+ ACLAD. Abordaje integrado de la Patología a Dual Indalecio Carrera

Transcripción

1 Abordaje integrado de la Patología a Dual Indalecio Carrera + ACLAD Seminario Internacional Patología a Dual : conceptos, prácticas y evidencias para el tratamiento Universidad Católica de Chile, noviembre 2011

2 índice CONCEPTOS BÁSICOS EN PATOLOGÍA DUAL MODELOS ASISTENCIALES EN LA ATENCIÓN AL ENFERMO DUAL PRÁCTICA ASISTENCIAL DE CALIDAD DESDE UN MODELO INTEGRADO: acerca del diagnóstico acerca del tratamiento

3 conceptos básicos

4 DROGODEPENDENCIAS en las últimas décadas MARCO CLINICO Aumento de las politoxicomanías Evolución de la pandemia VIH/SIDA, VHC Cambios en vías de administración y en las conductas de riesgo Progresiva importancia de la Patología Dual

5 PATOLOGIA DUAL DIFICULTADES DE INTERVENCION Una patología emergente Etiopatogenia desconocida Epidemiología poco estudiada Clínica mal delimitada Tratamientos poco efectivos

6 RELEVANCIA CLÍNICA - I Habitual en la práctica clínica, particularmente en Servicios de Urgencias Fuente de confusión diagnóstica y terapéutica Fuente de sentimientos ambivalentes, con frecuencia negativos: incertidumbre, inseguridad, temor, desprecio, crítica, rechazo Implicaciones negativas para el pronóstico de ambos trastornos

7 RELEVANCIA CLÍNICA - II Ha sido objeto de gran atención en los últimos años por parte de clínicos e investigadores Ha contribuido a recuperar el interés de la psiquiatría por la patología adictiva y viceversa Constituye un punto de encuentro ( y en ocasiones de desencuentros) entre la atención a la patología adictiva y resto de dispositivos de Salud Mental Ha condicionado un aumento de la prescripción de psicofármacos en el tratamiento del drogodependiente Ha dado lugar a la creación de Unidades específicas de Patología Dual

8 DEFINICIÓN CONCEPTUAL Enfermos con diagnóstico de abuso o dependencia de sustancia/s droga que presentan además otra/s patología/s psiquiátrica/s asociada/s Enfermos psiquiátricos con abuso o dependencia de sustancia/s droga Coexistencia de un trastorno por consumo de sustancias psicoactivas con cualquier otro trastorno psiquiátrico Trastorno, diagnóstico o PATOLOGÍA DUAL

9 PATOLOGIA DUAL PSICOSIS DEPRESION ANSIEDAD T. SOMATOFORMOS T. FACTICIO T. DISOCIATIVO T. SEXUAL T. ALIMENTARIO T. ADAPTATIVO T. PERSONALIDAD T. C. IMPULSOS MISCELANEA XANTINAS ALCOHOL OPIACEOS COCAINA ANFETAMINAS ALUCINOGENOS NICOTINA CANNABIS INHALANTES

10 IMPLICACIONES PRONÓSTICAS/1 Recaídas: nº y duración Hospitalización: nº y duración, urgencias Mayor riesgo autolítico Alt. conductuales: conducta violenta, desajuste social y complicaciones legales Problemas familiares: desajuste familiar, casos de abuso y maltrato, falta de contención familiar Inestabilidad residencial: sin techo / okupas

11 IMPLICACIONES PRONÓSTICAS/2 Pérdida de autonomía personal: dificultades laborales y para la vida diaria Infección VIH: por conductas de riesgo Falta de cumplimentación terapéutica vulnerabilidad social riesgo exclusión n social riesgo de marginación riesgo emergencia social COSTES

12 tratamiento versus sin tratamiento gasto paciente/año (euros) Tto. Amb (mtd) Tto. Amb. (coc) PGD, CT (coc) CT-PGD, Libertada vigilada Cárcel Adicción non tratada

13 SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA/1 COMORBILIDAD EN ADICCIONES T. Mentales (22.5%) 3.1% 1.7% T. OH (13.5%) 1.1% 7.6% 16.2% 1.5% 1.8% T. otras drogas (6.1%) Regier D.A., Farmer, M.E., Rae, D.S., et al Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: results from the Epidemiological Catchment Area (ECA) Study. JAMA 1990, ,

