Un Plan Medicare Advantage RESUMEN DE BENEFICIOS PARA VNSNY CHOICE Medicare. VNSNY CHOICE Total (HMO SNP)

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1 Un Plan Medicare Advantage RESUMEN DE BENEFICIOS PARA 2017 VNSNY CHOICE Medicare VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) H5549_2017 SB 003 SP AF

2 Inserto en varios idiomas Servicios de intérprete en varios idiomas ATTENTION: Language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: 711) ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: 711). ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (TTY: 711). 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY: 711). אויפמערקזאם: אויב איר רעדט אידיש, זענען פארהאן פאר אייך שפראך הילף סערוויסעס פריי פון אפצאל. רופט (TTY: 711) লক ষ য কর ন যদ আপদন ব ল, কথ বলত প ত ন, হতল দন খ চ য় ভ ষ সহ য় পদ তষব উপলব ধ আত ফ ন কর ন (TTY: 177) UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY: 711). ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. الصم والبكم: 711. اتصل برقم )رقم هاتف ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS : 711). خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہیں تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت میں دستیاب ہیں کال کريں (TTY: ). PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: 711). 1

3 ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε (TTY: 711). KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë. Telefononi në (TTY: 711). CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY: 711). ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: (TTY: 711). ध य न द : यदद आप ह द ब लत ह त आपक ललए म फ त म भ ष सह यत स व ए उपलब ध ह (TTY: 711) पर क ल कर ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para (TTY: 711). 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます (TTY: 711) まで お電話にてご連絡ください 2

4 VNSNY CHOICE se complace en proporcionarle este folleto de Resumen de beneficios para darle información general sobre sus beneficios para Este menciona lo que cubrimos y lo que usted paga por algunos servicios importantes. Tenga en cuenta que este resumen no incluye todos los servicios, limitaciones o exclusiones. Para obtener un listado completo de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite un Manual para el Afiliado o la Evidencia de Cobertura. Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original, el cual se conoce también como tarifa por servicio de Medicare. Medicare Original opera bajo la dirección del gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare al inscribirse en un plan de salud de Medicare ofrecido por una compañía privada. VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) es un plan de salud de Medicaid Advantage ofrecido por Visiting Nurse Service of New York. Este folleto le ofrece un resumen de lo que VNSNY CHOICE Total cubre y lo que usted pagará. Puede comparar nuestro plan con otros planes médicos de Medicare, al solicitar a los otros planes sus folletos de Resumen de beneficios. O bien, use el Medicare Plan Finder (buscador de planes Medicare) en Para comparar nuestros planes con Medicare Original, lea su manual Medicare y Usted vigente para conocer más acerca de la cobertura y los costos de Medicare Original. Si no tiene una copia, usted puede: o Consultarlo en línea en u o Obtener una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al

5 Lo que debe saber acerca de VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) Primas mensuales, deducibles y límites para lo que debe pagar por los servicios cubiertos Beneficios médicos y de hospital cubiertos Beneficios de medicamentos con receta médica Del 1 de octubre al 14 de febrero, nos puede llamar los 7 días de la semana, de 8 am a 8 pm, hora del este. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, nos puede llamar de lunes a viernes, de 8 am a 8 pm, hora del este. Si usted es un afiliado de este plan, llame sin costo al Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Si usted no es un afiliado de este plan, llame sin costo al Los usuarios de TTY pueden llamar al 711. Nuestro sitio web: vnsnychoice.org Para afiliarse a VNSNY CHOICE Total, usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare, debe estar inscrito en la Parte B de Medicare, tener Medicaid del estado de Nueva York y vivir en nuestra área de servicio. Tiene que requerir un nivel de atención de hogar de ancianos y al menos uno de los servicios de atención a largo plazo basada en la comunicad por más de 120 días: Servicios de enfermería en el hogar, Terapias en el hogar, Servicios de asistencia médica a domicilio, Atención médica de día para adultos, Servicios de asistencia personal dirigidos por el consumidor. 4

6 El área de servicio de VNSNY CHOICE Total incluye los siguientes condados en Nueva York: Bronx, Kings (Brooklyn), Nassau, Nueva York, Queens, Richmond (Staten Island), Suffolk y Westchester. VNSNY CHOICE tiene una extensa red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Debe saber que si usted usa proveedores que no están dentro de nuestra red, es posible que el plan no pague por estos servicios. Usted deberá usar, por lo general, las farmacias dentro de la red para surtir sus recetas médicas para los medicamentos cubiertos de la Parte D. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web vnsnychoice.org. Puede llamarnos y le enviaremos una copia del directorio de proveedores y farmacias. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, VNSNY CHOICE Medicare cubre todo lo que cubre Medicare Original, y más. Los afiliados a nuestro plan obtienen todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, es posible que usted pague más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Para otros, es probable que pague menos. Los afiliados a nuestro plan también obtienen más de lo que está cubierto por Medicare Original. En este folleto se describen algunos de los beneficios adicionales. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. También cubrimos los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia y otros administrados por su proveedor. 5

