Anatomía y patología de la base del cráneo, estudio mediante TC y RM

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1 Anatomía y patología de la base del cráneo, estudio mediante TC y RM Poster no.: S-0598 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: N. Sarbu, L. Oleaga, J. Berenguer, T. Pujol, M. Squarcia; Barcelona/ES Palabras clave: TC, RM, Neurorradiología cerebro DOI: /seram2012/S-0598 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 38

2 Objetivo docente Conocer la anatomía de la base del cráneo en los estudios de imagen TC y RM. Analizar los diferentes procesos patológicos que pueden afectar a esta región anatómica. Revisión del tema I. ANATOMIA DE LA BASE DEL CRÁNEO La anatomía de la base del cráneo es compleja y su conocimiento es esencial en la planificación del tratamiento de los diferentes procesos patológicos que pueden afectar a éste área. La base del cráneo está formada por dos huesos pares, frontal y temporal, y tres únicos, etmoidal, esfenoidal y occipital. Está dividida en fosa craneal anterior, media y posterior y contiene una serie de canales de destacable relevancia desde punto de vista práctico (Fig. 1 on page 9). FOSA CRANEAL ANTERIOR Formada por: - secciones orbitales del hueso frontal - etmoides con sus componentes: porción horizontal (lámina cribiforme), porción vertical (lámina perpendicular, crista galli) y masas laterales - alas menores y parte anterior del cuerpo del esfenoides - límite posterior de la fosa craneal anterior. La base craneal anterior presenta un grupo de forámenes, los más importantes representados en Table 1 on page 10. FOSA CRANEAL MEDIA Página 2 de 38

3 Formada por: - alas menores y cuerpo esfenoidal - límite anterior de la fosa craneal media - parte petrosa del hueso temporal - su borde superior (con el sulcus del seno petroso superior), junto al dorso de la silla turca, marcan el límite posterior de la fosa craneal media - cuerpo y alas mayores del esfenoides. Esfenoides - representa la estructura fundamental de la base del cráneo, situado en el centro, entre los huesos frontales, temporales y occipital - forma el suelo de la fosa craneal media y contiene la silla turca y los senos cavernosos - es un hueso complejo con diferentes orificios por los que discurren las estructuras neurovasculares desde el cuello hacia el cráneo - se distinguen las siguientes partes: cuerpo, dos alas mayores y dos alas menores dispuestas lateralmente y dos procesos pterigoideos que descienden de la unión del cuerpo con las alas mayores. Cuerpo del esfenoides Tiene forma cuboidea y alberga los senos aéreos, separados por un septo. La parte antero-superior del cuerpo, planum o jugum esfenoidal, se articula anteriormente con la lámina cribiforme (sutura esfeno-etmoidal) y está relacionada posteriormente con el sulcus quiasmático que acaba lateralmente cerca de los canales ópticos. Detrás del sulcus se sitúa el tuberculum sellae, la silla turca y el dorso de la silla turca. infero-lateralmente al dorso de la silla turca encontramos pequeños procesos petrosos articulados con el ápex petroso. El cuerpo del esfenoides se continua posteriormente con la parte basilar del occipital, donde se localiza la sincondrosis esfeno-occipital junto con la cual forma el clivus. Fosa hipofisaria - límites: - anterior - sulcus quiasmático, tuberculum sellae - antero-lateral - procesos clinoides medios - posterior - dorsum sellae con los procesos clinoides posteriores - lateral - senos cavernosos Página 3 de 38

