APRECIACIÓN CRÍTICA DE LA LITERATURA. Vacunación Virus Papiloma Humano

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1 BOTTOM LINE APRECIACIÓN CRÍTICA DE LA LITERATURA Vacunación Virus Papiloma Humano Nicolás González Romo Sebastián Vernal Carranza Dra. Verónica Chamy Picó Las vacunas profilácticas tipo VLP-L1 contra Virus Papiloma Humano han logrado demostrar protección contra el desarrollo de lesiones cervicales pre-malignas. Sin embargo su utilidad para prevenir cáncer cervicouterino es un tema controversial en la actualidad. La siguiente revisión sistemática de la literatura revela que la vacuna VPH disminuye significativamente la incidencia de neoplasias intraepiteliales II o peor asociadas con infección por VPH 18, así como la persistencia de la infección a 6 meses por VPH 16 y 18, sin asociarse significativamente con reacciones adversas severas. Debido a la alta heterogeneidad estadística de los resultados, no es posible establecer conclusiones respecto a la eficacia de la vacunación contra VPH 16 para prevenir lesiones cervicales de alto grado. ESCENARIO CLÍNICO La infección por Virus papiloma Humano (VPH) es la infección de transmisión sexual más frecuente. El VPH es el agente etiológico de condiloma acuminado anogenital, verrugas vulgares, lesiones neoplásicas cervicales (neoplasia intraepitelial I, II y III), Cáncer Cervicouterino (CCU),así como cáncer de Cabeza y cuello. Se estima en Estados Unidos que el 80% tendrá infección por VPH en algún momento de su vida, con una prevalencia global estimada del 42%. En mujeres entre años la prevalencia es 33% mientras que entre los años es de 53%. [1]. La adquisición de VPH es frecuente después del inicio de la actividad sexual, estimándose en alrededor de un 30% al primer año.[2] La mayoría de las infecciones se resuelven dentro de 1 a 2 años, sin embargo, cerca del 10% se hacen persistentes, relacionándose con lesiones precancerosas. Dentro de los cerca de 40 tipos de VPH que producen infección genital, 15 se han establecido como de alto riesgo para desarrollo CCU: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82. Los tipos 16 y 18 se han identificado hasta en un 70% de los casos de CCU, siendo el tipo 16 el más frecuente con un 55% de los casos, seguido por el 18 con un 15%. Los tipos 31,33,35,45,52 y 58 dan cuenta hasta de un 18% de los casos. Los tipos 16 y 18 se encuentran hasta 50% de Neoplasia intraepitelial (NIE) III. [3] Globalmente el CCU corresponde al tercer cáncer más frecuente en la mujer, con nuevos casos y muertes durante el [4] En Chile, durante el período 2003 a 2007 se estimaron 1279 nuevos casos al año (tasa de incidencia 14.2 x /habitantes), correspondiendo al cuarto cáncer más frecuente en la mujer, con una tasa de mortalidad de 8,1 x Figura 1: Estructura genómica VPH habitantes.[5] El VPH pertenece a la familia Papillomaviridae.

