Revisión de la Maniobra Alfa

Transcripción

1 Revisión de la Maniobra Alfa Poster no.: S-1243 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: V. Soto Verdugo, F. Vega García, S. Sanmartino, J. E. Rodríguez Menéndez, J. E. Sánchez Álvarez, C. Rodríguez Suárez; Oviedo/ ES Palabras clave: Fluoroscopia, Riñón, Intervencionista no vascular DOI: /seram2014/S-1243 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 28

2 Objetivo docente Se presenta una serie de 31 maniobras alfa (Movilización del catéter de diálisis peritoneal mediante paso de alambre-guía) como alternativa a otras técnicas más agresivas. Revisión del tema La insuficiencia renal crónica es un problema de salud pública a nivel mundial debido a su incidencia creciente, con importantes repercusiones sobre la morbimortalidad. Los pacientes que llegan al estadio terminal de la enfermedad necesitan mantener el máximo tiempo posible cada escalón terapéutico, ya que esto repercute finalmente en la cantidad y calidad de vida. La diálisis peritoneal suele usarse en niños, pacientes jóvenes con vida activa, pacientes con cardiopatía isquémica, diabéticos, personas con pobre acceso vascular y en ancianos. Es un tratamiento que sustituye de forma parcial las funciones depurativas del riñón gracias a la implantación de un catéter intraperitoneal Fig. 1 on page 4 y Fig. 2 on page 4, habitualmente alojado en fondo de saco de Douglas, por el que se introduce líquido dialítico utilizando el peritoneo como membrana para el intercambio de solutos. Es una situación habitualmente transitoria hasta el trasplante renal, con el que se consigue mantener todas las funciones renales (regulación hidroelectrolítica, del ph y equilibrio ácido-básico, de la función endocrinológica, de la degradación de proteínas de bajo peso molecular y de la excreción de productos metabólicos tóxicos). Existen diferentes causas de fallo del catéter, entre ellas el mal posicionamiento o el bloqueo del extremo distal. En nuestro centro cuando el paciente presenta molestias al realizar la diálisis o el líquido infundido es menor que el saliente, se valora la función del catéter en la Consulta de Diálisis. Si se corrobora el mal funcionamiento se realiza una radiografía abdominal para ver la morfología y la posición y se pautan medidas que incentiven el peristaltismo intestinal (enemas, actividad física...). Si estas no son efectivas y la causa parece estar en relación con mala posición o bloqueo del extremo distal, el paciente es derivado a Radiología Vascular para realizar la Maniobra Alfa. En última instancia, se puede realizar recambio quirúrgico o colocar un catéter de hemodiálisis, al menos, hasta resolver la causa que impidiera la diálisis peritoneal. La Maniobra Alfa, es una técnica poco cruenta, rápida (duración media de 15 min), que no impide la realización posterior de otras técnicas más agresivas y que ha evolucionado con el cambio de material. El procedimiento se hace en una sala de Radiología Vascular bajo control fluoroscópico. Página 2 de 28

