Utilización de donantes con serologías positivas para el VHB y el VHC en el trasplante renal

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1 Virus hepatotropos - Ponencia Utilización de donantes con serologías positivas para el VHB y el VHC en el trasplante renal José María Morales Servicio de Nefrología. Unidad de Trasplante Renal Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid INTRODUCCIÓN El trasplante renal es el mejor tratamiento para los pacientes con insuficiencia renal terminal. El gran inconveniente de este procedimiento es la escasez de órganos de cadáver para el trasplante, dada la demanda creciente por el aumento continuo de las listas de espera. Esta discrepancia entre oferta y demanda ha conducido a utilizar órganos que, por sus características, han sido considerados como subóptimos. Entre ellos los órganos procedentes de donantes con infecciones virales (1). En este apartado trataremos los resultados y la problemática del trasplante renal utilizando órganos de donantes hepatitis B positivos y hepatitis C positivos. DONANTES HEPATITIS B POSITIVOS (Ag HBs+) La infección por el virus de la hepatitis B se transmite a través del trasplante renal (2). La primera descripción demostrando este hecho fue publicada por Wolf y col. en el año 1979 (3). Receptores de hepatitis B negativos, que recibieron los injertos de donantes AgHBs+ y AgHBe+, todos fueron AgHBs+ postrasplante. Sin embargo, en esta primera experiencia los receptores VHB negativos trasplantados con donantes AgHBs+, pero AgHBe negativos, ninguno fue AgHBs+ postrasplante. Posteriormente, se ha constatado una clara evidencia del efecto negativo de la transmisión de la infección en pacientes AgHBs negativos en la supervivencia del el injerto y del paciente (4). Además puede ocurrir el cuadro fatal de la hepatitis fibrosante colostática en los receptores VHB negativos (5). Por lo tanto, el trasplante renal de donante VHB positivo en receptor VHB negativo está en general contraindicado. Sin embargo, dado el limitado número de donantes, en algunas unidades se han utilizado los injertos renales de donante VHB+ en los receptores VHB+. Los resultados en dos unidades españolas han mostrado una evolución similar entre los receptores VHB positivos que recibieron un riñón de un donante VHB+, que los que fueron trasplantados con un injerto de donante VHB negativo (6). Por lo tanto, estos datos sugieren que la evolución clínica del receptor AgHBs positivo es probablemente independiente de la serología VHB del donante. Incluso en determinadas circunstancias en los pacientes VHB negativos se puede valorar el trasplante siempre que reciban protección con inmunoglobulina específica y vacunación (7). Se han descrito siete genotipos y evidentemente puede existir superinfección postrasplante con una diferente cepa del virus (2). A pesar de ello, las guías europeas de trasplante consideran el trasplante renal de donantes VHB positivos en receptores VHB positivos o en receptores bien protegidos (8). En España la tasa de donantes VHB positivos durante el periodo ha oscilado entre el 1,7% y el 0,3% (media 0-95%) (9). Considerando entre 1300 y 1400 donantes por año es posible que, al menos, alrededor de 20 injertos anuales pudieran ser utilizados o, al menos, valorar su uso en pacientes AgHBs positivos. 261

