ALERGIA A PICADURAS y MORDEDURAS DE ARTRÓPODOS. Dra Jessica Salinas L. Seccion Inmunología a y Alergología Hospital Clínico, UCH

Transcripción

1 ALERGIA A PICADURAS y MORDEDURAS DE ARTRÓPODOS Dra Jessica Salinas L. Seccion Inmunología a y Alergología Hospital Clínico, UCH

2 ARTROPODOS INSECTOS Piojos Pulgas Chinches Moscas Mosquitos, zancudos Triatomas Himenópteros ARACNIDOS Arañas as Escorpiones Acaros Garrapatas

3 Inflamación n o efecto tóxico directo Reacciones alérgicas a componentes del cuerpo o excretas Vectores de enfermedades

4 ALERGIA A INSECTOS Retrospectivo,17 años, a 1787 pacientes 52 % abejas 38 % avispas 6 % hormigas 4 % tábanos, t garrapatas 64 % inicia dentro de los primeros 10 min Solley. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93:

5 ALERGIA A INSECTOS PICADORES

6 HIMENOPTEROS APIDAE FORMICIDAE VESPIDAE APIDAE VESPIDA APINI BOMBINI VESPINAE POLISTINAE Aspis sp Bombus sp Vespula thomson Vespa Poliste sp Apis mellifera (abeja) Bombus sp (abejorro) V. vulgaris V. germanica (avispas) Dolicho Vespula (avispa) V.cabro P.gallicus

7 MENES, siglo 21 AC

8 RESEÑA A HISTÓRICA 1699: Alemania, primer caso descrito de Rº sistémica por picadura abeja 1705: Desbret, Montpellier, 1ª 1 muerte por picadura de abeja 1782: Francia, shock por picadura avispa 1914: Waterhouse, Inglaterra, analogía anafilaxia por abeja con experimentos de Portier y Richet

9 EPIDEMIOLOGÍA 15 a 25% de la población n presenta IgE específicas contra veneno de himenóptero 1,5-17% historia de Rº R locales 0,3-5% historia de Rº R sistémicas ± 40 muertes/año o a causa de estas picaduras en USA, 20 en Francia. Chile: 1 a 2 / año. a Tasa 0,09 a 0,45 x millón n hbs

10 HIMENÓPTEROS Tres superfamilias: Vespidae (avispas y chaquetas amarillas) Apidae (abejas y abejorros) Formicidae (hormigas) Aparato venenoso: sólo s en las hembras Cantidad promedio de veneno inoculado en una picadura es de 50 microgramos

11 APIDAE

12 VESPIDAE

13 COMPOSICIÓN N DEL VENENO MEZCLA COMPLEJA DE SUSTANCIAS CON ACTIVIDAD FARMACOLÓGICA, BIOLÓGICA Y ALERGÉNICA: AMINAS BIÓGENAS ENZIMAS (algunas alergénicas) PROTEINAS SIN ACTIVIDAD ENZIMATICA (alergenos y productos tóxicos) t

14 AMINAS BIÓGENAS AMINAS BIOGENAS Histamina Serotonina Dopamina Adrenalina Noradr Acetilcolina ABEJA AVISPA (Vespula) AVISPA (Polistes) Vespa Cabro HISTAMINA = 0,1 a 1% del peso seco - Rx FARMACOLÓGICAS: Dolor + Vasodilatación n + Aumento permeabilidad vascular Permiten entrada del veneno

15 ENZIMAS Alto PM, inmunogénicas nicas Desencadenan la > Rº R alérgicas Hialuronidasa: 2-3% 2 peso seco, facilita penetración n a los tejidos Fosfolipasa: 12-15% 15% peso seco, citotóxica, hemolítica, neurotóxica

16 ENZIMAS ABEJA AVISPA (Vespula) AVISPA (Polistes) VESPA CABRO Fosfolipasa A1 ó A2 Hialuronidasa Fosfolipasa ácida Colinesterasa Histid decarbox Amidasa Proteasas Glucidasas Lipasas

17 PEPTIDOS Polipeptidos Y Proteinas ABEJA AVISPA (Vespula) AVISPA (Polistes) VESPA CABRO Melitina Apamina Pept MCD Bradicinina Antigeno 5 Ag HMW Actividad farmacológica importante (Cininas, Anafilotoxinas, neurotoxinas ) Efectos tóxicos: t citotóxicos, hemolíticos, neurotóxicos Poco inmunogénicos, nicos, excepto Melitina: : 50% peso seco, citotóxica, act cinina, degran. mastocitos, inmunogénica. nica.