2 Dentro de los 100 tipos identificados, 40 producen infecciones genitales. Son virus pequeños no envueltos, con cápside icosahédrica de 50 a 55 nm formadas por 2 proteínas estructurales, y genoma de ADN circular bicatenario de aproximadamente pares de base. Se organiza en 8 genes: de expresión temprana, tardía y una zona regulatoria. Dentro de los genes de expresión temprana o E (early), E6 y E7 se han identificado como oncoproteínas virales con la capacidad de modificar la función de genes supresores tumorales y la regulación del ciclo celular modificando las proteínas Rb y p53. E2 actúa como un factor de regulación de la expresión de E6 y E7. Los genes L1 y L2 codifican proteínas de la cápside viral.[6] De manera general en la mujer, los factores de riesgo más importantes a considerar para la infección por VPH son: edad de inicio de la actividad sexual, número de parejas sexuales, nueva pareja sexual, prácticas sexuales (incluyendo tiempo de duración y frecuencia), tabaquismo, uso de anticonceptivos e inmunodeficiencias [7] Una vez que el HPV ingresa al huésped, este se aloja en forma de episomas en las células basales de la zona de trasformación del epitelio y mantiene una baja replicación del ADN viral para impedir la activación de la respuesta inmune. Las células infectadas migran hacia los estratos superiores y muestran cambios característicos producto de la replicación viral activa (Coilocitosis), lo que posteriormente concluye con la descamación del epitelio, liberación de las partículas virales y la capacidad de invadir un nuevo hospedero. La tasa de progresión de la NIE cervical se encuentra entre el 6% y el 34%, explicándose la amplitud de este rango por las condiciones de los diferentes países. NIE I regresa en cerca del 70% de los casos, en cambio la NIE III muestra una tasa de progresión a carcinoma invasor de hasta 70% y una tasa de regresión de 32%.[8] La NIE II muestra tasas de progresión a CIS o neoplasia más severa de 25%. Debido a estos diferentes comportamientos evolutivos, se considera al NIE I como NIE de bajo grado y a las NIE II y III como de alto grado [9] Tras la primera infección por HPV se desencadena una serie de respuestas inmunes inespecíficas acompañadas de procesos inflamatorios, quimioatracción de neutrófilos, activación de macrófagos, intervención de células asesinas naturales, de anticuerpos naturales, e incluso del sistema del complemento, que formarán una primera barrera defensiva de inmunidad innata. La mayor parte de linfocitos T (LT) en el epitelio cervical pertenecen al subgrupo de LT supresor/citotóxico CD8 y, en menor cantidad, al subgrupo de LT helper CD4, ambos se pueden encontrar en las capas basales del epitelio y también pueden estar en grandes números en la zona de transformación cervical [10]. En mujeres sanas, el estímulo de los linfocitos periféricos es dado por los fragmentos de los antígenos tempranos E6, E7, y por los antígenos tardíos L1 del HPV que inducen la proliferación de células específicas, sobre todo células de memoria. A nivel de cérvix un infiltrado leucocitario a expensas de LT CD4 favorece la regresión, pero si el predominio es de LT CD8 puede significar persistencia y la progresión de la infección viral[10]. Existe una relación directa entre la detección de los anticuerpos VPH y el riesgo de neoplasia cervical, considerándose la detección de anticuerpos VPH como un marcador de infección activa o de exposición pasada a VPH. Estos anticuerpos (especialmente anti L1) son altamente específicos y pueden ser efectivos para prevenir la infección [11]. Los anticuerpos se detectan entre cuatro meses y cinco años después de la infección primaria y solamente algunas personas infectadas permanecen seronegativas. [12] La asociación entre VPH y cáncer de cérvix se considera causal. Esto se basa en: 1) La detección regular de ADN viral en las células neoplásicas de los tumores; 2) La demostración de la expresión oncogénica viral (genes E6 y E7) en tejido tumoral pero no en tejido sano; 3) Las propiedades de transformación de los genes E6 y E7; 4) El requerimiento de la expresión de E6 y E7 para mantener el fenotipo maligno de líneas celulares de carcinoma cervical; 5) La interacción de las oncoproteínas virales con las proteínas reguladoras del crecimiento de las células hospederas; y 6) Los resultados de múltiples estudios epidemiológicos realizados en distintas poblaciones, con distintos diseños, demuestran de forma coherente e inequívoca que las infecciones por ciertos tipos de HPV son el principal factor de riesgo para el desarrollo de cáncer cervical.[13]

3 Figura 2: Ciclo vital VPH. Los viriones ingresan a través de microabrasiones del epitelio cervical,infectando las células basales de la zona de transformación. La integración del VPH en forma de episomas es seguida por la expresión de proteínas precoces (early), y luego por tardías (late). Finalmente, se ensamblan los viriones en las capas superficiales. El potencial oncogénico del HPV esta mediado por el comportamiento de las proteínas E6 y E7, las cuales inactivan o interfieren los mecanismos regulatorios de la proliferación celular. E6 se une y degrada la proteína supresora de tumores p53. Esta degradación permite que exista un efecto anti-apoptótico y genera una inestabilidad cromosómica por la acumulación de cromosomas dañados.[14] E7 se une a la proteína del retinoblastoma (Rb). E7 interactúa con el Rb e impide la formación del complejo Rb/E2F, lo que permite un inadecuado control de la fase S del ciclo dentro de un contexto de inestabilidad cromosómica generado por E6.[14] Otros efectos oncogénicos. o E1 regula la replicación del DNA viral y mantiene el virus en forma episomal. o E2 coopera con E1 y regula la replicación de E6 y E7. o E5 regula el crecimiento celular. Bajo ciertas condiciones, tales como la inestabilidad cromosómica, el episoma se alinea y se integra con el genoma de la célula huésped, lo que facilita la oncogénesis a través de la replicación activa de E2. Aún no esta claro el paso desde la inmortalización a la invasión. Existen hipótesis que sugieren una participación activa de citoquinas intracelulares en la supresión de transformaciones malignas, las cuales estarían bloqueadas por la producción de oncogenes virales durante el proceso de infección. También se señala que la inestabilidad cromosómica que caracteriza la infección por VPH permitiría llevar a cabo estas modificaciones genéticas.[15]