2 DONANTES AgHBs NEGATIVO, ANTI-Hb- CORE POSITIVO El uso de los injertos renales de los donantes AgHBs negativo/anti-hb-core positivo ha sido analizado detalladamente en los últimos años (10). En 1994 Kadian y col. describieron que 19 receptores de trasplante renal, que recibieron los injertos de donantes AgHBs negativo/anti-hb-core positivo/igm anti-hb-core negativo, ninguno fue AgHbs positivo en el postrasplante. En contraste, el 33% de los receptores hepáticos fueron AgHBs positivo (11). Wachs y col. publicaron en el año 1995 la experiencia de San Francisco (12). Veinticinco (2,1%) de 1190 donantes fueron AgHBs negativo/anti-hb-core positivo/igm anti-hb-core negativo. Cuarenta y dos receptores de trasplante renal fueron estudiados: uno (2,4%) se seroconvirtió a AgHBs positivo a los tres meses del trasplante; previamente el paciente era AgHBs negativo/anticuerpos anti-hbs negativo/anti- HB-core negativo. El receptor que recibió el segundo riñón del mismo donante permanece AgHBs negativo más de tres años después del trasplante; característicamente tenía anticuerpos anti-hbs pretrasplante. Ningún paciente desarrolló AgHBs positivo o anti-hb-core positivo que no tuviera previamente al trasplante renal. En este estudio la frecuencia de transmisión de la infección fue claramente mayor en el trasplante hepático que en el renal o cardíaco: 50%, 2,4 % y 0% respectivamente. Estos autores recomiendan trasplantar los injertos renales AgHBs negativo/anti-hb-core positivo/ IgM HB-core negativo en receptores con anticuerpos anti-hbs positivos. El estudio publicado por Sutterthwaite y col. recoge la experiencia de Los Angeles en un periodo de 14 años con 38 trasplantados renales que recibieron un riñón de donantes de cadáver AgHBs negativo/ anti-hbcore positivo (13). Veintisiete de ellos eran receptores AgHBs negativo/anti-hb-core negativo y 11 fueron anti-hb-core positivo. Ninguno recibió inmunoglobulina y todos recibieron el mismo tratamiento inmunosupresor. Después del trasplante del primer grupo, de 27 pacientes ninguno fue AgHBs positivo; sin embargo, tres (11%) desarrollaron anticuerpos antihbs positivos, dos (7%) se seroconvierten a anti-hb-core positivo y ninguno se seroconvirtió a ambos. Ningún paciente desarrolló signos clínicos ni bioquímicos de hepatitis B aguda o crónica. Del grupo de 11 pacientes, ninguno desarrolló hepatitis aguda o crónica. La supervivencia de injertos y pacientes fue similar en ambos grupos. El estudio de Baltimore recoge la experiencia de 45 pacientes que fueron trasplantados con injertos renales de donantes AgHBs negativo/ IgG antihb-core positivo/igm anti-hb-core que fue comparada con la de un grupo de 45 pacientes trasplantados de donantes anti-hb-core negativos. Ninguno de los 90 pacientes desarrolló AgHBs positivo. Sin embargo, el grupo que recibió injertos anti-hb-core positivos, 6 (13%) desarrollaron anticuerpos anti-hbs, 4 (9%) adquirieron anticuerpos anti-hb-core y 2 (4%) ambos. En el grupo control un paciente (2%) desarrolló anticuerpos anti-hbs y otro (2%) anticuerpos anti-hb-core. El riesgo de seroconversión a anticuerpos anti-hbs o anticuerpos anti-hb-core, después del trasplante renal, fue casi cinco veces mayor en el grupo de donantes anti- HB-core que el grupo control. No hubo diferencias en la supervivencia de injertos y pacientes a los tres años (14). Los resultados de Miami (15) y Stanford (16) con un menor número de pacientes corroboran estos hallazgos, mostrando que ningún paciente perdió el injerto o la vida por recibir el injerto renal de un donante anti-hb-core positivo. Un paciente del estudio de California desarrolló AgHBs positivo dos años después del trasplante, siendo anticuerpos anti-hbs negativo/anti-hb-core positivo pretransplante. En este caso no queda claro si la seroconversión representó la reactivación de la infección VHB más que la transmisión de la infección por el donante. Los datos del registro americano UNOS han sido recientemente publicados. Fong y col. han analizado el impacto de la presencia de anti-hb-core en los donantes en la transmisión viral y en los resultados de supervivencia del injerto y del receptor durante los años (17). Aunque en el análisis univariable, la supervivencia de injerto y paciente fue significativamente más baja en el grupo anti-hb-core donante positivo/receptor negativo que en el resto de grupos +/+, -/+,-/ -; el análisis multivariable demostró que la presencia de anti-hb-core en el donante no influencia per se la supervivencia de injertos ni pacientes. La incidencia de seroconversión a AgHBs fue mayor en el grupo +/-, pero sin diferencias significativas; en cam- 262

