GUÍA PARA LA APLICACIÓN DEL MONITOREO DE RESULTADOS PARA LA EQUIDAD. Guía para la aplicación del monitoreo de resultados para la equidad

Transcripción

1 Guía para la aplicación del monitoreo de resultados para la equidad

2 Guía para la aplicación del monitoreo de resultados para la equidad Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) Parque Melitón Porras 350, Miraflores, Lima-Perú Teléfono: / Fax: Página web: Guía para la aplicación del monitoreo de resultados para la equidad Fotos UNICEF Perú Elaboración de contenidos: Equipo UNICEF Perú. Edición: Daniel Ágreda Sánchez Diseño y diagramación: Rubén Colonia Primera Edición Lima, diciembre de 2013 Este documento puede ser copiado y citado, total o parcialmente, siempre y cuando se mencione la fuente. 2

3 CONTENIDO 1. INTRODUCCIÓN 2. OBJETIVOS DE LA GUÍA 3. EL MONITOREO DE RESULTADOS PARA LA EQUIDAD (MoRES) 4. ESTABLECER LA VULNERACIÓN Y EL OBJETIVO CENTRAL PARA SU REDUCCIÓN 5. FASE 01: IDENTIFICAR LAS INTERVENCIONES ESPECÍFICAS PARA REDUCIR LAS VULNERACIONES 6. FASE 02: IDENTIFICAR LOS CUELLOS DE BOTELLA Y SUS INDICADORES 7. FASE 03: IDENTIFICAR LAS CAUSAS DE LOS CUELLOS DE BOTELLA 8. FASE 4: DESARROLLAR E IMPLEMENTAR ACCIONES EN DIFERENTES NIVELES PARA REMOVER LOS CUELLOS DE BOTELLA a. Formular los objetivos b. Identificar los productos esperados c. Formular actividades para alcanzar los productos d. Implementar y monitorear actividades

4 1. INTRODUCCIÓN El Fondo de las Naciones Unidades para la Infancia (UNICEF) tiene el mandato de promover la protección de los derechos del niño, de ayudar a satisfacer sus necesidades básicas y de aumentar las oportunidades que se les ofrecen para que alcancen plenamente sus potencialidades. Para llevar a cabo este mandato, UNICEF se guía por lo dispuesto en la Convención sobre los Derechos del Niño y se esfuerza por conseguir que esos derechos se conviertan en principios éticos perdurables y en normas internacionales de conducta hacia las niñas y los niños. UNICEF en el Perú tiene como uno de sus objetivos contribuir a mejorar los resultados y logros que el gobierno ha trazado en su política orientada a reducir y eliminar las vulneraciones que afectan a las niñas y los niños en el país, con un claro enfoque de inclusión social. En este sentido, un ámbito importante de contribución es brindar metodologías que sirvan para optimizar las intervenciones que el Estado ofrece a las poblaciones más vulnerables y excluidas, intervenciones que, siendo de carácter universal para las niñas, los niños y las mujeres del país, resultan vitales en las poblaciones más excluidas, al ser la forma mediante la cual se busca proteger y garantizar los derechos humanos mediante la búsqueda por ofrecer oportunidades de desarrollo equitativo. 6 7

5 Por ello, UNICEF ha desarrollado una metodología de Monitoreo de Resultados para la Equidad (MoRES) orientada, principalmente, a ser utilizada en el ámbito local y regional (distritos, provincias y regiones), y que está formulada para optimizar los resultados esperados de las políticas en salud, educación y protección social orientadas a la niñez. El desarrollo de esta guía está basado en la experiencia de campo desarrollada en Ayacucho y Cusco, específicamente mediante el trabajo con el gobierno regional de Ayacucho y los municipios de Huamanguilla y Vinchos, así como con los municipios de Ccatcca y Paucartambo de la región Cusco. Durante el trabajo de campo se contó también con la participación de representantes de la Dirección General de Seguimiento y Evaluación, y de la Dirección General de Políticas y Estrategias, ambas del Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social (MIDIS). Aunque esta guía busca ser amplia en cuanto a las políticas públicas que viene implementado el Estado peruano, los ejemplos que se siguen en el documento están centrados específicamente en las intervenciones destinadas a reducir la desnutrición crónica, por ser esta política una de las que más impulso ha recibido tanto desde el gobierno nacional como desde los gobiernos regionales y locales. Bajo esta lógica, se ha tomado ventaja del desarrollo y de las definiciones existentes para las intervenciones destinadas a reducir la desnutrición infantil, específicamente del Programa Articulado Nutricional, impulsado desde el Ministerio de Economía y Finanzas e implementado por los diversos sectores involucrados (salud y desarrollo social, entre otros). 2. OBJETIVOS DE LA GUÍA Esperamos que la presente guía sea de utilidad para mejorar los logros y resultados requeridos para garantizar la protección y el desarrollo de las niñas y los niños en el país. Esta guía tiene como objetivo mostrar los pasos metodológicos para implementar el Monitoreo de Resultados para la Equidad (MoRES), con énfasis en los ámbitos regional y local. 8 INTRODUCCIÓN OBJETIVOS DE LA GUÍA 9

