AVANCES EN LA PATOLOGÍA PEDIÁTRICA EN MÉXICO

Transcripción

1 AVANCES EN LA PATOLOGÍA PEDIÁTRICA EN MÉXICO Dr. Daniel Carrasco Daza Patólogo Pediatra Jefe de Patología del Instituto Nacional de Pediatría Presidente de la Asociación Mexicana de Patología

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5 AVANCES EN PATOLOGÍA IMAGINACIÓN TRABAJO CAPACIDAD PARA IDENTIFICAR PROBLEMAS Y RESOLVERLOS SERENDIPIA

6 AVANCES EN PATOLOGÍA LOS ALBORES DE LA HISTORIA

7 AVANCES EN PATOLOGÍA PREVALECEN LOS HUMORES

8 GALENO Alcmeón de Crotona (Siglo VI a. de C) precursor de la transición en medicina, de la superstición a la ciencia. Afirmaba que la salud dependía del equilibrio entre las distintas funciones orgánicas. Fue el primero en realizar disecciones sistemáticas e investigaciones fisiológicas sensoriales con el fin de descubrir el proceso de las sensación: concluyó que los órganos sensoriales y el cerebro se comunican directamente por medio de canales o conductos (nervios), cuyo rompimiento o interrupción, a causa de una herida, acabaría la pérdida de la comunicación. El cerebro es el órgano sintetizador de las informaciones sensoriales y la sede del alma. El estado óptimo, la "crasia",era la armonía, o sea, la adecuada interacción entre las fuerzas internas y externas y, la "discrasia" era todo lo contrario, el resultado del conflicto o la desarmonía. de las fuerzas, originando un exceso de humor corporal, que había que remover con purgantes, entre los que destacaba el eléboro negro, baños y dietas especiales.

9 HIPÓCRATES LEONARDO

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11 AVANCES EN PATOLOGÍA

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22 ABORDAJE PRÁCTICO DE LAS ALTERACIONES DEL PELO

23 ESTUDIO DEL PELO MATERIAL

24 EVALUACIÓN DEL PELO Examen microscópico: -Bulbo : Fase -Tallo : Fracturas, torsiones, disminución del calibre, nodos y color Anágeno Prueba de tracción : Normal = 2 a 4 cabellos

25 FASES DEL BULBO PILAR Anágena 80% de los folículos 3 a 5 años Catágena 2 semanas Telógeno 20% de folículos 2 a 3 meses

26 PELO NORMAL

27 TALLO PILAR Tricorrexis invaginata S. Netherton Tricosquisis Tricotiodistrofia Monlietrix S. Moniletrix Pili cannaliculi S. Del pelo impeinable Pili torti S. Menkes

28 ALTERACIÓN DEL DEL PELO EN I) CANTIDAD : - Por disminución -Por exceso EL NIÑO II) III) COLOR - Albinismo - Pelo rubio - Pelo plateado ESTRUCTURA - Con o sin ruptura del tallo

29 ALOPECIA AREATA LOCALIZADA O DIFUSA - 1-2% - Autoinmune - 60 % placa única - 15 % varias placas - 20 % es total % es universal

30 ALOPECIA AREATA

32 SÍNDROME DE WAARDENBURG A. Dominante 1-2 % de pacientes con sordera congénita Poliosis Heterocromia de iris: 20 % Sordera:10-40 % Distopia cantorum

33 EL COLOR DEL PELO Variaciones Pelo Blanco : -Canicie -Albinismo -Vitiligo -Alopecia Areata Pelo Claro y Obscuro Pelo Plateado

34 PELO HIPOPIGMENTADO A) ALBINISMO -Tipo I: A y B - Tipo II B) PELO RUBIO -Fenilcetonuria - S. Menkes C) PELO PLATEADO -S.Chediak-Higashi - S. Griscelli - S. Elejalde -Sin alteraciones TOTAL

36 SÍNDROME DE PELO PLATEADO S. CHEDIAK-HIGASHI S. GRISCELLI S. ELEJALDE SIN ALTERACIONES

37 S. DE PELO PLATEADO S. CHEDIAK-HIGASHI : -Defecto de fagocitosis: S. GRISCELLI : -Inmunodefiencia severa S. ELEJALDE : -Alteraciones neurológicas SIN ALTERACIONES :