14 SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA/2 Prevalencia vida de cualquier trastorno psiquiátrico en población general (sin abuso de drogas): 22,5% T. de ansiedad: 14,6% T. afectivos: 8,3% T esquizofrénico: 1,4% Prevalencia vida de cualquier tipo de abuso/dependencia de drogas: 16,7% T. abuso/dependencia alcohol: 13,5% T. abuso/dependencia otras drogas: 6,1% Regier et als, 1990 (ECA)

15 SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA/3 Presencia de trastornos psiquiátricos específicos en drogodependientes: Tipo Pat. Psiquiátrica odds-ratio %comorbilidad T. Antisocial: 29,6 83,6% T. Bipolar I: 7,9 60,7% T. Esquizofrénico: 4,6 47% T. Angustia: 2,9 35,8% T. Afectivos: % T. Obsesivo-compulsivo: 2,5 32,8% T. Fóbico: 1,6 22,9% Estudios en población asistencial: 45% pacientes duales en USM y 75% en UAD (infradiagnóstico)

16 SITUACIÓN ASISTENCIAL TIPOLOGÍA CLÍNICO-ASISTENCIAL (de R. Ries): A. Dependencia química complicada= leve psicopatología + dependencia grave UAD B. Enfermos psiquiátricos con abuso de drogas= grave psicopatología + dependencia leve USM C. Enfermos psiquiátricos drogodependientes= grave psicopatología + grave dependencia USM/UAD D. Abuso drogas e lixeira psicopatología= dependencia y psicopatología leves CAP

17 FACTORES DE RIESGO PARA P. DUAL - I Enfermo psiquiátrico Drogodependencia Sexo masculino Edad juvenil Bajo nivel socioeconómico Historia de abuso de substancias en la familia Adaptación premórbida poco exitosa Trastorno de personalidad asociado Entorno de exposición a drogas.

18 FACTORES DE RIESGO PARA P. DUAL - II Drogodependiente Otra patología psiquiátrica Abuso sexual en la infancia Inicio tardío en las drogas Conducta de policonsumo Fases recortadas y breves de abstinencia (< 1 año) Gravedad de la conducta del consumo de drogas.

19 TIPOS DE RELACIÓN N CAUSAL T. por uso de sustancias primario y T. psiquiátrico secundario T. Psiquiátrico primario con T. por uso de sustancias secundario T. psiquiátrico y por uso de sustancias coexistente (con un origen común) T. psiquiátrico y por uso de sustancias coexistente (con un origen independiente)

20 HIPÓTESIS ETIOLÓGICA - I T. por uso de sustancias primario POR EFECTO DIRECTO DE DROGA SOBRE EL SNC (T. INDUCIDOS) ALTERACIÓN NEUROFISIOLÓGICA CRÓNICA ACUMULACIÓN DE ESTRESORES: conflictos laborales, familiares, legales, abandono, soledad, marginalidad CARENCIA DE HABILIDADES Y ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO ENFERMEDADES MÉDICAS ASOCIADAS AL CONSUMO SUSTRATO BIOLÓGICO COMÚN

21 HIPÓTESIS ETIOLÓGICA - II T. psiquiátrico primario AUTOMEDICACIÓN: uso de sustancias droga para aliviar síntomas psicopatológicos, deterioro funcional y/o efectos secundarios de medicación TENDENCIA A LA MARGINALIDAD CONSUMO DE SUSTANCIAS COMO FORMA DE SOCIALIZACIÓN Y VINCULACIÓN AL GRUPO AUSENCIA DE HABILIDADES Y ESTRATEGIAS FRENTE AL CONSUMO SUSTRATO BIOLÓGICO COMÚN

22 MODELOS EXPLICATIVOS 1/3 M. VULNERABILIDAD: consumo es factor inductor de enfermedades psiquiátricas en personas susceptibles; relación entre consumo de: a)estimulantes y T. ánimo; b)alcohol, psicodislépticos y estimulantes y T. psicóticos, modificando su forma de presentación. M. AUTOMEDICACIÓN: uso de drogas para aliviar un estado psíquico negativo, deterioro funcional y/o efectos 2º de la medicación

