Título original: preost. Preguntas y respuestas en osteoporosis para traumatólogos. Manual de referencia sobre osteoporosis para traumatología

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4 Título original: preost. Preguntas y respuestas en osteoporosis para traumatólogos. Manual de referencia sobre osteoporosis para traumatología 2009, los autores 2009, Equalmás 5, S. L. Realizado por: Equalmás 5, S. L. Pasaje de la Virgen de la Alegría, Madrid ISBN: Deposito legal: Imprime: EGRAF, S. A. Madrid Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenamiento de información, sin el permiso escrito del titular del copyright.

5 ÍNDICE PRESENTACIÓN 7 OSTEOPOROSIS SIN FRACTURA 1. Cuál es el diagnóstico diferencial de las osteoporosis secundarias? Qué analítica básica hay que solicitar para descartar sus causas más frecuentes? José R. Caeiro Rey 2. Cuáles son las recomendaciones farmacológicas y no farmacológicas para la prevención primaria de la osteoporosis? Eduardo Vaquero Cervino 3. Qué fármacos están disponibles para el tratamiento de la osteoporosis sin fractura? Eduardo Vaquero Cervino 4. Cuando el objetivo principal es la prevención primaria de las fracturas vertebrales, qué fármacos hay que utilizar? Alonso C. Moreno García 5. Cuando el objetivo principal es la prevención primaria de las fracturas no vertebrales, qué fármacos hay que utilizar? Iñigo Etxebarria Foronda 6. Es necesario diferenciar el tratamiento en función de los factores de riesgo? Luis J. Roca Ruiz, Guillermo Sánchez Inchausti 7. Cuál podría ser el esquema de tratamiento de la osteoporosis sin fractura? Iñigo Etxebarria Foronda OSTEOPOROSIS CON FRACTURA 8. Cuáles son los factores de riesgo para la aparición de fracturas osteoporóticas? Manuel Mesa Ramos 9. Qué procesos hay que tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de la fractura osteoporótica? Alberto Delgado Martínez 41 47

6 ÍNDICE 10. En el diagnóstico diferencial de la fractura osteoporótica, qué datos de la historia clínica pueden ser de utilidad? José R. Caeiro Rey 11. Si un paciente ha sufrido una fractura osteoporótica, cuál es su riesgo de sufrir una nueva fractura de estas características?.... Guillermo Sánchez Inchausti 12. Qué morbimortalidad asocian las fracturas osteoporóticas no vertebrales, especialmente las de cadera? Pedro Carpintero Benítez 13. Conoce usted la mortalidad de su área de influencia asociada a la fractura de cadera? Pedro Carpintero Benítez, Vicente Canales Cortés PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA FRACTURA OSTEOPORÓTICA 14. Se deben realizar recomendaciones específicas para la prevención de caídas? Manuel Mesa Ramos, José M. García Castellano 15. Cuáles son las recomendaciones farmacológicas para la prevención secundaria de las fracturas vertebrales? José R. Caeiro Rey 16. Cuáles son las recomendaciones farmacológicas para la prevención secundaria de las fracturas no vertebrales? Ricardo Larrainzar Garijo 17. Qué fármacos están disponibles para el tratamiento de las fracturas osteoporóticas? José R. Caeiro Rey, Eduardo Vaquero Cervino 18. Tras una fractura osteoporótica, es necesario esperar antes de iniciar su tratamiento farmacológico específico? Enrique Gil Garay 19. Es necesario realizar algún tipo de seguimiento específico en los pacientes con fractura osteoporótica? En qué consiste ese seguimiento? Alonso C. Moreno García

7 20. Cómo se puede mejorar el cumplimiento terapéutico de estos pacientes? Josep M.ª Arandes Renú 21. Cómo controlar el dolor asociado a una fractura osteoporótica? Nicomedes Fernández-Baíllo Gallego 22. Cómo conjugar el tratamiento remineralizante y la actividad física? Marta Salom Taverner 23. Cuál es el papel de la PTH en la consolidación de una fractura osteoporótica? Marta Salom Taverner, Jose R. Caeiro Rey 24. Qué problemática asocian la osteoporosis y el implante protésico de cadera? Luis Munuera Martínez 25. Cuál es el papel de la PTH en los implantes protésicos? José R. Caeiro Rey CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN

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9 PRESENTACIÓN En los últimos tiempos el número de casos de osteoporosis y de fracturas osteoporóticas se ha visto incrementado notablemente como consecuencia, entre otras causas, del envejecimiento poblacional y del aumento de la esperanza de vida. Puesto que la población mundial continúa envejeciendo, se prevé que la incidencia de este tipo de fracturas seguirá aumentando de manera significativa, y con ello su mortalidad, morbilidad, dependencia y necesidad de ayuda institucional, lo que sin duda alguna supondrá unos elevadísimos costes económicos en un muy próximo futuro. Pero a pesar de ello existe aún un considerable número de pacientes que no son evaluados desde la perspectiva de la osteoporosis ni reciben ningún tipo de tratamiento para ella al alta hospitalaria. Creemos que los especialistas en Cirugía Ortopédica y Traumatología, al ser los que mayoritariamente reciben a este tipo de pacientes, deberían desempeñar un papel clave en la evaluación, el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de este tipo de patología, de manera que además de ofrecer a sus pacientes un mejor y más adecuado tratamiento de su fractura ayuden a alcanzar uno de los objetivos propuestos por la Organización Mundial de la Salud para su Década del Hueso y las Articulaciones : reducir en al menos un 25% la incidencia de este tipo de fracturas en nuestra sociedad. Como ayuda a este fin, y para poder cubrir todas las necesidades formativas que el cirujano ortopédico y traumatólogo se pueda plantear en su práctica clínica diaria desde la perspectiva de la evaluación, la prevención y el tratamiento del paciente osteoporótico, se ha creado desde el GEIOS (Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología) el proyecto preost. Preguntas y respuestas en osteoporosis para traumatólogos, en un intento de identificar y priorizar las necesidades percibidas de formación en osteoporosis y fractura osteoporótica por el traumatólogo español en su práctica real. En una primera fase del proyecto se han detectado las dudas profesionales que los traumatólogos tienen sobre esta enfermedad, a través de una encuesta diseñada específicamente para este fin. Tras el análisis de los resultados, se ha desarrollado un temario con aquellas cuestiones que específicamente y de manera mayoritaria suponían un problema o una laguna formativa en este campo para el especialista. El resultado de este trabajo ha sido, desde mi punto de vista, la elaboración de un excelente material formativo en el que un grupo de expertos dan respuesta a todas esas cuestiones de forma breve, concisa y clara, buscando la mayor utilidad posible para la consulta del día a día. Espero que el resultado sea de vuestro agrado. José R. Caeiro Rey 7

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13 1 Cuál es el diagnóstico diferencial de la osteoporosis secundaria? Qué analítica básica hay que solicitar para descartar las causas más frecuentes de osteoporosis secundaria? José R. Caeiro Rey Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. La Coruña Desde el punto de vista etiopatogénico, la osteoporosis se sigue clasificando hoy en día en osteoporosis primaria (tipo I o postmenopáusica, tipo II o senil) 1 y secundaria, englobando esta última una serie de patologías genéticas, endocrinometabólicas, nutricionales, tóxicas o postquirúrgicas que, presentándose de manera independiente de la edad y la menopausia, producen pérdida de masa ósea, alteraciones estructurales del tejido óseo, disminución de la resistencia del hueso y un aumento del riesgo de fractura. Cuál es el diagnóstico diferencial de la osteoporosis secundaria? En el varón la osteoporosis es secundaria hasta en el 64% de los casos 2, siendo las causas más frecuentes de la misma el hipogonadismo, el alcoholismo, el tratamiento corticoideo, los tratamientos de deprivación androgénica en el carcinoma de próstata y el mieloma 3. Por el contrario, sólo un 20% de las mujeres que aparentemente presentan osteoporosis primaria postmenopáusica tienen una causa identificable de osteoporosis secundaria 2. Esta circunstancia no debe resultar un impedimento para la realización en estas pacientes de pruebas diagnósticas diferenciales que excluyan las principales causas secundarias de la enfermedad 2,4,5. Los motivos más frecuentes de osteoporosis secundaria en la mujer son la hipoestrogenemia, el hipertiroidismo, el hiperparatiroidismo primario, la diabetes mellitus tipo I, la artritis reumatoide, el tratamiento corticoideo y el anticonvulsivante 3. La osteoporosis postmenopáusica secundaria a un déficit estrogénico adquirido tras 11

14 OSTEOPOROSIS SIN FRACTURA una enfermedad hipofisaria o a una insuficiencia gonadal (anorexia nerviosa-amenorrea de las deportistas, infecciones, anexectomía quirúrgica, quimioterapia u otros tratamientos farmacológicos) es responsable de un remodelado óseo acelerado similar al de la osteoporosis postmenopáusica primaria 6,7. En el hipertiroidismo está acelerado el remodelado óseo debido a un sobreestímulo de los osteoblastos y los osteoclastos, lo que se traduce en un aumento de la resorción ósea 6,7. En el hiperparatiroidismo primario, debido a los efectos estimuladores de la PTH sobre el remodelado óseo, también está incrementada la resorción ósea 6,7. En la diabetes mellitus tipo I mal controlada, y posiblemente debido a los déficit de insulina, de factores de crecimiento y a los depósitos de hemoglobina glicosilada en la matriz de colágeno ósea, se produce osteopenia y se altera la resistencia del hueso 6,7. El tratamiento con glucocorticoides es la causa más frecuente de osteoporosis secundaria y de osteoporosis asociada a fármacos. Los corticoides inhiben la absorción intestinal de calcio y aumentan la pérdida urinaria del mismo, reduciendo hasta en un 30% el reemplazo óseo durante el remodelado, sobre todo del hueso trabecular. Este efecto de los glucocorticoides es dosis dependiente (> 7,5 mg/día), siendo la pérdida de masa ósea más intensa en los 3-6 primeros meses de tratamiento 6,7. Los anticonvulsivantes (carbamacepina, fenitoína, fenobarbital, primidona, etc.) disminuyen los niveles de vitamina D, inhiben la absorción intestinal de calcio e inactivan las células óseas, factores todos ellos que favorecen la aparición de osteoporosis 6,7. Otros fármacos que pueden inducir pérdida de masa ósea por diferentes motivos son los anticoagulantes (heparina, warfarina), tiroxina, metotrexato, ciclosporina, inhibidores de la aromatasa, etc. 6,7. Otras causas de osteoporosis secundaria son los cuadros de malabsorción (enfermedad celiaca, gastrectomía, enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis crónica, etc.) y el trasplante de órganos (por el fracaso del órgano previo y el uso de glucocorticoides) 6,7. Por otra parte, la definición de fractura de perfil osteoporótico lleva implícito también el hecho de que, una vez determinado su carácter de fractura por fragilidad, han de descartarse otras causas de fractura de baja energía no osteoporóticas, tales como las fracturas patológicas secundarias a alteraciones endocrinometabólicas (hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, osteomalacia, déficit de vitamina D, etc.) y las secundarias a patologías neoplásicas locales o generales, tanto benignas como malignas (tumores óseos primarios, metástasis óseas, mieloma, etc.) 5. Qué analítica básica hay que solicitar para descartar las causas más frecuentes de osteoporosis secundaria? Al margen de lo que una completa y correcta anamnesis y exploración física puedan aportar al diagnóstico diferencial de la osteoporosis, un recuento hemático 12

15 completo, una bioquímica sérica, un proteinograma, unos niveles hormonales que incluyan hormonas tiroideas y PTH permitirán, generalmente, identificar cualquier trastorno hematológico, mineral o electrolítico, así como desvelar alguna enfermedad sistémica o endocrinometabólica que se haya pasado por alto en la valoración inicial del paciente. Las pruebas de imagen pertinentes para cada caso (radiografía, TC, RM) ayudarán a completar este diagnóstico diferencial. Como metodología para descartar las causas más frecuentes de osteoporosis secundaria recomendamos la realización de las pruebas analíticas recogidas en la tabla I 2,5,7. Tabla I Pruebas analíticas en el diagnóstico diferencial de la osteoporosis Prueba Anomalía detectada Sospecha diagnóstica Hemograma Anemia y Mieloma completo con VSG VSG Fractura patológica Creatinina Creatinina Enfermedad renal Calcio Calcio Hiperparatiroidismo primario, hipercalcemia tumoral Calcio Malabsorción, déficit de vitamina D Fósforo Fósforo Osteomalacia Fosfatasa alcalina Fosfatasa alcalina Enfermedad hepática, déficit de vitamina D, enfermedad de Paget Transaminasas Transaminasas Enfermedad hepática Albúmina Albúmina Malnutrición, enfermedad hepática o renal Electroforesis Gammapatías Mieloma de proteínas monoclonales PTH PTH Hiperparatiroidismo 1º o 2º 25 (OH)-vitamina D 25 (OH)-vitamina D Déficit de vitamina D TSH (ultrasensible) TSH Hipertiroidismo Calcio en orina Hipercalciuria Hipercalciuria primaria o secundaria a hiperparatiroidismo, hipercalcemia tumoral, hipertiroidismo, etc. 13

16 OSTEOPOROSIS SIN FRACTURA ibliografía B1. Riggs BL, Melton LJ III. Clinical heterogeneity of involutional osteoporosis: implications for preventive therapy. J Clin Endocrinol Metab. 1990; 70: Jódar E. Evaluación y diagnóstico de la osteoporosis. En: Blanch J, Jódar E, Sosa M, editores. Osteoporosis. Guía de fácil manejo. Barcelona: Profármaco p Sosa M. Osteoporosis. Fundamentos y magnitud del problema En: Blanch J, Jódar E, Sosa M, editores. Osteoporosis. Guía de fácil manejo. Barcelona: Profármaco p Melton LJ III, Achenbach SJ, O Fallon WM, et al. Secondary osteoporosis and the risk of distal forearm fractures in men and women. Bone. 2002; 31: Caeiro JR, Vaquero E, Mesa M. Prevención de las fracturas osteoporóticas mediante métodos farmacológicos: punto de vista del cirujano ortopédico y traumatólogo. Revista Argentina de Osteología. 2006; 5(3): Roig Escofet D. Otros tipos de osteoporosis. En: Roig Escofet D, editor. Osteoporosis en la práctica clínica. Barcelona: Ediciones Mayo p Suárez-Cabrera MM, Sosa M. Diagnóstico diferencial de la osteoporosis. En: Osteoporosis. Medicine, 9ª serie, número extraordinario. Madrid: Doyma p Capítulo de actualización sobre el diagnóstico diferencial de la osteoporosis claro y conciso, bien estructurado, con tablas y puntos clave sobre este tema. 14

17 2 Cuáles son las recomendaciones farmacológicas y no farmacológicas para la prevención primaria de la osteoporosis? Eduardo Vaquero Cervino Fundación Pública Hospital de Verín. Orense En relación a las recomendaciones no farmacológicas, hay que indicar que se debe fomentar en toda la población, independientemente de sus factores de riesgo de osteoporosis, la adopción de hábitos de vida saludables para prevenir la pérdida de masa ósea. La mejor estrategia en el tratamiento de la osteoporosis es la prevención, dirigida a aumentar el pico de masa ósea en la juventud y a minimizar las pérdidas de la misma durante la vida. Las recomendaciones universales para la prevención de la osteoporosis son: Dieta equilibrada, incluyendo cantidades adecuadas de proteínas, calcio y vitamina D, especialmente en pacientes que viven en residencias 1-4. Ejercicio físico regular apropiado para cada edad, como caminar o correr junto con entrenamientos de ejercicios aeróbicos para fortalecer la musculatura 1-4. Dejar de fumar y moderar el consumo de alcohol 1-4. Prevención de caídas, corrigiendo las posibles causas de las mismas: Detección y corrección de patologías que favorecen la génesis de caídas, como alteraciones de la visión, del equilibrio y la marcha, así como problemas osteomusculares, neurológicos y cardiovasculares. Minimizar y racionalizar el empleo de fármacos hipotensores, hipoglucemiantes o que alteren el grado de consciencia. Mejora del entorno doméstico, con una correcta iluminación de las estancias, uso de barandillas y ayudas para la deambulación, eliminación de obstáculos y suelos deslizantes

18 OSTEOPOROSIS SIN FRACTURA Tabla I Medidas no farmacológicas y grado de recomendación 2,4 DMO Fractura Fractura vertebral de cadera Ejercicio físico A B o C B Suplementos de calcio y vitamina D A B o C B o C Supresión del tabaco B o C B o C B o C Moderación del consumo de alcohol D D B o C En aquellos pacientes diagnosticados de osteoporosis que no han padecido una fractura por fragilidad, los fármacos que han demostrado eficacia en prevención primaria son 1-4 : Bifosfonatos: alendronato, risedronato y zoledronato. Ranelato de estroncio. Raloxifeno. Estos fármacos se desarrollan brevemente en el capítulo 3. ibliografía B1. Caeiro Rey JR, Vaquero Cervino E, García Durán C. Prevención rápida de fracturas osteoporóticas. Avances en Traumatología. 2005; 35(1): Mesa Lampré MP, Canales Cortes V. Prevención de la fracturas osteoporóticas. Métodos no farmacológicos. En: Fracturas Osteoporóticas. Fernández L, Herrera A, editores. Madrid: Medical Marketing Communications p Kanis JA, Burlet N, Cooper C, Delams PD, Reginster JY, Borgstrom F, Rizzoli R. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2008; 19: Una excelente actualización de diversos temas relacionados con la osteoporosis. 4. Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Investigaciones Óseas y Metabolismo Mineral (SEIOMM). Osteoporosis postmenopáusica. Guía de práctica clínica. Rev Clin Esp. 2003; 203(10):

19 3 Qué fármacos están disponibles para el tratamiento de la osteoporosis sin fractura? Eduardo Vaquero Cervino Fundación Pública Hospital de Verín. Orense El objetivo principal del tratamiento farmacológico de la osteoporosis es la reducción de fracturas a corto y largo plazo. En la actualidad existen fármacos que han demostrado su eficacia de protección frente a fracturas en las personas que padecen osteoporosis sin fracturas; son los siguientes: Bifosfonatos: alendronato, risedronato y zoledronato: los bifosfonatos son análogos estables del pirofosfato, potentes inhibidores de la reabsorción ósea y actúan directamente sobre los osteoclastos maduros inhibiendo su proliferación, diferenciación y actividad. Debido a su baja biodisponibilidad oral se deben tomar en ayunas acompañados de un vaso de agua, evitando ingerir alimentos entre 30 y 60 minutos después de su toma y evitando también adoptar la posición horizontal. En la mayoría de las guías alendronato y risedronato son fármacos de primera elección 1-3. Alendronato: es un aminobifosfonato de pauta semanal (70 mg) de amplia utilización. Los efectos adversos son escasos y los más reseñables son los gastrointestinales (dispepsia, pirosis, molestias retroesternales y dolor al tragar). En pacientes sin fracturas vertebrales prevalentes y alendronato ha demostrado disminuir el riesgo relativo de fractura en torno a un tercio (Grado de evidencia I. Fuerza de recomendación A) 1-3. Risedronato: se trata de un bifosfonato nitrogenado, también disponible en presentación semanal de 35 mg. Los efectos adversos son semejantes al anterior. Risedronato ha demostrado disminuir el riesgo de fracturas en 17

20 OSTEOPOROSIS SIN FRACTURA paciente sin fracturas previas en un análisis post-hoc (Grado de evidencia I. Fuerza de recomendación B) 1-3. Zoledronato: un nuevo bifosfonato de administración intravenosa lenta, con una posología anual de 5 mg durante tres años. Debido a su pauta se piensa que podría mejorar el cumplimiento del tratamiento. Se han descrito reacciones adversas como fiebre y dolores osteomusculares tras su administración; en pacientes que reciben dosis mayores por tratamientos oncológicos se han evidenciado casos de osteonecrosis mandibular. Se ha demostrado que el tratamiento con este fármaco durante tres años disminuye el riesgo relativo de fracturas (Grado de evidencia I. Fuerza de recomendación A) 2. Ranelato de estroncio: parece tener un mecanismo de acción dual; por una parte inhibe la reabsorción ósea y por otra parece promover la formación de hueso, si bien este extremo está pendiente de confirmar. La dosis recomendada es de 2 g diarios. Como su absorción se reduce con la presencia de otros alimentos, se debe ingerir en ayunas; idealmente se recomienda tomarlo dos horas después de la cena. Los efectos adversos más comunes son diarrea o náuseas, aunque generalmente remiten al tercer mes de tratamiento. Recientemente se ha descrito que de forma muy infrecuente puede producir reacciones de hipersensibilidad graves como el síndrome DRESS (del inglés Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms). No se recomienda en pacientes con insuficiencia renal grave. Este compuesto ha demostrado eficacia en la reducción de fracturas tanto vertebrales como no vertebrales en ancianas con osteopenia y osteoporosis sin fracturas previas tras un tratamiento de cinco años de duración (Grado de evidencia I. Fuerza de recomendación A) 1-3. Raloxifeno: es un modulador selectivo de los receptores de estrógeno (SERM) de segunda generación derivado del benzotiofeno. Estos fármacos se unen a los receptores intracelulares de los estrógenos reproduciendo los efectos beneficiosos de éstos sobre el sistema cardiovascular y el esqueleto al mismo tiempo que evitan los efectos negativos de los mismos sobre el tejido mamario y endometrial. Entre sus poco frecuentes efectos adversos hay recordar que aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda. Raloxifeno disminuye el riesgo relativo de sufrir la primera fractura vertebral en mujeres sin fracturas prevalentes en torno al 50% (Grado de evidencia I. Fueza de recomendación A)

21 Los ensayos clínicos de ibandronato y los péptidos de la familia de la paratohormona no han demostrado, por el momento, que sean fármacos de primera elección en el tratamiento de la osteoporosis sin fracturas, siendo sin embargo ambos efectivos en casos de osteoporosis establecida (con fracturas) 2,3. Finalmente, es importante recordar que siempre se debe asegurar que el paciente recibe una ingesta adecuada de calcio y vitamina D, mediante una dieta equilibrada y/o exposición a los rayos ultravioletas; de no ser así es necesario prescribir suplementos nutricionales 1-3. ibliografía B1. Caeiro Rey JR, Vaquero Cervino E. Prevención de la fracturas osteoporóticas. Métodos farmacológicos. En: Fracturas Osteoporóticas. Fernández L, Herrera A, editores. Madrid: Medical Marketing Communications p Kanis JA, Burlet N, Cooper C, Delmas PD, Reginster JY, Borgstrom F, Rizzoli R. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2008; 19: Excelente actualización de diversos temas relacionados de con la osteoporosis. 3. Boonen S, Body JJ, Boutsen Y, Devogelaer JP, Goemaere S, Kaufman JM, Rozenberg S, Reginster JY. Evidence-based guidelines for the treatment of postmenopausal osteoporosis: a consensus document of the Belgian Bone Club. Osteoporos Int. 2005; 16(3): Compilación de gran calidad sobre el tratamiento de la osteoporosis con la medicina basada en la evidencia como fondo. 19

22 4 Cuando el objetivo principal es la prevención primaria de las fracturas vertebrales qué fármacos hay que utilizar? Alonso C. Moreno García Hospital Universitario La Paz. Madrid El primer problema al que nos enfrentamos como clínicos es la identificación de los pacientes con alto riesgo de fractura en lo que a la osteoporosis se refiere. Inicialmente esta identificación se basaba únicamente en la determinación de la densidad mineral ósea por medio de la densitometría. Este concepto ha evolucionado, incluyéndose en los algoritmos de decisión los factores de riesgo independientes de la densidad mineral (edad, antecedentes personales y familiares, uso de corticoides, índice de masa corporal bajo, tabaquismo y consumo de alcohol), y aquellos factores relacionados con el riesgo de caída 1. La fractura vertebral es la fractura osteoporótica más frecuente y su aparición es cronológicamente anterior al resto de las fracturas. Por estos motivos, y a efectos prácticos, nos referimos en el campo de la osteoporosis a fracturas vertebrales y no vertebrales; dentro de esta última se incluye la fractura de cadera. En cuanto al abordaje terapéutico el primer paso es la corrección de los factores de riesgo y medidas higiénico-dietéticas, con el uso de suplementos de calcio y vitamina D. Desde el punto de vista farmacológico vamos a diferenciar tres grupos de fármacos, y dentro de cada fármaco detallaremos la evidencia científica sobre la eficacia antifractura vertebral. Antirresortivos Inhiben el metabolismo óseo reduciendo tanto la actividad osteoblástica como osteoclástica. 20

23 Calcitonina: Prevención de fractura vertebral: la calcitonina ha demostrado ser eficaz en la prevención de fracturas vertebrales, tanto en estudios aleatorizados controlados como en metaanálisis 2,3. Efectos secundarios: poco frecuentes y de escasa relevancia, destacando cefalea, enrojecimiento cutáneo, náuseas y vómitos. Grado de evidencia I. Fuerza de recomendación B. Bifosfonatos: este es un grupo amplio dentro del cual se encuentran alendronato, risedronato, etidronato, ibandronato, pamidronato y ácido zoledrónico. Prevención de fractura vertebral: a excepción de pamidronato, el resto de los bifosfonatos han presentado una reducción de la fractura vertebral en estudios controlados y aleatorizados, así como en diversos metaanálisis 4. Efectos secundarios: se han descrito úlceras gastroesofágicas, perforaciones y sangrados digestivos con todos los bifosfonatos a excepción de ácido zoledrónico. Sin embargo, sólo se ha descrito un aumento estadísticamente significativo de complicaciones digestivas en un estudio con etidronato. Se recomienda la utilización de anti-h 2 o inhibidores de la bomba de protones en aquellos pacientes con sintomatología digestiva. Con la utilización del ácido zoledrónico se ha descrito un incremento en la aparición de fibrilación auricular 5. Se han descrito casos de osteonecrosis en pacientes que han recibido dosis altas de bifosfonatos intravenosos: pamidronato, alendronato y ácido zoledrónico. Una ventaja de este grupo de fármacos es la existencia de preparados para su administración semanal, mensual o anual, lo que podría mejorar la adherencia al tratamiento, aunque este extremo no ha sido demostrado. Grado de evidencia I. Fuerza de recomendación A. SERM (moduladores selectivos de los receptores de estrógenos): en la actualidad el uso de estrógenos para el tratamiento de la osteoporosis no está indicado, dada la existencia de efectos adversos graves y la existencia de otros fármacos con efectividad antifractura demostrada. El desarrollo de moduladores selectivos ha permitido obviar algunos de los efectos secundarios y mantener las propiedades antirresortivas óseas. Dentro de este grupo se encuentra el raloxifeno. Prevención de fractura vertebral: raloxifeno ha demostrado su eficacia antifractura en estudios controlados y aleatorizados, así como en metaanálisis 4. Efectos secundarios: el principal problema de raloxifeno es su aumento de riesgo de fenómenos tromboembólicos 6, lo que obliga a tener especial precaución en pacientes con factores de riesgo relacionados con problemas cardiovasculares. 21