4 Los primeros ensayos clínicos preliminares en humanos comienzan en la década de los 90, con el descubrimiento y síntesis de las partículas similares al virus (Virus like particles VLPs). Demostrada la seguridad y la respuesta inmunitaria de las vacunas profilácticas de VPH, se iniciaron ensayos clínicos aleatorizados para cuantificar su eficacia y efecto a largo plazo. La mayor dificultad en la investigación de vacunas profilácticas contra VPH, ha sido la imposibilidad de reproducir el proceso de crecimiento epitelial y diferenciación en cultivos celulares, por lo que la replicación del virus in vitro no es posible. Una vacuna VPH atenuada, que contiene ADN oncogénico, supondría demasiado riesgo para su aplicación en humanos. Por tanto, en la prevención primaria frente a VPH, se utilizan vacunas constituidas por subunidades virales sintetizadas mediante ingeniería genética. El fundamento básico de la producción de vacunas profilácticas es la producción de la proteína estructural L1, mediante la introducción del gen de la misma en cultivos de células eucariotas y, posteriormente, la capacidad de autoensamblarse formando unas estructuras tridimensionales vacías llamadas VLPs. Son proteínas recombinantes, morfológicamente idénticas a los viriones VPH originales, pero no contienen genes virales, por lo que no pueden causar infección. La vacuna puede incluir las partículas L1 o bien L1 más L2.[16] En los ensayos clínicos avanzados fase III, las vacunas preventivas basadas en la proteína L1 VPH han sido las siguientes: Vacuna bivalente VPH 16 y 18 (Cervarix, GlaxoSmithKlein): Sintetizada gracias a un sistema de expresión celular de un baculovirus, combinado con un compuesto de aluminio (AS04) más lípido A monofosforilado, que permite protección e inducción de altos y prolongados títulos de anticuerpos, además de un aumento de la inmunidad mediada por células. El protocolo de administración sería a los 0, 1 y 6 meses.[17] Vacuna tetravalente VPH 6, 11, 16 y 18 (Gardasil, Merck): Preparada mediante una proteína recombinante sintetizada en levaduras, administrada también con un compuesto alumínico convencional. Pauta de vacunación 0, 2 y 6 meses. La vacuna VPH se administraría inicialmente en tres dosis intramusculares a las adolescentes de 12 años, requiriendo dosis de refuerzo a los 10 ó 20 años, según protocolos. El efecto protector se prolongaría más allá de diez años de la dosis de refuerzo. La mayoría de los efectos secundarios fueron de intensidad leve o moderada. El más frecuente fue dolor en el lugar de inyección. El síntoma sistémico más común fue cefalea, aunque sin significación estadística frente a placebo.[18] Existen evidencias en los múltiples ensayos realizados, de que la vacuna VPH genera una respuesta inmunológica específica a base de anticuerpos neutralizantes de las proteínas de la cápside viral. Koutsky publica un 99,7% de seroconversión tras la administración de la vacuna L1 VLP VPH 16, con títulos sesenta o cien veces superiores respecto a las mujeres infectadas de manera natural. [19] Con la profilaxis primaria, tras el pico inicial de anticuerpos circulantes, se observa una disminución de hasta diez veces en el título a los dos años de seguimiento. Posteriormente, el nivel de anticuerpos neutralizantes Ig G permanece estable en el tiempo, y asegura alta protección frente a la infección por VPH a los 5 años de administración de la vacuna[20]. Sólo el 50% de las pacientes inmunizadas desarrollan anticuerpos locales en la mucosa vaginal frente a VPH. Existirían además otros mecanismos de neutralización viral mediada por inmunidad celular, aún no bien establecidos. En el ensayo de Giannini, la vacuna produciría la estimulación de células presentadoras de antígenos y la inducción de citoquinas como factor de necrosis tumoral α (TNF-α) e Figura 3: Respuesta inmune frente a VPH. A: Infección transitoria B: Persistente C: Vacunación VPH

5 interleukina 12 (IL-12), que activarían las células T helper. Esta memoria inmunológica celular aseguraría la protección a largo plazo frente a la infección por VPH.[21] La protección cruzada frente a diferentes tipos virales tras la vacunación no está suficientemente demostrada, pero algunos estudios muestran que la inmunización frente a los tipos 16 y 18 mediante vacunación, protegería también frente a otros tipos virales como VPH 31, 33 y 45.[22] La seguridad de las vacunas preventivas, tanto bivalentes como tetravalentes, se ha demostrado en ensayos con pacientes comprendidas entre 16 y 26 años. Ambas presentan un porcentaje de eficacia cercano al 100% para prevenir lesiones precancerosas de cuello de útero, vulva o vagina, así como verrugas anogenitales en el caso de la tetravalente. [23] Estudios en fase III demuestran tras la vacunación una seropositividad del 98% a los cuatro años y medio de seguimiento. Esto supone una prevención de la primo infección por VPH del 98%, y un 100% frente a la infección persistente.[24] La exposición al virus post vacunación podría actuar como una dosis inmunológica de recuerdo natural, a la vista de estudios seroepidemiológicos. La adición de un adyuvante como AS04 a la vacuna bivalente VLP L1 VPH 16/18, podría contribuir a incrementar la inmunogenicidad y su eficacia en el tiempo. En la actualidad no se conoce cuánto tiempo persiste la protección inducida por L1 VLPs, más allá de los 4 5 años post vacunación. A partir de lo descrito, surgen varias dudas e incógnitas respecto al uso personal como masivo de las vacunas profilácticas contra HPV, las cuales aún no pueden ser aclaradas y desmentidas por el escaso tiempo de aplicación de las mismas. Se estiman que son necesarias más investigaciones para confirmar el tiempo de inmunización de la vacuna, si la vacunación de recuerdo debe administrarse, a qué intervalos de tiempo y si realmente aporta los beneficios esperados y necesarios para ser incorporados en los programas de vacunación a nivel nacional.[25] PREGUNTA CLÍNICA En mujeres adolescentes El uso profiláctico de vacuna VPH recombinante VLP-L1 versus placebo, disminuye la incidencia de neoplasia cevical intraepitelial II y/o III? Pacientes: Mujeres adolescentes Intervención: Vacuna profiláctica VPH recombinante VLP-L1 Comparación: Placebo Outcomes: Incidencia de neoplasia cervical intraepitelial II y/o III Estudios: Revisiones sistemáticas de la literatura cuantitativas ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Sitios de búsqueda: Bases de datos electrónicas PubMed (MEDLINE), Cochrane Library, Lilacs, Trip Database. Palabras de búsqueda: Prevention and control" [Mesh], "Papillomavirus Vaccines"[Mesh]), "Cervical Intraepithelial Neoplasia"[Mesh] Restricción de idioma: Sin restricciones de idioma. Resultado de la búsqueda: 4 artículos encontrados (Revisiones Sistemáticas-Meta-análisis) según fecha de publicación 1) Efficacy and safety of prophylactic vaccines against cervical HPV infection and diseases among women: a systematic review & meta-analysis. Lu B, Kumar A, Castellsagué X, Giuliano AR.BMC Infect Dis Jan 12;11:13. 2) Efficacy of human papillomavirus vaccines: a systematic quantitative review.medeiros LR, Rosa DD, da Rosa MI, Bozzetti MC, Zanini RR.Int J Gynecol Cancer Oct;19(7): ) HPV vaccine efficacy in preventing persistent cervical HPV infection: a systematic review and meta-analysis. La Torre G, de Waure C, Chiaradia G, Mannocci A, Ricciardi W.Vaccine Dec 5;25(50): Epub 2007 Sep 29. 4) Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease in women: a systematic review of randomized controlled trials. Rambout L, Hopkins L, Hutton B, Fergusson D.CMAJ Aug 28;177(5): Epub 2007 Aug 1

