Vasculitis cerebrales, un reto diagnóstico

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1 Vasculitis cerebrales, un reto diagnóstico Poster no.: S-0891 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: S. Ossaba Velez, A. Paniagua Bravo, J. A. Blanco Cabellos, 1 1 J. Arribas Garcia, M. P. Diezhandino Galo-Ruíz, C. Amengual Aldehuela ; Madrid/ES, San Sebastian de los Reyes (Madrid)/ES Palabras clave: Neurorradiología cerebro, RM DOI: /seram2014/S-0891 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 37

2 Objetivo docente Describir las características de las vasculitis primarias y secundarias en el sistema nervioso central y los hallazgos por imagen. Revisión del tema VASCULITIS Y SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Grupo heterogéneo de trastornos del SNC. Se caracterizan por inflamación no ateromatosa y necrosis de la pared de los vasos (venas y/o arterias). Las vasculitis que afectan al SNC se clasifican en dos grupos: Primaria: Lesiones inflamatorias de vasos cerebrales, medula espinal y/o leptomeniges que afectan de forma aislada al SNC, de etiología desconocida. Secundaria: Lesiones inflamatoria de los vasos del SNC causada por alguna enfermedad conocida: Vasculitis sistémicas Enfermedades autoinmunes sistémicas Infecciones Toxinas, fármacos, radiaciones ionizantes Pueden comprometerse vasos de gran, mediano y pequeño calibre Fig. 1 on page 13 (Tabla). Características generales Se describen varias características generales por imagen a todas las vasculitis primarias o secundarias. Irregularidades, estenosis y oclusiones vasculares en un patrón atípico para la ateroesclerosis. Afecta a arterias y venas de cualquier tamaño. Página 2 de 37

3 Hallazgos por TC Poco sensible, puede ser normal u observar signos secundarios a isquemia. Hipodensidades multifocales principalmente en sustancia blanca subcortical o en ganglios de la base. Pueden verse hemorragias pero es menos típico. Con CIV, algunas veces se aprecias áreas de realce irregulares. Hallazgos por RM La sensibilidad de la RM es bastante alta, aunque no especifica. Se suelen observar múltiples lesiones isquémicas subcorticales bilaterales y de la sustancia gris profunda. Hipointensas en secuencias potenciadas en T1 Hiperintensas en T2 y FLAIR. Puede identificarse hemorragias petequiales en secuencias T2*EG. La difusión puede estar restringida en estadios agudos. Con CIV pueden versen captaciones corticales, realce leptomenígeos o realce vascular parenquimatoso difuso. Menos frecuente es el aspecto speudotumoral con efecto masa causado por infartos. La angiorm, tiene más utilidad en pacientes con enfermedad de mediano y gran vaso. Es menos invasiva que la angiografía pero es menos sensible para detectar afectación de pequeño vaso, siendo en muchos casos normal. Hallazgos angiográficos La arteriografía es la prueba estándar, tiene una alta sensibilidad, pero no hay hallazgos patognomónicos. Los hallazgos se caracterizan por afectación segmentaria, estenosis y dilataciones alternantes. Se afecta con más frecuencia ramas de segundo y tercer orden que los vasos del polígono de Willis. Menos frecuente estenosis de segmentos largos, oclusiones o pseudoaneurismas. Cuando el compromiso es exclusivo de pequeño vaso, la angiografía puede ser normal. VASCULITIS SITEMICAS Y SINDROMES REUMATICOS Página 3 de 37

4 Las vasculitis del SNC asociadas a enfermedades reumáticas pueden o no estar en relación con vasculitis sistémicas. Generalmente existen manifestaciones clínicas no neurológicas, lo cual, con la ayuda de los exámenes complementarios, facilita el diagnóstico final. Es importante reconocer que los pacientes portadores de enfermedades reumatológicas sistémicas pueden presentar manifestaciones neurológicas cuyo origen no corresponde a un proceso vasculítico. Las manifestaciones neurológicas de las vasculitis sistémicas habitualmente aparecen precozmente en el curso de la enfermedad. El sistema nervioso central puede ser afectado en el 20 al 40% de los pacientes con vasculitis sistémicas, produciendo accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico, encefalopatía, convulsiones, o un cuadro de meningitis o menigoencefalitis. La disfunción global también puede ser el resultado de una disfunción metabólica secundaria al compromiso multiorgánico en las etapas finales de la enfermedad. Es común en este tipo de pacientes la afectación del sistema nervioso periférico (neuropatías periféricas, miopatías y disautonomia). ENFERMEDADES REUMATOLOGICAS Lupus eritematoso sistémico (LES) Trastorno autoinmunitario multisistémico. Afecta al SNC hasta en el 75% de los casos. La expresión del LES en el SNC es polimorfa puede ser dividida en dos grandes grupos: lesiones focales, que generalmente se presentan como lesiones isquémicas trombóticas, asociadas a síndrome antifosfolípido; y compromiso difuso, también llamado lupus neuropsiquiátrico. Algunos pacientes debutan con compromiso del SNC previo a las manifestaciones sistémicas, pero en la mayoría de los pacientes el diagnóstico de LES es previo a la manifestación del SNC; por lo tanto, el médico se enfrenta a un paciente que ya tiene diagnóstico y debe determinar si lo que observa en el SNC es secundario o no a la actividad del LES. Cuadro clínico: Página 4 de 37