3 Para evitar complicaciones infecciosas debe pautarse cobertura antibiótica y realizar el procedimiento en un campo estéril. Se cubre al paciente con paños estériles, dejando un orificio para el catéter que se limpia con una solución antiséptica (en nuestro caso povidona yodada si el paciente no es alérgico). Se insertan dos guías rígidas hidrofílicas de 0,35'' con extremo angulado a 35º a través del catéter que deben sobresalir por el extremo distal hasta encontrar una resistencia que sirva de apoyo para que al ejercer presión de avance se forme un bucle en la cavidad peritoneal libre que haga retroceder la punta del catéter. El objetivo es que al retirar las guías el extremo distal del catéter se aloje en pelvis menor o al menos tenga una posición diferente a la inicial. Fig. 3 on page 5, Fig. 4 on page 6, Fig. 5 on page 6, Fig. 6 on page 7 Hemos revisado los casos de los dos últimos años, valorando el tiempo que llevaban en diálisis peritoneal, si dejaron de funcionar de forma precoz (# 1 mes) o tardía (> 1 mes), localización del Loop, el éxito técnico de la maniobra y el éxito clínico. Hemos considerado como éxito técnico que el catéter quedara en una posición diferente de la inicial, sin acodamiento o angulaciones que impidan el drenaje y como éxito clínico que el paciente se dializara sin dificultad, sin recambiar el catéter o sin necesitar hemodiálisis en los siguientes 21 días. Las complicaciones de esta técnica son raras e incluyen la peritonitis y, con mucha menor frecuencia, la perforación intestinal. En ninguno de los pacientes seguidos se produjeron complicaciones derivadas de la movilización del catéter. El éxito técnico global fue del 80.64%, un 76.92% en los pacientes en los que la Maniobra Alfa se realizó de forma precoz y un 83.33% en los que se realizó de forma tardía. Fig. 7 on page 8, Fig. 8 on page 9 Hubo seis casos en los que la Maniobra Alfa no consiguió un buen resultado. En cuatro fue debido a la falta de un punto de apoyo con el que ejercer la presión suficiente como para movilizar el catéter, en uno se consiguió movilizar pero el catéter quedó angulado y en otro fue debido a la presencia de una vaina de fibrina alrededor del catéter (5 días más tarde se puso un catéter yugular derecho). Excepto en 4 casos el éxito técnico y clínico coincidieron, a pesar de que si comparamos individualmente cada caso no siempre concuerdan la correcta movilización con una buena diálisis. En dos de ellos a pesar de no conseguirse una adecuada movilización del catéter el paciente pudo dializarse sin problemas. En otros dos casos la diálisis no fue posible a pesar de una correcta Maniobra Alfa (en un paciente en el que posteriormente se diagnosticó fibrosis peritoneal y en otro paciente en el que no se llegó a determinar la causa). Se descartó de los resultados al paciente con fibrosis peritoneal debido a que la causa del fallo de la técnica era una mala indicación (no había malposición del catéter). Fig. 9 on page 10, Fig. 10 on page 11 Página 3 de 28

4 Se muestran algunos casos a continuación. Caso 1: Fig 11 Caso 2: Fig 12, 13, 14, 15 Caso 3: Fig 16, 17, 18, 19 Caso 4: Fig 20, 21, 22 Caso 5: Fig 23, 24, 25 Images for this section: Fig. 1 Página 4 de 28

5 Fig. 2: Extremo intraperitoneal, con múltiples orificios Página 5 de 28

6 Fig. 3: Explicación técnica Fig. 4 Página 6 de 28

7 Fig. 5 Página 7 de 28

8 Fig. 6 Página 8 de 28

9 Fig. 7: TABLA 1: ÉXITO TÉCNICO Se indica los días que pasaron desde la implantación del catéter de diálisis peritoneal hasta que se realiza la maniobra alfa. Hay pacientes que requirieron varias movilizaciones de catéter, mostrando cada una de ellas en una línea distinta. También se recogen los días pasados entre cada maniobra. Página 9 de 28

10 Fig. 8 Página 10 de 28

11 Fig. 9: TABLA 2: ÉXITO CLÍNICO Valora los días que han pasado desde que se implantó el catéter hasta que se requirió movilización del mismo y la capacidad para dializarse correctamente Página 11 de 28

12 Fig. 10 Página 12 de 28

13 Fig. 11: Caso 1 Posición inicial. El * muestra el extremo distal del catéter, el sitio por donde sobresalen los alambre-guía. Con ellos buscamos un punto de apoyo sobre el que ejercer presión y abrir el catéter. Las flechas indican hacia donde se abrirá el catéter en cada curva al hacer presión. Página 13 de 28

14 Fig. 12: Caso 2: posición inicial de un catéter de diálisis peritoneal con guías para mejorar la visualización. No se está ejerciendo presión. Página 14 de 28

15 Fig. 13: Continuación. Al introducir las guías se salen por uno de los orificios laterales (es más fácil avanzar hacia delante que hacer el giro de la curva). La espiral se señala con la flecha situada en región caudal. Página 15 de 28