18 PRICIPALES ALERGENOS ALERGENOS MAYORES ABEJA: Prot aa, kd FOSFOLIPASA A (Api m1) HIALURONIDASA (Api m2) FOSFATASA ACIDA (Api m3) ALERGENOS MENORES ABEJA MELITINA (Api m4)

19 PRICIPALES ALERGENOS ALERGENOS MAYORES AVISPA: FOSFOLIPASA A (Ves v1, Dol m1, Pol a1) HIALURONIDASA (Ves v2, Dol m2) ANTIGENO 5 (Ves v5, Dol m5) ALERGENOS MENORES AVISPA: FOSFATASA ACIDA (Dol m3) PROTEASAS

20 REACTIVIDAD CRUZADA Vespula-polistes: polistes: 55-65% para fosfolipasa y antígeno 5 > 90% hialuronidasas Vespidos y abejas: Hialuronidasa (homología a estructura: 50% pero clínicamente <10%) No hay homología a entre fosfolipasas Antigeno 5-5 proteinas testiculares de mamíferos; hialuronidasa-prot esperma

21 CUADROS CLÍNICOS Reacciones locales normales Reacciones locales extendidas Reacciones sistémicas (4 grados de severidad) Reacciones retardadas Reacciones tóxicast

22 REACCIONES LOCALES NORMALES Lesiones eritemato papulosas, edematosas y dolorosas en el sitio de la picadura Ø 2 cms Rápida regresión: 2 hrs Causadas por las propiedades enzimáticas del veneno inoculado.

23 REACCIONES LOCALES EXTENDIDAS Reacción n inflamatoria > 10 cm Ø Inicio a los 30 min de la picadura y persiste hasta 48 horas Extensión n local (> 2 articulaciones) Evol benigna (salvo picadura intrabucal ) Da cuenta de una sensibilización mediada por IgE.

24 REACCIONES SISTÉMICAS IgE mediadas Cutáneas generalizadas y Rº R anafilácticas GRADO 1: Urticaria/AE generalizadas Compromiso del estado general Ansiedad

25 REACCIONES SISTÉMICAS GRADO 2: Uno ó más s síntomas s del grado 1 + al menos uno de los siguientes síntomas: Sensación n de opresión n toráxica Trastornos digestivos Vértigos

26 REACCIONES SISTÉMICAS GRADO 3: Uno o más m s síntomas s del grado 2 + al menos uno de los siguientes síntomas: Edema laríngeo Disnea y sibilancias Confusión Sensación n de muerte inminente

27 REACCIONES SISTÉMICAS GRADO 4: SHOCK ANAFILÁCTICO A los síntomas s anteriores se agrega: hipotensión cianosis colapso cardiovascular pérdida de conciencia síncopencope incontinencia

28 REACCIONES SISTÉMICAS CAUSAS DE MUERTE: EDEMA DE GLOTIS HIPOTENSIÓN ARRITMIAS

29 REACCIONES TÓXICAST Efecto de las sustancias vasoactivas y pro-inflamatorias de los venenos. Obs en picaduras múltiples m ltiples (más s de 100 simultáneas), por efecto acumulativo del veneno. Los más m s nocivos = melitina y fosfolipasa A2

30 REACCIONES TÓXICAST Trastornos digestivos (nauseasvómitos) Trastornos neurológicos (cefaleas - convulsiones - coma) Trastornos cardiovasculares (arritmias - EAP) Rabdomiolisis e IRA Fiebre Urticaria / angioedema

31 REACCIONES RETARDADAS Raras, mec inmune no siempre conocido CUTÁNEAS: Urticaria retardada, urticaria por frío, Rx Arthus y vasculitis. SISTÉMICAS: ENFERMEDAD DEL SUERO VASCULITIS CITOPENIAS (PTI, AH) NEFROPATÍAS AS FORMAS NEUROENCEFÁLICAS, Sd GB.