6 GRÁFICO 1 Ruta de implementación del MoRES en los ámbitos regional y distrital. FASE 1 Identificar las intervenciones específicas para reducir las vulneraciones Para la correcta implementación del MoRES es necesario definir previamente dos conceptos que serán empleados a lo largo de la presente guía: Equidad: para UNICEF, equidad significa que todas las niñas y todos los niños tengan iguales oportunidades para realizar sus derechos, de sobrevivir, desarrollar y alcanzar su máximo potencial sin discriminación, parcialidad o favoritismo. 1 El actual gobierno del Perú emplea el concepto de inclusión social, el cual es definido como la situación en la que todas las personas puedan ejercer sus derechos, aprovechar sus habilidades y tomar ventaja de las oportunidades que se encuentran en su medio. 2 Cuello de botella: para efectos de la presente FASE 2 guía, un cuello de botella está definido como el 3. EL MONITOREO DE RESULTADOS PARA LA EQUIDAD (MoRES) Identif icar los cuellos de botella y sus indicadores obstáculo, la dificultad o el entrampamiento que limita el logro de un objetivo o una meta establecida. La identificación de cuellos de botella se aplicará a las intervenciones específicas que contribuyen a eliminar las vulneraciones que afectan a niñas y niños. La definición de intervención específica se verá más adelante (ver página 15). FASE 3 El MoRES, desde su implementación, puede ser descrito como un proceso con cuatro fases (gráfico 1): Identif icar las causas de los cuellos de botella a. Fase 1. Identificar las intervenciones específicas para reducir las vulneraciones. b. Fase 2. Identificar los cuellos de botella y sus indicadores. c. Fase 3. Identificar las causas de los cuellos de botella. d. Fase 4. Desarrollar e implementar acciones en diferentes niveles para remover los cuellos de botella. FASE 4 Desarrollar e implementar acciones en diferentes niveles para remover los cuellos de botella UNICEF. Training Manual on the Equity Focus in Programmes Disponible en Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social. Estrategia Nacional de Desarrollo e Inclusión Social. Incluir para Crecer Disponible en estrategianacionaldedesarrolloeinclusinsocialincluirparacrecer.pdf 10 EL MONITOREO DE RESULTADOS PARA LA EQUIDAD (MoRES) EL MONITOREO DE RESULTADOS PARA LA EQUIDAD (MoRES) 11

7 caso de que no se tenga un marco conceptual definido, es necesario construir uno sobre la base de las opiniones de personas expertas que posean un amplio manejo conceptual en el tema. Los modelos lógicos elaborados para los programas estratégicos presupuestales, impulsados desde el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) son un buen ejemplo de marcos conceptuales que explican cuál es la ruta a seguir para alcanzar un objetivo central como, por ejemplo, la reducción de la mortalidad neonatal o la reducción de la desnutrición crónica. El ejemplo que desarrollaremos en esta guía se centra en la reducción de la desnutrición crónica. Para ello emplearemos el marco conceptual de la desnutrición desarrollado por UNICEF 3 (gráfico 2) y el modelo lógico del Programa Articulado Nutricional (PAN) empleado por el MEF 4 (gráfico 3). GRÁFICO 2 Marco conceptual de la desnutrición. Desnutrición infantil Manifestaciones 4. ESTABLECER LA VULNERACIÓN A ABORDAR Y EL OBJETIVO CENTRAL PARA SU REDUCCIÓN Como se ha mencionado, el MoRES busca contribuir a reducir las vulneraciones que afectan a las niñas y los niños, en particular a aquellas y aquellos que se encuentran en situación de mayor inequidad y exclusión. Entonces, la ruta de implementación del MoRES requiere que se haya identificado previamente y con claridad cuál es la vulneración que se pretende reducir. La vulneración y el objetivo central de reducción de la misma deben estar claramente identificados, y debe contarse con una forma de medición objetiva. Por ejemplo: reducir la desnutrición crónica en niñas y niños menores de cinco años, reducir la mortalidad neonatal, incrementar la proporción de estudiantes del tercer ciclo de educación básica regular que obtienen logros de aprendizaje esperados, etc. Conocimientos inadecuados y actitudes discriminatorias que limitan el acceso de los hogares a los recursos existentes. Sistemas políticos, culturales, religiosos, económicos y sociales, incluida la situación social de la mujer, que limitan el uso de los recursos potenciales. Inadecuada ingesta de alimentos Insuficiente acceso a los alimentos Inadecuadas prácticas de cuidado para niñas, niños y mujeres Enfermedad Servicios de salud, agua y saneamiento insuficientes Cantidad y calidad de los recursos: humanos, económicos y organizativos; y la manera en que son controlados Recursos potenciales: medio ambiente, tecnológicos y personas Causas inmediatas Causas subyacentes Causas básicas Es importante recordar que, en la medida que esto sea posible, se pueda contar con un marco conceptual (o modelo lógico) que ayude a explicar cómo se logra alcanzar los objetivos de reducción. En la medida de lo posible, este marco conceptual podría estar basado en evidencias (intervenciones que prueban su logro efectivo) sobre las cuales se tenga un consenso claro. En el 3 4 Fuente: The State of the World s Children UNICEF. The State of the World s Children Disponible en Programa Articulado de Nutrición. Ministerio de Economía y Finanzas. Disponible en: 12 ESTABLECIENDO LA VULNERACIÓN A ABORDAR Y EL OBJETIVO CENTRAL PARA SU REDUCCIÓN. ESTABLECIENDO LA VULNERACIÓN A ABORDAR Y EL OBJETIVO CENTRAL PARA SU REDUCCIÓN. 13