38 SÍNDROME DE PELO PLATEADO H/E Fontana-Massón

39 SÍNDROME DE PELO PLATEADO Examen microscópico de pelo S. CHEDIAK - HIGASHI S. GRISCELLI Y ELEJALDE GRÁNULOS DE MELANINA PEQUEÑOS Y REGULARES GRÁNULOS DE MELANINA GRANDE Y PEQUEÑOS E IRREGULARES

40 EXAMEN DE PELO 10 X 40 X

41 DIAGNÓSTICO S. CHEDIAK - HIGASHI

42 SINDROME DE CHEDIAK HIGASHI Mutación en Cr 1 LYST (lysosomal trafficking) Defecto de fagocitosis Gránulos gigantes en PMN Infecciones recurrentes Fase acelerada Tx: Transplante de MO Muerte temprana Chediak MM. Rev Hematol 1952;7:362 Higashi O. Tokai J Exp Clin Med 1954;59:315

43 S. GRISCELLI Mutación en Cr 15 q 21 GTPasa (Rab 27a) Inmunodeficiencia severa ( B y T ) Infecciones recurrentes Hepatoesplenomegalia No rechazo de injertos Síndrome hemofagocítico Muerte temprana Tx: transplante Griscelli C. Am J Med 1978 ; 65 : 69 AniksterY. Am J Hum Genet 2002 ; 71 : 407

44 S. ELEJALDE Enf. Neuroectodérmica Melanolisosomal Mutación en Cr 15 q 21 Miosina 5a (Myo 5a) Alteración neurológica severa Alteraciones oftalmológicas Sin inmunodeficiencia No hay tratamiento Muerte Elejalde BR. Am J Med Genet 1979 ; 3:65

45 S. PELO PLATEADO EXPERIENCIA EN EL INP 29 CASOS ( ) No. S. CHEDIAK-HIGASHI = 9 S. GRISCELLI = 7 S. ELEJALDE = 10 SIN ALTERACIONES = 3 TOTAL : 29

46 AVANCES EN PATOLOGÍA CUANDO LOS FÍSICOS SE ASOMARON A LA BIOLOGÍA Louis-Victor de Broglie

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51 B ( ME ) Biopsia De Piel De Axila: Enfermedad De Lafora

53 TGF-b p27 Cdc2- activadora de cinasas (CAK) EGF FGF PDGF VEGF MAP K Cdk4/6 Ciclina D M Ciclina H Cdk7 p27 P15, p16, p18 p19, p21 G2 CICLO CELULAR G1 Cdk2 Ciclina E Cdk2 S Ciclina A p21 / p16 E 2 F RB Desregulación de la cromatina Acetilación de Histonas C-fos Factores de transcripción C-myc C-jun REPLICACIÓN CRECIMIENTO? NEOPLASIA? Ki-67, p27, Cerb-2??

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57 DNA Transcripción RNA Traducción mrna Proteína Replicación

58 Nucleótidos púricos ADENINA GUANINA Nucleótidos pirimidínicos TIMINA CITOSINA

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60 PATOLOGIA INP ARREGLO DE TEJIDOS LINFOMA!?

61 LA MEJOR MANERA DE DESPRESTIGIAR UNA TÉCNICA ES UTILIZÁNDOLA FUERA DE SUS INDICACIONES

62 Distribución de neoplasias malignas comunes Leucemia 43% Tejidos Blandos 7% Hueso 5% T. de Wilms 6% Linfoma 14% Ojo 3% Otros 7% Sistema Nervioso Central 18% Neuroblastoma 7% T. Germinales 3%

63 TUMORES DE CÉLULAS PEQUEÑAS Grupo de neoplasias de apariencia embrionaria ó primitiva Tumores de niños, adolescentes y adultos jóvenes Constituyen el 20% de tumores sólidos en niños Diagnóstico diferencial Inmunohistoquímica Análisis genético