4 - inferior - techo de los senos esfenoidales La fosa pituitaria está envuelta en una capa de dura, diafragma sellae, con sus inserciones en los procesos clinoides anteriores y posteriores. Seno cavernoso - límites: - anterior - fisura orbitaria superior - posterior - ápex petroso - medio - cuerpo esfenoidal con seno esfenoidal y fosa hipofisaria - lateral - el uncus del lóbulo temporal Dentro del seno, en su parte ínfero-medial, encontramos la carótida interna rodeada por un plexo simpático e ínfero-lateralmente a ella en su inmediata vecindad, el n. VI. En la pared lateral del seno se sitúan, en orden cráneo-caudal, los nervios III, IV, V1, V2 (el mismo orden que a la salida del tronco) (Fig. 2 on page 9). Alas mayores Representan una continuación superior y lateral del cuerpo del esfenoides y presentan dos partes: - lateral, dividida por la cresta infratemporal en la superficie temporal (superior) y la infratemporal (inferior). La primera presenta inserciones para los músculos temporales y la segunda, junto con la cresta infratemporal, para el m. pterigoideo lateral. - orbital, constituye la pared postero-lateral de la órbita. Alas menores Se originan en la parte antero-superior del cuerpo, desde donde se dirigen lateralmente. Están conectadas con el cuerpo a través de una raíz anterior, fina, y otra posterior, gruesa, entre las cuales se encuentra el canal óptico. Su extremo medial constituye el proceso clinoides anterior, que a veces puede estar fusionado con el proceso clinoides medio formando un foramen carotico-clinoideo. Procesos pterigoideos Se originan en la unión de las alas mayores con el cuerpo. Están formados por una lámina lateral y una medial, fusionadas antero-superiormente. Entre las dos se sitúa la fosa Página 4 de 38

5 pterigoidea, origen del m. pterigoideo medial y del tensor veli palatino; este ultimo tiene además inserciones en la fosa escafoidea que se sitúa en el margen postero-superior de la lámina medial. La raíz del proceso pterigoideo forma la pared posterior de la fosa pterigo-palatina, donde encontramos el foramen anterior del canal pterigoideo. Lámina pterigoidea lateral - relaciones anatómicas: - lateral - fosa infratemporal; m. pterigoideo lateral. - medial - fosa pterigoidea; m. pterigoideo medial - antero-superior - fisura pterigo-maxilar - antero-inferior - hueso palatino. Lámina pterigoidea medial - relaciones anatómicas: - lateral - fosa pterigoidea - medial - apertura nasal posterior; ala del vomer - anterior - proceso esfenoidal del palatino, con lo cual delimita el canal palatovaginal que transmite las ramas faríngeas de la a. maxilar y el ganglio pterigopalatino. - posterior - hueso palatino; fascia faringobasilar; proceso tubárico - superior - tubérculo pterigoideo - inferior - m. constrictor faringeal superior; proceso unciforme (hamulus): inserciones del rafe pterigomandibular y del tensor veli palatini. La fosa craneal media contiene muchos forámenes de importancia clínica (Table 2 on page 10). Aparte de las presentadas en la tabla 2, otras conexiones menos importantes o variantes anatómicas son los siguientes: conducto cráneo-faringeo persistente (en la unión entre preesfenoides y postesfenoides), foramen Vesalius (antero-medial del foramen ovale y lateral del foramen rotundum, contiene v. emisarias del seno cavernoso hacía plexo pterigoideo), canaliculus innominatus (del Arnold; medial del foramen espinosum, alberga el n. petroso superficial menor), foramen cavernosa (cerca del foramen ovale), conducto Dorello (en la zona del ápex petroso; contiene el n. abducens). FOSA CRANEAL POSTERIOR Página 5 de 38

