo y subtipo de incidente B2 Grado del daño E F G H Detección Notificación implicación Resultados en la organización Acciones inmediatas Con el paciente Con la organización Medidas adoptadas para reducir los riesgos C D Características del paciente C1 Demográficas C2 Motivo de la atención sanitaria Características del incidente D1 Localización (Unidad o Servicio) D2 Fase del proceso D3 Disciplina implicadas D4 Persona que notifica D5 Persona implicada D6 Fecha y hora del incidente I Factores contribuyentes I1 I2 I3 I4 I5 I6 Factores relacionados con el personal Factores relacionados con el paciente Factores del entorno-trabajo Factores organizativo-del servicio Factores externos Otros Del paciente Del personal J Factores mitigantes Página 23

24 2 El CRMS de la Consejería de Salud y Servicios Sanitarios cuenta con 4 grupos de usuarios 1 2 Declarante Declarante Notificación de incidentes. Visualizar incidentes notificados. Responsables de gestión de Responsables de gestión de riesgos riesgos de de cada cada Hospital Hospital Visualización general y del detalle de los incidentes. Análisis de los incidentes. Dirección del Hospital, SESPA Dirección del Hospital, SESPA y y Responsables Responsables de de la la Consejería Consejería Monitorización de la situación general de los incidentes notificados. Acceso a informes 3 4 Administrador (es) Administrador (es) del del CRMS CRMS Administración general del sistema. Implantación de los ajustes y modificaciones indicadas por la Consejería. Página 24

25 2 Cada Grupo de Usuarios del CRMS cuenta con acceso a determinadas funcionalidades, dependiendo de los privilegios del grupo al que pertenecen Los privilegios de acceso de cada grupo de usuarios determinarán las funcionalidades del sistema que podrán utilizar. Estas funcionalidades estarán disponibles en el CRMS (Backoffice) de la solución. CRMS CRMS (BACKOFFICE) (BACKOFFICE) ESCRITORIO ESCRITORIO INFORMES INFORMES ANÁLISIS ANÁLISIS CONFIGURACIÓN CONFIGURACIÓN Administrador Administrador (es) del CRMS (es) del CRMS Resp Gest de Resp Gest de riesgos de cada riesgos de cada Hospital Hospital Dir. del Hospital y Dir. del Hospital y Resp. de la Resp. de la Consejería Consejería Gráficos: Gráficos: Incidentes por mes Incidentes por mes Incidentes por causaraíz Incidentes por causaraíz Tipos de incidentes Tipos de incidentes Riesgo por mes Riesgo por mes Enlaces a favoritos Enlaces a favoritos Listados: Listados: Nuevos incidentes Nuevos incidentes Ampliando información Ampliando información Análisis Análisis Cerrado Cerrado Incidentes por disciplina Incidentes por disciplina Incidentes por locación Incidentes por locación Incidentes por mes Incidentes por mes Incidentes reportados por día Incidentes reportados por día Incidentes ocurridos por día Incidentes ocurridos por día Incidentes por hora Incidentes por hora Incidentes por tipo de riesgo Incidentes por tipo de riesgo Nº de análisis causa-raíz Nº de análisis causa-raíz Incidentes por tipo Incidentes por tipo Incidentes por tipo de proceso Incidentes por tipo de proceso Media de tiempo entre Media de tiempo entre reportes por tipo de incidente reportes por tipo de incidente Incidentes por estatus (nuevo, Incidentes por estatus (nuevo, cerrado, análisis, ampliando cerrado, análisis, ampliando información) información) Tablas dinámicas para Tablas dinámicas para incidentes abiertos y cerrados incidentes abiertos y cerrados Matriz de riesgo Matriz de riesgo Ishikawa Ishikawa Causa-raíz Causa-raíz Matriz de riesgo Matriz de riesgo Ishikawa Ishikawa Causa-raíz Causa-raíz Configuración del sistema Configuración del sistema según las indicaciones de según las indicaciones de los responsables del los responsables del sistema por parte de la sistema por parte de la Consejería Consejería Página 25