64 Neoplasias incluidas en el diagnóstico diferencial de tumores de células pequeñas Sarcoma de Ewing y Tumor Neuroectodérmico Primitivo (ES/PNET) Neuroblastoma Rabdomiosarcoma.alveolar Tumor desmoplásico de células pequeñas y redondas Sarcoma sinovial poco diferenciado Condrosarcoma mesenquimal Linfoma no Hodgkin No clasificables Otros Carcinoma de células de Merckel

65 EVALUACIÓN DE TCP Características clínicas Localización (sitio primario) Patrón metastásico Características microscópicas Perfil de inmunohistoquímica Hallazgos genéticos

66 DISTRIBUCIÓN POR EDAD Y GÉNERO Neuroblastoma < 2 años 50% < 5 años 90% Congénitos 25% Adolescentes y adultos jóvenes ES/PNET, RMSA, SS, TDCPR Adultos Carcinoma de células de Merckel La mayoría de TCP son ligeramente más frecuentes en hombres La frecuencia del TDCPR es mucho mayor en hombres

67 EDAD Neuroblastoma 50% 90% 70% Rabdomiosarcoma 60% 90% SE/PNET

68 Neuroblastoma LOCALIZACIÓN Distribución de ganglios simpáticos Medial ó paramedial ES/PNET Región paraespinal y extremidades Rabdomiosarcoma Cabeza y cuello, sistema genitourinario y extremidades Condrosarcoma mesenquimal Extremidades y meninges

69 PATRÓN METASTÁSICO Médula ósea Ganglios Hígado Orbita Hueso Neuroblastoma Pulmón Ganglios ES/PNET

70 CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS Patrón de crecimiento Características morfológicas asociadas al tumor

71 ASOCIACIÓN ENTRE PATRÓN DE CRECIMIENTO Y SUBTIPOS TCP Patrón de crecimiento Difuso Filigrana Insular/Nidos Alveolar Fusiforme/Fascicular Tipo de TCP LNH, ES/PNET, CSM, CCM ES/PNET NB, TDCP, CCM RMSA SS, CSM, RMSE

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76 ASOCIACIÓN ENTRE CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS Y SUBTIPOS TCP Características histológicas Necrosis extensa Calcificación Estroma mixoide Desmoplasia Cielo estrellado Células gigantes multinucleadas Células ganglionares Nidos, túbulos y glándulas Rosetas y seudo-rosetas Estroma fibrilar Diseminación Pagetoide Subtipo de TCPR NB, ES/PNET SS, NB, CSM RMSE TDCP LNH, NB RMSA NB TW, SS, TDCP NB, ES/PNET NB CCM

77 NEUROBLASTOMA, ES/PNET

78 TUMOR DESMOPLASICO DE CÉLULAS PEQUEÑAS

79 NEUROBLASTOMA

80 ROSETAS NB, ES/PNET CELS. GIGANTES RABDOMIOSARCOMA

81 TUMORES DE CÉLULAS PEQUEÑAS Características clínicas Localización (sitio primario) Patrón metastásico Características microscópicas Inmunohistoquímica Hallazgos genéticos DIAGNÓSTICO

82 INMUNOHISTOQUÍMICA CD 99 (Gen MIC2) Marcadores musculares Marcadores epiteliales Marcadores neuroectodérmicos Otros

83 CD 99 (Proteína del gen MIC2) Glicoproteína de membrana celular codificada por gen MIC2 (cr X y Y) ES/PNET > 98% Sarcoma sinovial 60% Condrosarcoma mesenquimal 80% Linfoma linfobástico > 90%

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86 MARCADORES MUSCULARES Desmina Filamento intermedio de 35kD de células musculares lisas y estriadas > 90% de RMSA Positividad tipo dot en TDCP Actina músculo específica (HHF35) Actina sarcomérica Mioglobina Miosina Miogenina

87 Desmina

88 TUMOR DESMOPLASICO DE CÉLULAS PEQUEÑAS

89 MARCADORES MUSCULARES Diferenciación temprana de células musculares estriadas. Familia de genes Myo D Myo D1/MYF3 Miogenina/MYF4 MYF5 MRF-4