5 La cefalea se presenta hasta en 70% de los pacientes, ICTUS, demencia que se ve en 33% de los pacientes, la psicosis lúpica que también puede ser secundaria a tratamiento esteroide; meningitis aséptica, convulsiones, neuropatías craneales generalmente se trata de un compromiso del trigémino o del sistema oculomotor, mielopatía usualmente como un cuadro clásico de mielitis transversa. A menudo se encuentra asociada a neuritis óptica. Las polineuropatías se presentan en la mayoría de los pacientes con LES (70 a 80%) y suelen ser leves, de predominio sensitivo, de las extremidades inferiores y asimétricas. Patogenia: Anticuerpos antineuronales Anticuerpos antifosfolípidos que producen trombosis micro y macrovascular, Daño endotelial que produce vasculopatía oclusiva Vasculitis. En las fase tardías del LES se da una ateroesclerosis acelerada. Los anticuerpos antifosfolípidos suelen generar presentaciones tipo compromiso focal, mientras que los anticuerpos antineuronales se correlacionan con compromisos difusos. La vasculitis propiamente como tal es menos frecuente. Características por imagen: Infartos focales de diferentes tamaños. Áreas de edema migratorio. Pueden afectar sustancia gris o blanca, mas frecuente SB subcortical frontal y parietal. En el estudio con resonancia magnética (RM) de pacientes con LES se suele encontrar: Múltiples lesiones hiperintensas en secuencias de TR largo, en sustancia blanca o ganglios de la base que denotan la presencia de zonas isquémicas Lesiones subcorticales difusas que responden a los corticoides. Las lesiones agudas/activas pueden captar tras el CIV. (Caso clínico 1) Fig. 2 on page 13 Fig. 3 on page 14 Fig. 4 on page 15. (Caso clínico 2) Fig. 5 on page 16 Fig. 6 on page 17 Fig. 7 on page 18. La angiorm y la angiografía raramente permiten detectar una vasculitis lúpica cerebral. La angiorm tiene mayor utilidad para descartar trombosis extra/intracraneales y trombosis venosa dural, que pueden estar asociadas. Página 5 de 37

6 El diagnóstico se fundamenta en la sospecha clínica y pruebas de imagen. La RM es más sensible que el TC. La RM negativa no permite descartar el lupus cerebral. Se debe considerar la realización de un PET si la RM es normal y la sospecha clínica es alta. Artritis Reumatoídea (AR) La AR es una enfermedad muy frecuente. Fig. 8 on page 19 Fig. 9 on page 20 Fig. 10 on page 21 Fig. 11 on page 22 Fig. 12 on page 23. Las neuropatías compresivas suelen ser la manifestación más frecuente de compromiso del SNC y periférico. La neuropatía vasculítica es rara y es frecuente la disfunción autonómica. El compromiso del SNC suele ser por: Vasculitis suele ser rara Nódulos reumatoideos meníngeos Paquimeningitis reumatoide, suele ser una alteración tardía y rara que puede ser producida por nódulos reumatoides en la duramadre o bien por infiltración difusa de células inflamatorias. Hidrocefalia de presión normal por alteraciones en la reabsorción de LCR tras la inflamación meníngea Compromiso del esqueleto axial, principalmente cervical por subluxación atlantoaxoidea Esclerodermia La esclerodermia no es una vasculitis propiamente, sino una vasculopatía, que se caracteriza por una marcada proliferación endotelial de la íntima y fibrosis de la adventicia y microangiopatía trombótica. Por lo tanto, la mayoría de las manifestaciones del SNC serán secundarias a este compromiso vascular. Al igual que en el LES, lo más probable es que las manifestaciones del SNC ocurran en un paciente con esclerodermia diagnosticada; es raro que debuten con estas manifestaciones. Puede debutar o presentar durante evolución, parálisis de un nervio craneal, siendo los más frecuentes séptimo, octavo, noveno y cuarto par. Página 6 de 37