16 Fig. 14: Continuación: Se consiguen pasar las guías al extremo distal. El * muestra el extremo distal del catéter, el sitio por donde sobresalen los alambre-guía. Con ellos buscamos un punto de apoyo sobre el que ejercer presión y abrir el catéter. Las flechas indican hacia donde se abrirá el catéter en cada curva al hacer presión. Página 16 de 28

17 Fig. 15: Continuación: Se retiran las guías y vemos la posición final a la derecha en comparación con la posición inicial a la izquierda de la foto. Página 17 de 28

18 Fig. 16: Caso 3. Posición inicial del catéter. Página 18 de 28

19 Fig. 17: Continuación: Se introducen las guías que nos permiten mejor visualización. Página 19 de 28

20 Fig. 18: Continuación. El * muestra el extremo distal del catéter, el sitio por donde sobresalen los alambre-guía. Con ellos buscamos un punto de apoyo sobre el que ejercer presión y abrir el catéter. Las flechas indican hacia donde se abrirá el catéter en cada curva al hacer presión. Página 20 de 28

21 Fig. 19: Continuación: a la izquierda de la imagen la posición inicial y a la derecha la final, donde vemos una curva más abierta y una espiral verticalizada respecto al inicio. Página 21 de 28

22 Fig. 20: Caso 4: Posición inicial. Página 22 de 28

23 Fig. 21: Continuación. Se ha desecho el bucle presente en la imagen anterior, objetivando una curva bastante abierta (flecha roja). * Punto de apoyo Página 23 de 28

24 Fig. 22: Continuación. Comprobación de la movilización. En el control se ha deshecho el bucle y la espiral ha cambiado de orientación. Además al inyectar contraste funciona correctamente. Página 24 de 28

25 Fig. 23: Caso 5: Posición inicial. El * muestra el extremo distal del catéter, el sitio por donde sobresalen los alambre-guía. Con ellos buscamos un punto de apoyo sobre el que ejercer presión y abrir el catéter. Las flechas indican hacia donde se abrirá el catéter en cada curva al hacer presión. Página 25 de 28

26 Fig. 24: Continuación Página 26 de 28

27 Fig. 25: Continuación. Control del cambio de posición del catéter. Página 27 de 28

28 Conclusiones La Maniobra Alfa es una técnica rápida, sencilla, con escasas complicaciones, que puede repetirse y que permite la utilización posterior de otras técnicas más agresivas, con un resultado técnico y clínico muy favorable por lo que ante sospecha de malposición del catéter, es un procedimiento que debe realizarse antes que otras técnicas más agresivas. Bibliografía Alpha replacement method for displaced peritoneal catheter: a simple and effective maneuver. Hevia C, Bajo MA, Aguilera A, del Peso G, Jiménez C, Celadilla O, Selgas R, Servicio de Nefrología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Spain. Transluminal replacement of displaced peritoneal catheter using a special "Alpha-replacer" guidewire: effectiveness and limitations, Hiroyuki Terawaki, Masaaki Nakayama, Hirofumi Nakano, Toshio Hasegawa, Makoto Ogura, Tatsuo Hosoya and Tomokazu Karino. Peritoneal Dialysisi international, vol 27, pp Correction of CAPD catheter displacement using alpha-replacement method. Kawamoto S, Yamamoto H, Nakayama M, Kawaguchi, Hosoya T Role of Fogarty catheter manipulation in management of migrated, nonfunctional peritoneal dialysis catheters, Merit F Gadallah, Neeru Arora, Roger Arumugam, Karen Moles, American Journal of Kidney Diseases, volume 35, Issue 2, February 2000, pages Factores que condiconan la elección de la técnica de diálisis Carmen de la Morena Fernández, María Ángeles Martínez Benito, Antonia Viveros Molina, Antonio Grande Vicente, Angela Gómez Recio, Dolores Jiménez del Reino Hospital Ramón y Cajal. Madrid Diálisis peritoneal actual comparada con hemodiálisis: análisis de supervivencia a medio plazo en pacientes incidentes en diálisis en la Comunidad Canaria en los últimos años, J M Rufino, C García, N Vega, M Macía, D Hernández, A Rodríguez, B Maceira, V Lorenzo, Revista de Nefrología 2011, 31 (2): Página 28 de 28