8 GRÁFICO 3 Modelo lógico del Programa Articulado Nutricional EJECUTORES PRODUCTOS RESULTADOS Inmediatos Intermedios Final MINSA Regiones PRONAA Regiones Suplemento con Hierro y Acido Fólico Entrega de complementación alimentaria para la madre y el niño < 36 meses Estado nutricional de la gestante Disponibilidad de alimentos Reducir la incidencia de Bajo Peso al Nacer Municipalidades SIS Regiones Juntos PRONAMA Min. Vivienda Regiones DIGESA Regiones Construir Municipios, comunidades, escuelas y Familias saludables Incrementar la cobertura, oportunidad y calidad del CRED Afiliación a JUNTOS, SIS Alfabetización Instalación de servicios de provisión de agua y entrega de letrinas Desinfección y vigilancia de la calidad del agua Comunidades promueven prácticas y entornos saludables Madres adoptan prácticas saludables Diagnóstico y tratamiento eficaz y oportuno Mejorar la alimentación nutrición del menor de 36 meses Reducir la morbilidad por IRA, EDA en menores de 24 meses Desnutrición Crónica 5. FASE 01: DEFINIR LAS INTERVENCIONES ESPECÍFICAS PARA REDUCIR LAS VULNERACIONES Acceso al Agua segura Una vez que hemos establecido la vulneración y el objetivo central de su reducción, debemos identificar las intervenciones específicas que contribuirán a alcanzar el objetivo central. MINSA Regiones PRONAA Municipalidades Vacunación contra rotavirus y neumococo Instalar cocinas mejoradas para reducir la contaminación intradomiciliaria Conducción y gestión del Programa Estratégico (Seguimiento / Evaluación, Supervisión, Regulación) Una intervención específica es el conjunto de acciones, prestaciones o servicios que tienen una misma naturaleza (tipo, categoría, etc.) y que persiguen una meta común. Dicha intervención específica está, usualmente, bajo la responsabilidad de una entidad o de un conjunto de personas que trabajan en equipo para producir estas acciones, prestaciones o servicios. Según esta definición, las intervenciones específicas son implementadas desde el Estado en sus diferentes niveles de gobierno y corresponden a la forma en la cual se organizan sus entidades para implementar las políticas públicas existentes. Cada intervención específica debe tener un solo objetivo específico y este debe ser diferente para cada una de ellas. Es necesario concebir cada intervención específica como un sistema de producción en el cual tienen lugar los procesos que han de producir el objetivo específico. 14 ESTABLECIENDO LA VULNERACIÓN A ABORDAR Y EL OBJETIVO CENTRAL PARA SU REDUCCIÓN FASE 01: DEFINIENDO LAS INTERVENCIONES ESPECÍFICAS PARA REDUCIR LAS VULNERACIONES 15

9 Es necesario remarcar que las intervenciones específicas son el punto de partida operativo para el análisis de los cuellos de botella y, por ende, del MoRES; por ello es necesario que sean claramente identificadas. Las intervenciones específicas deben ser identificadas a partir de los marcos conceptuales mencionados anteriormente. Dependiendo de la complejidad y la naturaleza de la vulneración, así como del objetivo central a alcanzar, se podrá identificar varias intervenciones específicas; de hecho, para alcanzar un objetivo central (por ejemplo: incrementar la proporción de estudiantes del tercer ciclo de educación básica regular que obtienen logros de aprendizaje esperados, o reducir la mortalidad neonatal) es necesario implementar varias intervenciones específicas, tal como se describe en los modelos lógicos de los programas estratégicos presupuestales diseñados para alcanzar dichos objetivos. GRÁFICO 4 Identificación de las intervenciones específicas para reducir la desnutrición crónica Insuficiente acceso a los alimentos Inadecuadas prácticas de cuidado para niñas, niños y mujeres Servicios de salud, agua y saneamiento insuficientes Causas Subyacentes (UNICEF) En el ejemplo abordado por esta guía, serán identificadas las intervenciones específicas a partir del marco conceptual de la desnutrición de UNICEF (gráfico 2) y del modelo lógico del PAN (gráfico 3). Se empezará organizando la columna de productos del modelo lógico del PAN, de tal forma que tengan correspondencia con las causas de la desnutrición del marco conceptual de UNICEF; esta correspondencia se organizará en el nivel de las causas subyacentes del marco conceptual, pues en dicho nivel resulta más explícita la relación con los productos del modelo lógico del PAN. Entregar alimentación complementaria para la madre y el niño < 36 meses Instalar cocinas mejoradas Constituir municipios, comunidades, escuelas y familias saludables Incrementar la cobertura, oportunidad y calidad del CRED Suplementar con hierro y ácido fólico Instalar servicios de agua y entrega de letrinas Desinfectar el agua y vigilar su calidad Productos (MEF) Esta organización de los productos alrededor de las causas subyacentes permite identificar cuatro intervenciones específicas: a) mejora de la seguridad alimentaria, b) mejora de las prácticas de alimentación e higiene, c) acceso a las prestaciones del control de crecimiento y desarrollo infantil en los establecimientos de salud, y d) acceso al agua segura y al saneamiento básico (gráfico 4). Vacunar contra rotavirus y neumococo Si bien es cierto que la labor de identificar las intervenciones específicas en este ejemplo ha sido facilitada por la existencia de un consenso universal sobre las intervenciones para reducir la desnutrición, así como por la existencia de una política pública específica, es necesario que en otros casos se establezca con claridad el marco de referencia sobre el cual se identificarán estas intervenciones. Mejorar la seguridad alimentaria Mejorar las prácticas de alimentación e higiene Dar acceso a las prestaciones del control de crecimiento y desarrollo infantil en los establecimientos de salud Dar acceso al agua segura y al saneamiento básico Intervenciones específicas Por ello, es necesario que esta identificación se haga con la participación de personas que tengan conocimiento técnico o que estén directamente involucradas en la implementación de las políticas públicas específicas que abordan el objetivo central planteado (reducir la mortalidad neonatal, incrementar la proporción de estudiantes del tercer ciclo de educación básica regular que obtienen logros de aprendizaje esperados, etc.). Dado que las intervenciones específicas identificadas son el punto de partida para el análisis de los cuellos de botella, es necesario que este análisis se haga de manera independiente para cada una de estas intervenciones específicas o, en su defecto, que se seleccione aquellas con las cuales se ha de trabajar según los criterios de priorización específicos en cada contexto de aplicación del MoRES. 16 FASE 01: DEFINIENDO LAS INTERVENCIONES ESPECÍFICAS PARA REDUCIR LAS VULNERACIONES FASE 01: DEFINIENDO LAS INTERVENCIONES ESPECÍFICAS PARA REDUCIR LAS VULNERACIONES 17