32 DIAGNÓSTICO HISTORIA CLÍNICA DETALLADA PRUEBAS CUTÁNEAS IgE ESPECÍFICAS

33 DIAGNÓSTICO: HISTORIA CLÍNICA Establecer gravedad Identificar insecto picador (dardo?) Identificar los factores de riesgo para nuevas reacciones sistémicas

34 REACCIONES SISTÉMICAS: FACTORES DE RIESGO REACCIÓN N SISTÉMICA PREVIA : ADULTOS Rx generalizada benigna: 50-60% Rx generalizada severa: 80-90% NIÑOS Rx generalizada benigna: < 30% Rx generalizada severa: 50-60%

35 REACCIONES SISTÉMICAS: FACTORES DE RIESGO TIPO DE REACCIÓN Reacciones locales normales: 5 % Reacciones locales extendidas: 4-14 % Reacciones sistémicas (1 y 2): % Reacciones sistémicas (3 y 4): 50 % Nº de reacciones previas Tiempo transcurrido entre picaduras

36 REACCIONES SISTÉMICAS: EDAD: FACTORES DE RIESGO > cant de Rº R en jóvenes j (exposición) Adultos mayores > riesgo de muerte SEXO: H>M Localización:> riesgo en cabeza y cuello Hobbies al aire libre Profesiones: agricultores, jardineros

37 REACCIONES SISTÉMICAS: FACTORES DE RIESGO APICULTORES: 14-35% historia de Rº R sist Desensibilización n natural: > 200 picaduras / añoa Pero si situación n intermedia (0 26 / año) a = 45% prevalencia de alérgicos Pueden tener sts asmáticos al inhalar polvo de las rucas

38 REACCIONES SISTÉMICAS: FACTORES DE RIESGO Beta-bloqueo Abeja v/s avispa (50% v/s 25%) Persistencia de la sensibilización 20-30% a 10 años a sin tto 50 % desaparición n gradual en 2 a 3 años, a > en Rx leves, niños, avispas Atopia: no es factor de riesgo particular (excepto apicultores: 47% v/s 13%)

39 DIAGNÓSTICO: PRUEBAS CUTÁNEAS Prick tests e intradermorreacciones (IDR) de lectura inmediata Extractos comerciales S = 80-95% E = 90-95% Riesgo de reacciones sistémicas graves: bajo (0,25%)

40 DIAGNÓSTICO: IgE ESPECÍFICAS CAP-RAST es la técnica t más m s sensible S = 50-95% E = % Depende del tiempo post-reacci reacción n clínica: a 1 año, a la (+) TC = 90% v/s RAST = 70% Medir siempre antes de iniciar ITS Usar siempre la misma en el seguimiento

41 CORRELACIÓN N TEST CUTANEO CON IgE ESPECÍFICAS Complementarias 20% de los pacientes con TC (+) tiene IgE específicas NEGATIVAS 10% de los pacientes con IgE específicas (+) tiene TC NEGATIVOS

42 TRATAMIENTO La primera medida es siempre retirar el aguijón, asear y desinfectar la zona. Reacciones locales extendidas: antihistamínicos nicos junto a un corticoide v.o. o un dermocorticoide AINE

43 TRATAMIENTO Reacciones sistémicas micas: Grado 1 y 2: ah1 y corticoides inyectables Grado 3 y 4: 4 adrenalina + las medidas de reanimación n que requiera cada paciente luego corticoides inyectables.

44 PREVENCIÓN Inmunoterapia específica: 0Altamente eficaz: 0Protección 95% para veneno de avispa 0Protección 80% para veneno de abeja 0Se realiza con extractos estandarizados de venenos de abeja o avispa

45 INMUNOTERAPIA ESPECÍFICA OBJETIVO: DISMINUIR EL RIESGO DE RECIDIVA DISMINUIR LA SEVERIDAD DE LAS REACCIONES Tolerancia al veneno

46 TIPO DE TC REACCIÓN RAST ITS Rº LOCAL + NO EXTENDIDA - NO - NO Rº Niño: NO SISTÉMICA CUTÁNEA Rº SISTÉMICA SEVERA Rº NO + Adulto: DISCUTIBLE - NO + SI - NO HABITUAL + NO

47 ALERGIA A MORDEDURAS DE INSECTOS

48 ALERGIAS A MORDEDURAS DE INSECTOS Mordeduras : introducción n de saliva con anticoagulante, para succión n efectiva Inducen Rx celulares y mediadas por Acs por antígenos presentes en la saliva ó por restos de mandíbula en la piel.