6 ARTÍCULO SELECCIONADO Se seleccionó el siguiente artículo por ser el la revisión sistemática más reciente disponible sobre el tema de nuestra búsqueda. Título: Efficacy and safety of prophylactic vaccines against cervical HPV infection and diseases among women: a systematic review & meta-analysis Autores: Beibei Lu 1, Ambuj Kumar 2, Xavier Castellsagué 3, Anna R Giuliano 1 1= Programa de Evaluación, detección e intervención en riesgo. H. Lee Moffitt Centro de Cáncer e Instituto de Investigación, Tampa, Florida, Estados Unidos 2= Centro de medicina basada en evidencias. College of Medicine, University of South Florida, Tampa, Florida. Estados Unidos. 3= Programa de investigación epidemiológica en cáncer. Institut Català d Oncologia (ICO), IDIBELL, CIBER-ESP, L Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España. Publicado en: Biomed Central Infectious Diseases, 12 Enero 2011 Cita: Efficacy and safety of prophylactic vaccines against cervical HPV infection and diseases among women: a systematic review & meta-analysis.lu B, Kumar A, Castellsagué X, Giuliano AR.BMC Infect Dis Jan 12;11:13. Financiamiento: Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este trabajo. Conflictos de interés: Xavier Castellsagué se desempeña como consultor de GlaxoSmithKline y Sanofi Pasteur. Anna R Giuliano es miembro del grupo de consejería de Merck. DESCRIPCIÓN DEL ARTÍCULO Tipo de estudio: Revisión sistemática de la Literatura Cuantitativa Objetivo: Determinar la eficacia de las Vacunas contra VPH tipo VLP L1 para prevenir la incidencia de neoplasias cervicales de alto grado, así como las reacciones adversas asociadas. Pacientes: Mujeres Intervención: Vacuna VPH tipo VLP L1 Comparación: Placebo Outcomes: o Primarios: Lesión cervical de alto grado o peor (NIE 2+): Neoplasia Intraepitelial II o III, Adenocarcinoma in situ, Carcinoma cervicouterino. o Secundarios Infección persistente según tipo específico de VPH Neoplasia intraepitelial cervical I o peor (NIE 1+): NIE I, II, III, AIS, CCU Efectos adversos asociados con la vacuna Criterios de inclusión:

7 o Se incluyeron Ensayos clínicos randomizados (ECR) que evaluaran la eficacia profiláctica de la vacuna VPH basada en VLP L1 en mujeres jóvenes Criterios de exclusión: o Se excluyeron estudios que evaluaran la vacunación terapeútica, vacunación masculina, además de estudios que realizaran análisis de subgrupos o análisis combinados de los ECR disponibles en la literatura. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Se realizó la búsqueda en bases de datos electrónicas: MEDLINE, Cochrane Library y Cochrane Register of Controlled Trials, buscando artículos publicados hasta el 31 de julio del Además se realizó una búsqueda manual de estudios en el libro de resúmenes de la Sociedad Internacional de papilomavirus (IPVS) desde el 2006 al 2009, así como de la bibliografía de los estudios individuales. Se restringió la búsqueda a estudios publicados en inglés. No se menciona revisión de literatura gris ni revisiones con grupos de expertos. Los términos utilizados para la búsqueda fueron: Human Papillomavirus, Papillomavirus vaccines, Randomized controlled trials, y Controlled clinical trials. 2 revisores independientes participaron en la búsqueda. En caso de discrepancia entre ambos revisores, se realizó un consenso o se discutió con un tercer revisor. ESTUDIOS PRIMARIOS INCLUIDOS Se identificaron 579 estudios en las bases de datos mencionadas previamente, así como en el libro de resúmenes de la IPVS. Se excluyeron 432 estudios por no corresponder a estudios de vacunas, o por corresponder a otro tipo de publicaciones (cartas, comentarios, recomendaciones, estudios de costo-efectividad, encuestas, estudios animales). Los 147 estudios resultantes fueron analizados con mayor profundidad, excluyéndose 134 por: corresponder a vacunación masculina, vacunación terapéutica, endpoints diferentes a los de la revisión, diseño inapropiado, estudios de subgrupos de ECR, reportes duplicados. Como resultado final, se contó con 13 publicaciones correspondientes a 7 ECR que cumplieron los criterios para ser incluidos en la revisión sistemática. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se recopilaron los riesgos relativos de los estudios primarios, con sus intervalos de confianza (IC) 95% correspondientes. Se calculó la reducción de riesgo relativo como estimador de eficacia (1 RR). Se Figura 4: Selección de Estudios definieron tres tipos de poblaciones a) Población con intención de tratar (ITT): Mujeres que recibieron 1 o más dosis de vacuna o placebo, y que tuvieron seguimiento independiente de su estatus VPH inicial. b) Población con intención de tratar modificada (MITT): Mujeres que recibieron 1 o más dosis de vacuna o placebo, con test ADN VPH y serología negativas al inicio del estudio. c) Población por protocolo (PPP): Mujeres que recibieron las tres dosis de la vacuna o placebo, ADN VPH y serología negativas, estatus ADN negativo durante el seguimiento y sin violaciones del protocolo.

8 La eficacia de la vacuna, medida como RRR, fue calculada para la población ITT y PPP. En el caso de ausencia de indicadores para población por ITT, se utilizaron los disponibles para la población MITT. La seguridad de la vacuna fue evaluada en la población ITT que tuviera seguimiento completo (excepto en un estudio). Los resultados fueron evaluados con un modelo fixed effect. La heterogeneidad entre estudios fue evaluada con un análisis de I 2 y Q de Cochrane. Además, se planteó a priori un análisis de sensibilidad para explicar posibles causas de heterogeneidad. La posibilidad de sesgo de publicación fue evaluada con Funnel plot y test de Begg y Egger, El análisis estadístico fue realizado con el software RevMan. Se siguieron los estándares sugeridos por la Colaboración Cochrane. RESULTADOS Se incluyó un total de 7 ECR, incluyendo a pacientes (rango pacientes por estudio desde 552 hasta 18644). En total pacientes fueron randomizados al grupo vacuna, y al grupo placebo. Tabla 1 Resultados del Metanálisis Evento NIE + 2 asociada con HPV 16 Numero de estudios (Pacientes) RR (IC95%) Fixed Effect/ Random Effect 4(28.639) 0.47 (0,36 a 0.61) / 0.17 (0.04 a 0.68) RRR % I2 % Q valor de p RRA % (IC95%) < (0.7 a 10) NNT (IC95%) 99 (80 a 129) NIE +2 asociada con HPV 18 Infección persistente HPV 16 Infección persistente HPV 18 NIE 2+ por HPV 31/33/45/42/58 Infección persistente por HPV 31/33/45/42/58 3 (28.053) 0.04 (0.01 a 0.11) (0.6 a 1) 3 (28.053) 0.16 (0.08 a 0.34) / ( [0.07, 0.36) 0.4) 2 (23565) 0.10 (0.03 a 0.34) (0.12 a 0.3) 125 (102 a 157) 323 (222 a 463) 487 (323 a 822) 2 (11964) 0.15 (0.10 a 0.23) (14485) 0.06 (0.04 a 0.09) (12.948) 0.24 (014 a 0.42) (14008) 0.05 (0.03 a 0.09) (34476) 0.79 (067 a 0.92) (25011) 0.58 (0.43 a 0.77) (20524) 0.77 ( ) (17372) 0.72 (0.65 a 0.79) = Población Intención de Tratar = Población por protocolo Se realizó cálculo de medidas absolutas para los outcomes primarios, así como cálculo de RR según modelo Random Effects utilizando software RevMan 5.1.

9 Forest Plot Outcomes primarios NIE 2+ asociada con VPH 16, Fixed Effects Se observa una elevada heterogeneidad estadística (I2=87%). Estudio FUTURE II tiene el mayor peso en los resultados. Análisis según modelo fixed favorece la vacunación (RR 0.47 IC 95% ). NIE2 + asociada con VPH 16, Random Effect Se observa una elevada heterogeneidad estadística (I2=87%). Esta vez se realiza análisis según modelo random effect a través de software RevMan. El resultado favorece la vacunación (RR 0.17 IC 95% ). NIE2+ asociada con HPV 18, Fixed Effect Se observa una baja heterogeneidad estadística (I2=9%), sin embargo sólo 2 estudios se incluyeron en el análisis. El resultado favorece la vacunación (RR 0.16 IC 95% ). NIE2 + asociada con HPV 18, Random Effect