7 Puede consultar el formulario completo del plan (la lista de los medicamentos con receta médica de la Parte D) junto con cualquier restricción en nuestro sitio web, vnsnychoice.org. Puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario. El monto que usted paga por los medicamentos depende del medicamento que esté tomando y de la etapa de beneficios que haya alcanzado. Más adelante, en este documento, hablaremos sobre las etapas de beneficios después de que cumpla con el pago del deducible: Cobertura inicial, período sin cobertura y cobertura para catástrofes. VNSNY CHOICE Total es un plan de seguro médico HMO SNP con un contrato de Medicare. También es un plan Medicaid Advantage Plus, con un contrato con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York. La inscripción en VNSNY CHOICE Medicare depende de la renovación del contrato. Este documento está disponible en otros formatos, tales como Braille y letra grande. Es posible que este documento esté disponible en un idioma que no sea inglés. Para obtener información adicional, llámenos al número siguiente. Este documento está disponible en otros formatos como Braille y en letra grande. Este documento está disponible en un idioma que no es inglés. Para obtener información adicional, llame al , los 7 días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (TTY es 711). La llamada es gratuita. 6

8 $0 al mes. Este plan no tiene deducible. Este plan no tiene deducible para medicamentos de quimioterapia y otros medicamentos administrados en el consultorio del médico (medicamentos de la Parte B). Este plan no tiene un deducible para medicamentos con receta médica de la Parte D. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege al imponer límites anuales en sus gastos de bolsillo por atención médica y en hospital. En este plan, es posible que no tenga que pagar nada por servicios cubiertos por Medicare. Consulte el manual "Medicare y Usted" para obtener más información acerca de los servicios cubiertos por Medicare. Para obtener información sobre servicios cubiertos por Medicaid en el estado de Nueva York, consulte la sección de Cobertura de Medicaid en este documento. Tenga en cuenta que deberá pagar sus primas mensuales y los costos compartidos para sus medicamentos con receta médica de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber cuáles son los servicios que aplican. 7

9 Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para una estadía hospitalaria. 8

10 Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, dentro de los que se incluyen: Examen físico anual Asesoramiento por el abuso del alcohol Densitometría ósea Examen de detección de cáncer de seno (mamografías) prueba de detección de cáncer vaginal y cervical (cuello del útero) Pruebas de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, prueba de sangre oculta en heces, sigmoidoscopia flexible) Prueba de detección de la depresión Prueba de detección de la diabetes Examen de detección de VIH Prueba de detección y asesoría para la obesidad Vacunas, incluidas la vacuna contra la influenza, la hepatitis B y neumococos Detección de aneurisma de la aorta abdominal Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Examen cardiovascular Servicios de terapia médica nutricional Prueba de detección de cáncer de próstata (Prostate cancer screenings, PSA) Prueba de detección y asesoramiento sobre infecciones de transmisión sexual Terapia para dejar de fumar (terapia para personas que no muestran señales de enfermedades relacionadas con el tabaco) 9

11 Visita de prevención Bienvenido a Medicare (una sola vez) Visita de Bienestar anual Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato será cubierto. El plan también cubre el siguiente programa educativo/de bienestar complementario: El beneficio de suplemento nutricional incluye 3 asesorías nutricionales personales por teléfono por nutricionistas certificados (registered dieticians, RD). Clases de acondicionamiento físico y membresía del gimnasio. Línea directa de enfermería: las 24 horas del día, los 7 días de la semana. La cobertura mundial incluye cualquier país fuera de los Estados Unidos y sus territorios. La cobertura incluye atención de emergencia y urgente, y está limitada a 50,000 USD por año. Comuníquese con el plan para obtener más información. 10

12 La cobertura mundial incluye cualquier país fuera de los Estados Unidos y sus territorios. La cobertura incluye atención de emergencia y urgente, y está limitada a 50,000 USD por año. Comuníquese con el plan para obtener más información. Servicios de radiología de diagnóstico (como resonancias magnéticas y tomografías computarizadas): Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Servicios de laboratorio: Radiografías para pacientes ambulatorios: Servicios de radiología terapéutica (como tratamientos de radiación contra el cáncer): Usted no paga nada 11

13 Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y del equilibrio: Examen de rutina de la audición (hasta 1 cada año): Colocación/evaluación del dispositivo para la audición (hasta 2 cada tres años): Audífonos: El límite de cobertura de nuestros planes de $1,000 para audífonos complementarios limitados a $500 por oído (uno derecho, uno izquierdo) cada tres años. El ajuste o evaluación se limita a uno por oído (uno derecho, uno izquierdo) cada 3 años. Cobertura adicional bajo Medicaid. Consulte la Sección IV Resumen de los Beneficios cubiertos de Medicaid en este folleto. Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con la atención, el tratamiento, los empastes, las extracciones o el reemplazo de dientes): 12

