Estudio por imagen del Melanoma Coroideo. Hallazgos en las distintas técnicas.

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1 Estudio por imagen del Melanoma Coroideo. Hallazgos en las distintas técnicas. Poster no.: S-0711 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: A. Rodriguez Benitez, C. Garcia Villar, T. Guijo Hernandez, J. Vazquez Alfageme, E. Vallejos Roca, C. D. P. Liberato Cano; Cádiz/ES Palabras clave: Cabeza y cuello, Ojos, RM, TC, Ultrasonidos-Doppler color, Neoplasia DOI: /seram2014/S-0711 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 22

2 Objetivo docente Nuestos objetivos: -Describir los signos radiológicos de los melanomas coroideos en los distintos estudios de imagen. -Establecer las ventajas e indicaciones de cada técnica. -Exponer qué debemos incluir tanto en el estudio como en el informe. Revisión del tema Los melanomas son neoplasias malignas que derivan de los melanocitos dendríticos que se encuentran en la piel, ojo, epitelio mucoso y leptomeninges. El melanoma ocular es el tumor intraocular primario más común en los adultos y la segunda localización más frecuente para el melanoma primario después de la piel. Histología: Nodular Difuso: Representa entre 4-6% Infiltra coroides. Respeta la membrana de Bruch. Peor pronóstico. El diagnóstico siempre empieza por el estudio oftalmológico, iniciándose ante la sospecha clínica (edad, epidemiología, pérdida de A.V.) DIAGNÓSTICO -Oftalmoscopia indirecta: La opacidad de las cámaras hace no valorable el estudio del fondo de ojo. Página 2 de 22

3 Permite únicamente valorar la pigmentación de la superficie tumoral. -Angiografía con fluorosceína: A fin de estudiar la circulación intraocular. DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN: Según se recomienda en Radiología Esencial (SERAM), el estudio por la imagen del globo ocular debe regirse por estos criterios: Table 3: Tabla 1. Indicaciones de las distintas técnicas en las patologías oculares. En el caso que nos ocupa, vemos cómo las técnicas de elección son la Ecografía en primer lugar y la RM. ESTUDIO MEDIANTE TCMD Hoy día en el estudio de la patología ocular su uso se restringe al exoftalmos agudo (fístula AV o lesiones sangrantes), trauma orbito-ocular, y la patología inflamatoria aguda, aunque también es de ayuda para el despistaje de lesiones con calcificaciones Página 3 de 22

4 específicas (retinoblastoma, osteoma coroideo, drusas,meningiomapsamomatoso ), dada su mayor especificidad (hasta el 88%) para la detección de dichas calcificaciones. Cuando mayor sea la orientación hacia el melanoma coroideo, menos uso potencial deberá hacerse de esta técnica (con la ventaja de evitar R.R.I.I. al paciente). ESTUDIO POR ECOGRAFÍA-DOPPLER Los hallazgos en ecografía podrían resumirse en que se tratan de masas sólidas, que se localizan en la cámara posterior y que pueden o no presentar calcio en su seno. De igual modo, podemos identificar condopplervascularización con patrón arterial. Nos permite el estudio de complicaciones asociadas (desprendimiento de membranas), es inocua, rápida y accesible, aunque presentan falsos positivos en el estudio de las complicaciones/creciemientos extraoculares. Imágenes de Melanomas oculares por ecografía doppler y subtipo nodular lo constituyen las siguientes figuras iconográficas (ver pies de foto para más detalle). Página 4 de 22

5 Fig. 1: En el globo ocular izquierdo, en situación inferior y temporal, se aprecia una masa, de contornos bien delimitados, que miden 12 x 12 x 10 mm, con vascularización abundante en su interior, con zonas anecoicas. Se aprecia un desprendimiento de la porción inferoexterna de la retina por tracción posiblemente. Fig. 2: En el globo ocular izquierdo, en situación inferior y temporal, se aprecia una masa, de contornos bien delimitados, que miden 12 x 12 x 10 mm, con vascularización abundante en su interior, con zonas anecoicas. Se aprecia un desprendimiento de la porción inferoexterna de la retina por tracción posiblemente. Página 5 de 22

6 Fig. 3: Imagen del caso anterior. En este caso, se aprecia con más detalle la presencia del desprendimiento. Página 6 de 22

7 Fig. 4: Se visualiza una ocupación de la globo ocular izquierdo, por una masa que mide 1,97 x 1,7 cm, hiperecogénica, con algunas áreas de mayor densidad, que podrían corresponder a zonas de calcificación o hemorragia. En el modo Doppler color se visualiza una abundante vascularización. No se puede delimitar claramente la retina. Vascularización de polo orbitario posterior normal. El paciente acudía por pérdida de AV en el contexto de metástasis hepática con AP de melanoma de origen desconocido. Página 7 de 22

8 Fig. 5: Detalle de la vascularización del tumor del caso anterior. Página 8 de 22

9 Fig. 6: Registros arteriales intratumorales. Página 9 de 22

10 Fig. 7: Estudio de control en paciente con melanoma coroideo. El tamaño actual del nódulo, de morfología lenticular, hiperecogénico localizada a nivel de la coroides del globo ocular izquierdo, es de 4,4 x 2,4 mm, con vascularización persistente en el modo Doppler color. Página 10 de 22

11 Fig. 8: Otra imagen del mismo tumor Página 11 de 22

12 Fig. 9: Detalle de la vascularización doppler-power, persistente en la nodulación. ESTUDIO POR RM Su inocuidad, capacidadmultiplanar, resolución espacial y capacidad de contraste entre los tejidos blandos, la han hecho la técnica de elección en el estudio de la patologíaneuroftálmica. Las características de los melanomas en RM son: Página 12 de 22

