Histerosalpingografía: técnica y controversias

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1 Histerosalpingografía: técnica y controversias Poster no.: S-1325 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: A. Carreres Ortega, W. M. Severino Rondón, R. Ortiz Estévez, J. Asensi Pérez, E. Blanco Pérez, M. Flores De La Torre; Valencia/ ES Palabras clave: Genital / Aparato reproductor femenino, Histerosalpingografía DOI: /seram2012/S-1325 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 14

2 Objetivo docente La histerosalpinografía (HSG) es una prueba de imagen cuya utilidad e indicaciones y contraindicaciones están bien establecidas, sin embargo todavía hoy se plantean dudas en cuanto a la técnica, como la utilidad de la analgesia, en qué momento del ciclo realizarla, el uso de antibioterapia. En esta revisión explicamos el procedimiento seguido en nuestro servicio y respondemos a estas dudas. Revisión del tema Histerosalpingografía: prueba radiológica que evalúa la cavidad uterina y la luz de las trompas de Falopio, mediante la administración de contraste a través del ostium cervical Indicaciones: estudio de la infertilidad: los factores tubáricos (obstrucción tubárica y adherencias tubáricas secundarias a infección pelviana, endometriosis o cirugías previas) representan hasta el 14% de las causas de subfertilidad. evaluación de la permeabilidad tubárica tras un procedimiento ESSURE (procedimiento de esterilización transcervical irreversible) otras indicaciones menos frecuentes: evaluación preoperatoria de miomas y en casos de abortos espontáneos recurrentes. Técnica: Las pacientes llegan a la sala de RX con el consentimiento informado, en el que se explica el procedimiento, y en el que hay un breve cuestionario sobre sus antecedentes obstétricos y ginecológicos y contraindicaciones (embarazo, cirugías uetrina o tubárica recientes, sangrado vaginal activo, infecciones ginecológicas actuales), reacciones adversas a medios de contraste yodado, así como el motivo de la exploración, y la fecha de la última regla (FUR). Antes de la exploración se revisa junto a la paciente el cuestionario, lo que tiene como principal objetivo ayudarle a relajarse, y obtener una mayor colaboración por su parte. Es importante tener a mano y adecuadamente preparado todo aquello que vayamos a utilizar: Página 2 de 14

3 Espéculo Lubricante Cánula Pinzas Contraste Jeringa de 20 ml Anestésico local Gasas Procedimiento: obtención de una radiografía simple de pelvis ( Fig. 1 on page 6 ). paciente en posición de litotomía asepsia genitales externos colocación del espéculo para dilatar y localizar el cérvix (la maniobra de Valsalva facilita la localización del cérvix) 5. asepsia y anestesia del cérvix 6. preparación de la jeringa con el contraste 7. cateterización del cervix, 8. introducción de la cánula en orificio externo, 9. acoplamiento del tenaculum y la cánula para traccionar del cervix 10. inyección lenta de contraste (10ml) Se introduce el extremo de la cánula en orificio externo cervical y se acopla el tenaculun y la cánula para traccionar el cervix. La secuencia de radiografías incluye: una radiografía con escasa repleción uterina para delimitar posibles defectos endometriales ( Fig. 2 on page 6 ). una radiografía con mayor repleción y opacificación inicial de las trompas ( Fig. 3 on page 7 ). una radiografía proyección oblicua izquierda y en oblicua derecha ( Fig. 4 on page 8, Fig. 5 on page 9 ). una radiografía con paso de contraste a peritoneo de forma bilateral ( Fig. 6 on page 10 ). una proyección post-evacuación para comprobar la libre distribución del contraste en cavidad peritoneal ( Fig. 7 on page 11 ). Las principales complicaciones encontradas en nuestra experiencia son: Dolor: es la más frecuente, debida a la instrumentalización del cervix, a la distensión de la cavidad uterina y a la irritación peritoneal por el contraste Reacciones vaso-vagales Página 3 de 14