49 ALERGIAS A MORDEDURAS DE INSECTOS En la mayoría: a: reacciones locales pequeñas (ronchas, eritema, pápulas p pulas pruriginosas retardadas) En algunos: reacciones locales severas (extensas, vesículas atípicas, lesiones necróticas o equimóticas). Poco frecuente: reacciones alérgicas sistémicas (U, AE, bc, hta, TC)

50 CRONOLOGÍA Etapa 1: Sin Rx a mordidas (no expo previa a determinada especie) Etapa 2: Lesiones cutáneas retardadas Etapa 3: Rx inmediatas de roncha y eritema + Rx retardada Etapa 4: Persistencia solo de las Rx inmediatas Etapa 5: Pérdida P de Rx por exposiciones repetidas (desensibilización n natural) García, Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;92:

51 Peng. Int Arch Allergy Immunol 2004;133:

52 Desensibilización natural toma años (depende de exposición) En gral, en adolescencia/adultez Peng. Int Arch Allergy Immunol 2004;133:

53 ALERGIAS A MORDEDURAS DE INSECTOS DIAGN DIFERENCIALES Varicela Sarna Prúrigo simple Urticaria Parasitosis Dermatitis atópica Reacción papular por drogas Miliaria rubra Dermatitis de contacto Erupción polimorfa solar

54 Principales responsables de los Pulgas prurigos insectarios Ctenocephalides felis C canis Pulex irritans Chinches (Cimex lectularius) Mosquitos Acaros

55 PULGAS Estudios antiguos demuestran rol de IgE e IgG en patogenia Ppal problema en medicina veterinaria Mejores resultados en IDR con extractos de saliva: S=93%, E=90% en caballos Extractos comerciales en humanos: mal rendimiento

56 PULGAS TC neg en 98% Biopsias: CD13+ (eos) Predominio CD8 inicial Luego CD4:CD8 = 6:1 García, Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;92:

57 PULGAS 35kDA: común con mosquitos García, Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;92:

58 ZANCUDOS o MOSQUITOS Más s de 3000 especies > 20 alergenos presentes en la saliva Ags comunes y especie-espec específicos Inducen IgE e IgG específicas [IgE] se correlaciona con las Rx inmediatas (Aedes), y de fase tardía (infiltración n Eos a las hrs), y con el tiempo de exposición

59 IgG4: marcador de exposición; niveles // a IgE Rx Arthus: rol en primeras fases de Rx retardadas (formación n de CI y daño o local) Peng. Int Arch Allergy Immunol 2004;133:

60 ZANCUDOS o MOSQUITOS Respuestas celulares: índices de proliferación n linfocitaria se correlacionan solo con las Rx retardadas (no con Rx inmediatas ni IgE) Peng Z, Ann Allergy Asthma Immunol 1996; 77:238-44

61 Peng Z, Ann Allergy Asthma Immunol 1996; 77:238-44

62 ZANCUDOS o MOSQUITOS DIAGNÓSTICO: Prick test ELISA / RAST / CAP / Inmunoblots Test de proliferación n linfocitaria Prueba de provocación n ( Test( realista )

63 ZANCUDOS o MOSQUITOS PROBLEMA Extractos comerciales no caracterizados y no estandarizados. Extractos de cuerpo total No es factible el desarrollo de extractos de saliva o glándulas salivales

64 Peng Z, Ann Allergy Asthma Immunol 1996; 77:371-6

65 Peng Z, Ann Allergy Asthma Immunol 1996; 77:371-6

66 Desarrollo de nuevas tecnologías: alergenos recombinantes r Aed a 1 (68kD) r Aed a 2 (37kD)

67 OTROS Reportes de casos / series Tábanos Jerjenes (black fly, Simulidae) Garrapatas Vinchucas (6,7%( IgE esp T. proctata en Sta Barbara - Estudio brasilero: muy baja prevalencia de IgE específica a Triatoma infestans en zonas endémicas)