10 CUADRO 1 Categorías de análisis para la identificación de cuellos de botella Categorías Entorno propicio Oferta Demanda Determinantes Norma social Legislación y políticas Presupuesto y gasto Gestión y coordinación Disponibilidad de insumos y equipamiento Acceso a servicios con personal e Información adecuados Acceso financiero Prácticas y actitudes sociales y culturales Continuidad del uso Preguntas que guían el análisis Se recibirá alguna sanción del grupo si se realiza una práctica o conducta específica? Las leyes y normas ayudan o impiden brindar los servicios? El presupuesto fue suficiente? La ejecución del gasto fue adecuada? La gestión y la coordinación fueron adecuadas para brindar los servicios? Los insumos y equipamientos son los adecuados en cantidad y calidad? El personal cuenta con las competencias suficientes para brindar los servicios? Se está brindando la información adecuada a la población? Tiene la población limitaciones económicas para acceder a los servicios? Tiene la población prácticas o actitudes que limitan alcanzar los objetivos esperados al brindar los servicios? La población hace uso de los servicios con la frecuencia esperada? 6. FASE 02: IDENTIFICAR LOS CUELLOS DE BOTELLA Y SUS INDICADORES Calidad Calidad Los servicios se brindan siguiendo los estándares de calidad establecidos? Las determinantes son Las condiciones críticas que deben cumplirse para lograr los objetivos planteados con la intervención específica; en el mandato de UNICEF esto implica, en el sentido amplio, que las niñas y los niños puedan disfrutar de sus derechos a la salud, nutrición, educación, protección y participación. Una vez identificadas las intervenciones específicas destinadas a reducir las vulneraciones de las niñas y los niños, se debe establecer los cuellos de botella para cada una de estas intervenciones específicas o para aquellas que fueron priorizadas en la fase anterior. Para la identificación de los cuellos de botella se empleará un marco que considera diez determinantes de análisis, agrupadas en cuatro grandes categorías (ver cuadro 1): entorno propicio, oferta, demanda y calidad. Estas condiciones o determinantes se manifiestan en diferentes niveles de la sociedad, desde las decisiones adoptadas por las autoridades en el gobierno hasta las decisiones y prácticas de las personas dentro del hogar. 5 La comprensión de estas determinantes y la evaluación que se hará sobre cómo habilitar o limitar los resultados es un requisito previo para una programación racional. Estas determinantes buscan cubrir todos los posibles cuellos de botella que podrían presentarse al momento de implementar las intervenciones específicas. Para facilitar la labor de análisis se sugiere utilizar las preguntas incluidas en el cuadro 1, las cuales guiarán en todo momento el proceso. Es necesario que este análisis se realice en sesiones de trabajo (talleres, reuniones, etc.) que cuenten con la participación de las personas involucradas en la implementación de la intervención específica (trabajadores y funcionarios), puesto que son ellas quienes conocen mejor los aspectos referidos a la prestación del servicio en todas sus etapas. De igual forma, se debe contar con la 5 Esta lógica se deriva del método de análisis de cuellos de botella, desarrollado originalmente por Tanahashi en la década de 1970, el cual sirvió de base para el posterior trabajo de Presupuestación Marginal para Cuellos de Botella (PMCB) y herramientas, enfoques e iniciativas relacionadas. 18 FASE 02: IDENTIFICACIÓN DE LOS CUELLOS DE BOTELLA Y SUS INDICADORES FASE 02: IDENTIFICACIÓN DE LOS CUELLOS DE BOTELLA Y SUS INDICADORES 19

