Localizaciones inusuales y variopintas de las metástasis.
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- Rosa Murillo Olivares
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1 Localizaciones inusuales y variopintas de las metástasis. Poster no.: S-0216 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Autores: Palabras clave: DOI: Presentación Electrónica Educativa D. Soliva Martínez, I. Belda Gonzalez, P. Fernández Iglesias, J. Ruiz Recuenco, M. A. Godoy López, S. Relanzón Molinero; Cuenca/ES Anatomía, Sistema músculo esquelético, Tracto gastrointestinal, Radiografía digital, RM, TC, Agente de contraste-intravenoso, Metástasis /seram2014/S-0216 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 9
2 Objetivo docente Mostrar mediante casos radiológicos ilustrativos, las localizaciones metastásicas menos habituales y más llamativas y curiosas, haciendo hincapié en que a veces es necesario descartar segundos primarios. Revisión del tema Las metástasis se definen como la propagación de un foco canceroso en un órgano distinto de aquel en que se inició (RAE). Es un proceso extremadamente frecuente en la práctica clínica habitual, y de hecho, una parte importante del trabajo del radiólogo consiste en detectar esta diseminación tumoral a partir de la neoplasia primaria, tanto en los estadiajes iniciales tras el diagnóstico, como en el control de la evolución y del tratamiento de estos pacientes. Esta diseminación puede ocurrir por distintas vías, ya sea linfática o hematógena. La capacidad metastásica y de invasión regional de órganos vecinos es lo que define a un tumor maligno. En ocasiones, la detección de una metástasis, ya sea incidental en pruebas de imagen o como causante de sintomatología independiente de la que teóricamente podría provocar el tumor primario, son la forma de debut de las neoplasias ( Fig. 18 on page 6 y Fig. 19 on page 7 ), incluso hay casos en que no se logra identificar el tumor primario ( Fig. 20 on page 7 ). Además las metástasis pueden aparecer décadas después de la resolución del tumor primario. Cada tumor primario presenta cierta predilección por metastatizar en determinados órganos de la economía corporal, siendo en general, las localizaciones más frecuentes el hígado, el cerebro, los pulmones, las glándulas suprarrenales y los huesos. Aunque siempre se debe estar alerta y no dejar pasar metástasis en localizaciones raras ( Fig. 21 on page 8 ). Las metástasis constituyen la principal causa de morbimortalidad en los pacientes que padecen cáncer, y su detección es fundamental para la planificación terapéutica, empeorando considerablemente la supervivencia. Además, cada lesión debe ser estudiada adecuadamente para evitar confundir lesiones metástásicas con segundos primarios. Página 2 de 9
3 Por su importancia pronóstica y terapéutica, siempre se deben valorar las pruebas de imagen cuidadosamente para no dejar pasar este tipo de lesiones, y si existen dudas, es necesario caracterizarlas de nuevo y descartar segundos primarios. A continuación se exponen distintos casos, en los que la aparición de lesiones sospechosas de malignidad en localizaciones metastásicas raras, hacen necesario descartar segundos primarios: 1. Mujer de 75 años remitida desde el Servicio de Urgencias por asimetría facial y desplazamiento inferior y externo del globo ocular derecho, con ausencia del pliegue palpebral superior, discreto exoftalmos y gran dificultad a la retropulsión del globo ocular derecho. No asocia edema de papila, pliegues coroideos ni signos de metástasis intraoculares. Tiene antecedentes personales de carcinoma folicular de tiroides estadio IV, con metástasis óseas, que fue tratado con tiroidectomía total y iodo radioactivo. A la exploración: AV OD: 0,3 CSC AE NM; OI: 0,2 AE NM. Se realiza TC de órbitas pre y postadministración de contraste intravenoso, en el que se aprecia una masa de partes blandas que capta contraste de forma intensa y homogenea, localizada a nivel superoexterno de la órbita derecha (Fig. 1 on page 4 ), con erosión ósea frontoesfenoidal ( Fig. 3 on page 4 ) y extensión al tejido celular subcutaneo, al craneo (fosa temporal) y a la órbita, desplazando el músculo recto superior ( Fig. 2 on page 4), compatible con metástasis del tumor primario. Anatómicamente, las lesiones orbitarias se pueden dividir en preseptales, intraconales, extraconales, intrabulbares, subperiósticas, cráneo-orbitarias y órbitonasosinusales. Las metástasis orbitarias son lesiones que se suelen diagnosticar en el contexto tumoral de mama, pulmón o ORL, pudiendo localizarse en cualquier estructura componenete de la órbita. En este caso, su localización intraorbitaria y extraconal, con afectación ósea respetando los músculos intraorbitarios, reduce el diagnóstico diferencial considerablemente, que junto a la nueva aparición y rápida evolución de los síntomas, en un paciente con antecedentes oncológicos, la primera opción diagnóstica es la metástasis. 2. Varón de 73 años en seguimiento por crisis convulsivas durante años que acude a consulta refiriendo un cuadro de un mes de evolución de tos persistente y expectoración blanquecina con hilos de sangre, sin disnea, dolor torácico ni fiebre asociadas. A la exploración presenta espiración prolongada, con roncus diseminados. En ese momento sufre un cuadro de desconexión del medio, con pérdida del habla, movimientos voluntarios repetitivos y desorientación. Se solicita TC urgente, en el que no se visualizan lesiones ocupacionales. A los 5 días, de manera programada, se realiza un TC toracoabdominopélvico tras administrar contraste oral e intravenoso, visualizando una gran masa cavitada de 3 cm, de paredes irregulares y márgenes espiculados ( Fig. Página 3 de 9