4 Extravasación venosa o linfática del contraste En la literatura se describen además: Reacciones adversas al contraste (la irritación de mucosas y formación de granulomas son más frecuentes con contrastes liposolubles, han disminuido con el uso de contraste hidrosoluble; la reacciones sistémicas son muy raras pero es necesario tener el carro de parada preparado) Infección Sangrado Perforación uterina o tubárica Utilidad de la analgesia El dolor es la complicación más frecuente. Se debe a: Instrumentalización del cervix Distensión de la cavidad uterina Irritación peritoneal por el contraste Estrategias propuestas para minimizar el dolor: analgesia oral: administración de paracetamol, AINEs, opiáceos menores antes o durante la prueba, analgesia tópica durante la exploración, con la instilación de un anestésico. No existen pruebas de uso profiláctico de paracetamol, AINEs, tramadol disminuyan el dolor durante o después de la HSG (nivel de evidencia A). El uso de anestésicos tópicos (gel de benzocaina al 20%, crema lidocaina-prilocaina) disminuye el dolor (nivel de evidencia B). En nuestro servicio aplicamos una crema de benzocaina en el labio superior del cervix, dejando aproximadamente 10 min (durante los cuáles se explica al paciente el procedimiento y se monta el material), antes de instrumentalizar el cervix. Antibioterapia La enfermedad inflamatoria pélvica es una complicación rara (1-3%) pero grave. Microorganismos responsables: N. gonorrheae, C. trachomatis Página 4 de 14

5 Es importante descartar infección del tracto genital (dolor abdominal bajo, flujo vaginal, sangrado vaginal anormal, dispareunia, dolor a la movilización del cervix, fiebre, masa o dolor anexial, rebote, defensa abdominal). Por otra parte la dilatación de las trompas aumenta la probabilidad de EIP. Recomendaciones del ACOG: antecedentes de EIP: considerar la administración de antibioterapia no antecedentes de EIP: obviar antibioterapia dilatación de trompas: considerar antibioterapia Regimen recomendado: doxiciclina 100mg v.o., dos veces al día, durante 5 días. Cuándo realizar la exploración? Entre los días 7 y 12 del ciclo menstrual: endometrio se encuentra en el inicio de la fase proliferativa, es delgado y facilita la interpretación de las imágenes). disminuir probabilidad de embarazo, se recomienda también mantener relaciones sexuales protegidas y realizar test de embarazo en caso de ciclos largos e irregulares. El riesgo teratógeno por radiación es bajo (dosis de radiación de 3,7 mgy) y no justifica un aborto. Se han descrito casos de embarazos ectópicos sin que pueda determinarse si son secundarios a un daño tubárico preexistente o al pdesplazamiento del saco gestacional por el contraste. Sin embargo no se puede establecer con fiabilidad el riesgo de la HSG para el feto dado el pequeño número de casos recogidos. Qué hacer ante una paciente alérgica a contraste yodado? En pacientes con antecedentes de reacción adversa a contraste yodados, se ha demostrado que el uso de gadolinio aunque es menos radioopaco que el yodo, permite obtener imágenes con suficiente calidad diagnóstica. Página 5 de 14

6 El riesgo de fibrosis nefrogénica sistémica es bajo, dado que los casos descritos en la literartura se ven en pacientes con insuficiencia renal terminal ( tasa de filtrado glomerular <30ml /min). Images for this section: Fig. 1: Radiografía simple de pelvis Página 6 de 14

7 Fig. 2: Proyección AP. Opacificación inicial del útero Página 7 de 14

8 Fig. 3: Opacificación incial de las trompas Página 8 de 14

9 Fig. 4: Proyección oblicua izquierda Página 9 de 14

10 Fig. 5: Proyección oblicua derecha Página 10 de 14

11 Fig. 6: Proyección AP. Paso de contraste libre a peritoneo Página 11 de 14

12 Fig. 7: Proyección AP. Distribución de contraste en pelvis Página 12 de 14

13 Conclusiones La HSG es una técnica fácil, asequible siendo su principal indicación el estudio de la infertilidad. La complicación más frecuente de la HSG es el dolor, sólo los anestésicos tópicos (crema lidocaina-prilocaina) han demostrado un efecto analgésico. Existen resultados controvertidos en cuanto a la eficiencia de la antibioterapia como medida profiláctica de la EIP. La seguridad del embarazo tras la HSG no está bien establecida, por lo que es importante asegurarse que la paciente no esté embarazada; para ello se cita a la paciente entre el días 7 y 12 del ciclo menstrual, se le recomienda no mantener relaciones sexuales desprotegidas en la semana previa y realizar test de embarazo en caso de ciclos largos e irregulares. Se puede utilizar gadolinio como medio de contraste en mujeres alérgica a los contrates yodados. BIBILIOGRAFÍA - Roma A, Ubeda B, Nin Garaizabal P. Histerosalpingografia: cómo, cuándo, para qué? Radiología - Simpson WL, Beita LG; Mester J. Radiographics Hysterosalpingography: A Reemerging Study 2007;49(1): ; 26: Cheung GWY, Lok IH, Wong A. Human reproduction 2003 Vol 18, No12, Ahmad G, Duffy J, Watson AJS. Alivio del dolor en la histerosalpingografía (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: ACOG Practice Bulletin. Obstetrics & Gynecology 2009, Vol 113, No5. Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Página 13 de 14

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