26 3 El CRMS cuenta con un flujo de información que se genera a partir de la notificación de un incidente Para definir el workflow de la gestión de los incidentes notificados se definió un criterio sobre el cual basar los distintos flujos de información, en este caso, se asume como criterio la Clasificación de Riesgos. Lo anterior significa que, en virtud de las respuestas dadas por el Declarante en la cumplimentación del formulario, el sistema emitirá mensajes de forma automática a determinados perfiles de usuario que deberán ser informados del incidente. MATRIZ DE RIESGOS Criterios sobre los que se basa el flujo de información a los distintos Grupos de Usuarios Ilustrativo Página 26

27 3 Parámetros Matriz de Riesgos Riesgo intolerable Requiere análisis detallado del incidente e inmediata adopción de medidas necesarias. Riesgo importante Requiere análisis detallado del incidente y adopción de medidas necesarias. Riesgo moderado Requiere análisis del incidente y verificación de posibles tendencias. Riesgo bajo Verificación de posibles tendencias. Página 27

28 3 Flujo de información para Riesgo Intolerable En caso de que el riesgo sea catalogado como Intolerable: 1 El profesional notifica un incidente. 2- El CRMS envía un a los Responsables de gestión de riesgos, Dirección del Hospital y Responsables de la Consejería. 3 Los Responsables de gestión de riesgos reciben la notificación del incidente y la analizan. Pueden solicitar ampliación de la información al profesional. Profesional Notificación 1 2 Notificación Farmacia UCI Responsables Gestión de Riesgos 2 Notificación Dirección del Hospital, SSCC y Responsables de la Consejería Página 28

29 3 Flujo de información para Riesgo Importante, Moderado y Bajo En caso que la catalogación del riesgo sea Importante, Moderado y Bajo: 1 El profesional notifica un incidente. 2- El CRMS envía una copia a los Gestores de Riesgo. 3 Los Responsables de gestión de riesgos reciben la notificación del incidente y la analizan. Pueden solicitar ampliación de la información al profesional. Profesional 1 Notificación 2 Notificación Responsables Gestión de Riesgos Notificación Dirección del Hospital, SSCC y Responsables de la Consejería Página 29

30 Diagrama Causa-Efecto o diagrama de Ishikawa El diagrama de Ishikawa tiene como objetivo caracterizar y organizar los riesgos por naturaleza. También se utiliza para analizar las causas de un incidente. Diagrama de Ishikawa SANITARIA con categorías de riesgo según NPSA- NHS Riesgos individuales Categorías de riesgo Página 30

31 Análisis Causa Raíz (ACR) (1/2) Esta herramienta de análisis sirve a investigar de forma sistemática las causas subyacentes y el entorno en que se produjo un Suceso Adverso. La causa raíz suele ser una mezcla de varios factores interdependientes. Técnica inapropiada Falta de supervisión Línea de confluencia de factores Riesgos Objetivos: Identificar factores que contribuyeron a riesgos ocurridos (o que estuvieron a punto de ocurrir pero fueron evitados) y eventos adversos. Investigar retrospectivamente: Comunicación deficiente QUÉ Evento Adverso Formación inadecuada CÓMO POR QUÉ ocurrió Monitorización deficiente Fuente: Reason, J. BMJ 2000;320: Página 31

32 Análisis Causa Raíz (ACR) (2/2) Fases 1. Identificar qué riesgos o eventos deben ser investigados Análisis reactivo de barreras Lluvia de ideas Preguntas Por qué? en cascada Por qué? Por qué? Por qué? 2. Recabar información 3. Secuencia cronológica de los hechos Error medicación: dosis incorrecta Por qué? Por qué? Por qué? 4. Análisis de la información Etiqueta ilegible No se ha preguntado segunda opinión 5. Desarrollar soluciones e implementarlas Escrita a mano Falta de personal Causas básicas: Impresora estropeada Técnica: Material Reorganización Organizativa: Prioridades Dirección Página 32