23 ETIOPATOGENIA MODELOS EXPLICATIVOS 2/3 MODELO DE ZIMBERG (cronológico+etiológico) A. Tipo I: TMNRS primario y TMCS secundario (hipótesis da automedicación). B. Tipo II: TMCS primario y síntomas psiquiátricos secundarios (inducidos por consumo de drogas). C. Tipo III: coexistencia de TMNRS y TMCS de origen independiente (auténticos duales).

24 MODELOS EXPLICATIVOS 3/3 Tipología asistencial para pacientes duales de Zimberg Tipología USM UAD UHP Tipo I 21% 0% 14% Tipo II 9% 37% 47% Tipo III 70% 63% 39%

25 modelos asistenciales

26 MODELOS ASISTENCIALES/1 Modelo secuencial: primero se trata un trastorno y después otro (selección por orden de gravedad, filosofía ). Modelo en paralelo: tratamiento por separado de cada trastorno por equipos diferentes y especializados (adicciones+sm), bien de forma simultánea/coordinada o secuencialmente. Modelo integral: tratamiento simultáneo de ambos trastornos por un mismo equipo asistencial, en unidades normalizadas (UAD/USM) o en unidades específicas de patología dual.

27 MODELOS ASISTENCIALES/2 Inconvenientes del modelo en paralelo : Facilitan desconfianzas mutuas entre equipos Facilitan mensajes contradictorios al enfermo Producen descoordinación en las intervenciones Facilitan peloteo del paciente entre los equipos

28 MODELOS ASISTENCIALES/3 Inconvenientes de las unidades específicas de P. Dual : Riesgo para continuidad asistencial de pacientes Dificultan coordinación con A. P. y S. Sociales Favorecen creación de élites profesionales que actúan con criterios rígidos de selección Provocan desconfianza y desincentivación entre profesionales de las unidades normalizadas (UAD/USM).

29 MODELOS ASISTENCIALES/4 Ventajas de los tratamientos integrados : Favorecen utilización de servicios ambulatorios Disminuyen uso de servicios de hospitalización Disminuyen riesgo de conductas ilegales Favorecen integración social de los pacientes.

30 MODELOS: VENTAJAS E INCONVENIENTES Secuencial Paralelo Integrado Aprovechamiento de recursos existentes Riesgo de intervenciones contradictorias Conflictos entre instituciones

31 ABORDAJE INTEGRADO DEL ENFERMO DUAL ASPECTOS DIAGNÓSTICOS - Dificultades diagnósticas - Diagnóstico diferencial

32 DIFICULTADES DIAGNÓSTICAS Consumo de drogas por pacientes psiquiátricos Consumo de drogas puede producir efectos (agudos o crónicos) similares a trastornos psiquiátricos Complicaciones físicas asociadas al consumo de sustancias pueden generar o agravar sintomatología psiquiátrica previa Antecedentes familiares de existencia de patología psiquiátrica y/o conducta adictiva; edad de inicio similar de ambos cuadros Actitud de negación del consumo de drogas y falta de colaboración del paciente Redes asistenciales paralelas, con falta de capacitación ( e interés?) de sus profesionales

33 DIAGNÓSTICO DE PATOLOGÍA DUAL Instrumento = HISTORIA CLÍNICA Recomendaciones para realizar Hª Clínica: Existencia de enfermedades físicas concomitantes Existencia de 3-4 semanas de abstinencia antes de valorar sintomatología psiquiátrica Existencia de antecedentes psiquiátricos familiares Existencia de problemas del desarrollo psicomotriz Existencia de trastorno por simulación, ganancia 2ª Realización de análisis para control de consumo de drogas Diagnóstico diferencial entre trastorno psiquiátrico e inducido por drogas y no inducido o concomitante

34 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Pasos para el diagnóstico de trastornos duales - I Paso 1: Pruebas de consumo de alcohol/otras sustancias? NO SI Trastorno independiente Establecer patrones de consumo y relación con sintomatología psiquiátrica