90 Miogenina

91 MARCADORES EPITELIALES Citoqueratinas (cocktail) HMWCK LMWCK AEM Mayor sensibilidad CK 20 Sarcoma Sinovial TDCP CCM

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93 ANTIGENO EPITELIAL DE MEMBRANA

94 MARCADORES NEUROECTODÉRMICOS Sarcoma de Ewing Sinaptofisina P S-100 Cromogranina Leu-7 ENE PNET

95 MARCADORES RECIENTEMENTE DESCRITOS Proteína WT1 Translocación EWS-WT1 Positivo en TDCP Negativo en ES/PNET NB84 Neuroblastoma ES/PNET 20% TDCP 50%

96 INMUNOHISTOQUÍMICA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL % < 1% - - LCT LNH - 90% - > 95% > 95% % CCM % CSM 90% % SS 95% 5% - 90% - 80% - TDCP > 90% 95% 5% RMSA 5% 20% - 20% % ES/PNET AEM SYN CD 45 LMWCK CK 20 Miogenina Desmina CD 99

97 ALTERACIONES GENÉTICAS El análisis cromosómico, de citogenética y biología molecular; incrementan la sensibilidad y especificidad del diagnóstico.

98 ALTERACIONES GENÉTICAS Tumor Alteración Genes SE/PNET Rabdomiosarcoma alveolar TDCP Sarcoma sinovial Neuroblastoma Amplificación c-myc Cr. 1

99 NEUROBLASTOMA AMPLIFICACION DE C-MYC

100 SARCOMA DE EWING / PNET t(11:22)

101 .entre más neoplasias son analizados a nivel molecular, las aberraciones cromosómicas son menos específicas para cada tumor. Tumor Alteración Genes SE/PNET Rabdomiosarcoma alveolar TDCP

102 CONCLUSIONES En el diagnóstico diferencial de TCP se deben incluir parámetros clínicos (edad, localización del tumor, etc..) y hallazgos histológicos que orienten la sospecha diagnóstica y, utilizar inmunohistoquímica y estudios genéticos para confirmar el mismo.

103 Paciente femenina de 3 años Diarrea, vómito y distensión abdominal. Datos de sicca (xerosis) Talla 83.5 cm Peso 10 PROBABLE NEM

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108 HALLAZGOS HP Hiperplasia del plexo submucoso con células ganglionares gigantes. Fibromatosis submucosa Ectopia neuronal

109 GANGLIONEUROMATOSIS

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111 NEM 2B en pacientes pediátricos Sx. Hereditario autosómico dominante CMT, FCT, EGITS, fascies marfanoide y ganglioneuromas El pronóstico depende del diagnóstico temprano y tratamiento oportuno.

112 GEN RET Mutaciones NEM tipo 2B (Pacientes asintomáticos) NEM tipo 2A CMT Familiar Enfermedad de Hirschprung/ Ganglioneuromatosis Y

113 IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO TEMPRANO DE LA NEOPLASIA ENDÓCRINA MÚLTIPLE M TIPO 2B: A PROPÓSITO DE UN CASO. Arce González María a del Rocío1, Del Castillo Ruíz Victoria1, De la Torre Mondragón n Luis2, Ruíz Reyes Lucero3, Carrazco Daza Daniel4, Tusié Luna María a Teresa5,Guerra García a Teresa5, Cabrera Vázquez V Siraam5, Lieberman Hernández ndez Esther1. Departamento de Investigación n de Genética Humana1, Departamento de Cirugía a General2, Departamento de Endocrinología3, Departamento de Patología4, a4, Instituto Nacional de Pediatría. a. Unidad de Biología a Molecular y Medicina Genómica INCMNSZ. Instituto de Investigaciones Biomédicas UNAM5, México M D.F.

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116 No. caso. Edad/ Género DX CX DX HP Status RET Sobrevida 1 F NEM2B CMT/ ganglioneuromatosis intestinal Mutación Vivo 2 F NEM2B CMT/ganglioneuromato sis Mutación Vivo 3 M (2a 9m) NEM2B Ganglioneuromatosis No Vivo 4 F (12a) NEM2B CMT No Vivo 5 F (14a) NEM2B CMT No Vivo