24 OSTEOPOROSIS SIN FRACTURA Osteoformadores Aumentan el metabolismo óseo, especialmente la osteoformación. PTH: en la actualidad existen dos formas farmacológicas: teriparatida, que corresponde al fragmento 1-34 N terminal de la hormona y la forma completa 1-84 llamada Preotact. Ambas son formas recombinantes humanas. Prevención de fractura vertebral: ambas formas de PTH han demostrado en estudios controlados y aleatorizados su efectividad en la prevención de fracturas osteoroporóticas vertebrales 7. En el caso de PTH 1-84, los pacientes incluidos en el estudio que proporcinó la indicación no presentaban, en su mayoría (80%), fracturas vertebrales previas 8. Efectos secundarios: en estudios animales se ha descrito la aparición de osteosarcomas y, aunque no se ha descrito ningún caso en los ensayos clínicos realizados ni en los estudios realizados en primates, se recomienda no prolongar su utilización por encima de 18 meses. Así mismo, está contraindicado en pacientes con antecedentes de radioterapia ósea. La hipercalcemia ha sido descrita con frecuencia, pero sólo ha sido de relevancia clínica en los estudios realizados con PTH 1-84, apareciendo esta complicación en el 28% de los pacientes tratados. Generalmente se resuelve retirando los suplementos de calcio y vitamina D que debe asociar el paciente 8. Grado de evidencia I. Fuerza de recomendación A. Mixto Actúa reduciendo la destrucción ósea y aumentando la actividad osteoblástica. Dentro de este grupo contamos en la actualidad con el ranelato de estroncio. Ranelato de estroncio: Prevención de fractura vertebral: se han publicado estudios bien diseñados, aleatorizados y controlados que han demostrado la eficacia antifractura vertebral de este fármaco 9. Efectos secundarios: se ha descrito un aumento de diarrea comparado con placebo. Recientemente se han comunicado algunos casos de una reacción de hipersensibilidad grave con eosinofilia, erupción cutánea, síndrome de Stevens Johnson y afectación sistémica 10. También se han descrito casos de fenómenos tromboembólicos 11. Por estos motivos se aconseja no utilizar este fármaco en pacientes con factores de riesgo para episodios trombóticos y su suspensión ante la aparición de erupción cutánea. Grado de evidencia I. Fuerza de recomendación A. 22

25 Todos los fármacos anteriormente referidos han demostrado su eficacia en ensayos bien controlados y aleatorizados comparados con placebo cuyo objetivo primario era el estudio de la reducción de fractura vertebral osteoporótica. La reducción de la incidencia de fractura vertebral se sitúa entre el 40% y el 60% según los estudios. No es posible deducir de éstos una mayor eficacia de ninguno de estos fármacos, ya que las condiciones de cada estudio son diferentes y no existen hasta la actualidad estudios comparativos entre fármacos en lo que se refiere a la prevención de fractura osteoporótica 12. Sí existen algunos estudios comparativos sobre grupos de pacientes seleccionados y que debemos interpretar con precaución. En esta línea, hay que señalar el estudio publicado por Saag et al., en el que se presenta una mayor eficacia antifractura de teriparatida comparado con alendronato para la prevención de fractura vertebral en pacientes con osteoporosis esteroidea 13. Rosen et al., han publicado un trabajo que compara alendronato frente a risedronato valorando densidad mineral ósea y marcadores de remodelado óseo 14. En este estudio alendronato presenta un mejor perfil, recordando que estas diferencias no conllevan per se un mayor efecto antifractura. Conclusión En la actualidad contamos con fármacos que han demostrado en estudios bien diseñados su eficacia en la prevención primaria de fracturas vertebrales osteoporóticas. A falta de estudios comparativos que demuestren una superioridad preventiva de un fármaco frente a otro, y a la hora de seleccionar un tratamiento, nos basaremos fundamentalmente en el perfil de seguridad del fármaco que se va a utilizar en relación a las características particulares de cada paciente. En la tabla I se muestra la categorización del grado de evidencia. Categorización del grado de evidencia Tabla I I: Ensayos clínicos controlados, metaanálisis o revisiones sistemáticas bien diseñados. II: Estudios controlados no aleatorizados bien diseñados (cohortes, casos y controles). III: Estudios no controlados o consenso. Fuerza de las recomendaciones A: Basadas directamente en evidencia de categoría I. B: Basadas directamente en evidencia de categoría II o extrapoladas a partir de evidencia de categoría I. C: Basadas directamente en evidencia de categoría III o extrapoladas a partir de evidencia de categoría I o II. 23

26 OSTEOPOROSIS SIN FRACTURA ibliografía B1. Kanis JA, et al. Assessment of fracture risk. Osteoporos Int. 2005; 16: Cranney A, Tugwell P, Zytaruk N, Robinson V, Weaver B, Shea B, et al. Meta analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. VI. Meta-analysis of calcitonin for the treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocr Rev. 2002; 23: Kanis JA, McCloskey EV. Effect of calcitonin on vertebral and other fractures. QJM. 1999; 92: Stevenson M, Jones ML, De Nigris E, Brewer N, Davis S, Oakley J. A systematic review and economic evaluation of alendronate, etidronate, risedronate, raloxifene and teriparatide for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis. Health Technol Assess. 2005; 9: Black DM, Delmas PD, Eastell R, Reid IR, Boonen S, Cauley JA, et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. 2007; 356: Grady D, Ettinger B, Moscarelli E, Plouffe L Jr, Sarkar S, Ciaccia A, et al. Safety and adverse effects associated with raloxifene: multiple outcomes of raloxifene evaluation. Obstet Gynecol. 2004; 104: Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, Prince R, Gaich GA, Reginster JY. Effect of parathyroid hormone on vertebral bone mass and fracture incidence among postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2001; 344: Greenspan S, et al. Effect of recombinant human parathyroid hormone (1-84) on vertebral fracture and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007; 146; Meunier PJ, Roux C, Seeman E, Ortolani S, Badurski J, Spector TD, et al. The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. 2004; 350: European Medicines Agency (2007) Press Release: EMEA recommends changes in the product information for Protelos/Osseor due to the risk of severe hypersensitivity reactions. [ eu./humandocs/pdfs/epar/protelos/pressrelease_ Protelos_ en.pdf]. 11. Sambrook P, Cooper C. Osteoporosis. Lancet. 2006; 367: Se trata de una excelente revisión y puesta al día del tratamiento de la osteoporosis, haciendo especial referencia a los estudios controlados y aleatorizados, su significado y las implicaciones clínicas de los mismos. 24

27 12. MacLean C, et al. Systematic Review: Comparative Effectiveness of Treatments to Prevent Fractures in Men and Women with Low Bone Density or Osteoporosis. Ann Intern Med. 2008; 148: Interesante revision bibliográfica de la evidencia antifractura de los tratamientos existentes, haciendo especial referencia a la valoración de posibles diferencias entre fármacos. 13. Saag KG, et al. Teriparatide or alendronate in glucocorticoid-induced osteoporosis. N Engl J Med. 2007; 357: Rosen CJ, et al. Treatment with once-weekly alendronate 70 mg compared with once-weekly risedronate 35 mg in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized double-blind study. J Bone Miner Res. 2005; 20:

28 5 Cuando el objetivo principal es la prevención primaria de las fracturas no vertebrales, qué fármacos hay que utilizar? Iñigo Etxebarria Foronda Hospital Alto Deba. Arrasate, Mondragón. Guipúzcoa Conceptualmente sabemos qué queremos decir cuando hablamos de fractura de perfil osteoporótico, incluyendo en éstas todas las localizaciones, a excepción del cráneo y la cara, que se hayan producido bajo la condición de una fragilidad ósea determinada 1. Sabemos también que las fracturas más frecuentes son las vertebrales, siendo en ocasiones complicado definir exactamente qué es una fractura vertebral, ya que dependiendo del método de medición empleado podemos encontrar mayor o menor número de fracturas, lo cual puede ser interesante a la hora de analizar los datos de eficacia de un fármaco determinado en la reducción de las mismas 2. Pero donde mayor confusión puede existir es en la catalogación de las fracturas no vertebrales, ya que es un término que engloba un amplio abanico de localizaciones, cuya incidencia y trascendencia es muy diferente, y que por tanto obliga a realizar un análisis muy riguroso de los trabajos en los que se contabilizan de forma conjunta 3. Obviamente, no es lo mismo sufrir una fractura de cadera, con los condicionantes que ello origina, que una fractura de muñeca, de húmero e incluso de otras de menor entidad como costillas, clavícula, etc. Las características de estos huesos son diferentes y el mecanismo de producción de las fracturas variable, por lo que es importante saber de qué estamos hablando cuando un artículo se refiere a este grupo concreto de pacientes. Dicho esto, intentaremos responder a la pregunta analizando los tratamientos disponibles y la capacidad de cada uno de ellos de reducir este tipo de fracturas, entendiendo por prevención primaria, término que también puede estar sujeto a varias interpretaciones, aquellas medidas en este caso farmacológicas aplicables en pacientes con osteoporosis encaminadas a tratar de evitar la aparición de una primera fractura. 26

29 Alendronato Actualmente se reconoce que este fármaco reduce las fracturas no vertebrales y de cadera con una recomendación de grado A 4. En los diversos metaanálisis considerados se encuentra una reducción significativa de este tipo de fracturas. No obstante, hay que tener en cuenta que los trabajos están basados en dosis diarias de alendronato, que parece pueden ser extrapolables a las dosis semanales; además, la mayoría de los estudios tienen como objetivo y variable principal las fracturas vertebrales, siendo las no vertebrales registradas como efectos adversos. El término no vertebral engloba diversas fracturas sin trascendencia clínica, aunque es cierto que también se ha analizado de manera concreta la prevención de la fractura de cadera 5. Este fármaco tiene varias presentaciones comerciales, siendo la más novedosa su asociación con dosis variables de vitamina u hormona D 6. Risedronato Prácticamente similar al anterior. Se reconoce la reducción de fractura no vertebral y de cadera con una recomendación de grado A 4. Es destacable que, a diferencia del alendronato, presenta un ensayo clínico con la fractura de cadera como variable principal 7, en que se aprecia que el risedronato es eficaz en la reducción del riesgo de fractura de cadera en mujeres ancianas con osteoporosis densitométrica severa. En un estudio comparativo entre alendronato y risedronato 8, este último se muestra superior en la prevención de la fractura de cadera. No se presenta asociado a vitamina D. Ibandronato Bifosfonato eficaz en la reducción de fracturas vertebrales, y que en un reciente metaanálisis 9 muestra eficacia en las no vertebrales, con una recomendación de grado A. No estudia como variable principal la fractura de cadera, englobándola con el resto de no vertebrales, con lo que en cadera podemos considerar un grado de recomendación B. Muestra la ventaja de que tiene una presentación para toma mensual, aunque no hay datos sobre si esta posología mejora la tasa de abandonos de tratamiento. Zolendronato Fármaco inicialmente enfocado a la enfermedad de Paget y que recientemente ha sido aprobado para la osteoporosis postmenopáusica. Reduce las fracturas no vertebrales y de cadera con grado de recomendación A. Estudia la fractura de cadera como variable principal y es el primer bifosfonato que muestra una reducción en 27

30 OSTEOPOROSIS SIN FRACTURA la mortalidad tras fractura de cadera 10, aunque son estudios de prevención secundaria. La forma de administración es anual e intravenosa, lo cual también puede tener importancia en la adherencia al tratamiento. Raloxifeno Fármaco que ha demostrado reducción de las fracturas vertebrales, pero no es eficaz en la prevención de las no vertebrales ni de cadera. Ranelato de estroncio Molécula que ha demostrado la reducción de fracturas no vertebrales con grado de recomendación A y de fracturas de cadera con grado de recomendación B, ya que no presenta trabajos con la fractura de cadera como variable principal. Su administración es diaria, sin datos al respecto de la adherencia al tratamiento, y se recomienda la toma al acostarse dos horas después de cenar, ya que la ingesta de alimentos puede reducir su absorción. Presenta una acción anabólica, aparte de la antirresortiva. PTH 1-34 (teriparatida) Potente fármaco anabólico que ha demostrado reducir las fracturas no vertebrales con grado de recomendación A 4 pero sin resultados en la prevención de fracturas de cadera. Está indicado sobre todo en osteoporosis graves. Tiene el inconveniente de la inyección subcutánea diaria y de un precio más elevado. PTH 1-84 Similar al anterior, aunque conserva los 84 aminoácidos de la hormona paratiroidea. Hasta el momento presenta resultados en la prevención de fracturas vertebrales, sin datos sobre las no vertebrales. Misma posología que el anterior. RESUMEN Y CONCLUSIONES Finalmente, para contestar a la pregunta planteada hemos de tener en cuenta varios aspectos: La osteoporosis sin fractura previa es una enfermedad infradiagnosticada y debemos estar atentos a pacientes con riesgo de sufrirla para tomar medidas. Hemos dejado de lado en esta exposición el tratamiento con calcio y vitamina D, que aunque reducen la incidencia de fracturas no vertebrales y de cadera en 28

31 pacientes institucionalizados y con deficiencia de ambos, se acepta mayoritariamente su uso asociado a fármacos antirresortivos o anabólicos en el tratamiento de la enfermedad. Hemos obviado otros tratamientos, como la terapia hormonal sustitutiva y calcitonina, en desuso para este fin. En definitiva, podemos considerar que en caso de decidir un tratamiento que prevenga las fracturas no vertebrales, los fármacos indicados serían: alendronato, risedronato, ibandronato, zolendronato, ranelato de estroncio u hormona paratiroidea, individualizando las necesidades en función de las características clínicas del paciente. 29

32 OSTEOPOROSIS SIN FRACTURA ibliografía B1. Herrera A. Recomendaciones de manejo clínico del paciente mayor de 50 años con fractura osteoporótica. REEMO. 2003; 12(6): Sosa M. La fractura vertebral: una entidad en busca de definición. Med Clin (Barc) 2000; 115: Interesante editorial que llama la atención sobre los diferentes criterios a la hora de definir una fractura vertebral, de gran importancia a la hora de valorar los estudios de eficacia farmacológica. 3. Gómez de Tejada MJ, Sosa M. Qué queremos decir exactamente con fracturas no vertebrales? (o por qué no llamar a las cosas por su nombre?). REEMO. 2005; 14(3): González Macías J, Guañabens N, Gómez C, Del Río L, Muñoz M, Delgado M, et al. Guías de práctica clínica en la osteoporosis postmenopáusica, glucocorticoidea y del varón. Sociedad de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral. Rev Clin Esp. 2008; 208(Suppl. 1): Papapoulos SE, Quandt SA, Liberman UA, Hochberg MC, Thompson DE. Metaanalysis of the efficacy of alendronate for the prevention of hip fractures in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2005; 16(5): Etxebarria Foronda I. Asociación de difosfonatos y vitamina D. Avance terapéutico o argucia comercial? REEMO. 2008; 17(4): 84. En esta carta al director se reflexiona sobre las críticas existentes acerca de la eficacia de las nuevas presentaciones de bifosfonatos asociados a vitamina D. A continuación de la misma existe una réplica realizada por un experto en vitamina D. 7. McClung MR, Geusens P, Miller PD, Zippel H, Bensen WG, Roux C, et al. Effect of risedronate on the risk of hip fracture in ederly women. Hip Intervention Program Study Group. N Engl J Med. 2001; 344: Silverman SL, Watts NB, Delmas PD, Lange JL, Lindsay R. Effectiveness of bisphosphonates on nonvertebral and hip fractures in the first year of therapy: The risedronate and alendronate (REAL) cohort study. Osteoporos Int. 2007; 18: Harris ST, Blumentals WA, Miller PD. Ibandronate and the risk of nonvertebral and clinical fractures in women with postmenopausal osteoporosis: results of a metaanalysis of phase III studies. Curr Med Res Opin. 2008; 24(1): Lyles KW, Colon-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C, et al. The HORIZON Recurrent Fracture Trial. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med. 2007; 357(18):

33 6 Es necesario diferenciar el tratamiento en función de los factores de riesgo? Luis J. Roca Ruiz Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla Guillermo Sánchez Inchausti Hospital El Escorial. San Lorenzo de El Escorial, Madrid Sí. Al instaurar un tratamiento farmacológico para la osteoporosis debemos basarnos en la estimación individual del riesgo absoluto de fractura y en identificar qué pacientes se beneficiarán de la intervención farmacológica. El objetivo principal del tratamiento es la reducción de fracturas a corto y largo plazo, por lo que necesitamos fármacos que presenten evidencia en la reducción de fracturas, no sólo que aumenten la densidad mineral ósea (DMO) y que el efecto de este tratamiento sea rápido y seguro 1. El riesgo absoluto es la probabilidad de que se produzca una fractura en un periodo de tiempo determinado que habitualmente se mide a corto plazo, diez años, por ejemplo. Depende de la edad, de la esperanza de vida, de la DMO y de los factores de riesgo relativo y es aplicable a ambos sexos y a todas las edades, razas y países 2. Los factores de riesgo clínico más importantes son la edad, los antecedentes de fractura por fragilidad previa, la historia familiar de fractura osteoporótica, el tabaquismo y el bajo peso corporal (IMC < 20 kg/m 2 ). Otros factores de riesgo son la mala salud general, menopausia antes de los 45 años, baja ingesta de calcio y vitamina D, mala agudeza visual, ingesta elevada de alcohol, caídas frecuentes y sedentarismo. No obstante, no todos los factores de riesgo tienen el mismo peso. En general se acepta que el principal factor de riesgo para fractura vertebral es la fractura vertebral previa y que para la fractura de cadera el principal factor de riesgo es la DMO de cadera. 31

34 OSTEOPOROSIS SIN FRACTURA Se han desarrollado múltiples sistemas o índices para valorar el riesgo de fractura, en general con buena sensibilidad, aunque con especificidad y valor predictivo positivo bajos. La herramienta FRAX 3 es un programa informático disponible on line desarrollado por la OMS para evaluar el riesgo de fractura en pacientes basándose en modelos individuales que integran factores de riesgo clínicos (edad, sexo, peso, talla, fractura previa, padres con antecedente de fractura de cadera, consumo activo de tabaco, tratamiento con corticoides, artritis reumatoide, osteoporosis secundaria, consumo diario de más de tres unidades de alcohol) y la DMO en el cuello femoral. Este programa calcula la probabilidad a diez años de que se produzca una fractura de cadera o una fractura mayor osteoporótica (fractura vertebral clínica, muñeca u hombro) basándose en estas variables. Se considera alto un riesgo de fractura vertebral > 20% o de fractura de cadera > 3%. Un criterio para seleccionar el fármaco con el que tratar es conocer su eficacia en las diferentes situaciones de riesgo. Para esto es importante la selección de los pacientes, ya que debemos aproximarnos a las circunstancias en las que el fármaco ha probado su eficacia en los ensayos clínicos, teniendo en cuenta que no hay ensayos clínicos para comparar la eficacia antifractura de un fármaco frente a otro. Podemos hacer una clasificación en función de edad, factores de riesgo y DMO 4 : Mujeres con osteopenia sin fractura. Se recomienda diferir el tratamiento farmacológico, realizando controles periódicos de DMO, aunque raloxifeno ha demostrado disminución de incidencia de fracturas vertebrales en este grupo en estudios post hoc (después de la aleatorización). Algunos autores defienden el tratamiento de pacientes con osteopenia y varios factores de riesgo 5. Mujeres con osteopenia, fractura periférica y factores de riesgo. En estos casos han demostrado eficacia antifractura los bifosfonatos y raloxifeno. Mujeres de 60 a 75 años con elevado riesgo de fractura. En este grupo incluimos pacientes con factores de riesgo y osteoporosis con/sin fractura por fragilidad previa. En este grupo de edad interesa, sobre todo, reducir el riesgo de fractura vertebral, para lo que han demostrado eficacia los bifosfonatos (alendronato, risedronato, ibandronato, zoledronato), raloxifeno, ranelato de estroncio, teriparatida y PTH Alendronato y risedronato se consideran el tratamiento estándar o de primera elección, ya que han demostrado eficacia para la reducción de fractura vertebral y de cadera en análisis por intención de tratar. Mujeres mayores de 75 años con elevado riesgo de fractura. En este grupo el objetivo es la prevención de fracturas de cadera. Debe tenerse en cuenta que ningún fármaco ha demostrado eficacia en prevenir fracturas en mujeres mayores de 80 años en análisis por intención de tratar. 32

35 Los fármacos recomendados en estos casos son los bifosfonatos (risedronato, alendronato, zoledronato), ranelato de estroncio, teriparatida y PTH Osteoporosis del varón. Los fármacos de elección son los bifosfonatos acompañados de suplementos de calcio y vitamina D. En casos de osteoporosis grave con alto riesgo de fractura, intolerancia o contraindicación se considera el uso de teriparatida o PTH 1-84, esta última como uso compasivo. La última revisión de las Guías de Práctica Clínica de la SEIOMM 6 establece tres grandes grupos de riesgo en pacientes con osteoporosis postmenopáusica y sugiere el siguiente algoritmo ante una paciente con osteoporosis postmenopáusica: Ante una situación de riesgo alto de fractura, como puede ser el equivalente a la presencia de dos fracturas vertebrales previas (que aumenta en diez veces el riesgo de una mujer sin fractura), se recomienda comenzar utilizando un tratamiento anabólico, PTH (1-34 o 1-84), que lógicamente se debe seguir a los 18/24 meses de un antirresortivo. La utilización de un osteoformador de forma previa a un antirresortivo parece fisiopatológicamente justificada en caso de elevado riesgo de fractura. Como alternativa se pueden utilizar alendronato o risedronato (tratamiento estándar) cuando por razones económicas o de otro tipo (rechazo a la forma inyectable de tratamiento, menor confianza en un medicamento determinado, etc.) así lo consideren el paciente o el médico. Si la paciente no responde al perfil anterior, debe considerarse la posibilidad de que se trate de una paciente menor de 65 años con osteoporosis sólo en columna vertebral, sin fracturas previas y con riesgo bajo de fractura de cadera (densitometría de cadera por encima de rangos osteoporóticos), que por razones de edad pueda beneficiarse particularmente de un fármaco que protege frente al desarrollo del cáncer de mama. Creemos que éste es el tipo de paciente en el que está más justificada la administración de raloxifeno. Como alternativa se pueden utilizar alendronato o risedronato (tratamiento estándar) cuando por razones económicas o de otro tipo así lo consideren el paciente o el médico. Para las mujeres que no responden a ninguno de ambos perfiles (el grupo más numeroso) consideramos que lo adecuado es utilizar alendronato o risedronato, por la triple razón de que se han mostrado capaces de disminuir la incidencia tanto de fracturas vertebrales como no vertebrales y de cadera, de que son de administración aceptablemente cómoda (una vez a la semana) y de que sus efectos secundarios son escasos si se utilizan correctamente (teniendo en cuenta las contraindicaciones por procesos digestivos altos). Ello convierte estos bifosfonatos en lo que podemos llamar tratamiento estándar de la osteoporosis. 33

36 OSTEOPOROSIS SIN FRACTURA En casos de mala tolerancia o preferencia del prescriptor se recomiendan ranelato de estroncio, ibandronato, zoledronato o raloxifeno. En un tercer escalón se consideran etidronato o calcitonina. En casos de respuesta inadecuada al tratamiento se recomienda PTH. En resumen, los fármacos de primera línea que deben utilizarse para la prevención de nuevas fracturas vertebrales son los bifosfonatos de última generación (alendronato, risedronato, ibandronato y zoledronato), raloxifeno, ranelato de estroncio y PTH. De ellos sólo alendronato, risedronato, zoledronato, ranelato de estroncio y teriparatida han demostrado prevenir las fracturas de cadera. ibliografía B1. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid. Madrid: Consejería de Sanidad Granero Xiberta J. Factores de riesgo de las fracturas osteoporóticas. En: Fracturas osteoporóticas. Madrid: Medical & Marketing Communications p Kanis JA, on behalf of the World Health Organization Scientific Group (2008). Assessment of osteoporosis at the primary health care level. Technical Report. World Health Organization Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases. University of Sheffield, UK. FRAX Website: 4. Caeiro Rey JR, Vaquero Cervino E. Prevención de las fracturas osteoporóticas. Métodos farmacológicos. En: Fracturas osteoporóticas. Madrid: Medical & Marketing Communications p Schousboe JT, Ensrud KE, Nyman JA, Kane RL, Melton JJ 3 rd. Cost-effectiveness of vertebral fracture assessment to detect prevalent vertebral deformity and select postmenopausal women with a femoral neck T-score >-2.5 for alendronate therapy: a modelling study. J Clin Densitom. 2006; 9: González Macías J, Guañabens Gay N, Gómez Alonso C, del Río Barquero L, Muñoz Torres M, Delgado M, et al. Guías de práctica clínica en la osteoporosis postmenopáusica, glucocorticoidea y del varón. Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral. Rev Clin Esp. 2008; 208(Suppl. 1): Aporta información clara, pormenorizada y actual realizada por la SEIOMM, con un algoritmo de tratamiento sencillo y útil. Los fármacos de primera línea que deben utilizarse para la prevención de nuevas fracturas vertebrales son los bifosfonatos de última generación (alendronato, risedronato, ibandronato, zoledronato), raloxifeno, ranelato de estroncio y PTH. De ellos, sólo alendronato, risedronato, zoledronato, ranelato de estroncio y teriparatida han demostrado prevenir las fracturas de cadera. 34