35 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Pasos para el diagnóstico de trastornos duales - II Paso 2: Sintomatología psíquica es más grave que la que aparece durante la intoxicación/abstinencia? NO SI Diagnosticar intoxicación o síndrome de abstinencia por drogas Realizar diagnóstico diferencial entre trastorno inducido y trastorno independiente

36 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Pasos para el diagnóstico de trastornos duales - III Paso 3: Establecer cronología de aparición de trastornos, antecedentes personales y/o familiares de trastornos afectivos y resolución del episodio trás varias semanas de abstinencia. Trastorno psiquiátrico comenzo antes que el consumo regular de drogas. Síntomas y problemas diferentes de los observados en sujetos que abusan/dependen de drogas. Trastorno continúa después de cuatro semanas de abstinencia. Existencia de antecedentes familiares con mismo trastorno. Fracaso terapéutico tanto de la conducta adictiva como del trastorno psiquiátrico. Trastorno psiquiátrico es posterior o simultáneo al consumo de drogas. Importante actividad psicopatológica y frecuentes alteraciones del nivel de conciencia. Remisión del trastorno paralela á la eliminación del tóxico. Respuesta inicial al tratamiento farmacológico trás un curto período de tempo y aparición de excesivos efectos secundarios. Trastorno independiente Trastorno inducido (Modificado de G. Rubio y cols., Trastornos psiquiátricos y abuso de sustancias, Ed. Médica Panamericana) En: Catálogo de Programas Asistenciais do Plan de Galicia sobre Drogas, 200. Ed. Conselleria de Sanidade-Xunta de Galicia.

37 DIAGNÓSTICO aspectos generales Evaluar al paciente en momentos de estabilidad en el consumo (si es posible, abstinente) No confundir síntomas con síndromes Establecer claramente la cronología de su aparición Realizar una atribución correcta de los síntomas Buscar otras fuentes de información: familia, amigos, Hª clínica Marcadores biológicos: determinación de drogas en sangre y orina, transaminasas, VCM, etc. Antecedentes personales y familiares Realizar seguimientos prolongados

38 DIAGNÓSTICO aspectos clínicos Velocidad de instauración versus rapidez y nivel de resolución Alteraciones psicopatológicas: nivel de conciencia, tipo de alts. sensoperceptivas, capacidad d juicio de la realidad, curso y forma del pensamiento Presencia de deterioro Hª Clínica = principal herramienta diagnóstica: si viable, confrontar información La existencia de consumo de drogas no implica que sea la causa del T. psiquiátrico En muchos casos, el diagnóstico definitivo sólo puede establecerse por la evolución

39 DIAGNÓSTICO árbol de decisión Síntomas transitorios: Desaparecen al eliminar sustancia intoxicación Desaparecen al cesar abstinencia abstinencia Síntomas persisten más allá del efecto de la sustancia: Desaparecen en pocos días/sem., sin defecto T. inducido Alt. analítica, neurológicas, etc T. mental por enf. médicas Síntomas persistentes y/o queda deterioro: T. mental funcional

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41 ABORDAJE INTEGRADO DEL ENFERMO DUAL ASPECTOS TERAPÉUTICOS - Programa integrado - Protocolización

42 PROGRAMAS ASISTENCIALES INTEGRADOS Equipo asistencial único y abordaje multidisciplinar Terapia grupal, familiar Intervenciones psicoeducativas Técnicas cognitivo-conductuales y motivacionales Care management (gestión de casos): facilita coordinación Tratamiento farmacológico: tomas supervisadas, depot Adecuación de recursos: ingresos hospitalarios, régimen residencial, tratamientos intensivos terapéutica con el paciente, para favorecer la adherencia Planes de tratamiento individualizados y flexibles, potenciando el establecimiento de una sólida alianza terapéutica.