11 participación de representantes de la población para la cual está destinada dicha intervención, debido a que el análisis no estará completo si falta el punto de vista de la población beneficiaria. El análisis debe llevar a identificar diversas condiciones críticas en cada determinante y, en algunos casos, a que estas dificultades sean identificadas solo en algunas de ellas, tal como se muestra en el cuadro 2. CUADRO 3 Ejemplo de matriz de análisis con las condiciones críticas identificadas e indicadores establecidos Categorías de determinantes Norma social Condiciones críticas identificadas No se identificó condiciones críticas. Indicadores CUADRO 2 Ejemplo de matriz de análisis con las condiciones críticas identificadas Categorías de determinantes Norma social Legislación y políticas Presupuesto y gasto Gestión y coordinación Disponibilidad de insumos y equipamiento Acceso a servicios con personal e Información adecuados Acceso financiero Prácticas y actitudes sociales y culturales Continuidad del uso Calidad No se identificó condiciones críticas. Condiciones críticas identificadas Los documentos de planificación del gobierno regional incluyen la reducción de la desnutrición como una prioridad política. La Dirección Regional de Salud incluye en su programación anual el presupuesto requerido para brindar las prestaciones del CRED a la totalidad de niñas y niños programados. Las redes y microrredes de salud realizan acciones de supervisión de la calidad de las prestaciones del CRED, en particular de los establecimientos de salud más alejados. El personal de los establecimientos de salud, en especial de los más alejados, están capacitados para brindar las prestaciones del CRED de acuerdo al protocolo establecido. Los establecimientos de salud, en particular de las zonas más alejadas, cuentan con equipos en adecuado estado de mantenimiento para brindar la prestación CRED. Los establecimientos de salud, en particular de las zonas más alejadas, cuentan con insumos suficientes para brindar la prestación CRED de acuerdo a la programación establecida. El personal de los establecimientos de salud, en especial de los más alejados, recibe las capacitaciones programadas para brindar la prestación del CRED de acuerdo a los protocolos establecidos. Los establecimientos de salud cuentan con personal suficiente, de acuerdo a su nivel resolutivo, para brindar las prestaciones del CRED a la población programada. Las madres, las niñas y los niños de las zonas más alejadas están inscritos en el Seguro Integral de Salud. Las madres consideran importante llevar a sus niñas y niños a los controles CRED. Las madres llevan a sus niñas y niños a los controles CRED programados de acuerdo a su edad. Las prestaciones del CRED, en especial en los establecimientos de salud más alejados, se brindan de acuerdo a los protocolos establecidos. Legislación y políticas Presupuesto y gasto Gestión y coordinación Disponibilidad de insumos e equipamiento Acceso a servicios con personal e Información adecuados Acceso financiero Prácticas y actitudes sociales y culturales Continuidad del uso Calidad Los documentos de planificación del gobierno regional incluyen la reducción de la desnutrición como una prioridad política. La Dirección Regional de Salud incluye en su programación anual el presupuesto requerido para brindar las prestaciones del CRED a la totalidad de las niñas y los niños programados. Los establecimientos de salud, en particular de las zonas más alejadas, cuentan con equipos en adecuado estado de mantenimiento para brindar la prestación CRED. Los establecimientos de salud, en particular de las zonas más alejadas, cuentan con insumos suficientes para brindar la prestación CRED de acuerdo a la programación establecida. El personal de los establecimientos de salud, en particular de las zonas más alejadas, recibe las capacitaciones programadas para brindar la prestación del CRED de acuerdo a los protocolos establecidos. Los establecimientos de salud cuentan con personal suficiente, de acuerdo a su nivel resolutivo, para brindar las prestaciones del CRED a la población programada. Las madres, las niñas y los niños de las zonas más alejadas están inscritos en el Seguro Integral de Salud. Las madres consideran importante llevar a sus niñas y niños a los controles CRED. Las madres llevan a sus niñas y niños a los controles CRED programados de acuerdo a su edad. Las prestaciones del CRED, en especial en los establecimientos de salud más alejados, se brindan de acuerdo a los protocolos establecidos. El plan de desarrollo de la región incluye la reducción de la desnutrición como una prioridad política. *(Indicador dicotómico, Sí o No) 85% del presupuesto solicitado para las prestaciones CRED por la Dirección Regional de Salud es aprobado como parte del presupuesto asignado para el gobierno regional. Las redes y microrredes de salud realizan 35% de los establecimientos de salud del acciones de supervisión de la calidad de las distrito han sido supervisados en la prestación del CRED. prestaciones del CRED, en particular de los establecimientos de salud más alejados. 74% de los establecimientos de salud del distrito cuentan con equipamiento adecuado para brindar la prestación CRED. 85% de los establecimientos de salud cuentan con stock normal de insumos para brindar la prestación del CRED, de acuerdo a la programación establecida. 40% del personal de los establecimientos de salud ha recibido capacitación para brindar la prestación del CRED de acuerdo a los protocolos establecidos. 80% de los establecimientos de salud cuentan con personal suficiente, de acuerdo a su nivel resolutivo, para brindar las prestaciones del CRED a la población programada. 90% de las madres, las niñas y los niños de la región están inscritos en el Seguro Integral de Salud. Todas las madres entrevistadas consideraron importante llevar a sus niñas y niños a los controles CRED. *(Estudio cualitativo llevado a cabo comunidades rurales de dos distritos de la región) 85% de las niñas y los niños menores de 36 meses tienen controles CRED completos de acuerdo a su edad. 15% de las prestaciones CRED brindadas en los establecimientos de salud del distrito son desarrolladas de acuerdo al protocolo establecido. Para establecer cuáles limitaciones encontradas serán cuellos de botellas a abordar, es necesario establecer una valoración que permita identificar la magnitud de las limitaciones en las condiciones más críticas. Esto implica establecer indicadores que nos permitan, de manera objetiva, llevar a cabo dicha valoración, tal como se muestra en el cuadro 3. Es posible establecer varios indicadores para una limitación identificada. Sin embargo, se sugiere que estos indicadores provengan de fuentes de información ya existentes y que se produzcan de manera regular, a partir de sistemas de información que se encuentren funcionando o de encuestas nacionales. 20 FASE 02: IDENTIFICACIÓN DE LOS CUELLOS DE BOTELLA Y SUS INDICADORES FASE 02: IDENTIFICACIÓN DE LOS CUELLOS DE BOTELLA Y SUS INDICADORES 21