10 Análisis a través del modelo random effects a través de RevMan. El resultado favorece la vacunación (RR 0.07 IC 95% ). Infección persistente por HPV 16, Fixed Effect En el análisis de la población por intención de tratar, se observa una heterogeneidad estadística aceptable (I2=23%). El RR favorece la vacunación (RR 0.16 IC 95% ) modelo fixed. En población por protocolo la heterogeneidad estadística es nula (I2=0%), el resultado también favorece a la vacunación (RR=0.06 IC95% ). Infección persistente por HPV 18, Fixed Effect En el análisis de la población por intención de tratar, se observa una baja heterogeneidad estadística (I2=0%) pero sólo se incluyeron 2 estudios. El RR favorece la vacunación (RR IC 95% ) modelo fixed. En población por protocolo la heterogeneidad estadística es nula (I2=0%), también con 2 estudios incluidos. El resultado favorece a la vacunación (RR=0.06 IC95% ). Efectos adversos Fixed Effect Se observa una baja heterogeneidad estadística (I2=0%), con 7 estudios incluidos en el análisis. No existe asociación significativa entre la vacunación y efectos adversos severos (RR 1 IC95% 0.91 a 1.09)

11 VALIDACIÓN Responde esta revisión a una pregunta lógica y específica? Si Los criterios de inclusión y exclusión son claros y atingentes a la pregunta? +/- Fue la búsqueda lo suficientemente amplia? No Hubo evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos? Si Hubo dos revisores independientes? Si Se evaluó la heterogeneidad entre los estudios incluidos? Si 1) Responde esta revisión a una pregunta lógica y específica? Si. La pregunta clínica tiene plausibilidad biológica, ya que como describimos en el marco teórico, la vacunación con partículas VLP-L1 genera una respuesta inmune capaz de prevenir la infección en mujeres susceptibles. 1.1) Serán los resultados similares a través del rango de pacientes incluídos? La edad y número de parejas sexuales de las pacientes incluidas, son factores que podrían alterar los resultados. El peak de prevalencia de VPH se concentra entre los 20 años -24 años. La edad al inicio de la actividad sexual es un factor importante, ya que un 30% se infecta al año del inicio. Por lo tanto, en mujeres que no han iniciado actividad sexual la efectividad es mayor. La mayoría de los estudios utilizaron pacientes menores de 25 años, excepto el de Muñoz et al, que utilizó pacientes de hasta 45 años. En la mayoría de los estudios, además se restringió el número de parejas sexuales a menos de 4-6, excepto en el de Muñoz et al, donde no hubo restricción. Es probable, por lo tanto, que en los pacientes incluidos por el estudio de Muñoz et al los resultados sean diferentes. El tabaquismo es un factor de riesgo de infección por VPH. En el estudio de Harper et al hubo un mayor porcentaje de pacientes con tabaquismo activo. El uso de Anticonceptivos orales fue similar entre estudios. 1.2) Serán los resultados similares a través del rango de intervenciones estudiadas? Los estudios primarios evaluaron tres tipos de vacunas: Monovalente HPV 16 (un estudio), bivalente HPV (2 estudios) y tetravalente HPV 6, 11, 16 y 18 (4 estudios). Las dosis y esquemas utilizados fueron en general similares para cada tipo de vacuna. Existe una diferencia respecto a los adyuvantes utilizados. La vacuna bivalente utilizan 500 microgramos de hidróxido de alumino y 50 microgramos de monofosforil lípido A el cual tendría mayor efecto adyuvante, mientras que las vacunas mono y tetravalente utilizan 225 microgramos de hidroxifosfato sulfato de aluminio., de menor efecto. La medida en que estos adyuvantes contribuyan en los efectos adversos a corto y largo plazo, también es un punto de consideración. 1.3) Serán los resultados similares a través de un rango de maneras de medir el outcome? Para el otcome primario, el diagnóstico de neoplasia intraepitelial II o III, adenocarcinoma in situ y cáncer cervicouterino se establecen con estudio por biopsia. No hay por lo tanto, otra manera de medir el outcome 1.4) Fueron los resultados similares a través de un rango de pacientes, intervenciones y outcomes? 2) Los criterios de inclusión y exclusión son claros y atingentes a la pregunta? +/-. Para evaluar de forma correcta la eficacia profiláctica de la vacuna, quizás debieron haberse incluido estudios que evaluaran pacientes con baja prevalencia de VPH: mujeres adolescentes, con número reducido de parejas sexuales. 3) Fue la búsqueda lo suficientemente amplia? No. Se realizó una búsqueda restringida en tres bases de datos electrónicas (Cochrane Library, Cochrane Central register of controlled Trials y MEDLINE) considerando solo estudios en inglés.

12 No se realizó contacto con grupos de expertos. El análisis del funnel plot revela un probable sesgo de publicación. Funnel Plot NIE 2+ Asociada con HPV 16: (Desarrollado por nosotros versus Publicado por autores) En el funnel plot publicado por los autores (en material suplementario) no describe que outcome considera, por lo que realizamos el funnel plot para el outcome primario NIE 2+ asociada con VPH 16, resultando asimétrico. 4) Hubo evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos? Si. Se ealuaron los siguientes puntos: Allocation concealment Enmascaramiento (No especificando que tipo) Reporte de pérdidas y retiro Cálculo de tamaño muestral No se realizó o no se reportó en el texto los siguientes: Secuencia de randomización adecuada Reporte selectivo Grafico resumen evaluación riesgo de sesgo Todos los estudios tenían un allocation concealment, enmascaramiento, y reporte de pérdidas apropiados. No queda claro si existe sesgo de selección y de reporte, ya que no se evaluaron estos puntos metodológicos. No hubo diferencias metodológicas importantes al evaluar los estudios primarios por separado.