37 7 Cuál podría ser el esquema de tratamiento de la osteoporosis sin fractura? Iñigo Etxebarria Foronda Hospital Alto Deba. Arrasate, Mondragón. Guipúzcoa Para poder contestar a esta pregunta hay que tener clara la respuesta a otra: cómo diagnosticamos la osteoporosis sin fractura? Cuando aparece la fractura está claro: hay osteoporosis independientemente de los valores de la masa ósea y, por tanto, está indicado el tratamiento 1. Algunos lo llaman osteoporosis establecida. Pero, cómo lo hacemos antes? Hay que tener en cuenta que es una enfermedad asintomática y que no podemos realizar una densitometría a toda la población susceptible de padecerla. Es una enfermedad que exige de alguna manera la detección clínica basada en el conocimiento de los factores de riesgo de fractura y de masa ósea baja. Una forma indirecta de hacerlo es mediante las escalas de riesgo de osteoporosis 2, las cuales consisten en pequeños algoritmos de decisión basados en un número reducido de factores de riesgo de peso que nos proporcionan de manera rápida y bastante fiable el riesgo que presenta el paciente de sufrir una fractura o de tener una densidad mineral ósea (DMO) disminuida. Sin querer entrar en estos temas, que se discutirán en la contestación a otras preguntas, vamos a intentar realizar un esquema de tratamiento sencillo suponiendo que ya hemos diagnosticado la enfermedad. Para simplificar, dejaremos de lado las medidas no farmacológicas, también importantes en el manejo de la enfermedad, la prevención de caídas, las osteoporosis secundarias, como la corticoidea, que requerirán el tratamiento del problema de base, y la osteoporosis del varón, que creo merecen un análisis concreto. Vamos por tanto a hablar de tratamiento farmacológico global en pacientes postmenopáusicas que no han sufrido una fractura que, por otro lado, son el grupo mayoritario de pacientes. 35

38 OSTEOPOROSIS SIN FRACTURA Para el algoritmo es importante saber si tenemos o no medición de masa ósea. Si la tenemos, podemos enfocar el tratamiento en función de sus valores, que nos van a dar una aproximación sobre cuál es el tipo de fractura para la que el paciente tiene más riesgo y así podremos dirigir el fármaco según los conocimientos que tenemos en cuanto a prevención de un tipo de fractura u otro, esto es, fractura vertebral, de cadera o no vertebral. Si no la tenemos, sabemos que en pacientes más jóvenes el riesgo de fractura vertebral es mayor que el de cadera y en pacientes mayores al contrario, aunque en estos casos y con un número determinado de factores de riesgo creo que puede estar justificada una medición de la DMO 3. En la figura 1 vemos una posibilidad de algoritmo. Cuando la masa ósea está predominantemente disminuida en la columna lumbar podemos tratar con prácticamente todo el arsenal terapéutico del que disponemos, siempre asociado a calcio y vitamina D y con un grado de recomendación A en todos los fármacos citados. La elección de un fármaco u otro estará condicionada por las características del paciente, de los valores de su masa ósea y de las preferencias del paciente en cuanto a posología del tratamiento, que pueden condicionar su adherencia al mismo. Si el déficit predominante de DMO es en la cadera, los fármacos indicados son alendronato, risedronato y zolendronato, con grado de recomendación A, ibandronato y ranelato de estroncio con grado de recomendación B. Si la masa ósea está baja en ambos los fármacos indicados serían los mismos. Si no disponemos de densitometría la decisión de tratar o no estará en función de los factores de riesgo, como se ha comentado anteriormente. Es una decisión más clínica y, a la par, más compleja. Si el paciente presenta varios factores reconocidos de osteoporosis podría estar indicado el comienzo de la terapia, aunque en este caso podría ser de gran ayuda una medición de la DMO. PACIENTE CON OSTEOPOROSIS DENSITOMÉTRICA SIN FRACTURAS VALORES DENSITOMÉTRICOS OSTEOPORÓTICOS EN Columna lumbar Cadera Ambas Raloxifeno Alendronato Risedronato Ibandronato Zolendronato Ranelato de estroncio PTH Alendronato Risedronato Ibandronato Zolendronato Ranelato de estroncio Alendronato Risedronato Ibandronato Zolendronato Ranelato de estroncio Figura 1. 36

39 ibliografía B1. Panel de expertos del Documento de Consenso 2006 de la SER sobre osteoporosis posmenopáusica. Documento de Consenso 2006 de la Sociedad Española de Reumatología sobre la osteoporosis posmenopáusica. Reumatol Clin. 2007; 3(Suppl. 1): Jódar E, Martínez G, Hawkins F. Escalas de riesgo de osteoporosis. REEMO. 2005; 14(5): En este artículo se realiza una descripción de las diferentes escalas de medición de riesgo de factura y de masa ósea baja. Sirve como introducción para la comprensión de las mismas. 3. Sosa M, Hernández D. Protocolo terapéutico de osteoporosis. En: Osteoporosis. Medicine. 9ª serie, número extraordinario. Madrid: Doyma p

40

41 OSTEOPOROSIS CON FRACTURA

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43 8 Cuáles son los factores de riesgo para la aparición de fracturas osteoporóticas? Manuel Mesa Ramos Hospital Valle de los Pedroches. Pozoblanco, Córdoba Aunque en las dos últimas décadas se ha avanzado mucho en el conocimiento de la osteoporosis, su etiología sigue siendo en gran medida una incógnita. Desde mediados de los años noventa se han sucedido las investigaciones sobre el genoma humano y la aparición de la osteoporosis y del riesgo de fractura. Esta línea de investigación ha dado lugar a la identificación de diferentes locus directamente relacionados con la génesis de esta enfermedad, lo que ha permitido orientar las investigaciones terapéuticas en esta dirección 1-4. Esta determinación genética se encuentra modulada por diferentes factores, factores de riesgo; no son necesariamente causa de la enfermedad, simplemente están asociados a la misma y han de ser medibles, con carácter predictivo, y por consiguiente útiles desde el punto de vista preventivo. Tradicionalmente se agrupan en dos bloques atendiendo a la posibilidad de influir en ellos; así, diferenciamos factores individuales o no modificables y factores relacionados con el estilo de vida que sí son modificables. En ocasiones se confunden con éstos los llamados factores pronóstico, que predicen el curso de una enfermedad una vez que ya está presente, y los marcadores de riesgo, características de la persona que no pueden modificarse (edad, sexo, estado socioeconómico...). Algunos, como la edad, se consideran a la par factor pronóstico y marcador de riesgo, al condicionar una mayor probabilidad de que se desarrolle la enfermedad. Por último, hay que mencionar que también se identifican factores protectores que previenen la aparición de la enfermedad. 41

44 OSTEOPOROSIS CON FRACTURA La interrelación de todos estos elementos sobre un sustrato genético en un momento determinado de la vida condiciona la aparición o no de osteoporosis, que ésta sea primaria o secundaria, que el riesgo de fractura esté elevado o que sea más susceptible de fractura un tipo de hueso u otro. Se han descrito más de cien factores de riesgo y aún hoy se siguen reseñando nuevos agentes inductores. Pero no todos los factores asocian un riesgo similar de pérdida de masa ósea ni interfieren de forma equivalente en la aparición de fracturas; es más, unos están relacionados con la aparición de una fractura en un tipo de hueso y, sin embargo, no mantienen vinculación con la rotura de otros huesos, existiendo variabilidad también entre poblaciones, por lo que se debe extrapolar con cierta cautela la influencia de estos factores. Ello provoca que las clasificaciones propuestas no sean coincidentes, lo que hace mucho más necesario identificar los factores de riesgo que realmente tienen significación clínica. La Dra. Espallargues 5 realizó un magnífico metaanálisis cuantificando el intervalo de riesgo asociado a fractura y a la disminución de masa ósea de los diferentes factores de riesgo. En la tabla I se identifican los mismos y se destacan en negrita aquéllos que han demostrado presentar un riesgo elevado en la producción de fractura frente a los escritos en letra cursiva, que tienen un riesgo moderado, o los escritos en negro, que demostraron evidencia en la producción de fractura y en la pérdida de masa ósea. Especial relevancia tienen dos conclusiones a las que llega: Hay una asociación entre una baja masa ósea y un riesgo de fractura más elevado, pero la densitometría ósea tiene poca capacidad para predecir futuras fracturas en personas que no tienen un alto riesgo de fractura. La osteoporosis considerada como pérdida excesiva de masa ósea es un factor más de entre los diversos actores de riesgo de fractura. Más tarde, en 2002, la SEIOMM 6 realizó otra revisión en su guía evaluando el grado de evidencia que mostraban los diferentes factores ante el riesgo de fractura vertebral o de cadera (tabla II). Se comprobó que en la aparición de una fractura de fémur el nivel de evidencia encontrado en los factores de riesgo va del 1b al 3b, siendo los más significativos historia materna de fractura femoral, preexistencia de fracturas por fragilidad por encima de los 50 años, edad y pérdida de estatura. Sin embargo, en la aparición de las fracturas vertebrales los factores son diferentes, repitiéndose sólo el nivel indetectable de estradiol y SHBG. Algunos de ellos son tan relevantes como la existencia de una fractura previa. Son muchos los estudios que se hacen eco de este factor con estimaciones más o menos variables, siendo el más interesante el ya clásico trabajo de Cummings 7 en 42

45 Tabla I Pruebas analíticas en el diagnóstico diferencial de la osteoporosis No modificables CONSTITUCIONALES Edad avanzada (mayor de años) Raza blanca, piel clara Sexo femenino Indice de masa corporal bajo. Preso > 57 kg Antecedentes familiares de fractura osteoporótica Antecedentes de fractura por osteoporosis ENDOCRINOS Hipoestrogenismo (menarquia tardía, menopausia precoz) Hipertiroidismo Hipogonadismo masculino Hiperparatiroidismo Diabetes mellitus tipo I y tipo II ENFERMEDADES CRÓNICAS Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal crónica Enfermedades hematológicas (anemia perniciosa) Conectivopatías (Marfan. Osteog. Imperfecta, homocisteinuria) Artritis reumatoide Modificables NUTRICIONALES Dieta pobre en calcio Dieta pobre en vitamina D Dieta rica en fosfatos Dieta hiperproteina Anorexia nerviosa TRATAMIENTO Corticoides Anticonvulsivantes Hormonas tiroideas Transplante de órganos HÁBITOS DE VIDA Inactividad física Alcohol Tabaco No lactancia el que relacionaba los niveles densitométricos y el número de factores de riesgo con el número de fracturas de cadera. Ante este estado de confusión, algunos autores han intentado desarrollar métodos o herramientas para identificar los factores de riesgo de baja masa ósea y medir el carácter predictivo de osteoporosis de cada factor para facilitar la sospecha diagnóstica de esta enfermedad. Así, se han publicado tablas, test e índices que basándose en la ponderación de diferentes factores de riesgo establecen la predicción de una posible densidad de masa ósea baja y/o de la presencia de osteoporosis (OST, OSTA, ORAI, ABONE, SOFSURF, OSIRIS, OPERA, ORAT, NOF, SCORE ) (tabla III). Algunos se hacen eco de un gran número de factores, por lo que se ha buscado llegar a las mismas conclusiones con menor esfuerzo, de ahí el éxito y la utilidad del cuestionario OST 8 ; este test ofrece 43

46 OSTEOPOROSIS CON FRACTURA Tabla II Factores de riesgo de osteoporosis/fractura Fémur Nivel de evidencia Factores Riesgo relativo (IC del 95%) 1b 2a 2b 3b Historia materna fractura fémur 1,8 (1,2-2,7) Sedentarismo 1,7 (1,2-2,4) Cualquier fractura a edad > 50 años 1,5 (1,1-2,0) Edad (cada 5 años) 1,4 (1,2-1,6) Pérdida de estatura 1,3 (1,1-1,5) (a los 25 años, por cada 6 cm) Consumo elevado de proteínas 1,22 (1,04-1,43) Hábito de fumar 1,17 hasta 2,08 (1,05-2,54) -edad- Marcadores de remodelado 1,39-2,3 Nivel indetectable estradiol y SHBG 6,9 (1,5-32) Vertebral Nivel de evidencia Factores Riesgo relativo (IC del 95%) 1b 3b > 2 fracturas vertebrales previas 11,8 (5,1-22,6) Descenso DMO por cada -A DE 3,8 a 5,8 (2,2-9,5) 1,6 (1,3-1,9) 1 o 2 fracturas vertebrales previas 3,6 (2,5-5,2) Nivel indectable estradiol y SHBG 7,9 (2,2-28) una alta sensibilidad, similar a otras escalas (sensibilidad: 72%-94%; especificidad: 25%-64%) 9, utilizando sólo las variables edad y peso, las dos que más inciden en la aparición de la enfermedad y que están presentes en todos los cuestionarios. Black 10 y Albertsson 11 publicaron respectivamente los índices conocidos como el Index Fracture y el FRAMO, que tratan de identificar el riesgo de fractura y el de fractura y mortalidad, respectivamente. 44

47 Las limitaciones más relevantes de estas escalas son la falta de validación y generalización y su limitación para discriminar. A pesar de ello, continúan los intentos de crear herramientas útiles que cuenten con una sensibilidad y especificidad altas para así mejorar la detección del riesgo de osteoporosis y de fractura. Kanis acaba de presentar el llamado FRAX tool WHO Fracture Risk Assessment Tool ( refrendado por la OMS, que permite calcular el riesgo de osteoporosis y de fractura en diez años teniendo en cuenta o no la DMO y que se puede emplear tanto para hombres como mujeres 12. Tabla III Métodos de identificación de factores de riesgo Edad Peso Toma de Fractura Tabaco Menopausia Alcohol estrógenos baja intensidad precoz OST -OSTA- OST -OSTA- ORAI/ABONE ORAI/ABONE ORAI/ABONE SOFSURF SOFSURF SOFSURF OSIRIS OSIRIS OSIRIS OSIRIS OPERA OPERA OPERA OPERA ORAT ORAT ORAT NOF NOF NOF NOF SCORE SCORE SCORE FRACTURE FRACTURE FRACTURE FRACTURE FRAMO FRAMO FRAMO FRAX FRAX FRAX FRAX FRAX Toma de Artritis Raza Talla Fractura Levantarse Género esteroides reumatoide materna de sillas OPERA ORAT ORAT ORAT SCORE FRACTURE FRACTURE FRAMO FRAX FRAX FRAX FRAX FRAX 45

48 OSTEOPOROSIS CON FRACTURA ibliografía B1. Nguyen TV, Blangero J, Eisman JA. Genetic epidemiological approaches to the search for osteoporosis genes. J Bone Miner Res. 2000; 15(3): Richards JB, Rivadeneira F, Inouye M, et al. Bone mineral density, osteoporosis, and osteoporotic fractures: a genome-wide association study. Lancet. 2008; 371(9623): Van Meurs JB, Trikalinos TA, Ralston SH, et al; GENOMOS Study. Large-scale analysis of association between LRP5 and LRP6 variants and osteoporosis. JAMA. 2008; 299(11): Ralston SH, Uitterlinden AG, Brandi ML, et al; GENOMOS Investigators. Largescale evidence for the effect of the COLIA1 Sp1 polymorphism on osteoporosis outcomes: the GENOMOS study. PLoS Med. 2006; 3(4): e90. Epub 2006 Feb 21. Erratum in: PLoS Med May; 3(5): e Espallargues M, Estrada MD, Solá M, et al. Guía para la indicación de la densitometría ósea en la valoración del riesgo de fractura. CAHTA (INAHTA) Junio Grupo de trabajo de la SEIOMM. Osteoporosis posmenopáusica. Guía de práctica clínica versión resumida Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS, Stone K, Fox KM, Ensrud KE, et al. Risk factors for hip fracture in white women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. N Engl J Med. 1995; 332(12): Koh LK, Ben Sedrine W, Torralba TP, et al. Osteoporosis Self-Assessment Tool for Asians (OSTA) Research Group. A simple tool to identify Asian women at increased risk of osteoporosis. Osteoporos Int. 2001; 12: Adler RA et al. Performance of the Osteoporosis Self-assessment Screening Tool for Osteoporosis in American Men. Mayo Clin Proc. 2003; 78: Black DM, Steinbuch M, Palermo L, et al. An assessment tool for predicting fracture risk in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2001; 12(7): Albertsson DM. Validation of a 4-Item Score Predicting Hip Fracture and Mortality Risk Among Elderly Women. Ann Fam Med. 2007; 5: Kanis JA, et al. The use of clinical risk factors enhances the performance of BMD in the prediction of hip and osteoporotic fractures in men and women. Osteoporos Int. 2007; 18:

49 9 Qué procesos hay que tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de la fractura osteoporótica? Alberto Delgado Martínez Complejo Hospitalario de Jaén. Universidad de Jaén Las dos preguntas que nos debemos hacer son: es una fractura? y es osteoporótica? Por lo tanto, para comenzar el diagnóstico diferencial debemos distinguir, en primer lugar, las deformidades (no fracturas) y el resto de fracturas patológicas: Deformidades sin fractura Se pueden confundir con una fractura osteoporótica, sobre todo en fracturas vertebrales, cuando encontramos una vértebra de menor altura que las demás. Esto puede deberse a 1 : Fractura antigua consolidada. Deberemos buscar en la historia antigua, así como en la exploración clínica (dolor en ese punto). Deformidad fisiológica 1 : en la columna dorsal media puede ser normal hasta un 15% de menor altura de la vértebra en la parte anterior del cuerpo respecto a la parte posterior (por la cifosis fisiológica). Si la diferencia es mayor que este 15% (o 4 mm) se puede considerar no fisiológico. Enfermedad de Scheuermann 1,2 o cifosis del adolescente. Aparece entre los 13 y los 17 años de edad y se caracteriza por un acuñamiento anterior de varias vértebras consecutivas en la zona dorsal baja, con irregularidad en los contornos de los platillos vertebrales. Son muy característicos los nódulos de Schmorl (herniaciones de material discal dentro del cuerpo vertebral). Esta deformidad se mantiene de por vida. 47

50 OSTEOPOROSIS CON FRACTURA Fracturas patológicas Las fracturas osteoporóticas son fracturas que se producen por un traumatismo de baja energía, por lo que descartaremos aquellas fracturas habituales en las que el traumatismo es intenso. Dentro de las fracturas patológicas encontramos toda la patología del hueso que condiciona su debilidad. De forma esquematizada son las siguientes (excluyendo la osteoporosis primaria) 1,2 : Tumores 1 : por orden de frecuencia: Metástasis: sobre todo de pulmón, mama, próstata, riñón, estómago, leucemias y linfomas. Es característica la mayor destrucción ósea que en la fractura osteoporótica, por erosión ósea por el tumor. Clínicamente se presentan con un dolor de tipo inflamatorio (nocturno) y un síndrome general. Neoplasias malignas: el más frecuente es el mieloma múltiple, sobre todo en la columna vertebral. Es característica la aparición de lesiones líticas parcheadas en todo el esqueleto (hacer mapa óseo). Lo más característico es la analítica: anemia y elevación importante de la velocidad de sedimentación globular. Neoplasias benignas: en la columna vertebral los más frecuentes son el hemangioma y el granuloma eosinófilo. Alteraciones metabólicas del hueso: hay muchas, las más frecuentes son: Osteoporosis secundaria 3 : puede deberse a múltiples causas que se abordan en otro capítulo de esta obra. De forma general, se pueden agrupar en hábitos de vida (fumar, alcohol, anorexia, etc.), endocrinopatías (hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, diabetes tipo I, etc.), enfermedades sistémicas (psoriasis, artritis reumatoide, asma, fallo renal, cirrosis, etc.) o medicaciones (glucocorticoides, diuréticos, etc.). Osteomalacia 2 : se debe a una alteración en la mineralización del hueso, casi siempre secundaria a una alteración en los niveles o respuesta a la vitamina D en el adulto. Enfermedad de Paget 2 : debida a una remodelación ósea excesiva y formación desordenada de hueso no organizado (más débil). Suele ser asintomática y se diagnostica habitualmente por un aumento de fosfatasa alcalina en sangre. Displasias óseas 1 : hay muchas, tales como la osteogénesis imperfecta, osteopetrosis, etc. Cuando ocurre una fractura, las que más se pueden confundir con la fractura osteoporótica son los casos leves, así como los localizados en un solo hueso o región (como la displasia fibrosa). El diagnóstico se realiza con un estudio radiográfico completo y estudio familiar. 48

51 Infecciones 1 : cualquier infección ósea puede predisponer a fracturas o confundirse con éstas. La espondilodiscitis séptica puede confundirse con una fractura vertebral, pero suele afectar también al disco intervertebral (al contrario que la fractura osteoporótica). Se diagnostican por el síndrome infeccioso general que suele acompañarles (fiebre, malestar y alteraciones analíticas). Fracturas por fatiga o estrés 2 : la repetición continuada de microtraumatismos en un punto pueden condicionar su rotura, sin percibir un traumatismo previo, sobre un hueso previamente sano. Su imagen radiológica es característica y debe haber sobrecarga repetida. Por último, es importante indicar que la existencia de una fractura por fatiga no descarta la existencia de osteoporosis (pueden y suelen coexistir). ibliografía B1. Hermoso de Mendoza, MT. Clasificación de la osteoporosis. Factores de riesgo. Clínica y diagnóstico diferencial. An Sist Sanit Navar. 2003; 6(Suppl). En: salud/ anales/ textos/ vol26/ sup3/ suple4.html. Artículo en castellano, de libre acceso en Internet, con una excelente revisión sobre el diagnóstico diferencial de las fracturas vertebrales osteoporóticas. 2. Miller MD. Review of Orthopaedics, 4 th ed. Ed. Saunders, Philadelphia, Revisión global de todos los cuadros indicados en este tema. Sin embargo no están incluidos en un epígrafe específico (dispersos en todo el texto). 3. Templeton K. Secondary osteoporosis. J Am Acad Orthop Surg. 2005; 13: Excelente revisión sobre las causas de la osteoporosis secundaria. 49

52 10 En el diagnóstico diferencial de la fractura osteoporótica, qué datos de la historia clínica pueden ser de utilidad? José R. Caeiro Rey Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. La Coruña Según el Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (GEIOS), una fractura por fragilidad de perfil osteoporótico es toda aquella fractura de baja energía (fractura por traumatismo mínimo o por caída desde la propia altura) localizada en un hueso del esqueleto axial o periférico, exceptuando cráneo y cara (vértebras, húmero proximal, radio distal, extremidad proximal o distal de fémur, etc.) que afecta a pacientes mayores de 50 años una vez han sido excluidas otras causas de fragilidad esquelética 1. Esta definición de fractura osteoporótica lleva implícito el hecho de que una vez determinado el carácter de fractura por fragilidad han de descartarse otras causas de fractura de baja energía no osteoporóticas, tales como las fracturas patológicas secundarias a alteraciones endocrinometabólicas (hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, osteomalacia, déficit de vitamina D, etc.) y las secundarias a patologías neoplásicas locales o generales, tanto benignas como malignas (tumores óseos primarios, metástasis óseas, mieloma, etc.) 2. Por tanto, el diagnóstico de sospecha de este tipo de fracturas ha de incluir no sólo una valoración clínica del paciente, sino una evaluación detallada de los antecedentes y de los factores de riesgo de la enfermedad que en él concurren, de manera que dicha valoración permita una aproximación tanto al diagnóstico como al diagnóstico diferencial de la causa de dicha fractura. 50

53 Factores de riesgo de fractura osteoporótica Las raza caucásica y asiática, el sexo femenino, unos antecedentes familiares de osteoporosis y/o fractura por dicha causa, una edad avanzada (mayor de 60 años), un bajo peso corporal (inferior a 57 kg), una menopausia precoz por causas naturales o por anexectomía quirúrgica, el tabaquismo, una baja densidad mineral ósea (DMO) en cualquier zona del esqueleto y la presencia de una fractura por fragilidad previa en una mujer postmenopáusica son algunos de los factores de riesgo más importantes de fractura osteoporótica 3,4. Aunque se acepta que el factor de riesgo aislado que ofrece más información pronóstica sobre el desarrollo de fracturas es la determinación de la DMO 5, otros factores de riesgo pueden ser más importantes que la propia medida de la masa ósea para la predicción del riesgo de fracturas por fragilidad. De hecho, la fractura osteoporótica previa resulta el factor más importante a la hora de predecir la ocurrencia de nuevas fracturas de esta naturaleza (20% de riesgo de sufrir una nueva fractura osteoporótica durante el siguiente año) 6 y, por tanto, uno de los datos de más relevancia a la hora de establecer un diagnóstico clínico de fractura osteoporótica. A diferencia de los factores de riesgo de baja masa ósea, capaces de explicar sólo en un 20-40% la variabilidad de la DMO, los factores de riesgo de fractura osteoporótica resultan muy útiles para identificar a sujetos con riesgo elevado de sufrir este tipo de fracturas 7. Con ellos se han desarrollado instrumentos específicos, generalmente de moderada-alta sensibilidad y baja especificidad, para valorar tanto el riesgo de fractura osteoporótica vertebral como no vertebral. Entre los mejor estudiados se encuentra el Fracture Index, que incorpora como variables predictivas la edad, la existencia de fracturas a partir de los 50 años, el peso inferior o igual a 57 kg, el tabaquismo, la necesidad de emplear los brazos para levantarse de una silla y la DMO expresada en T-score 8, y más recientemente la herramienta FRAX. La herramienta FRAX ha sido desarrollada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para evaluar la probabilidad de tener de una fractura osteoporótica mayor (fractura clínica vertebral, extremidad distal del radio, cadera u hombro) a los diez años en pacientes con factores de riesgo. Se basa en modelos individuales que combinan e integran factores clínicos de riesgo (edad, sexo, peso, estatura, fractura previa, padres con fractura de cadera, fumador activo, ingesta de alcohol, glucocorticoides, artritis reumatoidea) con la densidad mineral ósea (DMO) del cuello femoral 9. Diagnóstico clínico de fractura osteoporótica La osteoporosis, desde el punto de vista clínico, suele ser asintomática (66% de los casos). Cuando la enfermedad debuta como una fractura vertebral osteoporótica, la clínica se caracteriza por dolor dorsal o lumbar de aparición brusca mientras se realizan actividades de la vida diaria. Este dolor agudo, que suele desaparecer a las pocas se- 51