14 Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluidas las pruebas anuales para la detección de glaucoma): Exámenes de la vista de rutina (hasta 1 por año): Lentes de contacto o anteojos (marcos y lentes) Hasta 1 por año: Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: El costo de los lentes y aros estándar está limitado a $200 por juego de anteojos o lentes de contacto, pero no ambos. Los lentes estándar incluyen sencillos, bifocales, trifocales; no incluye lentes de especialidad (es decir, transición, entintados, progresivos, policarbonato). Los lentes de contacto estándar incluyen: lentes de uso diario extendido, desechables, de uso diario estándar, tóricos o rígidos permeables a los gases. Cobertura adicional bajo Medicaid. Consulte la Sección IV Resumen de los Beneficios cubiertos de Medicaid en este folleto. 13

15 Visita a un paciente hospitalizado: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida de atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes hospitalizados no se aplica a servicios de salud mental para pacientes hospitalizados proporcionados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días para una estadía en el hospital como paciente hospitalizado. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva vitalicia. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía en el hospital dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero, una vez que haya usado los 60 días adicionales, su cobertura de hospital como paciente hospitalizado se limitará a 90 días. Visita a una terapia de grupo como paciente ambulatorio: Visita a una terapia personal como paciente ambulatorio: Cobertura adicional bajo Medicaid. Consulte la Sección IV Resumen de los Beneficios cubiertos de Medicaid en este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Cobertura adicional bajo Medicaid. Consulte la Sección IV Resumen de los Beneficios cubiertos de Medicaid en este folleto. 14

16 Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (un máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones en hasta 36 semanas): Visita para terapia ocupacional: Visita para terapia física y terapia del habla y lenguaje: Visita de terapia de grupo: Visita de terapia personal: Sin cobertura por parte de Medicare. Su beneficio Medicare cubre transporte programado que sea necesario para obtener la atención médica necesaria y otros servicios relacionados con la salud. La cobertura incluye ambulancia, servicio de vehículo y transporte público. Para programar su transporte, llame a servicios para el afiliado con 48 horas de anticipación. 15

17 Exámenes y tratamientos para los pies, si usted tiene daño nervioso relacionado con la diabetes o si cumple determinadas condiciones: Atención de rutina de los pies (hasta 4 visitas por año): Cobertura adicional bajo Medicaid. Consulte la Sección IV Resumen de los Beneficios cubiertos de Medicaid en este folleto. Dispositivos protésicos: Suministros médicos relacionados: Cobertura adicional bajo Medicaid. Consulte la Sección IV Resumen de los Beneficios cubiertos de Medicaid en este folleto. Suministros para el control de la diabetes: Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Plantillas o zapatos terapéuticos: Cobertura adicional bajo Medicaid. Consulte la Sección IV Resumen de los Beneficios cubiertos de Medicaid en este folleto. 16

18 Para los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para la quimioterapia 1 : Otros medicamentos de la Parte B 1 : Nuestro plan no tiene un deducible para medicamentos con receta médica de la Parte D. 25 %* * Dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid, su costo compartido puede ser $0. Puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas dentro de la red y en farmacias de pedidos por correo. Si usted vive en un centro de atención de largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista. Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red, al mismo costo que en una farmacia dentro de la red. Generalmente, cubrimos los medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red únicamente cuando no puede utilizar una farmacia de la red. Existen algunas circunstancias en las que podríamos cubrir las recetas médicas que se surten en una farmacia fuera de la red. Comuníquese con el plan para obtener más información. 17

19 Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más huesos de la columna vertebral se mueven fuera de posición): Cobertura adicional bajo Medicaid. Consulte la Sección IV Resumen de los Beneficios cubiertos de Medicaid en este folleto. por la atención obtenida en un hospicio certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte de los costos de los medicamentos y los cuidados paliativos. Para atención de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección Atención de salud mental en este folleto. Centro quirúrgico ambulatorio: Atención hospitalaria para pacientes ambulatorios: 18

20 Visite nuestro sitio web del plan para ver nuestra lista de artículos de venta libre cubiertos. Cobertura de artículos de venta libre (Over-the-Counter, OTC) a $97 al mes que pueden usarse para comprar artículos relacionados con la salud de la lista de productos aprobados por CMS. Los saldos restantes a fin de mes no se trasladarán al mes siguiente. Cobertura adicional bajo Medicaid. Consulte la Sección IV Resumen de los Beneficios cubiertos de Medicaid en este folleto. 19