4 4 on page 5 ), acompañada de adenopatías hiliomediastínicas. Llama la atención una gran lesión redondeada, hipodensa y de unos 5 cm, de localización corticomedular renal derecha ( Fig. 5 on page 5 y Fig. 6 on page 5 ), que mediante toma de biopsias con guía ecográfica ( Fig. 7 on page 5 ), se confirmó que se trataba de una metástasis pulmonar. En este paciente, una lesión renal parenquimatosa, de gran tamaño, hace necesario su estudio histológico para descartar un segundo primario (principalemente con el hipernefroma), ya que esta localización es rara de metástasis por carcinoma de pulmón, y más aún, si es la única infradiafragmática. 3. Varón de 54 años que acude a urgencias con malestar general, dolor en miembros inferiores y cuadro catarral. Se realiza radiografía simple de tórax, tras la que con gran sospecha de neoplasia pulmonar, se realiza ya ingresado un TC toracoabdominopélvico para su caracterización y extensión. Se aprecia una gran masa pulmonar parahiliar derecha de 7 x 7 x 6 cm, que estenosa el bronquio del lóbulo medio con atelectasia de dicho lóbulo. Aparentemente este tumor invade la pared de la arteria pulmonar derecha penetrando en la luz de la misma con importante trombo tumoral que llega hasta la aurícula izquierda ( Fig. 8 on page 5 ). Además se visualiza una imagen hipodensa de 2 cm, adyacente al septo interventricular del apex del ventrículo izquierdo ( Fig. 9 on page 5 ), que puede corresponder a una metástasis, siendo menos probable que un pequeño trombo quede enclavado en esa localización. Múltiples metástasis pulmonares ( Fig. 10 on page 6 ), hepáticas, suprarrenales, pancreáticas ( Fig. 11 on page 6 ), grasa epiploica ( Fig. 12 on page 6 ), grasa retroperitoneal, grasa perirrenal ( Fig. 17 on page 6 ), grasa subcutánea ( Fig. 13 on page 6 ), músculos paravertebrales ( Fig. 14 on page 6 ), pala ilíaca derecha ( Fig. 15 on page 6 ) y grasa pericárdica ( Fig. 16 on page 6 ). * Agradecimientos: a I. Belda Gonzalez, P. Fernández Iglesias, J. Ruiz Recuenco, M. A. Godoy López y S. Relanzón Molinero, por aportar los casos radiológicos. Images for this section: Fig. 1: TC+C de órbitas. Lesión intraorbitaria extraconal superoexterna derecha. Fig. 2: TC+C. Lesión que desplaza el músculo recto superior, sin infiltrarlo. Página 4 de 9
5 Fig. 3: TC. Infiltración ósea frontoesfenoidal. Fig. 4: TC+C. Masa cavitada de paredes gruesas e irregulares y márgenes espiculados (ca. de pulmón), localizda en pulmón derecho. Fig. 5: TC+C axial. Masa renal derecha. Fig. 6: TC+C coronal. Masa renal derecha. Fig. 7: ECO-BAG renal derecha. Fig. 8: TC+C. Masa parahiliar derecha, con trombo tumoral que llega hasta la aurícula izquierda. Metástasis hepáticas y suprarrenal. Fig. 9: TC+C. Probable metástasis cardíaca y hepáticas. Página 5 de 9
6 Fig. 10: TC+C. Metástasis pulmonares. Fig. 11: TC+C. Metástasis pancreáticas y suprarrenales. Fig. 12: TC+C. Metástasis epiploicas, suprarrenales y grasa retroperitoneal. Fig. 13: TC+C. Metástasis en grasa subcutánea y retroperitoneal. Fig. 14: TC+C. Metástasis en músculos paravertebrales, suprarrenales y pancreáticas. Fig. 15: TC+C. Metástasis pala ilíaca derecha, subcutáneas y grasa retroperitoneal. Fig. 16: TC+C. Metástasis grasa pericárdica, cardíaca, epiplon y hepáticas. Fig. 17: TC+C. Metástasis grasa perirrenal, retroperitoneal y subcutáneas. Página 6 de 9
7 Fig. 18: Rx cadera izquierda. Varón de 74 años con fractura patológica de cadera izquierda. Fig. 19: TC tórax ventana de pulmón. Masa parahiliar izquierda (ca. de pulmón). Página 7 de 9
8 Fig. 20: TC toracoabdominopélvico postcontraste intravenoso. Mujer de 44 años con astenia y síndrome constitucional, con múltiples implantes metastásicos con patrón histológico de adenocarcinoma indiferenciado, sin identificar el tumor primario. Fig. 21: RM pélvica DP saturación grasa. Aumento de grosor e intensidad de señal del recto anterior derecho en relación con infiltración metastásica por ca. de colon. Página 8 de 9
9 Conclusiones Las metástasis pueden ocurrir en cualquier localización, y en función de ella, tener un determinado diagnóstico diferencial, principalmente para evitar confundir una metástasis con un segundo primario. Bibliografía 1. Diagnóstico diferencial de la patología de la órbita. M. Moral Cano1, A. VARA CASTRODEZA2, M. J. Velasco Marcos2, M. Mendo Gonzalez2, S. Manso Garcia2, J. I. BARRAGAN2; 1Palencia/ES, 2Valladolid/ES. Presentación Electrónica Educativa. dx.doi.org/ /seram2012/s-0484 Página 9 de 9
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