54 OSTEOPOROSIS CON FRACTURA manas, es generalmente reemplazado por un dolor crónico dorsal irradiado en ocasiones hacia el abdomen. El dolor se asocia algunas veces a pérdida de talla y deformidad cifótica progresiva (joroba de viuda). Esta deformidad, en pacientes no tratados, puede hacer que el reborde costal alcance la cresta iliaca. Muchas veces la pérdida de talla y la deformidad cifótica son la única sintomatología referida por las pacientes. Sin embargo, en otras ocasiones la función pulmonar (capacidad vital forzada y capacidad vital forzada en un segundo) se reduce sustancialmente en pacientes con fracturas dorsales y lumbares. Las fracturas dorsolumbares y lumbares provocan una cifosis localizada y una compresión mecánica secundaria de las vísceras abdominales, con saciedad precoz y pérdida de peso. Todas estas manifestaciones no son más que la expresión de los acuñamientos vertebrales progresivos que se van produciendo a medida que fracasa biomecánicamente el hueso trabecular vertebral. La radiología convencional, digitalizada o no, sigue siendo el método de elección para el diagnóstico de confirmación de las fracturas vertebrales osteoporóticas. Se han propuesto diversos sistemas de clasificación para describir y graduar semicuantitativamente las fracturas vertebrales, resultando útiles no sólo para facilitar el diagnóstico de la osteoporosis, sino para evaluar la gravedad y/o el grado de progresión de la enfermedad. El sistema de clasificación semicuantitativo de las fracturas vertebrales más conocido y empleado es el de Genant y Wu 10. Cuando la enfermedad debuta como una fractura de húmero proximal, de radio distal o de extremidad proximal de fémur la clínica es la específica para cada tipo de fractura. En estos casos la radiología convencional aporta igualmente no sólo un diagnóstico de confirmación de la fractura, sino una aproximación al grado de pérdida de masa ósea y de desestructuración cualitativa del hueso afecto. Si bien la radiografía simple sólo es capaz de detectar cambios en la masa ósea cuando ya se ha producido una pérdida de DMO superior al 30%, generalmente permite realizar una valoración aproximada del grado de osteoporosis regional ósea. Por ejemplo, en la zona de la cadera se ha utilizado con este fin el clásico índice radiológico de Singh, que no es más que una valoración semicuantitativa del grado de osteoporosis regional de la extremidad proximal de fémur basada en los patrones radiológicos de pérdida progresiva de los haces trabeculares de compresión y tensión, a medida que va disminuyendo la masa ósea 11. Al margen de lo que una completa y correcta anamnesis y exploración física puedan aportar al diagnóstico diferencial de la osteoporosis, un recuento hemático completo, una bioquímica sérica, un proteinograma, unos niveles hormonales que incluyan hormonas tiroideas y PTH generalmente permitirán identificar cualquier trastorno hematológico, mineral o electrolítico, así como desvelar alguna enfermedad sistémica o endocrinometabólica que se haya pasado por alto en la valoración inicial del paciente 12. Las pruebas de imagen pertinentes para cada caso (radiografía, TC, RM) ayudarán a completar este diagnóstico diferencial. 52

55 ibliografía B1. Herrera A, Cáceres E, Caeiro JR, et al. Recomendaciones de manejo clínico del paciente mayor de 50 años con fractura osteoporótica. REEMO. 2003; 12(6): Caeiro JR, Vaquero E, Mesa M. Prevención de las fracturas osteoporóticas mediante métodos farmacológicos: Punto de vista del cirujano ortopédico y traumatólogo. Revista Argentina de Osteología. 2006; 5(3): Black DM, Steinbuch M, Palermo L, et al. An assessment tool for predicting fracture risk in postmenopausal women. Osteoporosis Int. 2001; 12: Raisz LG. Screening for osteoporosis. N Eng J Med. 2005; 353: Nelson HD, Helfand M, Woolf SH, et al. Screening for postmenopausal osteoporosis: A review of the evidence for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2002; 137: Bouxsein M, Kaufman J, Tosi L, et al. Recommendations for optimal care of the fragility fracture patient to reduce the risk of future fracture. J Am Acad Orthop Surg. 2004; 12: National Institute of Health. Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. NIH Consens Statement Online 2000 Marzo 27-29; 2003; 17(1): Black DM, Steinbuch M, Palermo L, et al. An assessment tool for predicting fracture risk in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2001; 12: Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, McCloskey E. FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int. 2008; 19(4): Genant HK, Wu CY, van Kuijk C, Nevitt MC. Vertebral fracture assessment using a semiquantitative technique. J Bone Miner Res. 1993; 8: Singh M, Nagrath A, Maini PS. Changes in trabecular patterns of the upper of the femur as an index of osteoporosis. J Bone Joint Surg Am. 1970; 54: Suárez-Cabrera MM, Sosa M. Diagnóstico diferencial de la osteoporosis. En: Osteoporosis. Medicine. 9ª serie, nº extraordinario. Madrid: Doyma; p Capítulo de actualización sobre el diagnóstico diferencial de la osteoporosis claro y conciso, bien estructurado, con puntos y tablas clave sobre este tema. 53

56 11 Si un paciente ha sufrido una fractura osteoporótica, cuál es su riesgo de sufrir una nueva fractura de estas características? Guillermo Sánchez Inchausti Hospital El Escorial. San Lorenzo de El Escorial. Madrid El antecedente de fractura, junto con la edad y la baja masa ósea, son los principales factores de riesgo de fractura osteoporótica 1. Haber padecido una fractura previa por fragilidad aumenta significativamente el riesgo de sufrir una nueva fractura, más allá de lo que podría explicar el valor de la densidad mineral ósea (DMO) 2, con un aumento del riesgo entre 1,5 y 9,5 veces, dependiendo de la edad, la localización y el número de fracturas. La fractura vertebral es la más estudiada en este aspecto. Una mujer postmenopáusica que sufre una fractura vertebral tiene un aumento del riesgo de padecer una nueva fractura vertebral de casi cinco veces y de doce veces cuando ha padecido dos o más fracturas 3. Una de cada cinco mujeres presentará una nueva fractura vertebral en el año siguiente a haber sufrido la primera 4. Este riesgo disminuye al pasar el tiempo desde la primera fractura. La fractura vertebral aumenta el riesgo porque supone una sobrecarga mecánica para el resto de la columna, una alteración de la función muscular y una disminución de la actividad del paciente, que puede acentuar la pérdida de masa ósea, por lo que también aumenta el riesgo de fractura en otras localizaciones. Cuanto mayor es la edad del paciente fracturado, mayor es el riesgo. En un metaanálisis de nueve estudios publicados entre 1982 y 2002 se determina que el riesgo de fractura de cadera tras una fractura vertebral se multiplica entre 2 y 3,5 veces en mujeres y hombres, respectivamente, sin que haya diferencia significativa en función del sexo (p = 0,11) 5. El riesgo de fractura de cadera tras fractura vertebral ajustado a la edad y a la DMO en calcáneo se aumenta al doble a los cinco años, aunque se reduce al 41% a los diez años 6. 54

57 En un estudio en 456 pacientes con fracturas de cadera, el 68% de las mujeres y el 59% de los hombres habían tenido, al menos, una fractura previa, la mayoría vertebrales o de radio distal, siendo mayor la asociación con fracturas del cuello femoral que con fracturas trocantéreas 7. En un estudio multicéntrico de casos-control realizado en España mediante estudio radiográfico de columna dorsal y lumbar en el momento del ingreso hospitalario de mujeres postmenopáusicas con fractura de cadera (casos), o con ingreso hospitalario por causas no relacionadas con la osteoporosis (control), se comprobó una prevalencia de fracturas vertebrales previas del 62% en el grupo con fractura de cadera y de un 50% en el grupo control, diferencia significativa (p = 0,039), siendo llamativa la alta prevalencia también en el grupo control 8. La fractura de cadera se asocia con un aumento de 2,5 veces del riesgo de nuevas fracturas vertebrales o de la cadera contralateral, y este efecto se mantiene en el tiempo, a diferencia de las vertebrales 9. Las fracturas de radio distal aumentan el 50% el riesgo de una fractura de cadera en mujeres postmenopáusicas, mientras que en hombres mayores de 50 años este riesgo aumenta tres veces. Es significativamente mayor el riesgo de fractura de cadera en hombres que han sufrido una fractura de muñeca respecto a las mujeres (p = 0,002), hecho que debe ser tenido en cuenta en el estudio y el tratamiento de varones con fractura de muñeca 5. En un estudio prospectivo con más de mujeres mayores de 65 años se concluye que el aumento del riesgo de una fractura vertebral tras una fractura de muñeca es del 72%, aunque se reduce al 39% tras ajustarlo al valor de DMO medido en calcáneo y el aumento de riesgo de fractura de cadera es del 43% y se mantiene hasta siete años después de la fractura, aunque después de ajustarlo al valor de DMO en cadera este aumento no era estadísticamente significativo 10. Las fracturas de húmero proximal se asocian a antecedente de fractura vertebral y de radio distal y aumentan el riesgo de nuevas fracturas en otras localizaciones 11. Curiosamente, este aumento de riesgo se produce también por traumatismos de alta energía 12. En conclusión, haber padecido una fractura por fragilidad aumenta significativamente el riesgo de sufrir nuevas fracturas en distintas localizaciones, tal y como se refleja en la tabla I

58 OSTEOPOROSIS CON FRACTURA Tabla I Asociación de fracturas previas y fracturas sucesivas (RR e IC del 95%) Muñeca Vértebra Cadera Muñeca 3,3 (2,0-5,3) 1,7 (1,4-2,1) 1,9 (1,6-2,2) Vértebra 1,4 (1,2-1,7) 4,4 (3,6-5,4) 2,3 (2,0-2,8) Cadera 2,5 (1,8-3,5) 2,3 (1,5-3,7) ibliografía B1. Van Staa TP, Leufkens HGM, Cooper C. Does a fracture at one site predict later fractures at other sites? A British cohort study. Osteoporos Int. 2002; 13: Kanis JA, Johnell O, de Laet C, Johansson H, Oden A, Delmas P, et al. A metaanalysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone. 2004; 35: Ross PD, Davis JW, Epstein RS, et al. Pre-existing fractures and bone-mass predict vertebral fracture incidente in women. Ann Intern Med. 1991; 114: Lindsay R, Silverman SL, Cooper C, Hanley DA, Barton I, Broy SM, et al. Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. JAMA. 2001; 285: Haentjens P, Autier P, Collins J, Velkeniers B, Vanderschueren D, Boonen S. Colles fracture, spine fracture, and subsequent risk of hip fracture in men and women. A meta-analysis. JBJS Am. 2003; 85-A(10): Schousboe JT, Fink HA, Lui L-Y, Taylor BC, Ensrund KE. Association between prior non-spine non-hip fractures or prevalent radiographic vertebral deformities known to be at least 10 years old and incident hip fracture. JBMR. 2006; 21(10): Melton LJ III, Atkinson EJ, Cooper C, O`Fallon WM, Riggs BL. Vertebral fractures predict subsequent fractures. Osteoporos Int. 1999; 10:

59 8. Sosa Henríquez M, Saavedra Santana P, Grupo de trabajo en osteoporosis de la Sociedad Española de Medicina Interna. Prevalencia de fractura vertebral en pacientes con fractura de cadera. Rev Clin Esp. 2007; 207(9): Estudio multicéntrico de casos-control realizado en España. Se realizan radiografías de columna dorsal y lumbar en el momento del ingreso hospitalario de mujeres postmenopáusicas con fractura de cadera (casos) o con ingreso hospitalario por causas no relacionadas con la osteoporosis (control). Se comprueba la alta prevalencia de fractura vertebral en ambos grupos (62% y 50%, respectivamente), siendo significativamente mayor en el grupo con fractura de cadera. 9. Cohn-Emeric C, Kuchibhatla M, Pieper C, et al. The contibution of hip fracture to risk of subsequent fractures: data from two longitudinal studies. Osteoporos Int. 2003; 14: Schousboe JT, Fink HA, Taylor BC, Stone KL, Hillier TA, Nevitt MC, Ensrund KE. Association between self-reported prior wrist fractures and risk of subsequent hip and radiographic vertebral fractures in older women: a prospective study. JBMR. 2005; 20(1): Olsson C, Nordqvist A, Peterson CJ. Increased fragility in patients with fracture of the proximal humerus: a case control study. Bone. 2004; 34: Karlsson MK, Hasserius R, Obrant KJ. Individuals who sustain nonosteoporotic fractures continue to also sustain fragility fractures. Calcio Tissue Int. 1993; 53: Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, Abbott TA III, Berger M. Patients with prior fractures have an increased of future fractures: a summary of the literatura and statistical síntesis. J Bone Miner Res. 2000; 15:

60 12 Qué morbimortalidad asocian las fracturas osteoporóticas no vertebrales, especialmente las de cadera? Pedro Carpintero Benítez Hospital Universitario Reina SofÍa. Córdoba La repercusión clínica más importante de la osteoporosis es la aparición de fracturas, que suelen ocurrir ante un traumatismo de baja energía y en lugares predeterminados, como la columna vertebral, el radio distal, el tercio superior del húmero, la cadera Dentro de ella, la que produce una mayor morbilidad y mortalidad es la fractura de la extremidad superior del fémur (cadera), que representa un grave problema sanitario, económico, social y personal. Sanitario por su alta prevalencia, ya que en el año 2004 se trataron en España fracturas de este tipo 1, lo que hace que un número importante de quirófanos y de camas de un servicio de COT tengan que dedicarse exclusivamente al tratamiento de esta fractura 2, y su mortalidad al año oscila entre el 17% y el 35% 3,4, aunque hay una leve disminución histórica. Económico porque su tratamiento consume un gran número de recursos, ya que se calcula que en la Comunidad Europea el coste económico de esta fractura asciende a millones de euros 5. Social porque suele producir un porcentaje importante de discapacidad en los pacientes que la padecen: el 40% no anda de forma independiente al año, el 60% no puede realizar actividades básicas de la vida como vestirse, bañarse o hacer la comida y el 80% no puede realizar actividades instrumentales como conducir, limpiar o hacer la compra 6. Todo ello representa un problema importante para el paciente y para su entorno familiar, al encontrarse discapacitado, y en muchos casos dependiente 7, problema que se acentúa si recordamos que este tipo de fractura aparece en pacientes ancianos, en muchos casos sin familia o con una pareja de su misma edad. También representa un problema su tratamiento quirúrgico, ya que al tratarse de un hueso osteoporótico la osteosíntesis tiene un mayor número de fracasos que en los pacientes con una resistencia ósea normal 8. La complicación más frecuente es la migración del material de osteosíntesis, debido en parte a la falta de resistencia ósea, con lo que se produce una falta de consolidación de la fractura. 58

61 En el periodo postoperatorio estos pacientes pueden presentar complicaciones en relación con la fractura y su tratamiento quirúrgico, de forma que es frecuente encontrar descompensaciones de enfermedades preexistentes (diabetes, EPOC ), anemia, complicaciones en relación con la inmovilización (respiratorias, TVP, úlceras de decúbito ) y alteraciones mentales (desorientación, demencia ). Los factores pronósticos que se han descrito en relación con la autonomía postoperatoria y la mortalidad de este tipo de fractura son variados, y en algunos casos controvertidos; entre ellos están los siguientes: Pertenecer al género masculino, que es un factor de riesgo para padecer mayor mortalidad y peor recuperación funcional. Padecer más de tres enfermedades asociadas supone un mayor riesgo de mortalidad. Edad superior a 85 años también se asocia con peor pronóstico vital y funcional. Padecer malnutrición, principalmente una malnutrición proteica, y especialmente las cifras de albúmina en suero, se asocia con un incremento de la mortalidad de estos pacientes. Estar institucionalizado. Se ha podido comprobar que aquellos pacientes que se encontraban asilados en el momento de padecer la fractura tienen peor pronóstico, tanto para la recuperación de la función como para vivir. Estado mental alterado. Se asocia lo mismo que lo anterior. Autonomía previa disminuida; los pacientes con movilidad disminuida no sólo se recuperan funcionalmente peor, sino que además presentan mayor mortalidad. Momento de cirugía retardado: es el factor más controvertido, ya que aunque hay acuerdo en que las fracturas de cadera hay que intervenirlas precozmente, no debe hacerse si el paciente no está estabilizado. Los trabajos que asocian una mayor mortalidad con el retardo de la intervención quirúrgica podrían estar sesgados en algunos casos, ya que suelen intervenirse más tarde aquellos pacientes que se encuentran con peor estado de salud. Caída sintomática, considerando este tipo de caída aquélla que ocurre como consecuencia de una enfermedad preexistente. Estos pacientes tienen peor pronóstico vital y funcional. Número de linfocitos, que se asocia con una disminución de la mortalidad, ya que demuestra un déficit del sistema inmunitario del paciente 9,10. 59

62 OSTEOPOROSIS CON FRACTURA B ibliografía 1. Herrera A, Martínez A, Ferrández L, Gil E, Moreno A. Epidemiology of osteoporotic hip fractures in Spain. Int Orthop. 2006; 30: Gehlbach SH, Avrunin JS, Puleo E. Trends in hospital care for hip fractures. Osteoporos Int. 2007; 18: Tsuboi M, Hasegawa Y, Suzuki S, Wingstrand H, Thorngren KG. Mortality and mobility after hip fracture in Japan: A TEN-YEAR FOLLOW-UP. J Bone Joint Surg Br. 2007; 89: Lyons AR. Clinical outcomes and treatment of hip fractures. Am J Med. 1997; 103(2A): 51S-63S. 5. Manzarbeitia J. Las fracturas de cadera suponen un coste de millones de euros al año en la UE. Rev Esp Econ Salud. 2005; 4: Hallberg I, Rosenqvist AM, Kartous L, Löfman O, Wahlstrom O, Toss G. Healthrelated quality of life after osteoporotic fractures. Osteopor Int. 2004; 15: Pasco JA, Sanders KM, Hoekstra FM, Henry MJ, Kotowicz MA. The human cost of fracture. Osteoporos Int. 2005; 16: Audige L, Hanson B, Swiontkowski MF. Implant-related complications in the treatment of unstable intertrochanteric fractures; meta-analysis of dinamic screw versus dynamic screw-intramedullary nail devices. Int Orthop. 2003; 27: Richmond J, Aharonoff GB, Zuckerman JD, Koval KJ. Mortality risk after hip fracture. J Orthop Trauma. 2003; 17: Analizaron retrospectivamente las fracturas atendidas en diez años y comprobaron que el mayor exceso de mortalidad era a los seis meses de haber ocurrido la fractura, pero este exceso de mortalidad continúa por encima del segundo año. 10. Mullen JO, Mullen NL. Hip fracture mortality. A prospective, multifactorial study to predict and minimize death risk. Clin Orthop Relat Res. 1992; 280: Los autores analizan prospectivamente las comorbilidades de los pacientes con fractura de cadera y las relacionan con los resultados funcionales y con la mortalidad, comprobando una relación inversa entre ellas. Cuando se interviene quirúrgicamente algún paciente considerado grave por su número de comorbilidades estos tienen una mayor tasa de fallecimientos. 60

63 13 Conoce usted la mortalidad de su área de influencia asociada a la fractura de cadera? Pedro Carpintero Benítez Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba Vicente Canales Cortés Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza Una de las líneas prioritarias de investigación de nuestros Servicios es, precisamente, la fractura de la extremidad proximal del fémur, tanto su prevalencia como sus complicaciones y mortalidad. Hemos podido comprobar que en el área sanitaria centro de la provincia de Córdoba, que es la que atiende el Hospital Universitario Reina Sofía, ha habido un incremento en la incidencia: en el año 1992 fueron atendidas 269 fracturas de cadera, 497 en el año 2003 y 600 en el 2007, existiendo sólo un pequeño aumento (7.000 personas) de la población atendida 1. La mortalidad registrada fue del 14% de los pacientes a los tres meses (mortalidad precoz) y del 22% al año (mortalidad tardía) 2, siendo la mortalidad masculina el doble de la femenina. Como causa de esta mayor mortalidad entre los pacientes masculinos pudimos comprobar que el paciente varón con fractura de cadera presentaba un mayor número de comorbilidades, un peor estado de nutrición, tanto desde el punto de vista antropométrico como bioquímico (marcadores de la nutrición: albúmina, prealbúmina, transferrina, proteína ligada al retinol) y un mayor número de hábitos tóxicos (consumo de alcohol y de tabaco) que la mujer. Por tanto, se trata de un grupo de paciente fracturados con una salud más frágil que las pacientes femeninas con la misma fractura, lo que explicaría el exceso de mortalidad. Sin embargo, la incidencia de fracturas de fémur proximal es mucho mas baja entre los varones que entre las mujeres. Este hecho se puede explicar porque el varón tiene una mayor masa y resisten- 61

64 OSTEOPOROSIS CON FRACTURA cia ósea que la mujer, por lo que para padecer una fractura tiene que sufrir una mayor agresión en su organismo. Para estudiar las complicaciones y la pérdida de la funcionalidad se realizó un estudio prospectivo, aleatorizado, sobre 285 pacientes mayores de 65 años atendidos en el servicio de COT del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. Todos padecieron fracturas por traumatismo mínimo. Se excluyeron las fracturas producidas por alta energía (traumatismo mayor que caída desde la propia altura) y las fracturas patológicas secundarias a procesos neoplásico óseos primarios o secundarios 3. Las complicaciones más frecuentes fueron aparición de cuadro confusional (25%), aunque en la mayoría de los casos revirtió, anemia postquirúrgica (22%) y úlceras por decúbito (8%). La malnutrición proteica se asoció de forma estadísticamente significativa con la aparición de estas complicaciones, y se comprobó que el nivel de albúmina en sangre era el parámetro bioquímico que se alteraba en mayor medida en estos pacientes. De los pacientes supervivientes, el 27% quedaron con una dependencia absoluta, al poder realizar exclusivamente una vida cama-sillón, y un 36,2% con una dependencia relativa al necesitar ayuda para realizar las actividades esenciales e instrumentales de su vida diaria (aseo personal, vestirse, hacer la comida, comprar ). Esta pérdida de funcionalidad tenía una relación estadísticamente significativa con la aparición de malnutrición, tanto proteica como calórica, y con los niveles de vitamina D en sangre, que era el mejor predictor según los análisis multivariantes. Este hecho es lógico si tenemos en cuenta que la vitamina D tiene una acción de primera línea, tanto genómica como no genómica, sobre el músculo y sobre el equilibrio corporal 4. Por otra parte, en un área geográfica alejada y con factores climáticos tan diferentes como es el centro de Aragón, la evolución de la incidencia, la prevalencia y los resultados finales de la fractura de fémur proximal en el anciano ha sido muy similar a lo largo de los últimos 20 años. En el sector Zaragoza-II, al que da cobertura el Hospital Universitario Miguel Servet, con una población de habitantes ( si se consideran las áreas de las que es centro de referencia), la incidencia de estas fracturas ha ido creciendo inexorablemente: 431 fracturas de fémur proximal en pacientes mayores de 70 años entre enero de 1987 y marzo de , 477 en mayores de 75 años a lo largo de 2004 y 604 en mayores de 70 en Paralelamente se ha producido un claro envejecimiento de la población fracturada, con edades medias de 81,24 años en , 83,37 en 2004 y 84,53 en

65 La mortalidad relacionada con la fractura de fémur proximal se ha mantenido en valores muy altos entre nuestros pacientes: la mortalidad inmediata (primera semana) en el estudio de alcanzó un valor de 6,6%, pero la mortalidad intrahospitalaria ha evolucionado desfavorablemente, alcanzando valores de 9,6% en 2004 y 9,4% en 2007, lo que atribuimos a la creciente comorbilidad que presentan los ancianos. En cuanto a la mortalidad al año de la fractura, también se mantiene en valores muy altos, aunque se ha apreciado una tendencia levemente descendente: 31,70% en y 30,82% en Finalmente, también hemos constatado una persistencia en los malos resultados funcionales tras el tratamiento; aproximadamente un 65% de los pacientes no recuperan la función previa a la fractura, incluyendo entre ellos a un 50% de los que eran totalmente independientes antes del episodio traumático. Un 31,60% de los pacientes supervivientes del estudio inicial 5 presentaban incapacidad absoluta o dificultad extrema para la deambulación al año de la fractura, precisando ayuda de otras personas para realizar las actividades de la vida diaria; además, casi un 20% presentaba un grave deterioro de la función mental. Pese a las mejoras en las técnicas quirúrgica y anestésica, estos resultados se mantienen en valores muy similares a los obtenidos en los años 1987, 1988 y