21 VNSNY CHOICE quiere que usted elija el mejor plan para usted, de manera que si nuestro plan Total no se adapta a sus necesidades, usted podría considerar uno de nuestros otros planes de Medicare. Aquí hay unas breves descripciones: Si usted no es elegible para VNSNY CHOICE Total o si desea evaluar otras opciones, más adelante encontrará una breve descripción de nuestros otros planes. Para beneficiarios de Medicare que tienen ingresos y recursos limitados y obtienen ayuda financiera adicional. Para beneficiarios de Medicare que son elegibles para recibir algún nivel de ayuda de Medicaid del Estado de Nueva York. Para beneficiarios de Medicare que cuentan con los beneficios completos de Medicaid a través del Estado de Nueva York. Podemos ayudarle a elegir el mejor CHOICE para usted. Comuníquese con VNSNY CHOICE al si desea obtener más información. 20

22 Los beneficios que se describen a continuación están cubiertos por Medicaid. Los beneficios descritos en la sección Beneficios médicos y de hospital cubiertos del Resumen de beneficios son cubiertos por Medicare. Para cada beneficio indicado a continuación, puede ver qué cubre el plan de Medicaid del estado de Nueva York y qué cubre nuestro plan. Lo que usted paga por servicios cubiertos puede depender de su nivel de elegibilidad de Medicaid La cobertura de los beneficios descritos a continuación depende de su nivel de elegibilidad de Medicaid. Sin importar cuál sea su nivel de elegibilidad de Medicaid, VNSNY CHOICE Total cubrirá los beneficios descritos en la sección Beneficios médicos y de hospital cubiertos del Resumen de beneficios. Si tiene alguna pregunta sobre su elegibilidad de Medicaid y a qué beneficios tiene derecho llame al:

23 Plan Medicaid del estado de Nueva York Cubierto por Medicaid VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) No está cubierto por el plan 22

24 Plan Medicaid del estado de Nueva York Medicaid del estado de Nueva York cubre servicios de atención en el hogar autodirigidos que incluyen servicios de atención personal, servicios de asistente de salud en el hogar o tareas de enfermería especializada. Los servicios son proporcionados por un asistente personal dirigido por el consumidor con la instrucción, supervisión y dirección del afiliado o representante designado por el afiliado. No hay copago para los servicios cubiertos por Medicaid. VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) El plan cubre servicios de atención en el hogar autodirigidos que incluyen servicios de atención personal, servicios de asistente de salud en el hogar o tareas de enfermería especializada. Los servicios son proporcionados por un asistente personal dirigido por el consumidor con la instrucción, supervisión y dirección del afiliado o representante designado por el afiliado. No hay copago por los servicios de atención personal médicamente necesarios dirigidos por el consumidor. Se aplican las reglas de autorización y de responsabilidades del afiliado. Comuníquese con VNSNY CHOICE para obtener más información. 23

25 Plan Medicaid del estado de Nueva York Cubre los deducibles, copagos y coaseguros de Medicare. Medicaid cubre los servicios dentales incluyendo atención, servicios y suministros dentales de rutina, preventiva y profiláctica necesaria y suministros y prótesis dentales para aliviar una condición de salud grave. Servicios dentales quirúrgicos ambulatorios o para pacientes hospitalizados sujetos a una autorización previa. VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) El plan cubre los servicios cubiertos por Medicaid y usted tiene derecho a dos chequeos anuales que incluyen limpiezas, rayos X y servicios básicos de restauración como rellenos, extracciones y dentaduras postizas. No hay copago para los servicios dentales. Cubre deducibles, copagos y coaseguros de Medicare $0 USD de copago por servicios cubiertos. Cubre los deducibles, copagos y coaseguros de Medicare. $0 USD de copago por servicios cubiertos. 24

26 Plan Medicaid del estado de Nueva York Cubre los deducibles, copagos y coaseguros de Medicare. Equipo médico duradero cubierto por Medicaid, incluyendo dispositivos y equipo aparte de suministros médicos/quirúrgicos, fórmula enteral y aparatos de prótesis u ortopédicos con las siguientes características: pueden resistir el uso repetido durante un período de tiempo prolongado; se utilizan principal y regularmente para propósitos médicos; generalmente no son útiles para una persona que no sufra enfermedades o lesiones y que usualmente esté en buenas condiciones de salud, están diseñados o adaptados para el uso de una persona en particular. Los debe ordenar un profesional. No existe el prerrequisito de que la persona esté confinada en su hogar e incluye equipo médico duradero no cubierto por Medicare VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) El plan cubre equipo médico duradero, incluyendo dispositivos y equipo aparte de suministros médicos/quirúrgicos, fórmula enteral y aparatos de prótesis u ortopédicos con las siguientes características: pueden resistir el uso repetido durante un período de tiempo prolongado; se utilizan principal y regularmente para propósitos médicos; generalmente no son útiles para una persona que no sufra enfermedades o lesiones y que usualmente esté en buenas condiciones de salud, están diseñados o adaptados para el uso de una persona en particular. Debe ordenarlos un médico calificado. No existe prerrequisito de confinamiento en casa e incluye equipo médico duradero que no cubre Medicare por parte de Medicaid (por ejemplo, banco para bañera, barras de agarre). Suministros médicos/ quirúrgicos, fórmula enteral/parenteral y suplementos, y baterías para audífonos. 25