12 En el ejemplo que se presenta en el cuadro 3, casi todos los indicadores proceden del sistema de información que manejan las Direcciones Regionales de Salud, lo cual permite contar con información para el monitoreo de estos indicadores, así como realizar las comparaciones en un tiempo determinado. En el caso de indicadores de naturaleza más cualitativa (como la determinante de prácticas y actitudes sociales y culturales), en muchos casos será necesario recurrir a estudios específicos. Por ello se recomienda, en lo posible, que estos indicadores no sean de uso extenso en la mensuración de las condiciones críticas, ya que esto podría dificultar el seguimiento y la comparación en el tiempo. Sobre la base de esta clasificación, tres de los indicadores del ejemplo anterior serían considerados cuellos de botella (cuadro 5). CUADRO 5 Identificación de cuellos de botella según desempeño del indicador asignado Categorías de determinantes Norma social Condiciones críticas Indicadores Clasificación No se identificó condiciones críticas. Por ello, es necesario enfatizar el hecho de que la identificación de los indicadores se deberá realizar junto con las personas involucradas en la implementación de la intervención específica, puesto que ellas son quienes pueden brindar la información pertinente y sugerir los indicadores más pertinentes. Legislación y políticas Los documentos de planificación del gobierno regional incluyen la reducción de la desnutrición como una prioridad política. El plan de desarrollo de la región incluye la reducción de la desnutrición como una prioridad política. *(Indicador dicotómico, Sí o No) Aceptable Una vez que se cuente con los indicadores respectivos y sus valores, procederemos a establecer los cuellos de botella. Una forma de hacer esto es comparando cuán alejado está el valor del indicador en relación con la meta establecida para el periodo respectivo de la intervención específica (usualmente, anual o semestral); aquellos que se encuentren más alejados de la meta serán los cuellos de botella que debemos establecer. Presupuesto y gasto Gestión y coordinación La Dirección Regional de Salud incluye en su programación anual el presupuesto requerido para brindar las prestaciones del CRED a la totalidad de niñas y niños programados. Las redes y microrredes de salud realizan las acciones de supervisión de la calidad de las prestaciones del CRED, en particular de los establecimientos de salud más alejados. 85% del presupuesto solicitado para las prestaciones CRED por la Dirección Regional de Salud es aprobado como parte del presupuesto asignado para el gobierno regional. 35% de los establecimientos de salud del distrito han sido supervisados en la prestación del CRED. Aceptable Cuello de botella Sin embargo, es posible que no se tenga metas establecidas para varios de los indicadores propuestos. En este caso, lo que se debe hacer es identificar cuáles son los indicadores de menor desempeño y sobre la base de esta cuantificación se establecerá si se trata de un cuello de botella a abordar o no. En el cuadro 4 se presenta una propuesta de categorización para establecer cuellos de botella bajo una estrategia de semaforización. Los establecimientos de salud cuentan con equipos en adecuado estado de mantenimiento para brindar la prestación CRED. 74% de los establecimientos de salud del distrito cuentan con el equipamiento adecuado para brindar la prestación CRED. En observación Disponibilidad de insumos e equipamiento Los establecimientos de salud cuentan con insumos suficientes para brindar la prestación CRED de acuerdo a la programación establecida. 85% de los establecimientos de salud cuentan con stock normal de insumos para brindar la prestación del CRED de acuerdo a la programación establecida. Aceptable CUADRO 4 Identificación de cuellos de botella según desempeño del indicador Desempeño del indicador Color Clasificación 100% 75% Verde Aceptable 75% - 50% Amarillo En observación 50% - 0% Rojo Cuello de botella Aunque los puntos de corte son arbitrarios, esta forma de clasificación permitirá establecer de manera práctica los cuellos de botella y priorizar aquellos con los cuales se debe iniciar el trabajo. Sin embargo, es posible que en algunos casos esta clasificación necesite ajustes, debido a la exigencia del desempeño requerida por la naturaleza de la prestación o del servicio brindado (por ejemplo: las inmunizaciones infantiles deben tener coberturas del 95% o más para que su desempeño sea aceptable). Por lo tanto, esta clasificación debe ser tomada como una propuesta que será necesario ajustar según la naturaleza del indicador analizado o del contexto en el cual se realiza el análisis. Acceso a servicios con personal e Información adecuados Acceso financiero Prácticas y actitudes sociales y culturales Continuidad del uso Calidad El personal de los establecimientos de salud, en particular de las zonas más alejadas, no recibe las capacitaciones necesarias para brindar la prestación del CRED de acuerdo a los protocolos establecidos. Los establecimientos de salud cuentan con personal suficiente, de acuerdo a su nivel resolutivo, para brindar las prestaciones del CRED a la población programada. Las madres, las niñas y los niños de las zonas más alejadas están inscritas en el Seguro Integral de Salud. Las madres consideran importante llevar a sus niñas y niños a los controles CRED. No todas las madres llevan a sus niños a los controles CRED programados de acuerdo a su edad. La prestación del CRED no se está brindando de acuerdo a los protocolos establecidos. 40% del personal de los establecimientos de salud ha recibido capacitación para brindar la prestación del CRED de acuerdo a los protocolos establecidos. 80% de los establecimientos de salud cuentan con personal suficiente, de acuerdo a su nivel resolutivo, para brindar las prestaciones del CRED a la población programada. 90% de las madres, las niñas y los niños de la región están inscritos en el Seguro Integral de Salud. Todas las madres entrevistadas consideraron importante llevar a sus niñas y niños a los controles CRED. *(Estudio cualitativo llevado a cabo comunidades rurales de dos distritos de la región). 80% de los niños menores de 36 meses tienen controles CRED completos de acuerdo a su edad. 15% de las prestaciones CRED brindadas en los establecimientos de salud del distrito son desarrolladas de acuerdo al protocolo establecido. Cuello de botella Aceptable Aceptable Aceptable Aceptable Cuello de botella 22 FASE 02: IDENTIFICACIÓN DE LOS CUELLOS DE BOTELLA Y SUS INDICADORES FASE 02: IDENTIFICACIÓN DE LOS CUELLOS DE BOTELLA Y SUS INDICADORES 23