66 OSTEOPOROSIS CON FRACTURA B ibliografía 1. González J, Font P, Gómez I, Salmoral A, Quesada J, Collantes E, et al. Fractura de cadera: diferencias en la incidencia a lo largo de 10 años. Estudio en población urbana y rural. Rev Esp de Enferm Metab Óseas. 2004; 13: Carpintero P, López P, León F, Lluch M, Montero M,Aguilera C. Men with hip fracture have poorer nutritional status and survival what women. A prospective study of 165 patients. Acta Orthop Scan Los autores comprueban en un estudio retrospectivo que el paciente varón con fractura de cadera padece un mayor número de comorbilidades y de malnutrición, lo que justificaría su mayor mortalidad. 3. Carpintero P, García Lázaro M, Montero M, López P, León F, Aguilera C. Relationship between 1,25-dihydroxycholecalciferol levels and functional outcome after hip fracture in elderly patients. Joint Bone Spine. 2006; 73: En un estudio prospectivo los autores demuestran la relación existente entre la malnutrición proteica y la mortalidad en los pacientes con fractura de cadera, así como la relación entre todos los tipos de malnutrición y los niveles de metabolitos de la vitamina D y la recuperación funcional de estos enfermos. 4. Bischoff-Ferrari HA, Dietrich T, Orav EJ, Hu FB, Zhang Y, Karlson EW, Dawson- Hughes B. Higher 25-hydroxyvitamin D concentrations are associated with better lower-extremity function in both active and inactive persons aged > or = 60 years. Am J Clin Nutr. 2004; 80: Mesa Lampré MP. Estudio geriátrico de la valoración pronóstica y funcional de las fracturas de miembros inferiores en ancianos. Tesis Doctoral. Universidad de Zaragoza

67 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA FRACTURA OSTEOPORÓTICA

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69 14 Se deben realizar recomendaciones específicas para la prevención de caídas? Manuel Mesa Ramos Hospital Valle de los Pedroches. Córdoba José M. García Castellano Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria A un niño le lleva un año adquirir el movimiento independiente y diez años adquirir movilidad independiente. Una persona mayor puede perder ambas en un solo día. Bernard Isaacs, The Challenge of Geriatric Medicine, Una vez aceptado que las personas con osteoporosis tienen unos huesos con menor resistencia a las fuerzas de baja y alta energía con el consiguiente riesgo de romperse, la actuación asistencial debe estar enfocada en dos direcciones, de un lado evitar una mayor pérdida de hueso mejorando la calidad ósea y, de otro lado, evitar aquellos factores que comprometan la integridad del hueso, esencialmente las caídas. Se han postulado muchas actuaciones para realizar en la prevención de las caídas, pero son eficaces?, todas?, han de aplicarse de forma individualizada, colectiva o mixta? A estos y otros interrogantes queremos dar respuesta. Basándonos en los metaanálisis de Gillespie 1 y Montero 2 realizados sobre el tipo de intervención efectuada en relación con el ámbito en que fueron realizadas y en la Guía para la Prevención de Caídas en Personas Mayores de la American Geriatrics Society, Geriatrics Society, American Academy of, Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention 3, podemos agrupar sus conclusiones en tres apartados. Intervenciones claramente beneficiosas Programas de intervención y cribado (screening). Deben ser multidisciplinares y 67

70 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA FRACTURA OSTEOPORÓTICA multifactoriales para evaluar los factores de riesgo de la salud y ambientales en la comunidad, observándose diferentes grados de evidencia: En la población no seleccionada de personas de la tercera edad (RR 0,73; IC del 95%: 0,63 a 0,85 ) (Grado de evidencia I. Recomendación tipo A). En pacientes seleccionados con déficit leve en equilibrio y de la fuerza muscular (Grado de evidencia III). En personas de la tercera edad con antecedentes de caídas o seleccionadas debido a factores de riesgo conocidos (RR 0,86; IC del 95%: 0,76 a 0,98) (Grado de evidencia II). En los establecimientos de atención residencial o geriátricos (razón de tasa de incidencia ajustada por grupo 0,60; IC del 95%: 0,50 a 0,73) (Grado de evidencia II. Recomendación tipo B). Esta actuación multidisciplinar ha de estar integrada en la estructura asistencial ordinaria, ya que se ha comprobado que el establecimiento de programas específicos no resulta coste-efectivo 4. Un programa de fortalecimiento muscular y reentrenamiento del equilibrio, dictado individualmente en el hogar por un profesional de la salud capacitado (RR 0,80; IC del 95%: 0,66 a 0,98) (Grado de evidencia II. Recomendación tipo B). Evaluación y modificación de riesgos en el hogar dictados profesionalmente para personas de la tercera edad con antecedentes de caídas (RR 0,66; IC del 95%: 0,54 a 0,81). Montero 2 concluye que si la evaluación se acompaña con programas de educación y posterior consulta con el médico de Atención Primaria o Geriatría sí logra reducir la incidencia de caídas (Grado de evidencia III. Recomendación tipo C). Retirada de fármacos psicotrópicos (RR 0,34; IC del 95%: 0,16 a 0,74). Leipzig 5 encuentra un incremento significativo del riesgo de caídas con la medicación psicotrópica (OR 1.7) (Grado de evidencia IA), antiarrítmica (OR 1.6), digoxina (OR 1.2) y diuréticos (OR 1.1). Estimulación cardiaca para las personas que sufren caídas con hipersensibilidad cardioinhibitoria del seno carotídeo (DPP -5,20; IC del 95%: de -9,40 a -1,00). Ejercicios de taichi. Programa de 15 semanas de ejercicios de taichi (RR 0,51; IC del 95%: 0,36 a 0,73) (Grado de evidencia II. Recomendación tipo B), siendo la evidencia de grado I en mujeres con riesgo moderado de caídas 6. Intervenciones con beneficio variable Intervenciones de ejercicios grupales. Entrenamiento para el fortalecimiento de las extremidades inferiores. En instituciones 68

71 los programas de ejercicio generales no seleccionados por riesgos de pacientes no reducen la incidencia de caídas en las residencias de mayores (Grado de evidencia II). Administración de suplementación nutricional. Administración de suplementos de vitamina D, con o sin calcio. En la revisión de Gillespie 1 no se encuentran pruebas de la efectividad de la suplementación de vitamina D en la reducción del número de personas que sufren caídas entre personas de la tercera edad que se encuentran en viviendas comunitarias u hospitalizadas (RR 0,87; IC del 95%: 0,70 a 1,08). Los ensayos que se están publicando ofrecen datos controvertidos: Pfeifer 7 sí encontró una reducción del número de caídas que originan fracturas, pero no fue estadísticamente significativa (RR 0,48; IC del 95%: 0,02 a 11,84). Bischoff 8 informa de que una intervención simple con vitamina D más calcio sobre un periodo de tres meses redujo el riesgo de caída en un 49%, comparado con la administración de calcio solo. En un metaanálisis 9 posterior llega a la conclusión de que parece reducir el riesgo de caídas en poblaciones con salud estable en un 20% de los casos, conclusión no extrapolable a otras poblaciones. En cambio, Burleigh 10 no encuentra reducción de caídas en pacientes institucionalizados. Aunque no haya una reducción de caídas, la suplementación con vitamina D consigue mejorar la función, el balance y el tiempo de reacción muscular, aunque no su potencia 11 (Grado de evidencia I). Modificación de riesgos en el hogar relacionados con la recomendación de optimizar la medicación o en relación con un módulo educativo sobre ejercicios y reducción del riesgo de caídas. Montero 2 comprueba que la evaluación de la seguridad domiciliaria (ubicación de alfombras, escaleras, muebles, barandas, iluminación) acompañada con programas de educación sin derivación y seguimiento posterior por el médico no reducen la incidencia de caídas (Grado de evidencia I). Tratamiento farmacológico (raubasina-dihidroergocristina). Reducción del número de dosis farmacológicas de los fármacos ya prescritos Intervenciones que utilizan únicamente un abordaje cognitivo/conductual. Corrección de los defectos en la visión. Pero cuando se realizan programas combinando diferentes intervenciones sobre factores específicos como hipotensión postural, polifarmacia, equilibrio y transferencia, junto con el entrenamiento de la marcha, reducen la incidencia de caídas en pacientes ambulatorios (Grado de evidencia I. Recomendación tipo B). Intervenciones sin posibilidad de ser beneficiosas Andar enérgico en las mujeres con fractura de la extremidad superior en los dos años anteriores. 69

72 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA FRACTURA OSTEOPORÓTICA Los programas puramente educacionales, bien de autoayuda bien para los profesionales, no son efectivos en la prevención de las caídas (Grado de evidencia I) 15. En el metaanálisis realizado por Howe 16 se concluye que el ejercicio tiene efectos beneficiosos estadísticamente significativos sobre la capacidad de equilibro en comparación con la actividad usual. Las intervenciones que incluyen la marcha, ejercicios de equilibrio y coordinación y actividades funcionales, los ejercicios para el fortalecimiento muscular y los ejercicios de múltiples tipos parecen tener mayor repercusión sobre las medidas indirectas de equilibrio. Sin embargo, hubo pruebas limitadas de que los efectos eran perdurables. McClure 17, en una revisión realizada en 2004 para Cochrane, formula como hipótesis el hecho de que las intervenciones basadas en la población en forma de programas de estrategias y objetivos múltiples resultan en una reducción en las tasas de lesiones en la población. Para comprobarla identificó estudios que intentaron establecer si tales programas fueron efectivos. Hubo pocos estudios de calidad y los revisores sólo encontraron cinco que consideraron que presentaban un estándar adecuado. Sin embargo, en todos estos estudios la tasa de lesiones provocadas por caídas disminuyó después de que se introdujeran los programas basados en la población. Montero 2 señala que se ha comprobado que existe una reducción significativa de las caídas en la comunidad cuando se identifica a los pacientes ancianos que concurren a Urgencias después de una caída, con la subsecuente evaluación de los déficit funcionales y posterior derivación a su médico de Atención Primaria para su seguimiento (Grado de evidencia II). En resumen, a la vista de las evidencias concluimos que podemos y debemos: Identificar al paciente con riesgo de caídas, con o sin caída previa, debiéndolo notificar a su médico de Atención Primaria, enfermera de enlace y trabajador social para su completa evaluación y puesta en marcha de las medidas pertinentes. La identificación realizada en Urgencias proporciona mejores resultados. Ajustar correctamente la medicación para evitar efectos colaterales y mejorar el equilibrio. Recomendar la práctica de ejercicios que no conlleven riesgo de caída. Esta prescripción debe ser como recetar un medicamento. Se debe precisar correctamente el tipo de ejercicio que hay que realizar, la periodicidad y el seguimiento. En su caso, derivar al paciente a los equipos de rehabilitación, fisioterapia y/o terapia ocupacional. Colaborar con las actuaciones comunitarias mostrando una actitud positiva ante el paciente y reafirmando la eficacia de las mismas. 70

73 ibliografía B1. Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH. Intervenciones para la prevención de caídas en las personas ancianas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 2. Montero M. Prevención de caídas en los ancianos. Evidencia Actualización en la Práctica Ambulatoria - Vol. 4 Número 1: Enero-Febrero American Geriatrics Society, Geriatrics Society, American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention (2001) Guideline for the Prevention of Falls in Older Persons Journal of the American Geriatrics Society. 2001; 49(5): Hendriks MR, Evers SM, Bleijlevens MH, et al. Cost-effectiveness of a multidisciplinary fall prevention program in community-dwelling elderly people: A randomized controlled trial (ISRCTN ). Int J Technol Assess Health Care. 2008; 24(2): Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. Drugs and falls in older people: a systematic review and meta-analysis: I. Psychotropic drugs. J Am Geriatr Soc. 1999; 47: Wolf SL, Barnhart HX, Kutner NG, et al. Reducing frailty and falls in older persons: an investigation of Tai Chi and computerized balance training. Atlanta FICSIT Group. Frailty and Injuries: Cooperative Studies of Intervention Techniques. J Am Geriatr Soc. 1996; 44: Pfeifer M, Begerow B, Minne HW, Abrams C, Nachtigall D, Hansen C. Effects of a short-term vitamin D and calcium supplementation on body sway and secondary hyperparathyroidism in elderly women. Journal of Bone and Mineral Research. 2000; 15(6): Bischoff HA, Stähelin HB, Dick W, et al. Effects of vitamin D and calcium supplementation on falls: a randomized controlled trial. J Bone Miner Res. 2003; 18(2): Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Willett WC, et al. Effect of Vitamin D on falls: a meta-analysis. JAMA. 2004; 291(16): Burleigh E, McColl J, Potter J. Does vitamin D stop inpatients falling? A randomised controlled trial. Age Ageing. 2007; 36(5):

74 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA FRACTURA OSTEOPORÓTICA 11. Dhesi JK, Jackson SH, Bearne LM, Moniz C, Hurley MV, Swift CG, Allain TJ. Vitamin D supplementation improves neuromuscular function in older people who fall. Age Ageing. 2004; 33(6): Campbell AJ, Robertson MC, Gardner MM, et al. Psychotropic medication withdrawal and a home-based exercise program to prevent falls: a randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc. 1999; 47: Close J, Ellis M, Hooper R, et al. Prevention of falls in the elderly trial (PROFET): a randomised controlled trial. Lancet. 1999; 353: Tinetti ME, Baker DI, McAvay G, et al. A multifactorial intervention to reduce the risk of falling among elderly people living in the community. N Engl J Med. 1994; 331: Coleman EA, Grothaus LC, Sandhu N, et al. Chronic care clinics: A randomized controlled trial of a new model of primary care for frail older adults. J Am Geriatr Soc. 1999; 47: Howe TE, Rochester L, Jackson A, Banks PMH, Blair VA. Ejercicios para mejorar el equilibrio en ancianos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 17. McClure R, Turner C, Peel N, Spinks A, Eakin E, Hughes K. Intervenciones basadas en la población para la prevención de lesiones relacionadas con caídas en personas ancianas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 72

75 15 Cuáles son las recomendaciones farmacológicas para la prevención secundaria de las fracturas vertebrales? José R. Caeiro Rey Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. La Coruña El objetivo fundamental del tratamiento de una fractura de perfil osteoporótico es evitar, de una manera rápida, eficaz, segura y prolongada en el tiempo, la aparición de nuevas fracturas osteoporóticas, consiguiendo así disminuir la morbimortalidad que éstas acarrean (prevención secundaria) 1. Este objetivo general, válido para cualquier fractura de este tipo, es aplicable también a la fractura vertebral osteoporótica (FrVOP). Para lograrlo el cirujano ortopédico cuenta en la actualidad con una serie de medidas farmacológicas y no farmacológicas que han demostrado su efectividad en este cometido, por lo que deben formar parte del arsenal terapéutico habitual de la especialidad. Dentro de las medidas farmacológicas, una serie de medicamentos han demostrado su eficacia en el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica con y sin fractura. Estos fármacos, adecuándolos de manera individual a cada caso clínico, proporcionan disminuciones significativas del riesgo de nuevas fracturas vertebrales y no vertebrales. Analizaremos a continuación, con su grado de recomendación y nivel de evidencia (Criterios del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford) 2, la eficacia en la prevención secundaria de nuevas fracturas vertebrales de los fármacos antirresortivos (terapia hormonal sustitutiva [THS], raloxifeno, calcitonina, risedronato, alendronato, ibandronato y zoledroanato), de los fármacos anabolizantes (PTH 1-34 y PTH 1-84) y del ranelato de estroncio, fármaco de acción mixta antirresortiva-anabólica. 73

76 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA FRACTURA OSTEOPORÓTICA Terapia hormonal sustitutiva La THS ha demostrado incrementar la densidad mineral ósea (DMO) y disminuir el riesgo de fracturas osteoporóticas, vertebrales y no vertebrales, en mujeres postmenopáusicas 3. Sin embargo, debido al potencial riesgo de desarrollar cáncer de mama con este tratamiento, sobre todo con el uso de la combinación estrógeno-progestágeno, la THS no debe contemplarse como terapia de primera línea para el tratamiento de la FrVOP, reservando su indicación para el tratamiento de los síntomas perimenopáusicos y siempre durante el menor tiempo posible (grado de recomendación A) 4,5. Raloxifeno Perteneciente a la familia de los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERM), este fármaco reproduce los efectos beneficiosos de los estrógenos sobre el sistema cardiovascular y el esqueleto sin los efectos negativos de los anteriores sobre el tejido mamario y endometrial. En el estudio MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation) los pacientes osteoporóticos tratados con raloxifeno, a pesar de evidenciar un aumento débil de la DMO lumbar (2-3%), presentaban un descenso importante del riesgo de FrVOP (30-50%) 6. Por todo ello raloxifeno, a dosis de 60 mg/día asociados a calcio y vitamina D, parece resultar útil en el tratamiento de las mujeres postmenopáusicas con y sin FrVOP prevalentes (grado de recomendación A) 4,5. Si bien este fármaco puede incrementar el riesgo de trombosis venosa profunda, raloxifeno, por otra parte, parece disminuir el riesgo de cáncer de mama invasivo en pacientes con receptor estrogénico positivo. Calcitonina Aunque se dispone de varios tipos y formulaciones de calcitonina, de las cuales la más potente es la calcitonina de salmón, este medicamento, en general, produce una disminución moderada de la resorción ósea, consiguiendo así aumentar la DMO. En el estudio PROOF (Prevent Recurrent of Osteopororotic Fracture) 7 la administración intranasal de 200 U/día de esta hormona evidenció un incremento también débil de la DMO lumbar (3,74%), asociado en este caso a una reducción del 33-36% del riesgo de nuevas FrVOP. Por ello la calcitonina, a la dosis mencionada, en asociación con calcio y vitamina D, podría resultar útil en el tratamiento de mujeres postmenopáusicas con al menos una FrVOP, sobre todo cuando existan contraindicaciones para utilizar otros fármacos de mayor eficacia (grado de recomendación B) 4,5 y en el manejo del dolor tras este tipo de fracturas (grado de recomendación A) 4. La calcitonina es, en general, un medicamento bien tolerado, aunque la administración nasal produce en ocasiones rinitis y epistaxis. 74

77 Risedronato Perteneciente al grupo de los aminobifosfonatos, risedronato ha demostrado en varios ensayos clínicos, entre los que se incluye el estudio VERT (Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy) 8, incrementar significativamente la DMO en columna lumbar, cuello femoral y trocánter, así como reducir el riesgo de fracturas vertebrales (41-49% a los tres años) y no vertebrales (33-39%), demostrando su efecto ya en los seis primeros meses de tratamiento. Por ello este medicamento, tanto en su formato de administración diaria (5 mg/día) como semanal (35 mg/día), asociado a calcio y vitamina D, resulta altamente eficaz en el tratamiento de mujeres postmenopáusicas con una o múltiples FrVOP (grado de recomendación A) 4,5. Aunque se han descrito algunos casos de cefalea y efectos adversos gastrointestinales tras su administración, risedronato es, en general, un medicamento bien tolerado. Alendronato Perteneciente también al grupo de los aminobifosfonatos, alendronato ha demostrado su eficacia en la prevención y el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica. Varios ensayos clínicos, entre los que se encuentra el estudio FIT (Fracture Intervention Trial), han constatado la eficacia antifractura de alendronato. En dichos estudios este medicamento ha demostrado reducir hasta en un 48% la aparición de nuevas FrVOP, y en un 51% las fracturas de cadera 9, ya durante el primer año de tratamiento. Por ello este medicamento, tanto en su formato de administración diaria (10 mg/día) como semanal (70 mg/día), asociado a calcio y vitamina D, resulta altamente eficaz en el tratamiento de mujeres postmenopáusicas con una o múltiples FrVOP (grado de recomendación A) 4,5. La incidencia de ciertos efectos adversos gastrointestinales con este medicamento fue similar con todas las pautas, aunque probablemente la forma de administración semanal sea la mejor tolerada. Ibandronato Es el primer bifosfonato aminado en demostrar en un estudio clínico aleatorizado que una pauta distinta de la diaria es efectiva para la reducción del riesgo de fractura 10. Está disponible con una posología mensual por vía oral de 150 mg y otra de 3 mg para infusión venosa trimestral, con el fin de intentar mejorar el cumplimiento del tratamiento. Aumenta la DMO tanto en cadera como en columna lumbar y disminuye el riesgo de FrVOP en un 50-60% (grado de recomendación A) 4,5. La incidencia de efectos adversos gastrointestinales con este medicamento fue similar a la de los otros aminobifosfonatos. 75

78 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA FRACTURA OSTEOPORÓTICA Zoledronato Zoledronato es un nuevo bifosfonato de administración intravenosa con una posología anual de 5 mg. En su ensayo clínico pivotal 11 ha demostrado ser capaz de reducir a los tres años de tratamiento el riesgo relativo de FrVOP en un 70% (Grado de recomendación A) 4,5. Se han descrito reacciones adversas como fiebre y dolores osteomusculares tras su administración. En pacientes que reciben dosis mayores por tratamientos oncológicos se han evidenciado casos de osteonecrosis mandibular PTH (teriparatida) Es el primero de una nueva generación de fármacos formadores de hueso o anabolizantes. Teriparatida aumenta la DMO en columna lumbar (10% para la dosis de 20µgr) al mismo tiempo que consigue una importante disminución del riesgo de fracturas vertebrales (65% y 69% para las dosis de 20 µg y 40 µg respectivamente) 12. La PTH 1-34 parece mejorar la sintomatología asociada al dolor lumbar y radiculopatía en pacientes con osteoporosis. Con una dosis recomendada de 20 µg en inyección subcutánea durante 18 meses está indicada en el tratamiento de mujeres postmenopáusicas con riesgo elevado de fractura (baja DMO y/o existencia de fracturas osteoporóticas previas), en pacientes que a pesar de estar recibiendo un tratamiento antirresortivo continúan con una DMO baja y en aquéllos que presentaron intolerancia a otros tratamientos (Grado de recomendación A) 4,5. Entre sus efectos adversos se encuentran cefaleas y náuseas, aumento del calcio sérico y calciuria PTH Es el segundo en aparición de los fármacos formadores de hueso o anabolizantes. El tratamiento durante 18 meses, con una pauta diaria de 100 µg de PTH 1-84, aumenta la DMO lumbar y disminuye el riesgo de FrVOP en un 58% 13 (Grado de recomendación A) 4,5. Entre sus efectos adversos se encuentra también el aumento del calcio sérico y la calciuria. Ranelato de estroncio El ranelato de estroncio es un medicamento activo por vía oral frente a la osteoporosis postmenopáusica que actúa disociando la remodelación ósea, disminuyendo la reabsorción y aumentando posiblemente la formación de hueso. Este medicamento, a dosis de 2 g/día, ha demostrado ser capaz de incrementar la DMO vertebral lumbar en un 14,4% y en un 8,3% la DMO del cuello femoral, con un descenso del 49% en el riesgo de nuevas FrVOP en el primer año de tratamiento y una disminución del 41% al tercer año del estudio 14 (Grado de recomendación A) 4,5. 76

79 Los efectos adversos más comunes son diarrea o náuseas, aunque generalmente remiten al tercer mes de tratamiento. Puede que aumente la tendencia a la trombosis venosa profunda y al embolismo pulmonar. Recientemente se ha descrito que de forma muy infrecuente puede producir reacciones de hipersensibilidad graves como el síndrome DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms). No se recomienda en pacientes con insuficiencia renal grave. En resumen, desde el punto de vista del cirujano ortopédico, cuando se diagnostica una FrVOP además de realizar el correcto tratamiento ortopédico o quirúrgico de dicha fractura debemos instaurar, de inmediato, un tratamiento individualizado, eficaz y adecuado de la osteoporosis, ya que se ha demostrado que la existencia de fracturas previas incrementa de forma notable el riesgo de nuevas fracturas osteoporóticas, con el conocido deterioro de la calidad de vida que ello implica. En el momento actual, y de acuerdo con niveles de evidencia 1 y grados de recomendación A, los fármacos que han confirmado eficacia antifractura en este tipo de situación clínica han sido los SERM (raloxifeno), los bifosfonatos (risedronato, alendronato, ibandronato y zoledronato), los anabolizantes (PTH 1-34 y PTH 1,84) y el ranelato de estroncio. ibliografía B1. Herrera A, Cáceres E, Caeiro JR, et al. Recomendaciones de manejo clínico del paciente mayor de 50 años con fractura osteoporótica. REEMO. 2003; 12(6): Evidence-Based Medicine Center (Oxford). Levels of Evidence and Grades of Recommendations (Revised on 18th of November 1999). Disponible en: Landa MC. Papel de la terapia hormonal sustitutiva, en la prevención y tratamiento de la osteoporosis menopáusica. An Sist Sanit Navar. 2003; 26(Suppl 3): González Macías J, Guañabens Gay N, Gómez Alonso C, Del Río Barquero L, Muñoz Torres M, Delgado M, et al. Guías de práctica clínica en la osteoporosis posmenopáusica, glucocorticoidea y del varón. Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral. Rev Clin Esp. 2008; 208(Suppl 1): Lectura recomendada: guía de práctica clínica de referencia para el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica, glucocorticoidea. 77

80 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA FRACTURA OSTEOPORÓTICA 5. Kanis JA, Burlet N, Cooper C, Delmas PD, Reginster JY, Borgstrom F, et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2008; 19: Guía de práctica clínica de referencia para el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica, glucocorticoidea. 6. Ettinger B et al. For the Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Investigators. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3 year randomiced clinical trial. JAMA. 1999; 282: Chesnut CH et al. The PROOF Study Group. A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis: The Prevent Recurrence of Osteoporotic Fractures Study. Am J Med. 2000; 109: Reginster J, Minne HW, Sorensen OH, Hooper M, Roux C, Brandi ML, et al. Randomized trial of the effects of risedronate on vertebral fractures in women with established postmenopausal osteoporosis. Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy (VERT) Study Group. Osteoporos Int. 2000; 11(1): Black DM et al. Randomized trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Lancet. 1996; 348: Chesnut CH, Skag A, Christiansen C, et al. for the Oral IBandronate Osteoporosis Vertebral Fracture Trial in North American and Europe (BONE). J Bone Min Res. 2004; 19(8): Black DM, Delmas PD, Eastell R, Reid IR, Boonen S, Cauley JA, et al. HORIZON Pivotal Fracture Trial. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. 2007; 356(18): Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2001; 344: Greenspan SL, Bone HG, Ettinger MP, Hanley DA, Lindsay R, Zanchetta JR, et al. Treatment of Osteoporosis with Parathyroid Hormone Study Group. Effect of recombinant human parathyroid hormone (1-84) on vertebral fracture and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007; 146(5): Meunier PJ, Roux C, Seeman E, Ortolani S, Badurski JE, Spector TD et al. The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. 2004; 350(5):