27 Plan Medicaid del estado de Nueva York Cubiertos por Medicaid (por ejemplo, banco para bañera, barras de agarre). Suministros médicos/quirúrgicos, fórmula enteral/parenteral y suplementos, y baterías para audífonos. No hay copago para los servicios cubiertos por Medicaid. La cobertura de fórmulas enterales y los suplementos nutricionales está limitada a la cobertura únicamente para alimentación por sonda nasogástrica, por yeyunostomía o gastrostomía. La cobertura de fórmulas enterales y los suplementos nutricionales están limitados a las personas que no pueden nutrirse por otros medios, y a las siguientes tres condiciones: VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) No hay copago por equipo médico duradero (Durable Medical Equipment, DME) y suministros médicos. La cobertura de fórmulas enterales y los suplementos nutricionales está limitada a la cobertura únicamente para alimentación por sonda nasogástrica, por yeyunostomía o gastrostomía. La cobertura de fórmulas enterales y los suplementos nutricionales están limitados a las personas que no pueden nutrirse por otros medios, y a las siguientes tres condiciones: 26

28 Plan Medicaid del estado de Nueva York 1) personas que se alimentan mediante tubo que no pueden masticar ni tragar y que deben nutrirse con la fórmula a través del tubo; 2) personas con trastornos metabólicos de nacimiento raros que requieren fórmulas médicas específicas que les proporcionen los nutrientes esenciales que no están disponibles a través de ningún otro medio; y, 3) niños que requieren fórmulas médicas debido a factores atenuantes en el crecimiento y desarrollo. La cobertura para ciertas enfermedades genéticas del metabolismo de aminoácidos y ácidos orgánicos deberá incluir productos alimenticios sólidos modificados bajos en proteína o que contienen proteína modificada. VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) 1) personas que se alimentan mediante tubo que no pueden masticar ni tragar y que deben nutrirse con la fórmula a través del tubo; 2) personas con trastornos metabólicos de nacimiento raros que requieren fórmulas médicas específicas que les proporcionen los nutrientes esenciales que no están disponibles a través de ningún otro medio; y, 3) niños que requieren fórmulas médicas debido a factores atenuantes en el crecimiento y desarrollo. La cobertura para ciertas enfermedades genéticas del metabolismo de aminoácidos y ácidos orgánicos deberá incluir productos alimenticios sólidos modificados bajos en proteína o que contienen proteína modificada. 27

29 Plan Medicaid del estado de Nueva York Los afiliados también pueden acudir a cualquier proveedor para obtener estos servicios cubiertos por Medicaid VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) No lo cubre el plan; los administradores de atención de VNSNY CHOICE ayudarán a los afiliados a obtener acceso y a coordinar estos servicios. 28

30 Plan Medicaid del estado de Nueva York Medicaid del estado de Nueva York cubre los servicios y productos auditivos cuando es médicamente necesario aliviar una discapacidad ocasionada por la pérdida o discapacidad auditiva. Los servicios incluyen la selección, colocación y entrega de prótesis auditivas; revisiones de las prótesis auditivas después de su entrega, evaluaciones de conformidad y reparaciones de las prótesis auditivas; servicios del oído que incluyen realizar exámenes y evaluaciones, evaluaciones de las prótesis auditivas y recetas médicas para dichas prótesis, y productos como prótesis auditivas, baterías para prótesis auditivas, moldes de oído, ajustes especiales y piezas de repuesto. No hay copago para los servicios cubiertos por Medicaid. VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) El plan cubre los servicios y productos auditivos cuando es médicamente necesario aliviar una discapacidad ocasionada por la pérdida o discapacidad auditiva. Los servicios incluyen la selección, colocación y entrega de prótesis auditivas; revisiones de las prótesis auditivas después de su entrega, evaluaciones de conformidad y reparaciones de las prótesis auditivas; servicios del oído que incluyen realizar exámenes y evaluaciones, evaluaciones de las prótesis auditivas y recetas médicas para dichas prótesis, y productos como prótesis auditivas, baterías para prótesis auditivas, moldes de oído, ajustes especiales y piezas de repuesto. No hay copago para los exámenes auditivos y las prótesis auditivas médicamente necesarias. 29