13 Como hemos mencionado, establecer indicadores tiene como finalidad determinar una valoración de la magnitud de las limitaciones y establecer cuellos de botella sobre la base de dicha valoración. Por otro lado, los indicadores también servirán para realizar el monitoreo de los progresos en la remoción de los cuellos de botella (esto será desarrollado más adelante). Entonces, sobre la base de los indicadores se deberá realizar un ejercicio continuo de seguimiento para establecer los avances. La periodicidad de revisión de los avances dependerá de la naturaleza del indicador correspondiente y de la forma en que se haya establecido el plan para la remoción de los cuellos de botella. Es de esperar que, según se implemente los planes de remoción de los cuellos de botella, estos vayan mejorando en su desempeño y, en consecuencia, pasen a estar en observación (color amarillo) o, incluso, a convertirse en aceptables (color verde). En el cuadro 6 se muestra un ejemplo del progreso de los indicadores de los cuellos de botella. CUADRO 6 Evolución de los indicadores de los cuellos de botella durante un año Indicadores Inicio de plan de remoción de cuellos de botella A los 6 meses Al año 35% de los establecimientos de salud del distrito han sido supervisados en la prestación del CRED. 74% de los establecimientos de salud del distrito cuentan con equipamiento adecuado para brindar la prestación CRED. Cuello de botella En observación 55% 74% 75% 74% 7. FASE 03: IDENTIFICAR LAS CAUSAS DE LOS CUELLOS DE BOTELLA 40% del personal de los establecimientos de salud ha recibido capacitación para brindar la prestación del CRED de acuerdo al protocolo establecido. Cuello de botella 65% 80% Una vez identificados los cuellos de botella, lo siguiente será establecer la secuencia de sucesos causa-efecto que los han originado. La identificación de causas de los cuellos de botella tiene como principal fin orientarnos en la elaboración de los planes de remoción; conocer sus causas permitirá elaborar planes más asertivos para su eliminación. 15% de las prestaciones CRED brindadas en los establecimientos de salud del distrito son desarrolladas de acuerdo al protocolo establecido. Cuello de botella 35% 55% Para esto deberá elaborarse un árbol de problemas, en el cual la parte más alta corresponderá al cuello de botella identificado, a partir del cual se buscará llegar a la causa más profunda (gráfico 5). La identificación de sucesos causa-efecto debe realizarse para cada cuello de botella identificado y debe seguir un orden lógico, en el cual cada efecto es producido por una causa lógica, probable y realista. Cada causa identificada puede ser necesaria pero no suficiente por sí sola; entonces se requerirá indagar por una o varias causas adicionales en el mismo nivel para explicar el efecto. La concatenación de sucesos causa-efecto será guiada por la pregunta por qué?, y cada respuesta debe llevarnos a la siguiente causa, ya sea para completar de manera lógica las causas que producen el efecto en un mismo nivel o para identificar el siguiente nivel de causas; deberá seguirse esta secuencia hasta llegar a la causa más profunda en la cadena de sucesos causa-efecto. 24 FASE 02: IDENTIFICACIÓN DE LOS CUELLOS DE BOTELLA Y SUS INDICADORES FASE 03: IDENTIFICAR LAS CAUSAS DE LOS CUELLOS DE BOTELLA 25

14 En este punto surgirá la siguiente pregunta: cómo sabemos que hemos llegado al nivel más bajo en la cadena de sucesos causa-efecto? La respuesta tendrá dos criterios: Cuando el siguiente por qué nos lleve fuera del sistema de producción; es decir, cuando la siguiente causa esté fuera del control directo o indirecto de los involucrados en la implementación de la intervención específica. Cuando ya no sea necesario volver a preguntar por qué? y resulte evidente para los participantes en el análisis que se ha encontrado una causa última. La identificación de causas de los cuellos de botella se inicia cuando hemos alcanzado el nivel más bajo de causalidad en el análisis; es en este nivel donde esperamos encontrar las causas de los cuellos de botella que impiden alcanzar el objetivo específico establecido. En ese sentido, debe considerarse que, en varios casos, no resultará tan obvio encontrar las causas últimas de los cuellos de botella debido a que podríamos encontrar varias causas finales (gráfico 5). Dado que el objetivo final es remover el cuello o los cuellos de botella más relevantes y así mejorar los resultados en la implementación de la intervención específica, es necesario que identifiquemos con claridad las causas de los mismos. Para esto, usaremos los siguientes criterios: Debe localizarse aquellas causas que expliquen y apunten el mayor número de efectos. En el diagrama del árbol, esto corresponderán al cuadro o a los cuadros ubicados en el último nivel de causalidad y que, a su vez, tengan flechas que apunten al mayor número de cuadros posibles. Debe identificarse, entre las causas más profundas, aquellas sobre las cuales los involucrados en la implementación de la intervención específica tienen el mayor control posible. Sobre la base de estos criterios, seleccionaremos las causas finales que han de servir para iniciar la estrategia de remoción de los cuellos de botella. GRÁFICO 6 GRÁFICO 5 Árbol del cuello de botella Cuellos de Botella Árbol del cuello de botella y causas identificadas 35% de los establecimientos de salud han sido supervisados en la presentación del CRED Los responsables del área niño y de la estrategia de nutrición no realizan la coordinación respectiva La supervisión del CRED no es usada como un criterio de desempeño en la evaluación anual Causa del cuello de botella Causa del cuello de botella Causa del cuello de botella Causa del cuello de botella 26 FASE 03: IDENTIFICAR LAS CAUSAS DE LOS CUELLOS DE BOTELLA FASE 03: IDENTIFICAR LAS CAUSAS DE LOS CUELLOS DE BOTELLA 27