3 Virus hepatotropos - Ponencia bio sí fue significativamente mayor la seroconversion a anti-hb-core. En conclusión, los datos publicados de un sólo centro y los del registro americano demuestran que el uso de injertos renales con serología AgHBs negativo/ anti-hb-core positivo conlleva un pequeño riesgo de seroconversión a AgHBs (0,003 por año) y, por ello, a infección activa. El riesgo es claramente menor que en los trasplantados hepáticos. En la situación actual, con un número de donantes limitado, los órganos (concretamente los riñones) de donantes anti-hb-core positivos deben ser considerados para trasplante especialmente en los pacientes inmunizados con éxito o con infección previa. También se debe considerar trasplantarlos en pacientes no previamente vacunados administrando la gammaglobulina específica. Finalmente, Chung y col. recomiendan que la evaluación rutinaria de un donante debe incluir la determinación de anti-hb-core junto con la del AgHBs (18). La presencia de anticuerpos anti-hbs y/o anticuerpos anti-hbcore sugiere infección previa, recomendando en este caso realizar anticuerpos anti-hb-core IgM y ADN del virus B para evitar la transmisión de la infección por el virus de la hepatitis B. La determinación del ADN viral será imprescindible en los trasplantes hepáticos y menos en los renales, habida cuenta del diferente riesgo de transmisión en ambos órganos. TRASPLANTE RENAL CON DONANTES VHC POSITIVOS La transmisión de la infección por el virus de la hepatitis C a través del trasplante ha sido descrita por varios autores, siendo Pereira y el grupo del New England Medical Center los que primero lo demostraron (19-22). Sin embargo, existen diferencias muy llamativas entre los grupos que han estudiado este fenómeno en lo que se refiere a la frecuencia de transmisión de la enfermedad y de sus consecuencias clínicas. Pereira y col. demostraron que la infección se transmitía en el 100% de los pacientes que recibían un riñón de un donante VHC ARN positivo, confirmado por la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR); además, el 50% de estos pacientes desarrollaban criterios de enfermedad hepática crónica, hecho que se correlacionaba con el grado de inmunosupresión (20, 21, 23). Aeder y col. del Midwest Organ Bank, presentaron unos resultados similares a los de Boston (21). Sin embargo, autores tales como Roth y col. de la Universidad de Miami (23,24), y Vicenti y col. de la Universidad de San Francisco (25), aseguran que la transmisión de la infección por el VHC con el trasplante y el posterior desarrollo de enfermedad hepática son infrecuentes. Tesi y col. de la Universidad de Columbus describen que la transmisión de la infección por el VHC ocurre en el 57% de los receptores de donantes VHC ARN positivos, pero que la enfermedad hepática se desarrolla con la misma frecuencia que en un grupo control de pacientes trasplantados de donantes VHC negativos (26). Mendez y col. de Los Angeles aseguran que la transmisión de la infección por el VHC es poco frecuente y, de hecho, constituyen el único grupo que ha aceptado en algún momento la posibilidad de utilizar donantes VHC positivos en receptores VHC negativos (27). La variabilidad tan llamativa en la tasa de transmisión de la infección por el VHC con el trasplante de órganos podría explicarse por varias razones: el grado de viremia en el órgano trasplantado, la infectividad de la cepa implicada del VHC, el volumen de líquido empleado en la perfusión del órgano (23), el método utilizado para la preservación del injerto (23), las transfusiones perioperatorias y la diferencia en los tests diagnósticos empleados. Independientemente de la frecuencia de transmisión de la infección por el VHC con el trasplante de órganos, tal transmisión es un hecho; por este motivo, la actitud más racional y la opinión más generalizada es que los riñones de donantes VHC positivos no deben utilizarse en receptores con serología negativa para el VHC. Sin embargo, y basándose en la escasez de órganos disponibles para trasplante, varios grupos han planteado la posibilidad de utilizar riñones VHC positivos en receptores que, a su vez, presenten una serología positiva para el VHC (28, 29). Existen argumentos en contra y a favor de esta política. Por un lado, los anticuerpos frente al VHC no son neutralizantes; es decir, no confieren inmunidad frente al virus. En segundo lugar, la positividad para los anticuerpos frente al VHC no es sinónimo de infección viral activa y, finalmente, existen varias cepas del VHC, con lo cual, siempre existe la posibilidad de una superinfección por una cepa diferente del virus (21). Sin embargo, y a favor de la utilización de riñones VHC positivos para trasplante, se debe tener 263