7 Síndrome de Sjöegren El síndrome de Sjöegren es una enfermedad autoinmune que genera una destrucción de las glándulas exocrinas. La presentación como una mielitis transversa o un cuadro vasculítico del SNC se ve en pacientes portadores de títulos altos de anticuerpos AntiRo. Las lesiones del SNC en el síndrome de Sjöegren pueden ser desmielinizantes y parecerse mucho a la esclerosis múltiple, que constituye su principal diagnóstico diferencial. Otras manifestaciones que pueden aparecer dentro de la evolución de este síndrome son las miopatías, las neuropatías sensitivo motoras, los trastornos autonómicos y la neuropatía sensitiva del trigémino. Síndrome de Behcet Vasculopatía inflamatoria, multisistémica, que se caracteriza por uveítis y ulceras urogenitales, generalmente en adulto joven. Afecta la SNC hasta en el 20% de los pacientes. Fig. 13 on page 24 Fig. 14 on page 25 Fig. 15 on page 26 Fig. 16 on page 27. Puede producir afectación inflamatoria cerebral, meníngea o en medula espinal. Suele afectar el tronco del encéfalo con mayor frecuencia y ganglios de la base, puede afectar también a los talamos y SB. La región más afectada es la unión de la protuberancia con pedúnculos cerebrales, seguido de la región bulbo-protuberancial, tálamo-hipotalámica, ganglios de la base y cerebelo. Menos frecuente es el compromiso subcortical supratentorial y periventricular. Hasta en un 50% de los casos se observa desmielinización del tracto corticoespinal. Las características del drenaje venoso del tronco del encéfalo (solo centrífugo), explicaría el predominio de la afectación a este nivel. Los hallazgos por RM se asocian a edema debido a la ectasia vascular por afectación vasculítica venosa que impide un correcto drenaje venoso, que sería el responsable de las hiperintensidades en T2 en RM, las cuales podrían ser reversibles después del tratamiento. Página 7 de 37

8 Puede producir además trombosis venosas, oclusiones arteriales y aneurismas. La afectación ocular es la complicación más temida debido a que en ocasiones evoluciona rápidamente hacia la ceguera. Esta afectación ocular suele producirse al inicio de la enfermedad, aunque también puede aparecer durante los primeros años de la evolución. Se puede manifestar como iritis, uveítis posterior, oclusión de vasos retinianos y neuritis óptica. La uveítis bilateral está presente en el 60-70% de los pacientes. La uveítis con hipopion, que se consideraba como la alteración más característica del síndrome de Behcet, es de hecho una manifestación rara del mismo. El diagnostico diferencial es fundamentalmente con la esclerosis múltiple. VASCULITIS SISTEMICAS Panarteritis nudosa (PAN) Entre el 50 y el 70% de los pacientes con PAN presentan afectación del sistema nervioso periférico. Las manifestaciones clínicas del sistema nervioso central son infrecuentes y tardías, con microaneurismas cerebrales o neuropatías craneales en el 2% de los pacientes. Granulomatosis de Wegener Se trata de una enfermedad de etiología desconocida, caracterizada por una vasculitis necrotizante granulomatosa del tracto respiratorio superior e inferior, glomerulonefritis y afectación vascular de distintos órganos. La afectación del sistema nervioso puede producirse en cualquier momento de la enfermedad, aunque es habitual que se produzca en los estadíos avanzados. El sistema nervioso es afectado en el 30% de los casos como consecuencia de vasculitis o inflamación granulomatosa. También puede comprometerse por continuidad a partir de las lesiones destructivas de los senos paranasales o nariz. El diagnóstico se confirma por la presencia de anticuerpos ANCA y c-anca, y por histopatología. La enfermedad de Wegener en el SNC se presenta con tres manifestaciones predominantes: paquimeningitis crónica hipertrófica, compromiso de la glándula pineal y vasculitis cerebral. Página 8 de 37