13 5) Hubo dos revisores independientes? Si. Las discrepancias fueron resueltas con un tercer revisor. 6) Se evaluó la heterogeneidad entre los estudios incluidos? Si. Se utilizó el estadístico I 2 y la Q de Cochrane además de la evaluación visual a través de Forest Plot. En general la heterogeneidad de los outcomes fue mayor en la población por intención de tratar versus la población por protocolo. Se realizó un análisis de sensibilidad con exclusión de los estudios FUTURE. Para el outcome NIE 2+ asociada con HPV 16 en población por ITT, el indicador I2 fue de 59% p=0.09. Si bien hubo disminuyó la heterogeneidad, mantuvo un nivel elevado. Análisis de sensibilidad NIE2 asociada a HPV 16 en población por ITT, exclusión estudio FUTURE

14 APLICABILIDAD Es mi paciente similar a los pacientes del estudio? Fueron considerados todos los outcomes relevantes para los pacientes? Son los potenciales beneficios superiores a los posibles daños y costos? Si Si No 1) Es mi paciente similar a los pacientes del estudio? Si. El estudio incluyó mujeres jóvenes, de diversas nacionalidades, no embarazadas, con edad entre 15 a 44 años con menos de 6 parejas sexuales al inicio del seguimiento y sin historia de Pap positivo. Probablemente al utilizar la vacuna en mujeres más jóvenes, sin actividad sexual, los beneficios de la vacuna serían mayores que los mostrados en el meta-análisis. 2) Fueron considerados todos los outcomes relevantes para los pacientes? Si. La incidencia de NIE II/III, AIS son outcomes establecidos por la OMS para evaluar la efectividad de la vacuna en los ensayos clínicos. La mortalidad y la incidencia por cáncer cervicouterino son outcomes importantes pero que sólo podrán ser evaluadas cuando se logra un mayor tiempo seguimiento. Además existe un factor ético respecto a la evaluación de incidencia de CCU, ya que las pacientes diagnosticadas con NIE II o peor debieran ser tratadas. 3) Son los potenciales beneficios superiores a los posibles daños y costos? No. Después de analizar los resultados de esta revisión sistemática de la literatura (dejando de lado los resultados en poblaciones por protocolo, outcomes intermedios y alta heterogeneidad) son los siguientes Disminución significativa de NIE 2 o peor asociados con VPH 18 Disminución significativa de la infección persistente por más de 6 meses por HPV 16 y 18 Respecto a los daños, los resultados de la revisión sistemática indican Ausencia de relación significativa entre RAM serios y vacuna VPH Sin embargo, es necesario considerar que algunos RAM sólo podrán ser evaluados con mayor tiempo de seguimiento y número de casos. En relación a los costos Precio Gardasil = mil pesos por dosis. Total= mil pesos Precio Cervarix = 60 mil pesos por dosis. Total= 180 mil pesos Si bien los resultados muestran protección de la vacuna frente a VPH 18 y VPH 16 en poblaciones por intención de tratar, debido a la alta heterogeneidad de los resultados para VPH 16, incluso tras el análisis de sensibilidad, estos deben ser considerados con cautela. VPH 16 es el tipo más asociado con lesiones de alto grado, por lo que una vacuna efectiva debe otorgar protección contra este tipo de virus. Por lo tanto, considerando el alto costo económico de la vacuna y la ausencia de una protección clara contra VPH 16, a la luz de la evidencia disponible en esta revisión los costos serían superiores a los beneficios.