4 en cuenta que la prevalencia de la infección por el VHC puede ser de hasta el 28% en algunas poblaciones (22, 30), de modo que una política restrictiva con el uso de estos órganos podría agravar aún más la ya actual escasez de órganos para trasplante. Además, existe una importante lista de pacientes en espera por un trasplante renal, pacientes que pueden morir en diálisis antes de ser trasplantados. Por otro lado, la morbimortalidad de origen cardiovascular supera ampliamente a la de causa hepática en los pacientes trasplantados renales. Finalmente, con los métodos diagnósticos actuales, todavía se podría excluir como donantes a sujetos con un test diagnóstico falsamente positivo para el VHC (22). Basándose en los argumentos expuestos, en marzo de 1990 los Hospitales 12 de Octubre de Madrid y Clinic de Barcelona adoptaron la política de utilizar riñones de donantes VHC positivos en receptores VHC positivos. Después de un año de seguimiento, la aparición de enfermedad hepática era similar entre 24 receptores VHC positivos, que habían recibido el injerto renal de un donante VHC positivo y 40 receptores VHC positivos de un injerto VHC negativo (31). Con estos resultados, la Organización Española de Trasplante apoyó esta política de utilización de riñones VHC positivos (32). Con un periodo de seguimiento más largo, seguía sin encontrarse diferencias entre ambos grupos en términos de incidencia de enfermedad hepática crónica (8,3% vs. 7,5%), supervivencia del injerto (96% vs. 93%) y supervivencia del paciente (100% vs. 98%) (Tabla I). Sin embargo, cuando se determinó el ARN viral en donantes y receptores por la técnica de la PCR, se evidenció que el 80% de los pacientes VHC positivos con ARN viral negativo pretrasplante, que habían recibido un injerto renal de un donante VHC ARN positivo, positivizaban el ARN viral después del trasplante y el 50% de ellos desarrollaba criterios de enfermedad hepática crónica (33). Por lo tanto, limitando el uso de riñones VHC positivos a receptores VHC positivos, no se evitaba por completo la transmisión de la enfermedad viral. Esta observación obligó a modificar la política referente a la utilización de riñones de donantes VHC positivos pa- TABLA I RESULTADOS A CORTO PLAZO CON EL TRASPLANTE DE RIÑONES DE DONANTES VHC POSITIVOS EN RECEPTORES VHC POSITIVOS Receptores ELISA 2 positivos Donante ELISA 2 Donante ELISA 2 positivo negativo N=24 N=40 Pretrasplante PCR positivo* 17/24 (71%) 31/40 (79%) Postrasplante Seguimiento (meses) 26 ± 8 3 ± 10 Enfermedad hepática crónica** 2/24 (8,3%) 3/40 (7,5%) PCR positivo* 22/23 (96%) 30/39 (77%) Supervivencia del injerto 23/24 (96%) 37/40 (93%) Supervivencia del paciente 24/24 (100%) 39/40 (98%) *PCR: reacción en cadena de la polimerasa. **Enfermedad hepática crónica: ALT superior a 2,5 veces el límite superior de la normalidad durante más de 6 meses. Con autorización de Kidney International (Kidney Int 1995; 47: ). 264