81 16 Cuáles son las recomendaciones farmacológicas para la prevención secundaria de las fracturas no vertebrales? Ricardo Larrainzar Garijo Hospital Infanta Leonor. Madrid Antes de desarrollar las recomendaciones farmacológicas es muy importante destacar la necesidad de mantenerse alerta en los aspectos más importantes de la prevención secundaria. Desafortunadamente todavía son muchos los pacientes que son correctamente atendidos de su proceso traumatológico (fracturas de radio distal, vertebral, húmero proximal, macizo trocantéreo ) pero son dados de alta sin ningún tipo de recomendación ni prescripción respecto del proceso base que ha motivado esa fractura, una fragilidad ósea subyacente. La existencia de una fractura es un factor predictivo importante de osteoporosis; el 86% de las mujeres postmenopáusicas con fractura tienen valores descendidos de la densidad mineral ósea (DMO) y el 51% en el rango definido de osteoporosis 1. En ocasiones los profesionales minusvaloramos el alcance de esa fragilidad ósea y la futura comorbilidad que tendrá asociada, pero lo mismo ocurre con nuestros enfermos 2 que no sienten la importancia del tratamiento. Son medicaciones que hay que tomar durante largos periodos de tiempo, sin una forma de cuantificar su eficacia individual, y esto hace que la adherencia y persistencia al tratamiento sea uno de los principales objetivos a la hora de comenzar un tratamiento. Centrándonos en el tema de la prevención de fractura no vertebral, tenemos que comprender que la resistencia ósea de una vértebra y un hueso largo son totalmente diferentes. El hueso cortical y el hueso trabecular se distinguen entre sí, además de por su arquitectura, principalmente por las diferencias de porosidad y, en consecuencia, por la DMO aparente. Es decir, la resistencia ósea de un hueso 79

82 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA FRACTURA OSTEOPORÓTICA trabecular tiene una tasa de recambio más rápida que la resistencia ósea de un hueso cortical. Esto va a explicar los diferentes comportamientos que tienen las distintas moléculas. Así, hay fármacos con eficacia probada en disminución de riesgo de fractura vertebral y nula actividad en fractura no vertebral (ejemplo SERM) 3. A la hora de elegir una molécula tendremos que acudir necesariamente a comparar su eficacia frente a otras alternativas. En los trabajos de investigación la eficacia de los fármacos viene asociada a la reducción del riesgo de fractura por lo que es muy importante conocer este concepto. El riesgo antes de emplear una terapia medicamentosa viene marcado por la evolución natural de la enfermedad. Una vez que se aplica la terapia habrá disminuido hasta quedarse en un porcentaje, el que sea. Esta fracción de riesgo que sigue presente a pesar de nuestra medicación se llama riesgo relativo (RR). La fracción de riesgo que consigue eliminar el medicamento se llama reducción de riesgo relativo (RRR). Aunque intuitivamente parece que concede mas información el RRR (el riesgo eliminado por el medicamento), los resultados se suelen referir al RR (riesgo que sigue presente). Es mucha la información publicada y hay disponibles varios metaanálisis que vienen a analizar y relacionar cada molécula con el RR de fractura no vertebral. Sin embargo, al no existir comparaciones directas las conclusiones no son directamente aplicables, ya que su validez interna/externa dependerá de la metodología de los autores 4. No obstante, aunque no podemos precisar con rotundidad qué molécula reduce más riesgo que otras, sí podemos afirmar que hay moléculas con eficacia y moléculas sin efecto en la reducción de riesgo de fractura no vertebral 4-8. Moléculas con eficacia en la reducción de riesgo de fractura no vertebral sin distinción de la de cadera: Alendronato. En la dosis de 10 mg diarios se consigue un RR (riesgo que sigue presente a pesar del tratamiento) del 0,51, con un intervalo de confianza (IC) del 95% que oscila entre 0,38 y 0,69 7. Es de suponer que esta eficacia será asumible en la preparación semanal. Risedronato. A la dosis de 5 mg diarios consigue un RR de 0,68 (95% IC 0,53-0,87) 7. Esta eficacia debe mantenerse en la forma de administración semanal. Ibandronato. En su estudio pivotal (MOBILE) no se consigue demostrar eficacia en fractura no vertebral. En un análisis post hoc sí que se conseguía un RR de 0,69 en el grupo de pacientes con osteoporosis grave ( > 3 T-score) y fractura vertebral previa 7. No obstante, este subgrupo representa sólo el 13% de la serie total y estos resultados deben manejarse con cautela. 80

83 Teriparatida (1-34 PTH) a las dosis de administración habitual de 20 mg/día consigue un RR de 0,65 (95% IC 0,43-0,98) 8. Ranelato de estroncio. Tanto en su estudio pivotal (TROPOS) como en posteriores consigue un RR de 0,84 (95% IC 0,71-1,00) 9. Especial atención merece el grupo los bifosfonatos, ya que los resultados son contradictorios si la atención se centra en la eficacia (como se comporta el fármaco en un estudio clínico) en los que alendronato se muestra superior; o se presta en la efectividad (como se comporta el fármaco en su uso clínico) en los que risedronato sería superior. Las fuentes de información son distintas (ensayos frente a bases de datos de consumo) y corresponde a cada prescriptor decidir dónde quiere focalizar su interés. Moléculas sin evidencia en la reducción de riesgo de fractura no vertebral: raloxifeno, etidronato, calcitonina y paratohormona (PTH 1-84). Moléculas con eficacia en la reducción de riesgo de fractura de cadera: Alendronato. En la dosis de 5-10 mg diarios consigue un RR de 0,45-0,63 (95% IC 0,28-0,92) 7. Risedronato. A la dosis de 5 mg diarios consigue un RR de 0,74 (95% IC 0,58-0,94) 9. Ranelato de estroncio. RR de 0,57 (95% IC 0,33-0,97) 7. Conclusión Existe suficiente evidencia que apoya el empleo de los bifosfonatos (alendronato/ ridedronato) y ranelato de estroncio en la prevención secundaria de fractura no vertebral, especialmente la de cadera. A partir de estos resultados cada facultativo obtendrá sus propias conclusiones y es a él y sólo a él a quien corresponde hacer su práctica médica objetiva eligiendo la molécula más adecuada para cada paciente en cuestión en función de su perfil de riesgo de fractura vertebral y no vertebral. Lo que resulta claro es que en osteoporosis postmenopáusica es imposible tratar cada perfil de riesgo con una única molécula. Es absolutamente imprescindible personalizar el tratamiento para hacer una correcta práctica clínica y elegir individualmente en función de la edad, los factores de riesgo (hipercalcemia, patología gastrointestinal, trombosis venosa ), los efectos secundarios, etc., la mejor molécula para su paciente. 81

84 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA FRACTURA OSTEOPORÓTICA ibliografía B1. Brankin E, Mitchell C, Munro R. Closing the osteoporosis management gap in primary care: a secondary prevention of fracture programme. Curr Med Res Opin. 2005; 21(4): Che M, et al. Outcomes of a disease-management program for patients with recent osteoporotic fracture. Osteoporos Int. 2006; 17(6): Epstein S. Is cortical bone hip? What determines cortical bone properties?. Bone. 2007; 41(1 Suppl 1): S Boonen S. Effect of osteoporosis treatments on risk of non-vertebral fractures: review and meta-analysis of intention-to-treat studies. Osteoporos Int. 2005; (16): Este trabajo analiza los efectos en la reducción de riesgo de fractura no vertebral de las distintas moléculas disponibles. Resulta muy interesante el modo de analizar la información, ya que se realiza mediante un análisis por intención de tratar. Este enfoque es, en principio, el más desfavorable para el efecto terapéutico de los fármacos por lo que la eficacia obtenida es más valorable. 5. Hosking DJ. Osteoporosis therapy: an example of putting evidence-based medicine into clinical practice. Q J Med. 2005; (98): Aunque no incluye todas las moléculas disponibles en el arsenal terapéutico, es un trabajo en el que se sientan las bases para tratar de llevar a la práctica clínica diaria la información que se obtiene de las revisiones sistemáticas. 6. Wehren LE, Hosking D, Hochberg MC. Putting evidence-based medicine into clinical practice: comparing anti-resorptive agents for the treatment of osteoporosis. Curr Med Res Opin. 2004; 20(4): Liberman UA, et al. Hip and non-spine fracture risk reductions differ among antiresorptive agents: Evidence from randomised controlled trials. Int J Clin Pract. 2006; 60(11): Cranney A, Simon L, Guyatt G. Postmenopauseal osteoporosis. En: Evidence- Based Rheumatology. Otawa: British Medical Journal Revisión sistemática de los padres de la medicina basada en la evidencia. Muy interesante la metodología del metaanálisis, los criterios de búsqueda y el análisis de la información. Analiza los efectos en la reducción de riesgo de fractura vertebral y no vertebral. Debido al año de publicación no se analizan algunos de los fármacos que se utilizan en la actualidad, aunque debe considerarse como un punto de partida de lectura obligada. 9. Reginster JY, et al. Effects of long-term strontium ranelate treatment on the risk of nonvertebral and vertebral fractures in postmenopausal osteoporosis: Results of a fiveyear, randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum, 2008; 58(6):

85 17 Qué fármacos están disponibles para el tratamiento de las fracturas osteoporóticas? José R. Caeiro Rey Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. La Coruña Eduardo Vaquero Cervino Fundación Pública Hospital de Verín. Orense El objetivo principal del tratamiento farmacológico en los pacientes con osteoporosis que han sufrido al menos una fractura por fragilidad es la reducción del riesgo de sufrir nuevas fracturas a corto y largo plazo. Actualmente disponemos de los siguientes fármacos que han demostrado su eficacia en la protección frente a fracturas en las personas que padecen osteoporosis con fracturas prevalentes: Raloxifeno. Es un modulador selectivo de los receptores de estrógeno (SERM) de segunda generación derivado del benzotiofeno. Estos fármacos se unen a los receptores intracelulares de los estrógenos y reproducen los efectos beneficiosos de estos sobre el sistema cardiovascular y el esqueleto, al mismo tiempo que evitan los efectos negativos de los mismos sobre el tejido mamario y endometrial y tienen un efecto protector frente al cáncer de mama invasivo. Entre sus poco frecuentes efectos adversos cabe recordar que aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda. Aumenta la densidad mineral ósea (DMO) en la zona lumbar y de la cadera y también reduce la incidencia de fracturas vertebrales (Evidencia Ia) y no vertebrales (Evidencia Ib. Recomendación A); en un estudio post hoc demostró que podría ser eficaz en la prevención de fractura de cadera en grupos de alto riesgo (Evidencia Ib. Recomendación B) 1-4. Bifosfonatos: alendronato, risedronato, ibandronato y zoledronato. Los bifosfonatos son análogos estables del pirofosfato, potentes inhibidores de la reabsorción ósea; actúan directamente sobre los osteoclastos maduros inhibiendo su proliferación, diferenciación y actividad. Debido a su baja biodisponibilidad 83

86 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA FRACTURA OSTEOPORÓTICA oral se deben tomar en ayunas acompañados de un vaso de agua, evitando ingerir alimentos entre los 30 y los 60 minutos posteriores a su toma y evitando también adoptar la posición horizontal para minimizar los efectos secundarios gastrointestinales, aunque las presentaciones semanal y mensual no parecen asociarse a un aumento de la frecuencia de efectos secundarios digestivos (comparándolos con el grupo que recibió placebo) 1-4. Alendronato. Es un aminobifosfonato de pauta diaria (10 mg) o semanal (70 mg) de amplia utilización. Con la presentación semanal no se ha estudiado directamente el efecto sobre las fracturas. Alendronato ha demostrado disminuir el riesgo relativo de fractura vertebral, no vertebral y de cadera y aumentar la DMO tanto en la cadera como en la columna lumbar (Evidencia Ia. Recomendación A) 1-4. Risedronato. Se trata de un bifosfonato nitrogenado, también disponible en presentación diaria de 5 mg o semanal de 35 mg. Risedronato ha demostrado tener un balance positivo sobre la DMO y disminuir el riesgo de fracturas tanto vertebrales como no vertebrales (evidencia Ia) y de cadera (Evidencia Ib. Recomendación A) 1-3. Ibandronato. Es el primer bifosfonato aminado que demostró en un estudio clínico aleatorizado que una pauta distinta de la diaria es efectiva para la reducción del riesgo de fractura. Está disponible con una posología mensual por vía oral de 150 mg y otra de 3 mg para infusión venosa trimestral, con el fin de intentar mejorar el cumplimiento del tratamiento. Aumenta la DMO tanto en la cadera como en la columna lumbar y disminuye el riesgo de fractura vertebral (Evidencia Ib. Recomendación A), y en un estudio post hoc ha demostrado reducir el riesgo relativo de sufrir una fractura no vertebral en subgrupos de riesgo (Evidencia Ib. Recomendación B) 1-4. Zoledronato. Un nuevo bifosfonato de administración intravenosa con una posología anual de 5 mg. Debido a su pauta se piensa que podría mejorar el cumplimiento del tratamiento. Se han descrito reacciones adversas como fiebre y dolores osteomusculares tras su administración. En pacientes que reciben dosis mayores por tratamientos oncológicos se han evidenciado casos de osteonecrosis mandibular. Se ha demostrado que el tratamiento durante tres años con este fármaco disminuye el riesgo relativo de fracturas vertebrales y no vertebrales, incluyendo cadera (Evidencia Ia. Recomendación A) 1-4. Ranelato de estroncio. Parece tener un mecanismo de acción dual: por una parte inhibe la reabsorción ósea y por otra parece promover la formación de hueso, si bien este extremo está pendiente de confirmar. La dosis recomendada es de 2 g diarios. Como su absorción se reduce con la presencia de otros alimentos se debe ingerir en ayunas; idealmente se recomienda tomarlo dos horas después de la cena. Los efectos adversos más comunes son diarrea o náuseas, 84

87 aunque generalmente remiten al tercer mes de tratamiento. Podría aumentar el riesgo de tromboembolismo y recientemente se ha descrito que de forma muy infrecuente puede producir reacciones de hipersensibilidad graves como el síndrome DRESS (del inglés Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms). No se recomienda en pacientes con insuficiencia renal grave. Este compuesto ha demostrado eficacia en la reducción de fracturas tanto vertebrales (evidencia Ia) como no vertebrales (Evidencia Ib. Recomendación A) y en un estudio post hoc ha demostrado también ser efectivo en prevención de fractura de cadera (Evidencia IIb. Recomendación B) 1-4. Péptidos de la familia de la paratohormona: PTH 1-34, PTH Sintetizados mediante ingeniería genética recombinante. Actúan de manera anabólica sobre el metabolismo óseo administrados en una única dosis diaria. Su presentación es subcutánea hasta completar 18 meses de tratamiento. Los efectos adversos descritos en este grupo son hipercalcemia, hipercalciuria, náuseas, cefalea, vértigo y calambres. No se recomienda en sujetos con insuficiencia renal grave o historia de urolitiasis. PTH 1-34 (teriparatida). Su pauta es de 20 µg. Aumenta la DMO en columna lumbar y cadera, aunque sus efectos parecen disminuir tras su retirada, por lo que se recomienda una pauta secuencial seguida de un fármaco antirresortivo. Parece mejorar la sintomatología asociada al dolor lumbar y radiculopatía en pacientes con osteoporosis. Ha demostrado reducir las fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres con osteoporosis establecida (Evidencia Ib. Recomendación A) 1-4. En alguna guía clínica se postula como el fármaco de primera elección en pacientes con al menos dos fracturas vertebrales 4 (pacientes de alto riesgo). PTH El tratamiento con una pauta diaria de 100 µg de PTH 1-84, aumenta la DMO lumbar y disminuye el riesgo de fractura vertebral (Evidencia Ib. Recomendación A). La calcitonina, que ha demostrado disminuir el riesgo de fracturas vertebrales (Recomendación B), actualmente no se considera un fármaco de primera elección para el tratamiento de la osteoporosis 1-4. La terapia hormonal sustitutiva, a pesar de disminuir el riesgo de sufrir fracturas vertebrales y no vertebrales (Recomendación A), tampoco se recomienda para el manejo de la osteoporosis debido a los riesgos asociados que entraña (enfermedad coronaria, cáncer de mama, accidentes cerebrovasculares, etc.) 1-4. Finalmente, es importante recordar que siempre se debe asegurar que el paciente reciba una ingesta adecuada de calcio y vitamina D mediante una dieta equilibrada y/o exposición a los rayos ultravioletas; de no ser así es necesario prescribir suplementos nutricionales

88 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA FRACTURA OSTEOPORÓTICA ibliografía B1. Kanis JA, Burlet N, Cooper C, Delmas PD, Reginster JY, Borgstrom F, Rizzoli R. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2008; 19: Excelente actualización de diversos temas relacionados de/con la osteoporosis. 2. Caeiro Rey JR, Vaquero Cervino E. Prevención de la fracturas osteoporóticas. Métodos farmacológicos. En: Fracturas Osteoporóticas. Fernández L, Herrera A, editores. Madrid: Editorial Medical Marketing Communications p Boonen S, Body JJ, Boutsen Y, Devogelaer JP, Goemaere S, Kaufman JM, et al. Evidence-based guidelines for the treatment of postmenopausal osteoporosis: a consensus document of the Belgian Bone Club. Osteoporos Int. 2005; 16(3): Compilación de gran calidad sobre el tratamiento de la osteoporosis, con la medicina basada en la evidencia como fondo. 4. González Macías J, Guañabens Gay N, Gómez Alonso C, Del Río Barquero L, Muñoz Torres M, Delgado M, et al. Guías de práctica clínica en la osteoporosis posmenopáusica, glucocorticoidea y del varón. Sociedad Española de Investigación Óseay del Metabolismo Mineral. Rev Clin Esp. 2008; 208(Suppl 1): Actualización del diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis de gran calidad. 86

89 18 Tras una fractura osteoporótica, es necesario esperar antes de iniciar su tratamiento farmacológico específico? Enrique Gil Garay Hospital Universitario La Paz. Madrid Esta pregunta, en mi opinión, presenta varios aspectos que trataré de abordar breve y claramente. El primero, encerrado en el enunciado, es si la presencia de una fractura por fragilidad es, en sí misma, suficiente para justificar el tratamiento con un fármaco osteoactivo, junto con otras medidas asociadas, para con ello realizar una profilaxis terciaria de la osteoporosis, es decir, de la aparición de nuevas fracturas. O sea, si necesitamos de alguna prueba complementaria antes de iniciar tal tratamiento. Por otro lado, existe la idea de que algunos fármacos, como los bifosfonatos, pueden interferir con la consolidación de las fracturas, lo que empujaría a iniciar su empleo una vez obtenida la consolidación. La aparición de una fractura por fragilidad u osteoporótica 1 supone el mayor factor de riesgo de aparición de nuevas fracturas en cualquier localización 2-5. Por tanto, una vez diagnosticada y excluídas otras causas, el tratamiento debe iniciarse lo antes posible. Este tratamiento consistiría, primero, en informar al paciente y sus familiares de que la osteoporosis está detrás de la fractura a la que nos enfrentamos. Esta información debe hacerse llegar, de forma clara, al equipo de Atención Primaria si el paciente no precisa ingreso; si ingresara, directamente el cirujano ortopédico o, muy preferiblemente, en colaboración con el equipo de Geriatría o, en su defecto, de Medicina Interna, tratará de controlar las enfermedades concomitantes y reducir a lo imprescindible la medicación del paciente, sobre todo en lo referente a los fármacos neurolépticos, antihipertensivos, etc. Eso se integra en la segunda medida, que es la educación para la prevención de caídas, que se basa en el control de sus enfermedades y medicación, corrección de 87

90 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA FRACTURA OSTEOPORÓTICA defectos visuales si es posible, eliminación de obstáculos en el ambiente (cables, alfombras ), mejora de la iluminación, etc. El uso de protectores de cadera sólo parece justificado en pacientes ingresados en residencias y con riesgo muy elevado de caídas. Durante su ingreso se realizará también un estudio metabólico básico para descartar otros problemas, sobre todo endocrinológicos, niveles de proteínas y albúmina, calcio y vitamina D. Una vez realizada esa valoración y la tarea de información y educación sanitaria y prevención de caídas debe iniciarse un tratamiento farmacológico, sin necesidad de recurrir a la realización de densitometría ósea, que aunque puede ser útil en algunas fases del seguimiento como apoyo del cumplimiento terapéutico, sobre todo en la fase de prevención secundaria 6, no es útil en este contexto de paciente con fractura en fase aguda. Se ha demostrado que la evaluación de los factores de riesgo de fragilidad ósea (fractura previa, madre con historia de fractura, peso inferior a 60 kg, inmovilidad grave, ingesta de corticoides y la presencia de uno o varios de estos factores) y de sufrir caídas (más de una caída en el último año, ingesta de drogas psicoactivas, síntomas articulares, déficit de visión, incontinencia urinaria, enfermedad de Parkinson, escaso nivel de actividades básicas previo a la fractura) predicen mejor el riesgo de fractura que la determinación de la densidad ósea 7. Como base, deberán suministrarse suplementos de calcio y vitamina D a todos los pacientes, sobre todo teniendo en cuenta los bajos valores de esta última en nuestra población 8. Junto a ellos, la elección está entre los antirresortivos (bifosfonatos), seleccionando la vía de administración más adecuada teniendo en cuenta la edad y la situación general y ambiental de los pacientes, el ranelato de estroncio y los fármacos osteoformadores, básicamente PTH. No se ha demostrado que los bifosfonatos alteren o retarden el proceso de consolidación de las fracturas, una de las reticencias a su utilización en fases iniciales del proceso. No hay bibliografía sobre el efecto del ranelato de estroncio en el contexto de la consolidación; estudios preliminares aún con pocos pacientes parecen demostrar una mayor velocidad en el proceso de consolidación con el uso de PTH a las dosis terapéuticas habituales. En las respuestas a las preguntas 17 y 23 de esta serie encontrará información adicional a estas preguntas. 88

91 B ibliografía 1. Herrera Rodríguez A. GEIO-SECOT. Recomendaciones de manejo clínico del paciente mayor de 50 años con fractura osteoporótica. REEMO. 2003; 12: Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, Abbott TA III, Berger M. Patients with prior fractures have an incresed risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. J Bone Miner Res. 2000; 15: Johnell O, Oden A, Caulin F, Kanis JA. Acute and long-term increase in fracture risk after hospitalization for vertebral fracture. Osteoporos Int. 2001; 12: Robinson CM, Royds M, Abraham A, McQueen MM, Court-Brown CM, Christie J. Refractures in patients at least forty-five years old. A prospective analysis of twentytwo thousand and sixty patients. J Bone Joint Surg Am. 2002; 84-A: Dreinhöfer KE, Féron J-M, Herrera A, Hube R, Johnell O, Lidgren L, et al. Orthopaedic surgeons and fragility fractures. A survey by The Bone and Joint decade and The International Osteoporosis Foundation. J Bone Joint Surg (Br). 2004; 86- B: Kern LM, Powe NR, Levine MA, Fitzpatrick AL, Harris TB, Robbins J, et al. Association between screening for osteoporosis and the incidence of hip fracture. Ann Intern Med. 2005; 142: Van Helden S, van Geels ACM, Geusens PP, Kessels A, Nieuwenhuijzen Kruseman AC, Brink PRG. Bone and fall-related fracture risks in women and men with a recent clinical fracture. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90-A: Aguado P, del Campo MT, Garcés MV, González-Casaus ML, Bernad M, Gijón Baños J. Low vitamin D levels in outpatient postmenopausal women from a Rheumatology clinic in Madrid, Spain: their relationship with bone mineral density. Osteoporos Int. 2000; 11:

92 19 Es necesario realizar algún tipo de seguimiento específico en los pacientes con fractura osteoporótica? En qué consiste ese seguimiento? Alonso C. Moreno García Hospital Universitario La Paz. Madrid En Europa se producen alrededor de fracturas osteoporóticas al año 1. En el caso concreto de nuestro país, Herrera et al., han publicado un estudio epidemiológico sobre la incidencia de la fractura de cadera, con más de fracturas en un año 2. Es bien conocido que la existencia de una fractura por fragilidad es un factor de riesgo para el padecimiento de nuevas fracturas. El riesgo de una nueva fractura tras una fractura de radio distal se incrementa entre dos y cuatro veces 3. Nosotros, como traumatólogos, somos quienes diagnosticamos y tratamos la consecuencia principal de la osteoporosis, y así nos encontramos en una posición de responsabilidad y privilegio para el tratamiento de esta enfermedad. La situación actual es preocupante: sólo el 22% de las mujeres que han sufrido una fractura osteoporótica de radio distal son tratadas médicamente 4, pese a la demostrada eficacia antifractura de los fármacos de que disponemos. De la misma forma, la densitometría ósea es raramente indicada en pacientes con sospecha de osteoporosis. Hoy en día los pacientes con fractura osteoporótica reciben una evaluación y un tratamiento inadecuado. Conscientes del problema, diversos autores han propuesto diferentes estrategias para el manejo del paciente con fractura osteoporótica, que se exponen a continuación. Implicación directa del traumatólogo La concepción del especialista en Traumatología como un técnico en cirugía está cambiando en todo el mundo. Desde la definición de nuestra especialidad por la 90