6 Límites: - anterior - dorsum sellae, aspecto posterior del cuerpo esfenoidal, basiocciput - antero-lateral - parte petrosa y mastoidea del temporal, fisura petro-occipital, seno petroso inferior - lateral - ángulos mastoideos del parietal, partes laterales del hueso occipital, sincondrosis esfeno-occipital - posterior - parte escamosa del occipital Los forámenes más importantes de la fosa craneal posterior las presentamos en Table 3 on page 11. Otros menos importantes son el conducto condilar posterior y el foramen mastoideo. II. PATOLOGÍA DE LA BASE DEL CRÁNEO Las diferentes entidades que afectan a la base del cráneo incluyen patología congénita, traumatismos, infecciones, inflamación y tumores (benignos, malignos). Con finalidad práctica, desde el punto de vista diagnóstico y como abordaje quirúrgico, dividimos los procesos que afectan a la base del cráneo en tres grupos: intrínsecos (principalmente en la base del cráneo), descendentes/superiores (afectan a la base del cráneo desde arriba), ascendentes/inferiores (afectan a la base del cráneo desde abajo). En Table 4 on page 12 presentamos las principales entidades que afectan la base del cráneo. A continuación presentamos unos ejemplos de nuestra colección de casos de base de cráneo con algunas de las imágenes más representativas y una breve mención de los aspectos teóricos: Caso clínico - Meningioma de surco olfatorio (Fig. 3 on page 13 y Fig. 4 on page 14), neurinomas bilaterales en ambos conductos auditivos internos (Fig. 4 on page 14) y astrocitoma de bulbo (Fig. 3 on page 13) en mujer joven con neurofibromatosis tipo II. Meningioma - es el tumor intracraneal extraaxial más frecuente, su localización predominante es supratentorial, la edad de máxima incidencia es entre años y tiene una predilección por el sexo femenino. Se asocia a neurofibromatosis tipo II y al síndrome del nevus de células basales. Habitualmente da clínica de cefalea y convulsiones. Los que afectan las alas mayores del esfenoides tienden a englobar la Página 6 de 38

7 carótida y cerebral media y comprimir el n. óptico y el quiasma. TC - hiperostosis; calcificaciones; cola dural; erosiones de forámenes, simulando schwannomas; realzan con contraste. RM - las secuencias T1 no son sensibles (tiempo de relajación semejante al tejido cerebral); en T2 es iso- o hiperintenso; presenta captación homogénea de contraste. Neurinoma (schwannoma) - más frecuente del VIII par; clínica de hipoacusia y acúfenos; ensanchamiento y asimetría del conducto auditivo, ocupación del ángulo ponto-cerebeloso. RM es la técnica de elección, son isointensos en T1 y hiperintensos en T2; realzan con contraste, tienen bordes bien definidos, a veces presentan quistes, necrosis, hemorragia. Bilaterales en neurofibromatosis. Caso clínico - Masa infiltrante en nasofaringe (Fig. 5 on page 15 y Fig. 6 on page 16). Los carcinomas de nasofaringe con extensión a la base de cráneo suelen invadir el clivus, el seno esfenoidal, el seno cavernoso, la fosa pterigopalatina, el canal pterigoideo y el foramen redondo. Pueden manifestarse por otitis medias persistentes secundarias al compromiso del conducto de Eustaquio. Caso clínico - Carcinoma escamoso de senos etmoidales( Fig. 7 on page 17, Fig. 8 on page 19 y Fig. 9 on page 21). Los carcinomas de senos paranasales no son procesos frecuentes, su tipo histológico habitual es el de células escamosas y cuando afectan al seno etmoidal pueden invadir fácilmente tanto las órbitas como la fosa craneal anterior; los cortes sagitales y coronales son especialmente útiles para valorar la extensión. Caso clínico - Cordoma de clivus (Fig. 10 on page 23, Fig. 11 on page 23 y Fig. 12 on page 24). Los cordomas de base del cráneo ocurren a edades más tempranas (media años) que los de sacro (40-60 años, la localización más frecuente). Habitualmente en clivus y sincondrosis esfeno-occipital, presentan invasión hacia nasofaringe, cavidades nasales, maxilar, ápex petroso. TC - destrucción ósea, calcificaciones. RM - isointensos en T1, hiperintensos en T2. Caso clínico - Osteosarcoma occipital derecho (Fig. 13 on page 25 y Fig. 14 on page 26). Generalmente el osteosarcoma es un tumor predominantemente osteolitico que afecta en primer lugar las zonas metafisarias de las extremidades, con dos picos de edad, uno Página 7 de 38