5 Virus hepatotropos - Ponencia ra trasplante vigente hasta entonces en ambos hospitales. De este modo, en 1993 se limitó su utilización a receptores con serología positiva para el VHC y que tuvieran el ARN viral positivo antes del trasplante. El impacto que tienen estas políticas de utilización de riñones VHC positivos reviste un interés especial a largo plazo, dada la historia natural de la infección por el VHC. En la mayoría de los pacientes con infección crónica por el VHC la enfermedad hepática severa y sus consecuencias clínicas aparecen años después de haber contraído la infección (34). Por este motivo, ambos hospitales han revisado sus resultados 10 años después de haber puesto en marcha la política de utilizar riñones de donantes VHC positivos en receptores VHC positivos. Se analiza la evolución de 269 pacientes con serología positiva para el VHC que fueron trasplantados en estos hospitales en el periodo marzo 1990-diciembre De estos pacientes, 101 (37,5%) recibieron un injerto renal de un donante VHC positivo y 168 (62,4%) fueron trasplantados de un donante VHC negativo. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en relación con la incidencia de enfermedad hepática crónica (12,2% vs. 10,5% respectivamente), supervivencia del injerto a 10 años (56,4% vs. 70%) y supervivencia del paciente a 10 años (80,6% vs. 78,6%) (Tabla II). Los resultados también son muy satisfactorios si el análisis se limita al periodo posterior a 1993, en el que se restringía el uso de donantes VHC positivos a receptores VHC positivos que tuvieran a su vez el ARN viral positivo antes del trasplante. En este sentido, en un grupo de 61 pacientes VHC ARN positivos, que recibieron un injerto de un donante con serología positiva para el VHC, la incidencia de enfermedad hepática crónica fue del 5,8%, la supervivencia del injerto a los 5 años del 82% y la supervivencia del paciente a 5 años del 89%. Estos resultados no son significativamente diferentes de los obtenidos en un grupo de 97 pacientes VHC positivos que se trasplantaron en el mismo periodo de tiempo de un donante VHC negativo (35). TABLA II RESULTADOS A LARGO PLAZO CON EL TRASPLANTE DE RIÑONES DE DONANTES VHC POSITIVOS EN RECEPTORES VHC POSITIVOS Receptores ELISA 2 positivos Donante ELISA 2 Donante ELISA 2 P positivo negativo N=101 N=168 Pretrasplante PCR positiva* 80/89 (90%) 36/53 (68%) 0,001 Postrasplante Seguimiento (meses) 58,3 ± 29 63,2 ± 34 PCR positiva* 80/81 (99%) 95/101 (86%) 0,002 Enfermedad hepática crónica** 12% 10% NS Enfermedad hepática severa*** 5,5% 5,1% NS Supervivencia injerto (10 años) 56% 70% NS Supervivencia paciente (10 años) 81% 79% NS *PCR: Reacción en cadena de la polimerasa. **ALT por encima de 2,5 veces el límite superior de la normalidad durante más de 6 meses. ***Signos de insuficiencia hepatocelular y/o hipertensión portal. Reproducido de J Am Soc. Nephrol. 2000; 11:

6 En el análisis multivariable de todos los pacientes VHC positivos de nuestra serie, la serología del donante no fue un factor de riesgo ni para la supervivencia del paciente ni para la del injerto. Existen otras experiencias con el uso de órganos de donantes VHC positivos para trasplante, que apoyan la idea derivada de las observaciones anteriores de que la utilización de estos órganos parece justificada y segura. Ali y col. (36) analizaron la evolución de 44 pacientes trasplantados renales VHC positivos, de los cuales 28 habían recibido el injerto de un donante VHC positivo y 16 de un donante negativo. No se encontraron diferencias en la tasa de rechazo agudo, muerte y pérdida del injerto a corto plazo entre ambos grupos de pacientes. Testa y col. (37) compararon a su vez la evolución a largo plazo de un grupo de 22 pacientes VHC positivos que recibieron un injerto hepático de un donante VHC positivo, con la evolución de un grupo de 115 trasplantados hepáticos VHC positivos de un donante con serología negativa para el VHC. La tasa de recurrencia de la infección por el VHC, documentada por biopsia hepática, fue del 54,5% y del 41,7% respectivamente en ambos grupos, sin que esta diferencia fuera estadísticamente significativa. Tampoco fue diferente la supervivencia del paciente (83,9% vs. 79,1%) y del injerto (71,9% vs. 76,2%) a cuatro años, entre ambos grupos de estudio. Recientemente se han publicado los datos del registro americano para conocer el impacto de la serología VHC en la supervivencia del paciente (38). Entre los años 1994 y 1988 recibieron un trasplante renal pacientes: 484 de ellos eran VHC+. La supervivencia del paciente a los tres años fue del 93% vs. 85% en los receptores que recibieron un riñón de donante VHC negativo y positivo respectivamente, evidenciando también que los receptores VHC+ mostraron una peor supervivencia. En el análisis multivariable la presencia de VHC positivo en el donante fue un factor de riesgo independiente para la mortalidad del paciente. Estos datos deben verse con precaución porque, en una gran mayoría de los casos, los riñones de donante positivo se trasplantaron en receptores VHC negativo, política no adecuada y, de hecho, prohibida en Europa. Además, como los propios autores mencionan tiene importantes debilidades: estudio retrospectivo, no se conoce el test diagnóstico de la infección VHC, no hay datos de biopsias hepáticas ni tampoco del desarrollo de glomerulonefritis y una información incompleta de la co-morbilidad. Por lo tanto, por los datos disponibles en la actualidad la utilización de riñones VHC positivos para trasplante renal en receptores VHC positivos parece en general segura. Esta política podría adquirir aún mayor seguridad si se limitara el uso de estos injertos a receptores con el ARN viral positivo antes del trasplante. Pero existe todavía un paso más hacia la optimización de esta estrategia de uso de riñones VHC positivos. Se han descrito hasta 6 genotipos diferentes del VHC, de entre los cuales el genotipo 1b es el más frecuente en el área mediterránea (39). Widell y col. (40) describieron la posibilidad de superinfección con otra cepa viral. Por lo tanto, conseguir emparejar donante y receptor en función del genotipo viral implicado podría ser importante para evitar la superinfección cuando se utilizan riñones de donantes VHC positivos. Existen algunas experiencias, como la presentada por nuestro grupo (41) que así lo avalan. Pereira y Levey (42) analizaron el impacto de las diversas estrategias de utilización de donantes VHC positivos en los EE. UU. Si se restringía el uso de riñones VHC positivos a receptores con anticuerpos frente al VHC, la pérdida de órganos sería del 0%, la tasa de transmisión del 2,4% y la de neoinfección del 0,5%. Si los riñones VHC positivos se limitaban a receptores VHC con ARN viral positivo, los porcentajes serían del 0%, 2,4% y 0% respectivamente, concluyéndose, por tanto, que esta última sería la mejor alternativa. En conclusión, el uso de riñones de donantes VHC positivos para trasplante en receptores VHC positivos parece una política segura y probablemente constituya la mejor manera de utilizar estos órganos, evitando su pérdida. De hecho, hasta riñones en los EE.UU. y 300 riñones en España podrían haberse salvado para trasplante en un periodo de 10 años si se hubiera aplicado esta estrategia. El paso siguiente hacia la optimización de esta política podría consistir en restringir la utilización de estos órganos a receptores con el ARN viral positivo antes del trasplante y en emparejar donante y receptor en cuanto al genotipo viral implicado y, de hecho, las recientes European Best Practical Guidelines for Renal Transplantation así lo consideran (8). En todo caso y con vistas a reducir el riesgo de infección por el VHC y sus consecuencias clínicas, es imprescindible adoptar una serie de medidas antes, durante y después del trasplante (35) (Tabla III). 266