15 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Actualmente la vacunación contra el VPH es un tema de contingencia tanto a nivel mundial como nacional, siendo materia de controversias tanto a nivel sanitario, político como económico, respecto a su eficacia, aplicabilidad, incorporación dentro de programas de vacunación nacionales y su relación costobeneficio. En Estados Unidos a través del CDC la vacuna se ha incorporado al plan nacional de inmunizaciones [26]; además es recomendada por diversas instituciones,sociedades y agrupaciones médicas como por ejemplo American College of Obstetrics and Gynecology[27] American Cancer society[28] y OMS[29]. A nivel local cabe destacar la reciente incorporación de la vacuna VPH en el programa de inmunizaciones de la República Argentina durante el año 2011 [30] En Chile, aún es un tema que se encuentra en debate. Sin embargo, la Comisión Nacional de Vacunas y Estrategias de Vacunación (CAVEI) del MINSAL, en su preinforme de Mayo del 2012 recomienda la implementación de la vacuna bivalente (Cervarix) en esquema de dos dosis, dentro el Programa Nacional de Inmunizaciones. [31] Un estudio reciente de costo efectividad de la vacuna anti VPH en Chile realizado por el departamento de economía del MINSAL concluyó que la vacuna sería muy costo- efectiva si tuviese un precio igual o menor a US$ 17.86/ dosis.[32] El fondo rotatorio de la OMS ofrece ambas vacunas a un precio considerablemente menor que el costo en el sector privado para países que implementan la vacuna en su programa nacional. Los valores para el año 2012 son los siguientes: tetravalente US$ 14.24/dosis y bivalente 13.48/dosis.[33] Existen dos vacunas disponibles de tipo recombinante basadas en VLP-L1. La vacuna bivalente y tetravalente, las cuales han sido objeto de estudios clínico aún en desarrollo, por lo que sus resultados aún no tienen un seguimiento completo para establecer conclusiones sobre outcomes de relevancia como son la incidencia de CCU y mortalidad, siendo este punto y la duda respecto a la duración de la inmunidad, las principales objeciones en nuestro país para su aplicación masiva. Es importante considerar los posibles conflictos de interés alrededor de los estudios realizados con estas vacunas, dado las potenciales ganancias que significaría para las industrias farmacéuticas su uso masivo (Merck y GlaxoSmithKline). La revisión sistemática analizada es la evidencia más actualizada respecto a la eficacia y seguridad de la vacuna VPH. Debemos tener en consideración,sin embargo, que dos de los autores tienen relación directa con las empresas farmacéuticas que desarrollan estas vacunas, lo que podría poner en discusión la validez de los resultados. A modo general, el diseño metodológico del estudio pareció apropiado. Sin embargo, tiene limitaciones en relación a la búsqueda de estudios (posible sesgo de publicación), y heterogeneidad estadística de los outcomes analizados. Nos parece que para la aplicación de los resultados, la poblaciones por protocolo (caracterizada por un seguimiento estricto y sin violaciones del programa a cumplir) no son un reflejo de la realidad tanto a nivel mundial como país, por lo que la población por intención de tratar se asemejaría más en este sentido. El outcome primario del estudio señaló que la vacuna HPV VLP-L1 disminuye significativamente la incidencia de NIE II o peor asociada a HPV 16 y 18. Sin embargo, debido a una alta heterogeneidad estadística del análisis de HPV 16, tomamos este resultado con desconfianza. Por todo lo anterior, considerando el conflicto de interés y las limitaciones metodológicas descritas, creemos que el estudio no tiene la calidad suficiente para ser considerado la mejor evidencia disponible, por lo que sus resultados deben ser utilizados con cautela.

16 Bibliografía 1. Erickson, B.K., Human papillomavirus: what every provider should know. American Journal of Obstetrics & Gynecology, Winer, R.L., et al., Risk of female human papillomavirus acquisition associated with first male sex partner. J Infect Dis, (2): p Kahn, J.A., HPV vaccination for the prevention of cervical intraepithelial neoplasia. N Engl J Med, (3): p Ferlay, J., et al., Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN Int J Cancer, (12): p Minsal, Primer Informe de registros poblacionales de cáncer de Chile Villa, L.L., Biology of genital human papillomaviruses. International Journal of Gynecology and Obstetrics (2006) 94 (Supplement 1), S3---S7, Burchell, A.N., et al., Human papillomavirus infections among couples in new sexual relationships. Epidemiology, (1): p Ostor, A.G., Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review. Int J Gynecol Pathol, (2): p Holowaty, P., et al., Natural history of dysplasia of the uterine cervix. J Natl Cancer Inst, (3): p Wang, H.Y., et al., Tumor-specific human CD4+ regulatory T cells and their ligands: implications for immunotherapy. Immunity, (1): p Welters, M.J., et al., Frequent display of human papillomavirus type 16 E6-specific memory t-helper cells in the healthy population as witness of previous viral encounter. Cancer Res, (3): p Carter, J.J., et al., Comparison of human papillomavirus types 16, 18, and 6 capsid antibody responses following incident infection. J Infect Dis, (6): p zur Hausen, H., Papillomaviruses causing cancer: evasion from host-cell control in early events in carcinogenesis. J Natl Cancer Inst, (9): p Dupuy, C., et al., Cell mediated immunity induced in mice by HPV 16 L1 virus-like particles. Microb Pathog, (4): p Pagano, M., et al., Binding of the human E2F transcription factor to the retinoblastoma protein but not to cyclin A is abolished in HPV-16-immortalized cells. Oncogene, (9): p Stanley, M.A., Human papillomavirus vaccines. Rev Med Virol, (3): p Cervarix--a second HPV vaccine. Med Lett Drugs Ther, (1338): p II, F., Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med, (19): p Koutsky, L.A., et al., A controlled trial of a human papillomavirus type 16 vaccine. N Engl J Med, (21): p Villa, L.L., et al., Prophylactic quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like particle vaccine in young women: a randomised double-blind placebocontrolled multicentre phase II efficacy trial. Lancet Oncol, (5): p Giannini, S.L., et al., Enhanced humoral and memory B cellular immunity using HPV16/18 L1 VLP vaccine formulated with the MPL/aluminium salt combination (AS04) compared to aluminium salt only. Vaccine, (33-34): p Ho, G.Y., et al., Natural history of human papillomavirus type 16 virus-like particle antibodies in young women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, (1): p

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