8 en la 2ª-3ª décadas y el otro en la 7ª década. En raros casos puede afectar la base del cráneo. Caso clínico - Glomus yugular ( Fig. 15 on page 27 y Fig. 16 on page 28). El paraganglioma (glomus, quemodectoma) es un tumor muy vascularizado, localmente invasivo. El yugular se origina de la vena yugular interna y afecta los pares IX, X, XI (a nivel del foramen yugular) y el par VII (por extensión). El timpánico se origina en el n. de Jacobson, en el mesotímpano y da clínica de acúfenos e hipoacusia. TC - masa con erosiones del hueso adyacente y realce a la administración de contraste. RM - aspecto heterogéneo con vacíos de flujo que aparecen como líneas/puntos negros ("pimienta"). Caso clínico - Sinusitis fúngica (Fig. 17 on page 29 y Fig. 18 on page 30). La infección sinusal por hongos está clasificada en invasiva o no invasiva y en aguda o crónica. De especial interés, por la gravedad que conllevan, son la mucormicosis y la aspergillosis, que aparecen generalmente en inmunodeprimidos, diabéticos, presentan destrucciones óseas, realce con contraste y tienen tendencia a diseminación endocraneal. Caso clínico - Otoesclerosis (Fig. 19 on page 31). El paciente típico de esta entidad es una mujer joven con hipoacusia bilateral y acufenos; TC - reabsorción del hueso de la cápsula otica del laberinto y, en casos avanzados, neoformación ósea y esclerosis que altera la transmisión del sonido por la cadena osicular hacia ventana oval. Caso clínico - Laberintitis (Fig. 20 on page 32). Es un proceso generalmente infeccioso, habitualmente viral. Se puede notar una disminución de la señal de la endolinfa en T2 y realce en T1 tras administración de contraste; ocupación del laberinto por tejido óseo en la laberintitis osificante. Caso clínico -Aneurisma carótida interna(fig. 21 on page 33, Fig. 22 on page 34, Fig. 23 on page 35 y Fig. 24 on page 36). Los aneurismas de los segmentos intracraneales de la ACI pueden provocar cefalea, compresión de estructuras adyacentes o ruptura y sangrado. Pueden asociar reabsorción ósea bien delimitada y calcificaciones curvilíneas. Sección: Bibliografia Página 8 de 38

9 Harnsberger R, Hudgins R, Wiggins P, et al. Diagnostic Imaging: Head and Neck. Salt Lake City, Utah: Amirsys, Inc Laine FJ, Nadel L, Braun IF. CT and MR imaging of the central skull base. Part 1: Techniques, embryologic development, and anatomy. RadioGraphics. 1990;10: th Standring S et al. Gray's Anatomy. 40 ed. Edinburgh: Churchill Livingstone Elsevier rd Yousem DM, Grossman RI. The Requisites: Neuroradiology. 3 ed. Suite, Philadelphia: Mosby Images for this section: Fig. 1: TC Axial sin contraste. Imagen representativa de los canales de la base del cráneo. Página 9 de 38

10 Fig. 2: RM Coronal T1+gadolinio. Imagen representativa de los pares craneales. Table 1: Forámenes de la base anterior Página 10 de 38

11 Table 2: Forámenes de la base central Página 11 de 38

12 Table 3: Forámenes de la base posterior Página 12 de 38

13 Table 4: Procesos patologicos de la base del cráneo Página 13 de 38

14 Fig. 3: RM Sagital T1+gadolinio. Gran tumoración con captación heterogénea de contraste en lámina cribosa, extensión intracraneal, invasión de la fosa nasal y seno esfenoidal. Masa intraaxial en bulbo. Página 14 de 38

15 Fig. 4: RM Axial T1+gadolinio. Masas con captación heterogénea de contraste en ambos conductos auditivos internos, extensión tumoral hacia ambas cisternas cerebelopontinas y compresión del tronco cerebral. Página 15 de 38