7 Virus hepatotropos - Ponencia TABLA III RECOMENDACIONES PARA PREVENIR Y/O MINIMIZAR EL IMPACTO DE LA INFECCIÓN POR EL VHC EN PACIENTES TRASPLANTADOS RENALES 1. Medidas en los pacientes en diálisis: - Evitar trasfusiones. - Aislamiento de los pacientes VHC positivos. - Tratamiento con interferón alfa si indicado (hepatitis crónica en biopsia hepática, VHC ARN detectable en suero). 2. Medidas durante el trasplante renal: - Evitar trasfusiones. - No trasplantar riñones de donantes VHC positivos en receptores VHC negativos. - Posibilidad de utilizar riñones de donantes VHC positivos en receptores VHC positivos con ARN viral positivo y emparejar donante y receptor según el genotipo viral implicado. 3. Medidas después del trasplante: - Evitar trasfusiones. - Evitar protocolos de inmunosupresión agresivos (no utilizar rutinariamente ATG/ALG/OKT3 en la inducción). - Seguimiento estrecho de los pacientes después del trasplante (estar alerta respecto a la aparición de proteinuria, infecciones graves, diabetes y tumores). - Valorar en cada caso tratamiento con ribavirina o ribavirina y bajas dosis de Interferón alfa. - Evitar el consumo de alcohol y el uso de drogas potencialmente hepatotóxicas. Modificado del Journal American Society of Nephrology. (J Am Soc Nephrol 2000; 11: ). BIBLIOGRAFÍA 1. Rubin HH. Infectious disease complications of renal transplantation. Kidney Int 1993; 44: Kletzmayr J, Watschinger B. Chronic hepatitis B virus infection in renal transplant recipients. Semin Nephrol 2002; 22 (4): Wolf JL, Perkins HA, Schreeder MT, Vincenti F. The transplanted kidney as a source of hepatitis B infection. Ann Intern Med 1979; 91: Chan MK, Chan WK. Renal transplantation from HbsAg positive donors to HbsAg negative recipients. Br Med J 1988; 207: Kairatis LK, Gottlieb T, George CR. Fatal hepatitis B virus infection with fibrosing cholestatic hepatitis following renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: Campistol JM, Esforzado N, Andrés A et al. Resultados del trasplante renal utilizando riñones de donantes C positivos y hepatitis B positivos. Nefrología 1998; 18: Berthoux FC, Broyet C, Alamartine E et al. HBs antigen positive organ donors and anti-hvc positive organ donors in renal trasnplantation. In Touraine JL et al., eds. Transplantation and Clinical Immunology XXIII. Elsevier Science Publishers BV Berthoux F on behalf of the European Best Practice Guidelines Expert Group on Renal Transplantation: European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation (part 1). Nephrol Dial Transplant 2000; 15: González Posada JM, Miranda B. Controversia ante la infección por el vrus de la hepatitis B y C en los donantes de organos en España Nefrología 1998; 18 (supl. 5): Fabrizi F, Bunnapradist S, Martin P. Transplanting kidneys from donors with prior hepatitis B infection: One response to organ shortage. J Nephrol 2002; 15: Kadian M, Hawkins K, Schwartz H, Miller C. Use of hepatitis B core antibody-positive multi-organ donors J Transpl Coord 1994; 4:

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11 Virus hepatotropos - Presentación Presentación José María Morales Diapositiva 1 Diapositiva 2 Diapositiva 3 Diapositiva 4 271

12 Diapositiva 5 Diapositiva 6 Diapositiva 7 Diapositiva 8 Diapositiva 9 Diapositiva

13 Virus hepatotropos - Presentación Diapositiva 11 Diapositiva 12 Diapositiva 13 Diapositiva 14 Diapositiva 15 Diapositiva

14 Diapositiva 17 Diapositiva 18 Diapositiva 19 Diapositiva 20 Diapositiva 21 Diapositiva

15 Virus hepatotropos - Presentación Diapositiva 23 Diapositiva 24 Diapositiva 25 Diapositiva 26 Diapositiva 27 Diapositiva

16 Diapositiva 29 Diapositiva 30 Diapositiva 31 Diapositiva 32 Diapositiva 33 Diapositiva

17 Virus hepatotropos - Presentación Diapositiva