43 S.E.P.:.: Doc. Consenso sobre P. Dual 1. Primero estabilizar síntomas agudos y/o de abuso drogas 2. Abstinencia de drogas de 3 a 6 semanas 3. Abordaje concomitante de los dos trastornos 4. La psicoterapia y grupos de autoayuda aplicados de forma aislada no resultan eficaces 5. Flexibilidad terapéutica 6. Régimen intensivo de tratamiento 7. Tratamiento por un único equipo asistencial 8. Recaída no implica fracaso del tratamiento 9. Motivación del paciente y familiar 10. Estimular participación n del paciente en T. grupal

44 ELEMENTOS CLAVE DE PROGRAMAS ASISTENCIALES INTEGRADOS - I ADHERENCIA: establecimiento de sólida alianza terapéutica y accesibilidad (empatía, horarios ) FLEXIBILIDAD TERAPÉUTICA elaboración de planes terapéuticos individualizados (PIT), basados en las necesidades individuales de cada persona GLOBALIDAD: elaborar PIT enfocando adicción como enfermedad crónica, recidivante y con afectación bio-psico psico-socialsocial (ASI)

45 És necesario tratar a la persona completa y en su contexto social

46 ELEMENTOS CLAVE DE PROGRAMAS ASISTENCIALES INTEGRADOS - II PROCESO: seguimientos prolongados con fases y utilizando varios recursos, según necesidades del enfermo dual (funcionamiento en red) FASES DE ESTABILZACIÓN: AGUDA: intoxicación vs abstinencia, auto y heteroagresividad y coexistencia de enfermedades físicas SUBAGUDA: elaboración de PIT (legal, social y definir objetivo terapéutico: abstinencia es un fin, no una condición) y seguimiento patología dual (insomnio, ansiedad, depresión, craving/consumos ) LARGO PLAZO: LARGO PLAZO: seguimiento ambulatorio, centro de día o residencial (care management funcionamiento en red)

47 Funcionalidade familiar, laboral e en comunidade En el tratamiento de la adicción Necesitamos apuntar al objetivo Abstinencia

48 ACERCA DE TRATAMENTOS PSICOFARMACOLÓGICOS: En general, la patología psiquiátrica se trata de forma similar en drogodependientes y resto de la población La tipología de fármacos, dosis y pautas son similares a los tratamientos psiquiátricos en pobllción no adicta La mayor parte de psicofármacos no genera dependencia Emplear con precaución los psicofármacos que puedan ser objecto de abuso por esta población Las interacciones de los psicofármacos con la farmacología específica utilizada en adicciones son de escasa relevancia

49 CRITERIOS PARA INGRESO HOSPITALARIO: T. psiquiátrico grave: psicosis, depresión melancólica, TP descompensados Riesgo alto de auto o heteroagresividad Esclarecimento diagnóstico Iniciar tratamiento Estabilización de consumos concomitantes y descompensaciones Ausencia de soporte sociofamiliar Fracasos reiterados de tratamiento en régimen ambulatorio

50 PROTOCOLIZACIÓN PARA ATENCIÓN AL PACIENTE DUAL: U.A.D Diagnóstico de patología dual NO S I Ev olu ción no sa tisf ac to ria Cuadros psiquiátricos severos (depres iv os severos, ps ic ótic os etc) para valoración, confirmación diagnóstica e iniciación terapéutica. Profesional, tras la valoración del caso, no se están capacitado para intervención. Dificultades de comunicación con paciente o familia. Prescripción de fármacos reservados al especialista (IMAO, LITIO...), cando a UAD non dispón de este. Empleo de técnicas especializadas (TEC ). Paciente en situación de urgencia, o crisis que requiere hospitaliz ación inm ediata A través del servicio de urgencias hospitalarias No se dá ningunha de las condiciones an te riores TRATAMIENTO EN UAD Derivación al EQUIPO de SAÚDE MENTAL INGRESO EN U.H.P.