16 Fig. 5: TC Axial sin contraste. Tumoración en nasofaringe que invade la base del cráneo, destrucción del clivus en el lado izquierdo y pterigoides izquierda. Página 16 de 38

17 Fig. 6: RM Axial T1 FAT SAT + gadolinio. Tumoración en nasofaringe en línea media, infiltración del clivus, seno esfenoidal, pterigoides, fosa pterigopalatina y espacio masticador izquierdos. Página 17 de 38

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19 Fig. 7: RM Sagital T1. Masa en senos etmoidales y fosa nasal hipointensa. Retención de secreciones en seno esfenoidal con alto contenido en proteinas (hiperseñal). Página 19 de 38

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21 Fig. 8: RM Axial TSE T2. Masa heterogénea que ocupa las celdas etmoidales bilateralmente, ambas fosas nasales, con invasión del seno esfenoidal y de la órbita derecha. Página 21 de 38

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23 Fig. 9: RM Coronal T1 FAT SAT+gadolinio. Se identifica la invasión de la lámina papirácea y la extensión de la tumoración hacia la órbita derecha con desplazamiento del músculo recto medial e invasión del seno maxilar. Fig. 10: RM Axial SET2. Masa heterogénea, predominantemente hiperintensa, en línea media, invasión de los senos cavernosos, de predominio derecho. Página 23 de 38

24 Fig. 11: RM Coronal SET2. Masa en silla turca, invasión seno esfenoidal, extensión supraselar que contacta con el quiasma óptico e invade ambos senos cavernosos. Página 24 de 38

25 Fig. 12: RM Sagital T1+gadolinio.Tumoración en seno esfenoidal, invasión de la silla turca y extensión supraselar, con captación heterogénea. Página 25 de 38

26 Fig. 13: RM Axial TSET2. Masa extraaxial que invade el peñasco del lado derecho y se extiende hacia fosa posterior con afectación del hemisferio cerebeloso derecho. Página 26 de 38

27 Fig. 14: RM Coronal T1+gadolinio. Realce heterogéneo de la tumoración que se extiende supra e infratentorialmente. Página 27 de 38

28 Fig. 15: RM Axial TSET2. Masa destructiva en peñasco derecho con extensión a cisterna bulbocerebelosa derecha. Página 28 de 38

29 Fig. 16: RM Axial T1+gadolinio. Masa infiltrante con captación homogénea de contraste en peñasco y extensión a cisterna bulbocerebelosa. Página 29 de 38

30 Fig. 17: TC Axial sin contraste. Ocupación por secreciones de alto valor de atenuación de los senos maxilar derecho, esfenoidal y fosa nasal derecha. Página 30 de 38

31 Fig. 18: TC Coronal sin contraste. Ocupación del seno esfenoidal por contenido de alta densidad. Página 31 de 38

32 Fig. 19: TC Axial sin contraste. Radiolucencia pericoclear y vestibular bilateral. Página 32 de 38

33 Fig. 20: RM Axial T1+gadolinio. Realce coclear y vestibular (flecha). Página 33 de 38

34 Fig. 21: TC axial sin contraste. Masa extraaxial en seno cavernoso derecho de contornos bien definidos, heterogénea con áreas de alta densidad y zonas con bajos valores de atenuación. Página 34 de 38

35 Fig. 22: RM Axial TSE T2. Tumoración en seno cavernoso derecho dependiente de carótida interna, área central hiperintensa rodeada de un halo hipointenso. Página 35 de 38

36 Fig. 23: RM Sagital T1+gadolinio. Aneurisma trombosado en la periferia con un área central con flujo que presenta captación de contraste. Página 36 de 38

37 Fig. 24: Recontrucción angiográfica 3D del aneurisma. Página 37 de 38

38 Conclusiones Los estudios de imagen TC y RM proporcionan información detallada de la anatomía de esta región y permiten valorar la extensión de los diferentes procesos patológicos contribuyendo a una mejor planificación de la estrategia terapeútica a utilizar en cada caso. Página 38 de 38