31 Plan Medicaid del estado de Nueva York No cubiertos por Medicaid. VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) El plan puede proporcionarle comidas institucionales y que se envían a su hogar en conformidad con su plan de atención. Generalmente, se proporcionan una o dos comidas diarias para personas que no las pueden preparar y que no cuentan con servicios de cuidado personal para ayudar con la preparación de alimentos. No hay copago para alimentos que se envían al hogar e institucionales. 30

32 Plan Medicaid del estado de Nueva York Medicaid del estado de Nueva York cubre los servicios de salud en el hogar, que incluyen la prestación de servicios especializados no cubiertos por Medicare (por ejemplo, un terapeuta físico para supervisar el programa de mantenimiento para los pacientes que alcanzan su máximo potencial de curación o una enfermera para el llenado previo de jeringas para las personas discapacitadas con diabetes) y los servicios de un asistente de salud en el hogar según lo requiera un plan de atención aprobado desarrollado por una agencia de atención en el hogar certificada. No hay copago para los servicios cubiertos por Medicaid. Cubre los deducibles, copagos y coaseguros de Medicare. VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) El plan cubre el cuidado especializado esporádico médicamente necesario, servicios de asistencia médica a domicilio y servicios de rehabilitación. También incluye servicios médicos a domicilio que no cubre Medicare (por ejemplo, servicios de asistencia médica a domicilio con supervisión de enfermería a las personas médicamente inestables). No hay copago por las visitas médicas al hogar. $0 USD de copago por servicios cubiertos. 31

33 Plan Medicaid del estado de Nueva York Medicaid del estado de Nueva York cubre días ilimitados de salud mental para paciente hospitalizado después del límite vitalicio de 190 días de Medicare si es médicamente necesario. No hay copago para los servicios cubiertos por Medicaid. Medicaid del estado de Nueva York cubre una evaluación de estado/necesidades nutricionales, desarrollo y evaluación de planes de tratamiento, educación y asesoramiento nutricional y educación en servicio. Incluye las consideraciones culturales. No hay copago para los servicios cubiertos por Medicaid. VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) Este plan cubre días adicionales después del límite vitalicio de 190 días de Medicare. No hay deducibles ni copagos por todos los servicios de salud mental como paciente hospitalizado, que incluye las admisiones voluntarias y no voluntarias para servicios de salud mental. Un nutricionista evaluará sus necesidades dietéticas y le ayudará a asegurarse de que su dieta sea consecuente con sus necesidades personales. No hay copago por los servicios de nutrición. 32

34 Plan Medicaid del estado de Nueva York Terapia observada directamente para la enfermedad de tuberculosis Atención médica durante el día para adultos con SIDA Cubierto por Medicaid Medicaid del estado de Nueva York cubre los servicios de atención mental para pacientes ambulatorios. No hay copago para los servicios cubiertos por Medicaid. VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) No lo cubre el plan; los administradores de atención de VNSNY CHOICE ayudarán a los afiliados a obtener acceso y a coordinar estos servicios. Los afiliados pueden autoremitirse para una evaluación de un proveedor de la red en un período de 12 meses. No hay copago ni deducible para cada visita cubierta individual o de grupo, visitas con un psiquiatra, servicios de hospitalización parcial. Excepto en una emergencia, aplican normas de autorización. Comuníquese con VNSNY CHOICE para obtener más información. 33

35 Plan Medicaid del estado de Nueva York Medicaid del estado de Nueva York cubre fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y del habla y están limitados a (20) visitas de Medicaid por terapia por año, excepto para los hijos menores de 21 años o si la Oficina para Personas con Discapacidades del Desarrollo ha determinado que usted tiene discapacidades del desarrollo, o si tiene una lesión cerebral traumática. No hay copago para los servicios cubiertos por Medicaid. Medicaid del estado de Nueva York cubre los servicios de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios. No hay copago para los servicios cubiertos por Medicaid. VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) El plan cubre fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y del habla están limitados a (20) visitas de Medicaid por terapia por año, excepto para los hijos menores de 21 años o si la Oficina para Personas con Discapacidades del Desarrollo ha determinado que usted tiene discapacidades del desarrollo, o si tiene una lesión cerebral traumática. No hay copago para los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios. Los afiliados pueden autoremitirse para una evaluación de un proveedor de la red en un período de 12 meses. No hay copago por los servicios de tratamiento por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios. 34

36 Plan Medicaid del estado de Nueva York Se cubren ciertos medicamentos de venta libre. Medicaid del estado de Nueva York cubre la asistencia médicamente necesaria con actividades como la higiene personal, vestirse y alimentarse y tareas de apoyo funcional nutricional y ambiental. No hay copago para los servicios cubiertos por Medicaid. VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) Cubre hasta $97 USD al mes por productos de venta libre. Algunos productos de salud están disponibles a través de Medicaid si utiliza su tarjeta de beneficios de Medicaid. El plan coordinará la prestación de servicios de cuidado personal y le ayudará con actividades como su higiene personal, a vestirse y comer y le brindará apoyo en el ambiente del hogar. El cuidado personal debe ser médicamente necesario y debe estar basado en un plan de atención aprobado por su médico. No hay copago para los servicios de atención personal. 35