51 MARCO ASISTENCIAL PARA ATENCIÓN N DE CALIDAD AL ENFERMO DUAL: Dependencia grave y psicopatología leve UAD Psicopatología grave y dependencia leve USM (UAD) Dependencia y psicopatología graves UHP/CT ( UEPD?)( Dependencia leve y psicopatología leve CAP (UAD)

52 CONDICIONES PARA DESARROLLAR TRATAMIENTOS INTEGRADOS EN LA ASISTENCIA AL ENFERMO DUAL: Mejorar la capacitación de los profesionales de SM en el diagnóstico y tratamiento de las adicciones y de los profesionales de adicciones en diagnóstico y tratamiento de los distintos trastornos psiquiátricos Mejorar la capacitación de ambos equipos en el abordaje de la patología dual Mejorar la coordinación y enlace entre ambos tipos de dispositivos (SM/adicciones) Integración de las redes asistenciales de adicciones en el Sistema Sanitario General, preferiblemente en Atención Especializada (Salud Mental). Falta de formación en Patología Dual (nueva disciplina)

53 JUSTIFICACIÓN N DE LA INTEGRACIÓN N EN RED SANITARIA GENERAL: Necesidad de evitar la estigmatización de los pacientes drogodependientes Normalización de la asistencia a este colectivo, garantizando su acceso a las mismas prestaciones y servicios que el resto de usuarios del sistema de salud Optimización/racionalización de los recursos existentes Mejora de la calidad de la atención prestada, proporcionando un acceso a más y mejores prestaciones y posibilidades terapéuticas.

54 VENTAJAS DE INTEGRACIÓN N EN RED SANITARIA GENERAL: Permite racionalizar recursos y reducir costes (equipamiento, personal, etc.) Desestigmatizar a pacientes y mejorar la calidad asistencial: mayor y más fácil acceso de los pacientes a las prestaciones del sistema de salud, facilitando la captación de cuadros de abuso/dependencia Ofrece mayor seguridad, respaldo y estabilidad a los profesionales, homologando sus condiciones laborales. Facilita la coordinación con resto del sistema sanitario y mejora la atención a problemas psiquiátricos y médicos concomitantes. Garantiza condiciones de igualdad en acceso de drogodependientes a las prestaciones y servicios del sistema público de salud.

55 DIFICULTADES PARA INTEGRACIÓN N DE SERVICIOS: Dificultades para ubicación administrativa de personal de servicios de asistencia/prevención de drogodependencias Existencia de diferentes concepciones o culturas respecto del significado de las drogodependencias y especialmente, en relación a estrategias de intervención más eficaces El miedo al cambio por parte de algunos profesionales que trabajan en redes específicas de adicciones Las reservas y/o rechazo de algunos profesionales del sistema público de salud a la hora de implicarse de forma activa en atención a población drogodependiente Desinterés de algunos responsables de gestión de redes sanitarias públicas por absorber o integrar las redes de atención a drogodependencias, PERO NO ES UN PROBLEMA ECONÓMICO MICO.

56 a modo de conclusión - I La comorbilidad entre consumo de sustancias y otros trastornos psiquiátricos, es habitual en práctica clínica (>50%) Debe conocerse para poder identificarla y tratala, siendo el primer paso, la evaluación del paciente sin prejuicios, con tranquilidad e profesionalidade Diagnóstico diferencial puede resultar complicado, pero la evolución há de darnos la respuesta Dado que adicción es enfermedad crónica, con tendencia a recaídas, debe relativizarse la abstinencia, valorando problemática psicosocial de pacientes, individualizar y flexibilizar los tratamientos para incrementar la adherencia terapéutica La calidade de la alianza terapéutica puede predicir el resultado del tratamiento

57 a modo de conclusión - II La patología dual constituye un extraordinario reto asistencial y social por su elevada y creciente prevalencia y por las dificultades objetivas para el diagnóstico y tratamiento Es necesario normalizar la atención a los drogodependientes integrando las Redes de Drogas en los Sistemas Sanitarios Generales Públicos, preferiblemente en Salud Mental Es urgente favorecer la integración social de los pacientes con patología dual para disminuir el riesgo de exclusión. Para ello se requiere un desarrollo en profundidad de las políticas sociales, sobre todo en lo concerniente a integración laboral y a vivienda, priorizando poblaciones como la excarcerada y propiciando un cambio en los valores sociales que favorezcan la integración de esta población, ya de por si tan estigmatizada socialmente.

58 MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN aclad.es + ACLAD Seminario Internacional Patología a Dual : conceptos, prácticas y evidencias para el tratamiento Universidad Católica de Chile, noviembre 2011