9 La paquimeningitis hipertrófica hace referencia a un engrosamiento inflamatorio de la duramadre, que también puede observarse en otras enfermedades, tales como la tuberculosis y la sarcoidosis. Las manifestaciones neurológicas más comunes son la mononeuritis múltiple y las neuropatías craneales. Estas complicaciones pueden resultar de compresión o infarto, debido a la invasión granulomatosa o como resultado de una vasculitis focal. Arteritis temporal Se trata de una entidad frecuente. Se lesionan las arterias de mediano y gran calibre, en particular las ramas de la carótida, no estando el proceso limitado a las arterias temporales. Habitualmente la circulación intracraneal está respetada, si bien se han descrito casos de accidentes vasculares con compromiso de las arterias del polígono de Willis o medulares. Se presenta generalmente como ceguera uni o bilateral. Con menor frecuencia se produce afectación isquémica de los pares craneales oculomotores y de la musculatura extraocular. El diagnóstico se realiza mediante biopsia de la arteria temporal. Enfermedad de Takayasu La enfermedad de Takayasu es una vasculitis de grandes vasos que compromete fundamentalmente la aorta, sus ramas y las arterias pulmonares. En casi todos los casos existen signos de compromiso vascular, tales como soplos arteriales (85%), o ausencia de pulsos (98%). Las arterias más comprometidas son la radial, cubital y carótida. La claudicación de los miembros superiores es característica, siendo menos frecuente la de los miembros inferiores. La angiografía, si bien se considera como el método diagnóstico de elección, no permite diferenciar la actividad de las lesiones crónicas, siendo en estos casos útil la RM con CIV. La RM es también útil para establecer el grosor de la pared vascular, la presencia de trombos murales, lesiones valvulares, alteraciones de la circulación pulmonar, y para el seguimiento. El ecodoppler ha demostrado gran sensibilidad y especificidad para el reconocimiento de lesiones estenóticas en vasos carotídeos. Fig. 17 on page 28 Fig. 18 on page 29 Fig. 19 on page 30 Fig. 20 on page 31 Fig. 21 on page 32 Fig. 22 on page 33 Fig. 23 on page 34 Página 9 de 37

10 VASCULITIS PRIMARIA DEL SNC La vasculitis primaria del sistema nervioso central (VPSNC), es una enfermedad limitada al SNC, cubiertas meníngeas y medula espinal, que se caracteriza por inflamación de vasos cerebrales en ausencia de signos de vasculitis sistémicas. Epidemiología Enfermedad infrecuente, se estima una incidencia de 2, 4 por millón de personas, posiblemente infradiagnosticada por lo difícil de su diagnostico. Se presenta predominantemente entre la quinta y sexta década de la vida, pero puede aparecer a cualquier edad. Etiopatogenia La etiopatogenia es desconocida. Se han propuesto los agentes infecciosos como desencadenantes, especialmente el virus de la varicela zoster, se han descrito casos relacionados con el virus de la inmudeficiencia humana, con el linfoma de Hodgkin, con la angiopatia amiloide o con el linfoma cerebral primario. Pero se reserva el término de VPSNC para los casos en los que no existe ninguna enfermedad inflamatoria, infecciosa o neoplásica como sustrato de la afectación vasculítica. Histopatología Afecta generalmente a la media y adventicia de las arterias leptomenígeas de pequeño calibre, si bien puede afectar cualquier vaso cerebral o espinal. Los tres principales hallazgos histológicos son: vasculitis granulomatosa, linfocítica o necrotizante, en orden de frecuencia. Clínica Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y muy variables. El inicio de la enfermedad suele ser lento e insidioso, pero puede ser agudo. La cefaleas es el síntoma mas común, el deterioro cognitivo es la segunda manifestación en frecuencia, también puede haber convulsiones, síndrome confusional, alteraciones del comportamiento o de la conciencia, ataques isquémicos transitorios, infartos y menos frecuentes hemorragias cerebrales o subaracnoideas. Página 10 de 37

11 Las formas de presentación están relacionadas con el tamaño del vaso afectado, así el compromiso de vasos de pequeño calibre en las encefalopatía aguda o subaguda y en la afectación de vasos de mediano y gran tamaño predomina la clínica focal en uno o varios territorios vasculares en pacientes sin factores de riesgo para enfermedad ateroesclerótica. La variedad que afecta a la medula espinal suele presentarse como mielopatias agudas o subagudas. Diagnóstico Su diagnostico precisa un alto nivel de sospecha clínica. La analítica y los anticuerpos en sangre son normales. El LCR es patológico en el 80-90% de los pacientes, con pleocitosis linfocitaria e hiperproteinorraquia y se debe incluir en el análisis tinciones, serología y citometría de flujo para excluir infecciones y tumores. Los hallazgos por imagen son superponibles a los descritos previamente para el resto de las vasculitis. Afecta a arterias y venas leptomenigeas, aunque puede afectar vasos intracraneales de cualquier tamaño. Afecta más al cerebro que a la medula. La biopsia cerebral y meníngea sigue considerándose el método de elección para las VPSNC. Tiene una sensibilidad del 75-80%, por lo que una biopsia negativa no descarta necesariamente el diagnostico. Lo criterios más utilizados para el diagnostico de VPSNC son los propuestos por Moore en 1989, modificados en Manifestaciones clínicas de una enfermedad neurológica recurrente multifocal o difusa. 2. Exclusión de una enfermedad sistémica inflamatoria o infecciosa. 3. Estudios radiológicos, normalmente arteriografía cerebral, que apoyen el diagnóstico de vasculopatía. Página 11 de 37