93 Comisión Nacional del Ministerio de Sanidad, pasando por los grupos de trabajo de las sociedades científicas tanto nacionales como internacionales, incluyen dentro de nuestro quehacer el tratamiento no quirúrgico de las enfermedades del aparato locomotor. El mayor enemigo de estas iniciativas es la sobrecarga asistencial, que provoca que el tiempo que el traumatólogo pueda dedicar al seguimiento de los pacientes no quirúrgicos sea mínimo. No obstante, se han ensayado iniciativas que han resultado fructíferas. En un muy reciente trabajo, Rozental et al. describen un incremento en el índice de tratamiento médico del 26% al 74% cuando el traumatólogo realizaba la petición de una densitometría ósea en aquellos pacientes que habían sufrido una fractura de radio distal 5. La indicación de la misma puede ser discutida, pero los resultados son claros: la implicación directa del traumatólogo en el diagnóstico y seguimiento de la osteoporosis tiene una repercusión trascendental en la apreciación que de la enfermedad tiene el paciente y en la respuesta que el médico de Atención Primaria tiene ante esta problemática. Búsqueda de apoyo en el médico de Atención Primaria Se trata de una intervención fácil de realizar, al incluir en el informe de alta el diagnóstico de osteoporosis y recomendaciones para su seguimiento y tratamiento. Estudios realizados en este sentido muestran que en un 30% de los casos se realiza una densitometría ósea y que se instaura tratamiento en el 26% de los pacientes con una fractura osteoporótica previa en los que se ha emitido un informe con recomendaciones 5. Estos resultados son insuficientes, lo que nos reafirma la importancia del traumatólogo como figura clave en el tratamiento de esta enfermedad. Creación de la figura del coordinador de fractura osteoporótica Diferentes trabajos han demostrado la eficacia del diseño de programas de seguimiento de pacientes con fractura osteoporótica bajo la dirección de un coordinador que aglutinaría los esfuerzos de especialistas, médicos de familia y recursos sociosanitarios. Chevalley et al. describen en su trabajo, publicado en 2002, los resultados de su programa dirigido por una enfermera especializada. De los pacientes incluidos en el programa, al 63% se le realizó una densitometría ósea y el 67% fue tratado con un fármaco antirresortivo. Otros autores han señalado cifras semejantes, pero la preocupación por un incremento en los costes subyace a la puesta en marcha de este tipo de iniciativas. Recientemente, Sander et al. han demostrado que este tipo de intervenciones no solamente mejoran el manejo de los pacientes con fracturas osteoporóticas, sino que además, desde un punto de vista de coste-eficacia son positivas 6. 91

94 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA FRACTURA OSTEOPORÓTICA Conclusión El seguimiento del paciente con una fractura osteoporótica es crucial para el tratamiento correcto de una enfermedad con importantes repercusiones sanitarias y sociales. La fractura es el anuncio de futuras complicaciones que no pueden ser ignoradas. Los estudios demuestran la importancia capital de la implicación del traumatólogo en el seguimiento de este problema. Se han descrito en este capítulo tres posibles estrategias. La combinación de las mismas aseguraría el resultado óptimo. El valor de la densitometría ósea en el seguimiento de la fractura osteoporótica es un tema en debate. Se ha demostrado que es una herramienta útil para conseguir un incremento en la indicación de los tratamientos médicos en aquellos pacientes que han sufrido una fractura osteoporótica, tanto por el traumatólogo como por el médico de Atención Primaria. ibliografía B1. Cooper C, Campion G, Melton LJ III. Hip fractures in the elderly: a world wide projection. Osteporos Int. 2001; 12-2: Herrera A, Martínez AA, Ferrández L, Gil E, Moreno A. Epidemiology of osteoporotic hip fractures in Spain. International Orthopaedics. 2006; 30: Cuddihy MT, Gabriel SE, Crowson CS, O Fallon WM, Melton LJ 3 rd. Forearm fractures as predictors of subsequent osteoporotic fractures. Osteoporosis Int. 1999; 9: Freedman KB, Kaplan FS, Bilker WB, Strom BL, Lowe RA. Treatment of osteoporosis: are physicians missing an opportunity? J Bone Joint Surg Am. 2000; 82: En este trabajo se valora el manejo del paciente que ha sufrido una fractura osteoporótica, poniendo de manifiesto las importantes deficiencias que existen en este campo. 5. Rozental TD, Makhni EC, Day ChS, Bouxsein ML. Distal Radial Fractures. A Prospective Randomized Intervention Improving Evaluation and Treatment for Osteoporosis Following. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90: Sander JB, Elliot-Gibson V, Beaton DE, Bogoch ER, Maetzel A. Improves Outcomes and Saves Costs A Coordinator Program in Post-Fracture Osteoporosis Management. Bone Joint Surg Am. 2008; 90:

95 20 Cómo se puede mejorar el cumplimiento terapéutico de estos pacientes? Josep M. Arandes Renú Hospital Clínic. Barcelona El cumplimiento terapéutico en estos pacientes es bajo, al tratarse de tratamientos que deben ser prolongados en el tiempo, por lo menos en el plazo mínimo que los ensayos clínicos aleatorizados han demostrado ser eficaces para la prevención de las fracturas. La baja adherencia al tratamiento es un problema común en todos los tratamientos de las condiciones crónicas asintomáticas 1. El abandono de la terapia propuesta es muy frecuente en los pacientes osteoporóticos; las formas más frecuentes son no comprar la medicación, el olvido de alguna toma, tomar dosis menores, tomarlas incorrectamente o dejar la medicación demasiado pronto 2. Según Solomon et al., el 45,2% de los pacientes analizados no completó perfectamente el tratamiento al año de su inicio, porcentaje que es del 52,1% a los cinco años 3. Rossini et al. 4 analizan el seguimiento de pacientes remitidos a 141 centros italianos: el 19,1% abandonaron el tratamiento antes de acudir a una nueva evaluación de la masa ósea, la mitad antes de los seis meses. Los motivos más frecuentes de suspensión fueron efectos secundarios relacionados con la medicación, motivación insuficiente para seguir con la medicación y el temor a efectos adversos. La frecuencia de tratamiento fue significativamente más frecuente en los pacientes con fracturas vertebrales previas u osteoporosis diagnosticada por densi- 93

96 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA FRACTURA OSTEOPORÓTICA tometría o tratados con corticoides o antiinflamatorios. Se apreció un incremento significativo del riesgo de interrupción del tratamiento en las pacientes tratadas con benzodiazepinas o protectores gástricos y en los pacientes con dificultades para obtener una valoración de la masa ósea. El deficiente cumplimiento del tratamiento (toma del fármaco < 50%) guardó una relación significativa con el empleo de benzodiazepinas y protectores gástricos, mientras que el cumplimiento significativamente mejor se asoció a factores de riesgo reconocido de osteoporosis: menopausia prematura, valores bajos de masa ósea y fracturas vertebrales previas. El peor cumplimiento se observó cuando los tratamientos los prescribían médicos generales y cirujanos ortopédicos (p < 0,01 frente a la media global). Clowes et al. 5 analizan el impacto de la monitorización de los pacientes sobre la adherencia y persistencia del tratamiento, encontrando que incrementa la adherencia en un 57% al año, con respecto a los no monitorizados (p = 0,04). El grupo monitorizado tiene una persistencia de la medicación un 25% superior al no monitorizado (p = 0,04). El empleo de la densitometría ósea, con una periodicidad de dos años, podría ser un método para ayudar a fortalecer el cumplimiento, al poder demostrar una mejoría a través de una prueba de imagen, aunque no exista una relación entre el incremento de la masa ósea y un menor riesgo de fractura. Puede ser sustituido por el estudio mediante marcadores de remodelado óseo, que permiten, de una manera precoz, conocer cuál es la respuesta al tratamiento, predecir cuál es la respuesta de la masa ósea a más largo plazo y aumentar la adherencia al tratamiento 6. Es necesario informar ampliamente a cada paciente, explicando los efectos beneficiosos y negativos de la medicación, fortaleciendo la confianza en la terapéutica propuesta, y diseñar nuevas estrategias para facilitar el cumplimiento del tratamiento con una adecuada monitorización que permita mejorar la adherencia, con controles periódicos para ayudar al cumplimiento de la toma de la medicación, intentando minimizar los olvidos y reconocer los esfuerzos para seguir las pautas terapéuticas. Pero lamentablemente las intervenciones empleadas para reforzar el seguimiento, en el caso de la osteoporosis, como en todos los tratamientos crónicos, no han conseguido una gran mejora en la adhesión al tratamiento. 94

97 ibliografía B1. Delmas PD. Treatment of postmenopausal osteoporosis. Lancet. 2002; 359: De Castro Pérez de Castro A, Illescas Molina T, Espada Vaquero M. Control y seguimiento. En: Toquero de la Torre F. Coordinador de: Manual de Actualización. Evidencia Científica en Osteoporosis. Madrid: IM&C, S. A p Solomon DH, Avorn J, Katz JN, Finkelstein JS, Arnold M, Polinski JM, et al. Compliance with osteoporosis medications. Arch Intern Med. 2005; 165: Rossini M, Bianchi G, Di Munno O, Giannini S, Minisola S, Sinigaglia L, et al. Determinants of adherence to osteoporosis treatment in clinical practice. Osteoporos Int. 2006; 17: Clowes JA, Peel NFA, Eastell R. The impact of monitoring on adherence and persistence with antiresorptive treatment for postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. J Clin ENdocrinol Metabol. 2004: 89: Clowes et al., analizan el impacto de la monitorización de los pacientes sobre la adherencia y persistencia del tratamiento, encontrando que incrementa la adherencia en un 57% al año, con respecto a los no monitorizados (p = 0,04). El grupo monitorizado tiene una persistencia de la medicación un 25% superior al grupo no monitorizado (p = 0,04). 6. Delmas PD, Hardy P, Granero P, Dain M. Monitoring individual response to hormone replacement therapy with bone markers. Bone. 2000; 26:

98 21 Cómo controlar el dolor asociado a una fractura osteoporótica? Nicomedes Fernández-Baíllo Gallego Hospital Universitario La Paz. Madrid Las fracturas osteoporóticas, como cualquier otra, son causa de dolor en el contexto del cuadro inflamatorio acompañante al traumatismo y la colección hemática perifracturaria tanto por su efecto mecánico como por la existencia de mediadores del dolor. Desde el punto de vista práctico nos podemos encontrar con dos grandes tipos de fracturas osteoporóticas: las que afectan al esqueleto axial (columna vertebral) y aquéllas que se localizan en las extremidades, incluyendo en este apartado las de la pelvis. Las fracturas de las extremidades a su vez, pueden ser consideradas desde dos planos diferentes: aquellas que, dadas sus características biomecánicas y de localización pueden ser tratadas de manera conservadora y, aquellas otras que precisan un tratamiento quirúrgico para conseguir una restauración anatómica correcta con estabilidad mecánica que permita un reinicio precoz de la rehabilitación. Las fracturas de la columna vertebral suelen ser menos demandantes de actuación inmediata que las de las extremidades, dado que, en un gran número de casos, se trata de fracturas causantes de poca deformidad que cursan casi de manera exclusiva con dolor. En las fracturas de las extremidades que no precisen tratamiento quirúrgico el planteamiento analgésico se realiza desde un enfoque clásico 1 : 96

99 Medidas físicas: en la fase más inicial la aplicación de frío local en dosis moderadas, cortas y frecuentes puede ayudar a disminuir el fenómeno inflamatorio inicial y mejorar el estado postraumático inmediato. El reposo es útil en una primera fase, pero sin que ceda de manera total la actividad física en las articulaciones colindantes a fin de evitar rigideces y atrofias musculares perjudiciales para el futuro. En los casos en los que sea preciso se debe asociar una inmovilización rígida que estabilice la fractura y permita la consolidación ósea. Analgesia farmacológica: debe comenzarse con fármacos de primer nivel en dosis seguras y de forma pautada (no a demanda) al menos durante los primeros días. La asociación de un antiinflamatorio es habitual, si bien no existen estudios que demuestren una mayor efectividad de dicha asociación con respecto a la analgesia aislada. El salto a fármacos opiáceos por vía oral, subcutánea o tópica sólo debe llevarse a cabo ante el fracaso manifiesto del tratamiento básico, y debe comenzarse con dosis bajas para minimizar sus efectos secundarios y buscar el mejor efecto terapéutico con la menor dosis. Deben asociarse antiheméticos y laxantes para minimizar los efectos adversos. Tratamiento médico rehabilitador: en las fracturas que no precisen inmovilización enyesada éste debe comenzar en las fases precoces, a ser posible dentro de las dos primeras semanas. Cuando la fractura conlleve un tratamiento inmovilizador, una vez retirado éste debe comenzarse con movilización y medidas físicas encaminadas a recuperar la movilidad. Tratamiento con fármacos que influyen en el metabolismo óseo: diferentes autores han encontrado utilidad de estos fármacos en el control del dolor. Desde el principio se conoce el efecto de la calcitonina, y más recientemente se ha preconizado el uso de fármacos antirresortivos, fundamentalmente por vía intravenosa y los fármacos hormonales dependientes de la paratohormona como estimuladores de la formación ósea. En aquellas fracturas de las extremidades que precisan tratamiento quirúrgico para conseguir la estabilidad, éste supone el mayor efecto analgésico por la importante ganancia de estabilidad y lo que ello implica en el control del dolor de la fractura. En estos pacientes el empleo de analgésicos debe regirse según las pautas habituales postoperatorias, dado que el mayor componente de dolor no es tan dependiente de la fractura osteoporótica como de la agresión quirúrgica. Su inicio, pauta y retirada debe ser similar a cualquier paciente postoperatorio. También en este tipo de pacientes juega un papel importante el tratamiento rehabilitador y, muy probablemente, la utilización de fármacos activos en el metabolismo óseo, como se indicó en el punto anterior. 97

100 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA FRACTURA OSTEOPORÓTICA Las fracturas vertebrales se presentan generalmente como dolor agudo o subagudo, demandante de asistencia por dorsalgia o lumbalgia más o menos antigua. En estos enfermos el enfoque terapéutico debería ser el siguiente: En los pacientes con dolor agudo se recomienda realizar un reposo en cama durante los primeros dos o tres días con analgesia, siguiendo las pautas descritas anteriormente y con control de la función digestiva. Es recomendable una dieta absoluta o líquida durante las primeras 48 horas. La deambulación debe iniciarse de manera precoz con o sin ayuda de un corsé de hiperextensión o una faja lumbar, ya que no se ha demostrado efectividad anticolapso de estos dispositivos externos. Se debe comenzar de manera precoz el tratamiento rehabilitador encaminado a evitar la pérdida de masa muscular. En los pacientes en los que persiste el dolor tras tres semanas de tratamiento, concurren circunstancias especiales como comorbilidades que desaconsejen el uso de corsé, la toma de analgésicos potentes o el encamamiento, o se evidencia pérdida de altura secundaria en el control radiográfico a las tres semanas y persiste edema óseo en la resonancia magnética (hiposeñal en T1 con hiperseñal en T2 y STIR) está indicado un procedimiento de refuerzo vertebral con cemento acrílico mediante veretebroplastia o cifoplastia. La vertebroplastia 2 y la cifoplastia se han mostrado útiles en el control del dolor en fracturas vertebrales con edema óseo, alcanzando un control efectivo en el 80-90% de los pacientes 3. Existen diferencias en el entorno de la seguridad de la técnica: la incidencia de fugas es mucho mayor en la vertebroplastia que en la cifoplastia, si bien las dos técnicas son muy seguras en lo que a repercusión clínica se refiere. La menor frecuencia de fugas de cemento de la cifoplastia se debe a que en ella se introduce el cemento mucho más viscoso y en una cavidad previamente creada por el balón, mientras que en la veretebroplastia el cemento se interdigita con las trabéculas. Así mismo, la cifoplastia tiene un potencial de corrección de la deformidad cifótica segmentaria mayor que la vertebroplastia, si bien está por demostrar en trabajos a largo plazo la repercusión futura de este hecho. Siempre se debe utilizar tratamiento de la enfermedad de base para prevención de futuras fracturas y para el control del dolor. 98

101 ibliografía B1. Ulivieri FM. Back pain treatment in post-menopausal osteoporosis with vertebral fractures. Aging Clin Exp Res. 2007; 19(3 Suppl): Se realiza una revision de los diferentes aspectos médicos del tratamiento del dolor en pacientes con fracturas osteoporóticas. Se revisa la utilidad del tratamiento medicamentoso, quirúrgico y rehabilitador y el momento de iniciar cada uno en pacientes añosos. 2. Álvarez L, Alcaraz M, Pérez-Higueras A, Granizo JJ, de Miguel I, Rossi RE, et al. Percutaneous vertebroplasty: functional improvement in patients with osteoporotic compression fractures. Spine. 2006; 31(10): Se realiza una revisión clínica y de recuperación de calidad de vida sobre una amplia serie de casos a largo plazo en pacientes con dolor por fractura osteoporótica. Análisis detallado de la mejoría del dolor y de la calidad de vida esperable. 3. Pateder DB, Khanna AJ, Lieberman IH. Vertebroplasty and kyphoplasty for the management of osteoporotic vertebral compression fractures. Orthop Clin North Am. 2007; 38(3): En este artículo se revisan la técnica y las indicaciones de las dos técnicas de refuerzo vertebral con especial atención a los resultados de ambas y a la incidencia de complicaciones. 99

102 22 Cómo conjugar el tratamiento remineralizante y la actividad física? Marta Salom Taverner Hospital Universitario La Fe. Valencia El ejercicio y la actividad física juegan un papel importante en mantener la estructura ósea. El hueso responde cuando está sometido a estrés, en otras palabras, cuando se le somete a cargas mayores de las habituales. Esto puede conseguirse mediante actividad física que comprenda ejercicios de impacto. El ejercicio representa una subcategoría de actividad física que está planeada y estructurada, es repetitiva y se desarrolla con el objetivo de mejorar o mantener uno o más aspectos de la forma física. Los ejercicios destinados a aumentar la calidad ósea deben comprender actividades que estimulen un hueso o una región ósea por encima de su actividad habitual. Por ejemplo, saltar implica un estímulo de los huesos de las extremidades inferiores, pero no de las superiores. Aunque generalmente todos los ejercicios producen algún grado de impacto en músculos y articulaciones, no todos los ejercicios están indicados para mejorar la calidad ósea. Así, aunque el aumento de la actividad física reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular, la natación y el ciclismo, por ejemplo, raramente producen un aumento de la densidad mineral ósea (DMO). Con el aumento de la edad, sin embargo, el énfasis de la actividad física debe variar desde ejercicios dirigidos al hueso hasta ejercicios dirigidos a la musculatura para mejorar parámetros de la función muscular como la resistencia y la coordinación. Esto también se aplica a los pacientes con osteoporosis y múltiples fracturas, para ayudarles a evitar nuevas fracturas, prevenir caídas y facilitar las actividades diarias

103 En general, se pueden recomendar ejercicios diferentes según se trate de pacientes postmenopáusicas con riesgo de fracturas y pacientes osteoporóticas que han sufrido algún tipo de fractura de baja energía. Pacientes postmenopáusicas con riesgo de fracturas El objetivo principal de las recomendaciones de ejercicios en este grupo de pacientes será mantener la fuerza ósea y mejorar parámetros de función muscular como el equilibrio y la resistencia para evitar caídas y factores de riesgo de fractura. Bonaiuti et al., realizaron una revisión de los artículos publicados sobre la efectividad del tratamiento con ejercicios en la prevención de la pérdida ósea y las fracturas en mujeres postmenopáusicas. Después de analizar 18 ensayos controlados aleatorios concluyeron que los ejercicios aeróbicos, con carga y de resistencia son efectivos para aumentar la DMO de la columna en las mujeres postmenopáusicas. La caminata también es efectiva para la cadera 2. Distintos autores han propuesto programas de ejercicios que son efectivos para mantener la DMO en mujeres con disminución de la misma. Kemmmler et al. diseñaron un programa que consiste en distintos tipos de ejercicios que se desarrollan en varias fases. En los primeros tres meses se recomienda un aumento progresivo de andar y correr. A los tres meses se añaden 10 minutos de ejercicios aeróbicos de alto impacto. A los seis meses se introduce una secuencia de saltos siempre y cuando no se haya producido una fractura vertebral. Por último, el programa se complementa con dos sesiones de ejercicios isométricos asistidos con máquinas. La intensidad del ejercicio se aumenta lentamente. Todas las sesiones deben comenzar y terminar con una secuencia de estiramientos que abarquen todos los grupos musculares principales 3. Mujeres osteoporóticas con fractura El ejercicio puede modificar los factores de riesgo de caídas y, por lo tanto, prevenir las caídas en pacientes mayores 4. En un estudio prospectivo randomizado en mujeres con una edad media de 80 años, Campbell et al., demuestran el eficacia del entrenamiento de resistencia en las extremidades inferiores y del equilibrio para disminuir las caídas. Los pacientes estudiados recibían cuatro visitas domiciliarias por fisioterapeutas y realizaban ejercicios individuales dirigidos tres veces por semana; cada sesión duraba al menos 30 minutos y se les recomendó realizar frecuentes paseos. Tras un año, la media de caídas en el grupo estudio fue de 0,87 en comparación con el 1,34 en el 101

104 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA FRACTURA OSTEOPORÓTICA grupo control, lo que se traduce en una reducción del 35% en el número de caídas 5. Otra forma de ejercicio que ha demostrado conseguir una reducción en el número de caídas es el taichi 6. Wolf et al., compararon un grupo de 200 mujeres con una edad media de 80 años que realizaban taichi en su domicilio durante 15 minutos dos veces al día durante cuatro meses con un grupo control que participó en sesiones de otro tipo de ejercicios de forma semanal. Al final del estudio, las pacientes que realizaban taichi tuvieron una reducción del riesgo de caídas del 47% en comparación con el grupo control 7. Además, hay algunos tipos de ejercicios que no son recomendables para pacientes con osteoporosis, ya que pueden ejercerse fuerzas demasiado intensas sobre un hueso débil. Los ejercicios abdominales con levantamientos y flexión del tronco excesiva pueden producir fracturas vertebrales. Movimientos de torsión como los desarrollados en el golf, también pueden producir fracturas 8. Los ejercicios que implican movimientos violentos o bruscos o de gran impacto también están contraindicados. Las actividades diarias como agacharse para levantar peso pueden producir fracturas vertebrales y también deben evitarse 9. Por último, parece que los programas de ejercicio adaptados a las necesidades individuales realizadas por profesionales de la salud son más efectivos que los programas estándar o los dictados de forma grupal 4,6. 102

105 ibliografía B1. International Osteoporosis Foundation. Exercise recommendations. ( Una excelente guía de recomendaciones de ejercicios para el tratamiento y prevención de la osteoporosis, adecuados según la edad. Presenta tablas e ilustraciones muy útiles para la práctica diaria. 2. Bonaiuti D, Shea B, Iovine R, Negrini R, Robinson V, Kemper HC, et al. Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. The Cochrane database of systematic reviews. 2002; issue Kemmler W, Lauber D, Weineck J, Hensen J, Kalender W, Engelke K. Benefits of 2 years exercise on bone density, physical Furness, and blood lipids in early postmenopausal osteopenis women. Arch Intern Med. 2004; 164: Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH. Interventions for preventing falls in elderly people. The Cochrane database of systematic reviews. 2003; issue Campbell AJ, Robertson MC, Gardner MM, Norton RN, Tylard MW, Buchner DM. Randomised controlled trial of a general practice programme of home based exercise to prevent falls in elderly women. Br Med J. 1997; 315: Pfeifer M, Sinaki M, Geusens P, Boonen S, Preisinger E, Minne HW. Musculoskeletal rehabilitation in osteoporosis: a review. J Bone Miner Res. 2004; 19(8): Wolf SL, Barnhart MX, Kutner NG, McNeely E, Coogler C, Xu T. Reducing frailty and falls in older persons: an investigation of Tai Chi and computerized training. J Am Geriatr Soc. 1996; 44: Ekin JA, Sinaki M. Vertebral compression fractures sustained during golfing: report of three cases. Mayo Clin Proc. 1993; 68: Sinaki M, Mikkelsen BA. Postmenopausal spinal osteoporosis: flexion versus extension exercises. Arch Phys Med Rehabil. 1984; 65:

106 23 Cuál es el papel de la PTH en la consolidación de una fractura osteoporótica? Marta Salom Taverner Hospital Universitario La Fe. Valencia José R. Caeiro Rey Hospital Clínico Universitario Santiago de Compostela. La Coruña Los fármacos osteoformadores (teriparatida) y la PTH 1-84 actúan específicamente sobre los procesos asociados a la formación de hueso actuando sobre la actividad osteoblástica, aumentando el número y la actividad de los osteoblastos 1. Desde el punto de vista cuantitativo, este proceso da lugar a un aumento de la densidad mineral ósea (DMO). Desde el punto de vista cualitativo, los fármacos anabólicos consiguen, al incrementar el grosor y la conectividad de las trabéculas, regenerar la microestructura trabecular dañada y, por otro, al aumentar por aposición perióstica el área de sección transversal del hueso, mejorar la eficacia biomecánica del mismo 1,2. Estas características hacen que los fármacos anabólicos puedan presentar, a priori, ciertos efectos favorecedores sobre el proceso de curación de las fracturas, así como sobre otros procesos en los que es necesario contar no solamente con una mayor cantidad de hueso, sino con una mayor y mejor arquitectura ósea. Aunque todavía no existen datos clínicos en pacientes que avalen el uso potencial de los análogos de la PTH en la curación de las fracturas, existen varios estudios de experimentación animal que parecen demostrar el efecto favorecedor de estas moléculas sobre el proceso de consolidación. En este sentido, y de manera general, las inyecciones subcutáneas diarias de teriparatida y PTH 1-84 incrementan en ratas la formación del callo (área, volumen, contenido mineral, densidad mine- 104