37 Plan Medicaid del estado de Nueva York Medicaid del estado de Nueva York cubre dispositivos electrónicos que permiten a las personas recibir ayuda en una emergencia física, emocional o ambiental. No hay copago para los servicios cubiertos por Medicaid. VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) El plan cubre PERS que es un aparato electrónico que les permite a los afiliados obtener ayuda en el caso de una emergencia (emergencias físicas, emocionales o ambientales). Estos sistemas generalmente están conectados al teléfono del paciente y envían señales a un centro de respuestas cuando se activa un botón de ayuda. En caso de una emergencia, nuestro centro de respuesta contratado recibe la señal y responde de manera apropiada. No hay copago por PERS. Comuníquese con VNSNY CHOICE para obtener autorización previa y más información. 36

38 Plan Medicaid del estado de Nueva York Medicaid del estado de Nueva York cubre los servicios particulares de enfermería médicamente necesarios de acuerdo con el plan de tratamiento escrito del médico, el asistente de médico registrado o la enfermera profesional certificada. Los servicios particulares de enfermería los debe proporcionar una persona que tenga una licencia y un registro actual del Departamento de Educación de NYS para la práctica como enfermera profesional registrada o enfermera profesional autorizada. Los servicios de atención privada de enfermería pueden ser esporádicos, a medio tiempo o continuos y los puede proporcionar una agencia de atención en el hogar certificada, una agencia de atención en el hogar autorizada o un profesional privado. No hay copago para los servicios cubiertos por Medicaid. VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) El plan cubre servicios de atención privada de enfermería cuando el médico determina que es médicamente necesario. Los servicios de enfermería pueden proporcionarse a través de una agencia certificada de atención en el hogar, una agencia autorizada de atención en el hogar o un médico privado. Los servicios de enfermería pueden ser intermitentes, de medio tiempo o permanentes y deben prestarse en la casa del afiliado, de acuerdo con el plan de tratamiento escrito del médico solicitante, una enfermera profesional certificada o un asistente médico. No hay copago para los servicios particulares de enfermería médicamente necesarios. 37

39 Plan Medicaid del estado de Nueva York Medicaid del estado de Nueva York cubre prótesis, aparatos ortopédicos y calzado ortopédico cubiertos por Medicaid. No hay copago para los servicios cubiertos por Medicaid. Medicaid del estado de Nueva York cubre días en un centro de enfermería especializada proporcionados por un centro autorizado, adicionales a los 100 primeros días del período de beneficios de Medicare Advantage. No hay copago para los servicios cubiertos por Medicaid. VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) El plan cubre las prótesis, aparatos ortopédicos, calzado ortopédico cubiertos por Medicaid del estado de Nueva York. No hay prerrequisitos para los aparatos ortopédicos para diabéticos. El plan cubre días adicionales al límite de 100 días de Medicare. No hay copago para el beneficio del Centro de enfermería especializada (Specialized Nursing Facility, SNF). 38

40 Plan Medicaid del estado de Nueva York No cubiertos por Medicaid. VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) El plan le proporcionará servicios y artículos de apoyo ambiental y social que apoyan sus necesidades médicas y que se incluyen en su plan de atención. Estos servicios y artículos incluyen, pero no se limitan a: tareas de mantenimiento del hogar, servicios de ama de casa/tareas de casa, control de plagas, modificaciones del hogar para mejorar la seguridad y atención de relevo. No hay copago por los apoyos sociales y ambientales. 39

41 Plan Medicaid del estado de Nueva York No cubiertos por Medicaid. Programas para el tratamiento de mantenimiento de metadona cubiertos por Medicaid VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) El plan cubre programas de atención social de día que le ofrece socialización, cuidado personal y nutrición en un entorno protector. También puede recibir servicios tales como mejora de las destrezas de la vida diaria, transporte y asistencia de encargados del cuidado. Si le interesa, su Administrador de la Atención puede hacer los arreglos para que usted asista a una guardería social. No hay copago por atención social de día. No lo cubre el plan; los administradores de atención de VNSNY CHOICE ayudarán a los afiliados a obtener acceso y a coordinar estos servicios. 40