13 Table 2: Características y comportamiento de los melanomas en las distintas secuencias de RM Al principio muestra una formasesilo plana y posteriormente, al romper la membrana de Bruch, toma una forma "achampiñonada", asocidándosehabitualmente a desprendimiento de membranas. La melanina, como pigmento paramagnético, invierte la señal normal en secuencia T2 del resto de lesiones tumorales, lo que hace esta técnica especialmente útil en el diagnóstico de lesiones pigmentadas. El diagnóstico diferencial es amplio e incluye lesiones pigmentadas comomelanocitomaonevuscoroideo, metástasis coroideas, hematomacoroideagudo (no presenta ni realce ni flujo) o hemangioma coroideo (intenso realce con Gadoliniio e hiperintenso en T2). Ejemplos gráficos de estos hallazgos lo suponen las siguientes figuras (ver pies de foto para las descripciones). Página 13 de 22

14 Fig. 10: Lesión sobreelevada en la cámara posterior del globo ocular izquierdo, discretamente hiperintensa en secuencias potenciadas en T1 e hipointensa en secuencias T2. Dicha lesión, infiltra discretamente la grasa intraconal y se encuentra Página 14 de 22

15 en contacto con el nervio óptico homolateral, aunque no lo infiltra (existe un plano de separación). No existe compromiso de la musculatura ocular. Página 15 de 22

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17 Fig. 11: Tras la administración de Gadolinio, se observa una captación intensa y homogénea del mismo. Todos estos hallazgos son compatibles con melanoma. Presenta unas medidas de 1 x 1 cms en plano coronal, 0.75 x 0.75 cms en plano axial. Se visualiza una segunda lesión que tapiza la cara posterior del globo ocular, que no capta, en relación con un desprendimiento de retina por tracción. Fig. 12: En el estudio de la región orbitaria izquierda observo una pequeña área de hiperintensidad con morfología lenticular, situada en la porción inferior y paracentraltemporal del globo ocular izquierdo compatible con mínimo resto de melanoma ocular melanótico. En la adquisición sagital,secuencia potenciada en T1 se visualiza una pequeña imagen de morfología alargada a lo largo de la región coroidea posterior hiperintensa con respecto a el humor vítreo compatible con muy pequeño melanoma en placa cuyo diámetro transversal en el plano sagital es de apenas 0.1cm.. En el plano axial las medidas aproximadas son de de diámetro mayor por Página 17 de 22

18 de diámetro menor. Se comporta como una imagen de alta señal en secuencia spin eco T1 y presenta una señal baja en secuencia turbo spin eco T2. Se trata de una lesión en revisión, estable desde hace tres años, cuando se diagnosticó. Página 18 de 22

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20 Fig. 13: Detalle en distintas secuencias de la lesión anterior. VENTAJAS RM Es una técnica reproducible con buena correlación ínter observador. Valora la lesión en todos los planos del espacio y determina la invasión de estructuras vecinas. Valora volumen del tumor para seguimiento y control de la placa de braquiterapia Permite diferenciar: Sólido vs líquido melanoma uveal vs hemangioma coroidal melanoma uveal vs desprendimiento de coroides Discrimina complicaciones asociadas: Desprendimiento de retina / Cambios en humor vítreo / Necrosis o hemorragia quística No utiliza radiaciones, ni medios de contraste iodados DESVENTAJAS RM: No permite una buena valoración si la lesión < 2mm ni en melanomas amelanóticos. UNA VEZ REALIZADO EL ESTUDIO, QUÉ DEBEMOS TENER EN CUENTA A LA HORA DE REALIZAR EL INFORME? Página 20 de 22

21 Table 1: Datos a incluir en el informe radiológico del estudio del melanoma coroideo. Conclusiones Conocer los hallazgos radiológicos en las distintas técnicas de imagen en el melanoma coroideo nos permite optimizar los estudios, establecer las indicaciones de cada técnica y aportar la información concreta y necesaria para el diagnóstico y seguimiento de estos tumores, destacando el uso de la RM para completar el estudio inicial, la extensión del tumor y suutlidaden el seguimiento a largo plazo. La ecografía sigue siendo la prueba de primera aproximación diagnóstica, habiéndose convertido la RM de elección para su diagnóstico diferencial, extensión, asociación de complicaciones y seguimiento dada su reproducibilidad y su capacidad multiplanary de diferenciar tejidos de partes blandas. Bibliografía Página 21 de 22

22 - T Berrocal, A de Orbe, C Prieto, I al-assir, C Izquierdo, I Pastor and J Abelairas. US and Color Doppler Imaging of Ocular and Orbital Disease in the Pediatric Age Group. RadioGraphics 1996; 16: Arne-Jörn Lemke, Iris Kazi, Ulrike Mergner, Paul Ivan Foerster, Heinrich Heimann, Nikolaos Bechrakis et al. Retinoblastoma: MR appearance using a surface coil in comparison with histopathological results. EurRadiol 2007; 17: Garcia-Valenzuela E, Pons M. Melanoma Choroidal. In: topic403.htm - Mafee MF, Peyman GA. Retinal and choroidal detachments: role of magnetic resonance imaging and computed tomography. Radiol. Clin. North Am. 1987;25 (3): Bond JB, Haik BG, Mihara F et-al. Magnetic resonance imaging of choroidal melanoma with and without gadolinium contrast enhancement. Ophthalmology. 1991;98 (4): Página 22 de 22