107 ral y resistencia ósea), la velocidad del proceso de consolidación y la resistencia mecánica final del mismo 3-8. Recientemente se ha publicado un trabajo realizado en animales grandes con sistema haversiano de remodelación intracortical similar al humano (monos cynomolgus) en el que se estudia la capacidad de la PTH 1-34 para acelerar el proceso de reparación de las fracturas, especialmente la remodelación del callo, y para restaurar la forma geométrica y las propiedades mecánicas de fémures osteotomizados. En su trabajo los autores demuestran que tanto dosis bajas como altas de teriparatida subcutánea son capaces de contraer y acelerar la maduración del callo en este tipo de fémures, aumentando su densidad mineral y restaurando las propiedades materiales intrínsecas del mismo 9. Estos resultados, obtenidos de la experimentación animal, han abierto el camino para la investigación clínica de los efectos que la administración subcutánea de dosis bajas de teriparatida tiene en el proceso de consolidación de las fracturas en humanos 10. Así, en este momento, está en marcha un ensayo clínico en fase II estructurado para demostrar tanto la eficacia como la posible indicación de esta molécula en el proceso de curación de la fractura distal de radio 11. También han aparecido en la literatura comunicaciones de casos clínicos como el de Puzas et al., quienes presentan el caso clínico de una fractura de pelvis tratada con teriparatida, en el que se demuestra mediante tomografía computadorizada seriada un aumento del 20% en el volumen del callo óseo en tan sólo cinco semanas de tratamiento 12. Conclusiones Los fármacos osteoformadores actúan sobre los osteoblastos aumentando su número y su actividad de forma que producen un efecto favorecedor de la formación ósea, tanto desde el punto de vista cuantitativo como cualitativo. Experimentalmente se ha estudiado su efecto en la consolidación de las fracturas y se ha observado una aceleración de la misma. Los estudios en humanos se limitan a comunicaciones de casos clínicos, pero todo parece apuntar a que estos fármacos podrían ayudar a la consolidación de fracturas, especialmente en pacientes osteoporóticos con mala calidad ósea, en los que estos fármacos están indicados. 105

108 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA FRACTURA OSTEOPORÓTICA ibliografía B1. Riggs BL, Parfit AM. Perspective. Drugs used to treat osteoporosis: the critical need for a uniform nomenclature based on their action on bone remodeling. J Bone Miner Res. 2005; 20: Belizikian JP, Rubin MR. Combination/Sequential Therapies for Anabolic and Antiresorptive Skeletal Agents for Osteoporosis. Current Osteoporosis Reports. 2006; 4: Andreassen TT, Ejersted C, Oxlund H. Intermittent parathyroid hormone (1-34) treatment increases callus formation and mechanical strength of healing rat fractures. J Bone Miner Res. 1999; 14(6): Andreassen TT, Fledelius C, Ejersted C, et al. Increases in callus formation and mechanical strength of healing fractures in old rats treated with parathyroid hormone. Acta Orthop Scand. 2001; 72(3): Andreassen TT, Willick GE, Morley P, et al. Treatment with parathyroid hormone hpth(1-34), hpth(1-31), and monocyclic hpth(1-31) enhances fracture strength and callus amount after withdrawal fracture strength and callus mechanical quality continue to increase. Calcif Tissue Int. 2004; 74(4): Nakajima A, Shimoji N, Shiomi K, et al. Mechanisms for the enhancement of fracture healing in rats treated with intermittent low-dose human parathyroid hormone (1-34). J Bone Miner Res. 2002; 17(11): Komatsubara S, Mori S, Mashiba T, et al. Human parathyroid hormone (1-34) accelerates the fracture healing process of woven to lamellar bone replacement and new cortical shell formation in rat femora. Bone. 2005; 36(4): Alkhiary YM, Gerstenfeld LC, Krall E, et al. Enhancement of experimental fracturehealing by systemic administration of recombinant human parathyroid hormone (PTH 1-34). J Bone Joint Surg Am. 2005; 87(4): Manabe T, Mori S, Mashiba T, et al. Human parathyroid hormone (1-34) accelerates natural fracture healing process in the femoral osteotomy model of cynomolgus monkeys. Bone. 2007; 40(6): Se trata de un trabajo experimental realizado en monos, los cuales son probablemente el mejor modelo de estudio del sistema óseo. Se realiza un estudio del callo óseo a los 6,5 meses y se observa que se forma un callo más maduro. Si se hubiera realizado el estudio del callo óseo antes, probablemene se hubiera podido demostrar una aceleración de la consolidación. 10. Chalidis B, Tzioupis C, Tsiridis E, et al. Enhancement of fracture healing with parathyroid hormone: preclinical studies and potential clinical applications. Expert Opinion on Investigational Drugs. 2007; 16(4): Puzas JE, Houck J, Bukata SV. Accelerated fracture healing. J Am Acad Orthop Surg. 2006; 14(10 Suppl): S

109 24 Qué problemática asocian la osteoporosis y el implante protésico de cadera? Luis Munuera Martínez Universidad Autónoma. Madrid Los resultados clínicos y la duración de la vida útil de un implante articular dependen de muchos factores. Entre ellos se encuentran la patología subyacente y la estructura ósea. En cuanto al primero, las indicaciones más frecuentes siguen siendo las lesiones degenerativas (artrosis primarias y secundarias), la necrosis isquémica de la cabeza femoral y las artritis inflamatorias crónicas (artritis reumatoide y otras). Actualmente se observa una clara tendencia a favor de la utilización de prótesis en el tratamiento de las fracturas intracapsulares desplazadas de la extremidad superior del fémur, mientras decrece la indicación de la osteosíntesis a pesar de los progresos en las técnicas y en el diseño de los implantes de fijación. Se viene aceptando que los pacientes con coxartrosis padecen pocas veces una fractura intracapsular por ser rara la presencia de osteoporosis asociada a esa artropatía degenerativa. Por el contrario, una de las localizaciones más frecuentes y críticas de las fracturas con fragilidad ósea osteoporótica es la extremidad superior del fémur. Por otra parte, la presencia de un implante protésico mas rígido que el hueso provoca, tanto en el fémur como en el acetábulo, una pérdida ósea periprotésica proximal de rarefacción causada por alteración de la transmisión de tensiones (stress shielding). En este capítulo se analizan la posible presencia de osteoporosis en pacientes con indicación convencional (coxartrosis) de prótesis de cadera y sus consecuencias, los problemas relacionados con la calidad ósea en la indicación protésica de las fracturas de la extremidad superior del fémur y algunos aspectos de la osteoporosis periprotésica por protección de tensiones. 107

110 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA FRACTURA OSTEOPORÓTICA Algunas observaciones clínicas han apoyado el concepto de que la artrosis de cadera se asocia a aumento de la densidad mineral ósea tanto en cadera como en columna y en otras localizaciones. Hasta hace poco tiempo no se habían publicado estudios sistematizados sobre la posibilidad de que los candidatos a una prótesis de cadera fueran portadores de osteoporosis primaria o secundaria. El interés de estas investigaciones no es puramente académico. La presencia de un hueso de estructura débil y de respuesta reparadora disminuida determina el tipo de fijación que se debe emplear, el diseño del implante y el pronóstico de la intervención. En efecto, la resistencia del tejido periprotésico debe asegurar el ajuste a presión inicial para la fijación primaria. Además, la reacción molecular y celular consecutiva a la agresión quirúrgica, similar al proceso reparador de las fracturas, debe asegurar la fijación secundaria estable del implante por osteointegración. Se ha comprobado que el número de células troncales osteprogenitoras se reduce en la osteoporosis 1. Por otra parte, su capacidad de proliferación y su respuesta a factores mitógenos, diferenciadores y osteoinductores están debilitadas 2. Todo ello dificulta y enlentecer el proceso. Algunos autores han estudiado recientemente la asociación artrosis-osteoporosis. En un grupo de 68 mujeres postmenopáusicas programadas para ser intervenidas de prótesis total de cadera por coxartrosis, Glowacki et al. 3 midieron la densidad mineral ósea mediante DEXA y los niveles de marcadores de remodelación como la 25-hidroxivitamina D, la 1,25-hidroxivitamina D, la hormona paratiroidea, la osteocalcina y la fosfatasa alcalina en el suero y el telopéptido N en orina. Un 25% de la muestra presentaba osteoporosis subyacente y un 22% hipovitaminosis D. El déficit de vitamina D aparecía también en pacientes sin osteoporosis. Mäkinen et al., han confirmado con metodología similar estos hallazgos en el estudio preoperatorio de 54 mujeres con artrosis coxofemoral avanzada 4. En el 28% se detectó osteoporosis (T < -2,5), en el 48% osteopenia (T < -1) y en el 36% una hipovitaminosis D. Concluyeron que, en contra de la opinión ampliamente aceptada, la artrosis no excluye la presencia de osteoporosis generalizada. En la cadera afecta el contenido mineral óseo del cuello fue mayor que el del trocánter mayor (p < 0,001). Este hallazgo podría explicar la menor prevalencia de las fracturas cervicales frente a las peritrocantéreas en la coxartrosis. Algunas observaciones han señalado diferencias en los hombres, encontrando que las dimensiones del cuello femoral y el contenido mineral óseo eran mayores 5. Se ha demostrado que, en presencia de artrosis de cadera y rodilla, puede producirse un rápido descenso de la densidad mineral en intervalos de cinco años en mujeres 6. La remodelación osteoporótica en los huesos largos se acompaña de expansión de la cavidad medular por reabsorción en la superficie endostal después de la menopausia y está inversamente relacionada con la disminución anual de la densidad ósea, según se ha demostrado en un estudio prospectivo de 112 mujeres 7. Esta modificación puede 108

111 comprometer la fijación inicial y secundaria del componente femoral e impone el uso de diseños adecuados, sea cual sea el tipo de fijación elegido. Los estudios citados no constituyen una revisión concluyente, pero alertan sobre la presencia de una estructura ósea débil bajo la condensación ósea subcondral característica de la artrosis. Nixon et al. 8 han comparado en un estudio retrospectivo 78 pacientes con aflojamiento de su prótesis cementada de tipo Charnley con un grupo pareado de 49 pacientes con el mismo tipo de implante firmemente estable. En el grupo estudiado predominaban los pacientes con antecedentes de fracturas de baja energía, corticales femorales adelgazadas y densidad ósea disminuida tanto en la cadera opuesta como en la región lumbar. Los autores dedujeron que el aflojamiento aséptico se asoció a una baja calidad ósea y que los pacientes candidatos deben ser estudiados para detectar y tratar la patología subyacente. Esta y otras observaciones han inducido a incluir el criterio de calidad ósea en los protocolos de selección del implante de cadera y rodilla, intentando adecuarlo a las características del paciente para reducir el gasto (implant matching). Junto a la edad, el índice de masa corporal, la actividad previsible y el estado de salud se incluye un índice de evaluación de la estructura ósea basado en la relación entre espesor de las corticales femorales y el diámetro diafisario 9. Es evidente que el modelo puro para el análisis de la relación implante-osteoporosis es la fractura subcapital del paciente longevo tratada mediante prótesis. Aunque sometida aún a discusiones sobre la indicación, el tipo de implante (unipolar, bipolar y total) y la fijación (cementada, no cementada), crece la tendencia a relegar las osteosíntesis en favor de esta opción como tratamiento primario y no como rescate de los fracasos de aquélla. Aun en los casos correctamente tratados con las técnicas actuales de fijación interna, el porcentaje de fracasos por pseudoartrosis oscila entre el 20% y el 36%, según los autores. Algunos estudios biomecánicos in vitro han confirmado que, independientemente del implante empleado, el eslabón débil es el tejido óseo, cuya pérdida de trabéculas y de elementos de interconexión y adelgazamiento de las corticales disminuyen la resistencia a la tracción y la estabilidad del montaje 10. Estas condiciones plantean igualmente problemas para la interfaz hueso-implante si la opción elegida es la artroplastia. Aunque se han publicado resultados satisfactorios con prótesis no cementadas, las series históricas y la mayor parte de las actuales recomiendan la fijación cementada para obtener un mejor fill and fit (relleno y ajuste) en las diáfisis ensanchadas y las esponjosas osteopénicas 11,12. Las prótesis unipolares, y en menor medida las bipolares, presentan una alta tasa de erosión acetabular. Esta complicación desaparece en las artroplastias totales, ya que las tensiones sobre la esponjosa cotiloidea son amortiguadas por el inserto, el componente acetabular y la capa de cemento. La prótesis total facilita una mejor y más duradera fun- 109

112 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA FRACTURA OSTEOPORÓTICA ción a los pacientes activos, pero se asocia a una tasa mayor de recambios y, principalmente, de luxaciones. Dan et al. 13 han estudiado con DEXA la pérdida periprotésica de masa ósea proximal en prótesis cementadas y no cementadas de cadera, encontrando una disminución significativa durante el primer año postoperatorio sin producirse cambios en las otras regiones estudiadas (columna lumbar, radio y cadera opuesta). La pérdida se produjo tanto en los implantes cementados como no cementados y la densidad ósea previa fue un factor determinante de la respuesta postoperatoria. En observaciones más prolongadas (hasta 36 meses) se ha confirmado la importancia del diseño del componente femoral en la aparición de osteopenia reactiva periprotésica, lo que ha propiciado la introducción de implantes menos rígidos 14. La pérdida postoperatoria de masa ósea supone un riesgo potencial de aflojamiento y fractura y, en cualquier caso, dificulta la reconstrucción para un recambio. Por ello se vienen intentando soluciones biológicas basadas en el empleo de bifosfonatos para tratar la reabsorción postoperatoria Conclusiones La osteoporosis es la alteración biológica y estructural que predispone a las fracturas llamadas de baja energía. Su tratamiento en las localizaciones articulares recae cada vez más en prótesis parciales o totales. Por otra parte, en otras indicaciones de sustitución articular, como la artrosis, se ha reconocido la asociación a osteoporosis en un porcentaje significativo de pacientes. Además, el fenómeno de protección de tensiones provocado por la implantación de implantes rígidos conduce a una reabsorción ósea periprotésica más intensa en presencia de osteoporosis generalizada. Se aconseja una valoración preoperatoria y la orientación terapéutica enfocada a estos aspectos en los pacientes de edades avanzadas candidatos a sustitución articular. 110

113 ibliografía B1. Oreffo RO, Bord S, Triffitt JT. Skeletal progenitor cells and ageing human populations. Clin Sci (London). 1998; 94: Abdallah BM, Haack-Sorensen N, Fink T, et al. Inhibition of osteoblast differentiation but not adipocyte differentiation of mesenchymal stem cells by sera obtained from aged females. Bone. 2006; 39: Glowacki J, Hurwitz S, Thornhill TS, et al. Osteoporosis and Vitamin D deficiency among postmenopausal women with osteoarthritis undergoing total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85-A: Mäkinen TJ, Alm JJ, Laine H, et al. The incidence of osteopenia and osteoporosis in women with osteoarthritis scheduled for cementless total joint replacement. Bone. 2007; 40: Arokoski JP, Arokoski MH, Juvelin JS, et al. Increased bone mineral content and bone size in the femoral neck in men with osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2002; 61: Sandini l, Arokoski JP, Juvelin JS, et al. Increased bone mineral content but not bone mineral density in te hip in surgically treated knee and hip osteoarthritis. J Rheumatol. 2005; 32: Ahlborg HG, Johnell O, Karlsson MK. An aged-related medullary expansion can have implications for the long-term fixation of hip prostheses. Acta Orthop Scand. 2004; 75: Nixon M, Taylor G, Sheldon P y cols. Does bone quality predict loosening of cemented hip replacements? J Bone Joint Surg Br. 2007; 89: Iorio R, Healy W, Appleby D. Preoperative demand matching is a valid indicator of patient activity after total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2004; 19: Inoue N, Chao EYS. Biomechanics of osteoporotic bone and fractures. En: Internal Fixation in Osteoporotic Bone. An YH, director. Thieme p Lu-Yao GL, Keller RB, Littenberg B, et al. Outcomes after displaced fractures of the femoral neck: a meta-analysis of one hndred and six published reports. J Bone Joint Surg Am. 1994; 76: Schmidt AH, Asnis SE, Haidukewych GJ, et al. Femoral neck fractures. En: Instructional Course Lectures. Pellegrini VD, director. AAOS. p. 41c-445(54). 13. Dan D, Germann D, Burki H, et al. Bone loss alter total hip arthroplasty. Rheumatol Int. 2006; 26:

114 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA FRACTURA OSTEOPORÓTICA 14. Rahmy AI, Gosens T, Blake GM, et al. Periprosthetic bone remodellig of two types of femoral implant with proximal hydroxiapatite coating: a 3-year follow-up study addressing the importance of prosthesis design and preoperative bone density on periprosthetic bone loss. Osteoporos Int. 2004; 15: Tsiridis E, Gamie Z, Conaghan PG, et al. Biological options to enhance periprosthetic bone mass. Injury. 2007; 38: Shetty H, Hamer AJ, Syockley I, et al. Clinical and radiological outcome of total hip replacement five years after pamidronate therapy. A trial extension. J Bone Joint Surg Br. 2006; 88: Yamasaki S, Masuhara K, Yamaguchi K, et al. Risedronate reduces postoperative bone resorption after cementless total hip arthroplasty. Osteoporos Int. 2007: 18:

115 25 Cuál es el papel de la PTH en los implantes protésicos? José R. Caeiro Rey Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. La Coruña La aparición de los anabolizantes óseos, y en concreto la PTH 1-34 (teriparatida) y la PTH 1-84, ha supuesto un importantísimo avance en el tratamiento de la osteoporosis y sus consecuencias, las fracturas osteoporóticas 1. Al poder contar con fármacos que actúan específicamente sobre los procesos asociados a la formación de hueso, se ha dispuesto por primera vez de un tratamiento que no solamente aumenta la DMO, sino que mejora las características cualitativas macro y microestructurales del hueso. Mediante este mecanismo de reconstrucción de la estructura ósea, propiedad fascinante que no presenta ninguno de los fármacos antirresortivos actuales 2, los análogos de la PTH no sólo consiguen reducir significativamente el número de fracturas por fragilidad en mujeres y hombres con alto riesgo de padecerlas, sino que posiblemente son capaces de favorecer en cierta medida el proceso de consolidación de las fracturas, así como algunos otros procesos, que como la osteosíntesis y los implantes protésicos, precisan no sólo de una mayor cantidad de hueso, sino de una mayor y mejor arquitectura ósea. Análogos de la PTH e implantes protésicos Diversos estudios experimentales en animales han evaluado los efectos que la PTH 1-34 (teriparatida) tiene sobre la fijación de los implantes protésicos. Skripitz et al. han demostrado en ratas que dosis intermitentes de esta molécula aumentan de manera rápida la fijación de tornillos de acero inoxidable implantados en la tibia proximal, posiblemente al incrementar tanto la DMO local como el índice de contacto implante-hueso 3 (fig. 1). Este mismo grupo de auto- 113

116 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA FRACTURA OSTEOPORÓTICA A B Figura 1. Microfotografías de secciones óseas de un espécimen control (A) y de uno tratado con PTH 1-34 a dosis de 60 µg/kg/día (B) después de la explantación. La densidad de tejido óseo trabecular alrededor del implante es mayor en el espécimen tratado que en el no tratado (tomado de Skripitz R, Aspenberg P. Implant fixation enhanced by intermittent treatment with parathyroid hormone. J Bone Joint Surg Br. 2001; 83(3): ). res, también en ratas tratadas con teriparatida intermitente, demostró posteriormente que este índice de contacto aumenta tanto si el implante es de acero inoxidable liso como si es de polimetilmetacrilato rugoso 4. En ambos casos el aumento del índice de contacto determinaba una mayor resistencia a la explantación del dispositivo, circunstancia relacionada con los cambios habidos en la DMO, en la estructura y en la resistencia mecánica del hueso trabecular 3-5. Shirota et al., en ratas ovarectomizadas, han demostrado igualmente que la administración subcutánea de dosis intermitentes de teriparatida previene la resorción del hueso trabecular neoformado alrededor de tornillos de titanio implantados en la metáfisis proximal de la tibia, lo que indudablemente repercutía en una mejor fijación del implante. Estos autores concluyen que la administración intermitente de PTH 1-34 puede resultar beneficiosa para incrementar la densidad ósea periimplante, y por tanto para mejorar los resultados clínicos al menos de los implantes dentales 6. Por tanto, todos estos trabajos experimentales parecen indicar que la administración intermitente de teriparatida, al estimular la formación de nuevo hueso, pudiera resultar útil tanto para aumentar la fijación inicial de los materiales de osteosíntesis y de los implantes protésicos como para disminuir el riesgo de aflojamiento aséptico de los implantes cementados al aumentar la resistencia tensil de la interfaz cemento-hueso 5,7. Estos resultados experimentales han abierto vías de investigación clínica sobre los efectos que la administración subcutánea de dosis bajas de teriparatida pudiera tener 114

117 en la fijación de los implantes humanos. En este momento está en marcha un ensayo clínico en fase II estructurado para demostrar si en mujeres con osteoporosis postmenopáusica y fractura de cadera la PTH 1-34 favorece o no la fijación secundaria de una artroplastia, utilizando como variables subrogadas los marcadores de remodelación y la DMO del fémur no protetizado 8. Posiblemente los resultados de este ensayo clínico abrirán las puertas al futuro empleo de este medicamento como adyuvante en la fijación de implantes protésicos 9. Si bien no están todavía publicados estudios experimentales que demuestren los efectos de la PTH 1-84 sobre los implantes protésicos, se han analizado en ratas y monos los efectos estructurales de esta hormona y se han comparado con los producidos por la PTH Kimmel et al., demuestran que la PTH 1-84 aumenta la DMO y mejora los parámetros histomorfométricos del hueso trabecular del fémur de la rata, aumentando por tanto su resistencia ósea. En su trabajo, los autores no encontraron diferencias significativas entre la acción de la PTH 1-84 y la PTH 1-34 a las dosis seleccionadas. De manera similar, Ejersted et al., también en ratas, demuestran que la administración intermitente tanto de PTH 1-34 como de PTH 1-84 aumenta la formación de hueso cortical a nivel de la diáfisis femoral y, consecuentemente, al aumentar el área de sección transversal, la resistencia biomecánica del mismo 11. En su estudio, y a las dosis seleccionadas, tampoco apreciaron diferencias significativas entre la acción de la PTH 1-84 y la PTH Fox et al., en un trabajo mucho más reciente realizado en monas macacus rhesus ovarectomizadas, demuestran que la administración intermitente de PTH 1-84 durante 16 meses incrementa la formación de hueso, la DMO y las características estructurales (BV/TV) y biomecánicas del hueso trabecular vertebral. Por todo ello, es de esperar que la PTH 1-84 presente efectos similares a los demostrados por la PTH 1-34 sobre los implantes protésicos. 115

118 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA FRACTURA OSTEOPORÓTICA ibliografía B1. Riggs BL, Parfit AM. Perspective. Drugs used to treat osteoporosis: the critical need for a uniform nomenclature based on their action on bone remodeling. J Bone Miner Res. 2005; 20: Belizikian JP, Rubin MR. Combination/Sequential Therapies for Anabolic and Antiresorptive Skeletal Agents for Osteoporosis. Current Osteoporosis Reports. 2006; 4: Skripitz R, Aspenberg P. Implant fixation enhanced by intermittent treatment with parathyroid hormone. J Bone Joint Surg Br. 2001; 83(3): Skripitz R, Bohling S, Ruther W et al. Stimulation of implant fixation by parathyroid hormone (1-34)-A histomorphometric comparison of PMMA cement and stainless steel. J Orthop Res. 2005; 23(6): Aleksynienò R, Hvid I. Parathyroid hormone possible future drug for orthopedic surgery. Medicina (Kaunas). 2004; 40(9): Shirota T, Tashiro M, Ohno K et al. Effect of intermittent parathyroid hormone (1-34) treatment on the bone response after placement of titanium implants into the tibia of ovariectomized rats. J Oral Maxillofac Surg. 2003; 61(4): Iolascon G, Gimigliano F, Resmini G. Teriparatide and orthopedic surgery. Aging Clin Exp Res. 2007; 19(4 Suppl): 22-5 Artículo de actualización sobre las posibles aplicaciones de teriparatida en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Conciso y bien estructurado, con puntos clave sobre este tema Skripitz R, Aspenberg P. Parathyroid hormone a drug for orthopedic surgery? Acta Orthop Scand. 2004; 75(6): Kimmel DB, Bozzato RP, Kronis KA, et al. The effect of recombinant human (1-84) or synthetic human (1-34) parathyroid hormone on the skeleton of adult osteopenic ovariectomized rats. Endocrinology. 1993; 132(4): Ejersted C, Andreassen TT, Oxlund H, et al. Human parathyroid hormone (1-34) and (1-84) increase the mechanical strength and thickness of cortical bone in rats. Bone Miner Res. 1993; 8(9): Fox J, Miller MA, Recker R, et al. Treatment of skeletally mature ovariectomized rhesus monkeys with PTH (1-84) for 16 months increases bone formation and density and improves trabecular architecture and biomechanical properties at lumbar spine. J Bone Miner Res. 2007; 22:

119 CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN A continuación le presentamos el cuestionario de evaluación cuya superación le permitirá obtener la acreditación solicitada al Sistema Español de Acreditación de la Formación Médica Continuada (SEAFORMEC). Las 25 preguntas planteadas tienen cuatro posibles opciones de respuesta, de las cuales sólo una es correcta. El cuestionario se completará a través de Internet accediendo a la siguiente dirección: Una vez contestado, en la misma página web se le informará de sus resultados y podrá acceder a las respuestas razonadas. Además, en el caso de resultar apto podrá descargarse el certificado de acreditación. 117