12 4. Biopsia cerebral que confirme la presencia de inflamación vascular y elimine la posibilidad de infección, neoplasia u otras causas de vasculopatía. ASPECTOS GENERALES VASCULITIS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS DEL SNC Diagnóstico diferencial Las enfermedades que simulan una vasculitis pueden agruparse, según el mecanismo fisiopatológico implicado, en enfermedades embólicas, enfermedades que producen estenosis o espasmo, y enfermedades que originan trombosis vascular. Las causas que plantean mayor dificultad en el diagnóstico diferencial, son la vasculopatía ateroesclerótica, las enfermedades embólicas, el síndrome de anticuerpos antifosfolípicos dentro de las trombosis vasculares. Las causas infecciosas, como la tuberculosis, micosis, infección por el VIH y otras, pueden desencadenar fenómenos vasculíticos. Las lesiones vasculíticas también son características de las reacciones a drogas o a la radioterapia. Evolución El pronóstico en general mejora con el tratamiento precoz. En las vasculitis secundarias o asociadas a enfermedad sistémica, los pacientes continúan acumulando daño por progresión de la enfermedad, cicatrices, infección, efectos de los medicamentos y recaídas. La evolución de la VPSNC se considera de mal pronóstico sin tratamiento, aunque diversos autores ya han comunicado algunos casos con una evolución más larga y benigna: en la variante llamada angiopatía benigna. Tratamiento En la mayoría de los pacientes requieren un tratamiento agresivo con corticoides y otros fármacos inmunosupresores. Página 12 de 37

13 Images for this section: Fig. 1 Página 13 de 37

14 Fig. 2 Página 14 de 37

15 Fig. 3 Página 15 de 37

16 Fig. 4 Página 16 de 37

17 Fig. 5 Página 17 de 37

18 Fig. 6 Página 18 de 37

19 Fig. 7 Página 19 de 37

20 Fig. 8 Página 20 de 37

21 Fig. 9 Página 21 de 37

22 Fig. 10 Página 22 de 37

23 Fig. 11 Página 23 de 37

24 Fig. 12 Página 24 de 37

25 Fig. 13 Página 25 de 37

26 Fig. 14 Página 26 de 37

27 Fig. 15 Página 27 de 37

28 Fig. 16 Página 28 de 37

29 Fig. 17 Página 29 de 37

30 Fig. 18 Página 30 de 37

31 Fig. 19 Página 31 de 37

32 Fig. 20 Página 32 de 37

33 Fig. 21 Página 33 de 37

34 Fig. 22 Página 34 de 37

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36 Conclusiones Conclusiones Las vasculitis del SNC plantean un reto diagnóstico, las técnicas de imagen son de gran utilidad, sin bien presentan limitaciones por la similitud de los hallazgos con otras entidades. La sensibilidad de la RM es bastante alta, aunque no especifica. La angiografía es la prueba estándar. La angiorm y el angiotc son útiles para el cribado, pero pueden ser insuficientes para detectar lesiones sutiles. En la vasculitis sistémicas con afectación del SNC, el diagnostico suele basarse en la clínica de enfermedad sistémica y perfil reumatológico (claves para apoyar el diagnostico por imagen), RM cerebral y angiografía cerebral, sin confirmación histopatología. En las vasculitis primarias del SNC el diagnostico se hace por exclusión o biopsia cerebral y sólo en algunos contextos clínicos adecuados puede basarse en los hallazgos de la arteriografía y/o RM. Los estudios de imagen pueden ser normales, se requiere una correlación entre los datos clínicos y de laboratorio, a pesar de ello las pruebas de imagen juegan un papel muy importante dado que la afectación del SNC ensombrece el pronóstico en la mayoría de las vasculitis. Bibliografía 1. Birnbaum J., Hellmann D.B. Primary Angiitis of the Central Nervous System. Arch Neurol. 2009;66(6): Zuber M., et al. Angiïtis of the Central Nervous System. J. Neuroradiol. 1999;26: Küher Wilhelm. Cerebral vasculitis: imaging signs revisited. Neuroradiology Página 36 de 37

37 2007;49: Berlit P., Diagnosis and treatment of cerebral vasculitis. Ther Adv Neurol Disord 2010;3(1): Greenan T.J., Grossman R.I., Goldberg H.I., Cerebral vasculitis: MR Imaging and Angiographic Correlation. Radiology 1992;182: Página 37 de 37