42 Plan Medicaid del estado de Nueva York Medicaid del estado de Nueva York cubre el transporte esencial para obtener atención médica necesaria y los servicios cubiertos como parte de los beneficios del plan o por pago por servicio de Medicaid. Los servicios de transporte incluyen el traslado por ambulancia, ambullete, taxi, con colores distintivos, transporte público u otros medios adecuados para la condición médica del afiliado y un asistente de transporte para acompañar al afiliado, si es necesario. No hay copago para los servicios cubiertos por Medicaid. Medicaid del estado de Nueva York cubre los servicios de optometristas, oftalmólogos y distribuidores oftálmicos como anteojos, lentes de contacto médicamente necesarios y lentes de policarbonato, prótesis para ojos (disponibles o VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) Cuenta con cobertura de transporte programado que sea necesario para obtener la atención médica necesaria y otros servicios relacionados con la salud. La cobertura incluye ambulancia, servicio de vehículo y transporte público No hay copago por viajes médicamente necesarios de rutina ilimitados y servicios de transporte que no es de emergencia a ubicaciones aprobadas por el plan. Comuníquese con VNSNY CHOICE para obtener más información. El plan cubre los servicios de optometristas, oftalmólogos y distribuidores oftálmicos como anteojos, lentes de contacto médicamente necesarios y lentes de policarbonato, prótesis para ojos (disponibles o hechos a 41

43 Plan Medicaid del estado de Nueva York hechos a medida), aparatos de ayuda y servicios para problemas de la visión. La cobertura también incluye la reparación o el reemplazo de partes. La cobertura también incluye los exámenes para el diagnóstico y el tratamiento de defectos visuales o enfermedades de los ojos. Los exámenes para refracción se limitan a cada dos (2) años a menos que se justifique de otra manera como médicamente necesario. Los lentes no requieren cambiarse con más frecuencia que cada dos (2) años a menos que sea médicamente necesario o a menos que pierda, dañe o destruya los lentes. No hay copago para los servicios cubiertos por Medicaid. VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) medida), aparatos de ayuda para baja visión y servicios para baja visión. La cobertura también incluye la reparación o el reemplazo de partes. La cobertura también incluye los exámenes para el diagnóstico y el tratamiento de defectos visuales o enfermedades de los ojos. Los exámenes para refracción se limitan a una vez al año a menos que se justifique de otra manera como médicamente necesario. No hay prerrequisito para los servicios para cataratas. No hay copagos para los exámenes de la vista de diagnóstico cubiertos por Medicare. No hay copago por un examen de la vista de rutina, que incluye pruebas de detección de glaucoma, una vez al año. No hay copago por un par de anteojos (lentes y marcos) y un par de lentes de contacto una vez al año. 42

44 Plan Medicaid del estado de Nueva York Cubierto por Medicaid VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) No está cubierto por el plan Cubierto por Medicaid No está cubierto por el plan Cubierto por Medicaid No está cubierto por el plan Cubierto por Medicaid No está cubierto por el plan 43

45 Aviso de no discriminación La discriminación es contra la ley Visiting Nurse Service of New York y todas sus subsidiarias y afiliados* ( VNSNY ) cumplen con las leyes federales de derechos civiles y no discriminan con base en la raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo. VNSNY no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo. VNSNY proporciona ayuda y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para comunicarse eficazmente con nosotros, tales como intérpretes de lenguaje de señas, información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos); y proporciona servicios de idioma gratuitos a las personas cuyo idioma materno no es el inglés, tal como intérpretes calificados e información escrita en otros idiomas. Si usted necesita estos servicios, comuníquese con el Coordinador de derechos civiles de VNSNY: Para VNSNY CHOICE Health Plans: Susan Underwood Si usted considera que VNSNY no ha cumplido con prestar estos servicios o le ha discriminado de otra manera con base en la raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja con el Coordinador de derechos civiles mencionado antes: Por correo o en persona: 1250 Broadway 11 th Floor, New York, New York Por teléfono: Para VNSNY CHOICE Health Plans: POR TTY: 711 Por fax: Por correo electrónico: CivilRightsCoordinator@vnsny.org En la web: Si necesita ayuda para presentar una queja, el Coordinador de derechos civiles está disponible para ayudarle. También puede presentar una queja de derechos civiles con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., Oficina de Derechos Civiles, electrónicamente por medio del portal para quejas de la Oficina de Derechos Civiles en o por correo o teléfono al: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C , (TDD) Los formularios de quejas están disponibles en *Las subsidiarias y afiliados son: Atención en el hogar de Visiting Nurse Service of New York, Atención paliativa y de hospicio de VNSNY y Partners in Care (en conjunto, los Proveedores de VNSNY ) y la Corporación de desarrollo de continuidad de la atención de VNSNY CHOICE y VNS (en conjunto, VNSNY CHOICE ). Los Proveedores de VNSNY y VNSNY CHOICE se llaman en conjunto VNSNY. 44

46 Tiene preguntas? Llámenos gratis al: (TTY para personas con discapacidad auditiva 711) 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes 1250 Broadway, 11th Floor, New York, NY