15 Los pasos para implementar las acciones destinadas a remover los cuellos de botella se describen a continuación (gráfico 7): a. Formular los objetivos Consiste en establecer qué se espera conseguir con la remoción del cuello de botella; esto deberá permitir una cuantificación objetiva de su logro. b. Identificar los productos esperados Los productos son condiciones que deben ser garantizadas para alcanzar el objetivo (ejemplo: supervisión oportuna de las prestaciones del CRED en los establecimientos de salud, capacitación periódica al personal que brinda las prestaciones CRED, etc.). Estos productos deben plantearse sobre la base de un análisis detallado y consciente de las capacidades reales, así como de los recursos existentes para su consecución. c. Formular actividades para alcanzar los productos Estas actividades son aquellas que están directamente vinculadas a la consecución de los productos identificados (ejemplo: asignación presupuestal y programación de visitas a los establecimientos de salud para supervisar las consejerías nutricionales). Estas actividades deben ser formuladas junto con la identificación de las personas responsables de su ejecución y un cronograma de cumplimiento; esto permitirá monitorear el avance de su implementación. 8. FASE 4: DESARROLLAR E IMPLEMENTAR ACCIONES EN DIFERENTES NIVELES PARA REMOVER LOS CUELLOS DE BOTELLA d. Implementar y monitorear actividades La implementación de las actividades se realizará sobre la base del plan elaborado y será objeto de monitoreo periódico, con el fin de verificar su avance y de establecer los ajustes y optimizaciones necesarias durante su ejecución. GRÁFICO 7 Pasos para remover los cuellos de botella Luego de identificar los cuellos de botella, procederemos a desarrollar planes de acción para la remoción de los mismos. Debemos enfatizar el hecho de que debe elaborarse un plan de acción específico por cada cuello de botella identificado. Esto no quiere decir que los planes de acción individuales para cada cuello de botella no estén conectados, y que carezcan de organicidad entre ellos. Por lo contrario, estos planes deben retroalimentarse mutuamente, pero debemos 1 Formular objetivos 2 Identificar los productos esperados 3 Formular actividades para alcanzar los productos 4 Implementar y monitorear actividades Remoción de los cuellos de botella asegurarnos de que exista un plan y unas acciones específicas orientadas a remover cada cuello de botella; esto garantizará que no obviemos ninguna acción fundamental en el proceso de eliminarlos. La elaboración de los planes de acción debe basarse en un análisis cuidadoso y detallado de las estrategias más viables (en tiempo y costos) y eficaces (es decir, con mayores posibilidades de impacto) para eliminar los cuellos de botella. Los productos de los tres primeros pasos, que corresponden a la planificación en sí, pueden ser presentados de manera organizada tal como se muestra en los cuadros 7 y FASE 04: DESARROLLAR E IMPLEMENTAR ACCIONES EN DIFERENTES NIVELES PARA REMOVER LOS CUELLOS DE BOTELLA FASE 04: DESARROLLAR E IMPLEMENTAR ACCIONES EN DIFERENTES NIVELES PARA REMOVER LOS CUELLOS DE BOTELLA 29

16 CUADRO 7 Matriz de planificación para la remoción de un cuello de botella Objetivo Productos esperados Actividades Fechas Responsables Producto A Producto B Producto C Actividad 1 Actividad 2 Actividad 3 Actividad 4 Actividad 5 Actividad 6 Actividad 7 Actividad 8 Actividad 9 Semana 1-2 Semana 3-4 Semana 5-7 Semana 3-5 Semana 6-8 Semana 9-10 Semana 4-6 Semana 7-8 Semana 9-10 CUADRO 8 Matriz de planificación para la remoción del cuello de botella: 35% de los establecimientos de salud han sido supervisados en la prestación del CRED Objetivo Productos esperados Actividades Fechas Responsables Al menos el 55% de los establecimientos de salud han sido supervisados en la prestación del CRED para el año 2013 Plan de supervisión con presupuesto, elaborado de manera conjunta entre el Área Niño y la Estrategia de Nutrición Salidas de supervisión ejecutadas de acuerdo al plan de supervisión La supervisión de las prestaciones del CRED está incorporada como un criterio de evaluación del desempeño de las redes de salud. Actividad 1 Actividad 2 Actividad 3 Actividad 4 Actividad 5 Actividad 6 Actividad 7 Actividad 8 Actividad 9 Semana 1-2 Semana 3-4 Semana 5-7 Semana 3-5 Semana 6-8 Semana 9-10 Semana 4-6 Semana 7-8 Semana 9-10 Responsables del Área Niño y de la Estrategia de Nutrición Responsables del Área Niño, de la Estrategia de Nutrición y directores de las Redes de Salud Responsables del Área Niño y de la Oficina de Planeamiento y Presupuesto Finalmente, el monitoreo del cumplimiento de las actividades del plan es tan importante como la implementación de las mismas. Este punto es fundamental y deberá organizarse de manera adecuada. Para ello, deberá considerarse los siguientes criterios: Las actividades deberán ser formuladas de tal manera que sea posible su verificación y la medición de sus avances, de forma clara y objetiva. Esto resulta vital puesto que los avances deben ser cuantificables, tanto en cantidad como en duración. Debe elaborarse reportes continuos acerca del cumplimiento de las actividades. Estos reportes deberán ser simples y breves, conteniendo información precisa sobre el avance de cada actividad planificada. El monitoreo tiene como función específica la generación de información para la toma de decisiones; por lo tanto, los reportes generados deberán servir para que los involucrados en la implementación del plan de actividades, tomen decisiones oportunas e informadas y puedan realizar los ajustes necesarios. 30 FASE 04: DESARROLLAR E IMPLEMENTAR ACCIONES EN DIFERENTES NIVELES PARA REMOVER LOS CUELLOS DE BOTELLA 31

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