Revisión ilustrada de la enfermedad de la vesícula y vía biliar mediante la ecografía con contraste, indicaciones y ventajas.

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1 Revisión ilustrada de la enfermedad de la vesícula y vía biliar mediante la ecografía con contraste, indicaciones y ventajas. Poster no.: S-0752 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 1 I. López-Vidaur Franco, I. Rozas Gómez, T. M. Garcia Hernando, L. I. Armendariz Blanco, J. Carrero Álvaro, L. M Klein ; Madrid/ES, Guadalajara/ES Palabras clave: Agudo, "elearning", Evaluación tecnológica, TC, Ultrasonidos, Tracto biliar / Vesícula, Abdomen, Neoplasia DOI: /seram2014/S-0752 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 20

2 Objetivo docente En este trabajo nos centramos en la aplicación de la ecografía con contraste (EC) en la evaluación de los pacientes con enfermedad de la vesícula y de la vía biliar, destacando sus ventajas sobre la ecografía convencional y mostrando su correlación con otras modalidades de imágen. Se discuten las consideraciones técnicas, describimos las indicaciones de la EC e ilustramos las características y limitaciones de la misma, en la evaluación de la vía biliar y de la vesícula. En algunos de los casos nos resultaron muy útiles las curvas de cuantificación para comparar el realce de las lesiones respecto al del parénquima hepático adyacente. Revisión del tema Introducción La ecografía convencional es la técnica de imagen de elección para la evaluación de la patología biliar. Tiene una alta sensibilidad en la detección de piedras vesiculares, así como en la valoración de la dilatación de la vía biliar, tanto intra como extrahepática. La mayor limitación es la pequeña capacidad que tiene para detectar vascularización y por ello para establecer la naturaleza de los tumores de la vesícula y vía biliar. En la ecografía convencional, normalmente los tumores vesiculares se presentan o bien como una masa solida que ocupa la totalidad de la misma o como una lesión focal polipoidea. También el barro biliar estacionado puede aparentar un tumor de vesícula ecográficamente. En estos casos la presencia de vasos puede hacer el diagnóstico diferencial entre una lesión benigna o un tumor maligno. El Doppler color y power se han desarrollado para resolver estas limitaciones, pero todavía no son capaces de detectar una vascularización profunda o con un flujo muy bajo. La introducción de agentes de contraste con microburbujas y el desarrollo de técnicas de imágen específicas al contraste, han mejorado el rendimiento de la ecografía convencional. Estas microburbujas tienen unos diámetros de 2,5 µm, que no permiten el filtrado por los pulmones o el paso al líquido intersticial. Por lo que son agentes de contraste totalmente intravasculares. Con estas características, dan una información muy precisa sobre el tipo de vascularización que tiene una lesión y permiten determinar Página 2 de 20

3 la naturaleza de la misma. Otra característica importante es que estas microburbujas no son radioactivas. SonoVueTM (Fig. 1 on page 8) micro-burbujas estan compuestas de sulfuro de azufre rodeado con una cápsula de fosfolípidos. El agente de contraste es metabolizado por el hígado y el gas de sulfuro de azufre es exhalado a través de los pulmones. Técnica Cada paciente tiene que estar en ayunas al menos las 8 horas antes de la exploración. Antes de hacer la evaluación de la ecografía con contraste la vesícula y el parénquima hepático adyacente han de ser evaluados usando la ecografía convencional en escala de grises y haber detectado la lesión en cuestión. Nosotros realizamos nuestros estudios utilizando un ecógrafo Toshiba Aplio 500 con un transductor abdominal volumétrico convex (6.0 MHz). Después de la inyección intravenosa en bolo de 2,4 ml de agente de contraste, las imágenes se adquieren con el software específico para poder adquirirlas y se hicieron fotos y videos durante un tiempo aproximado de 3-5 minutos. El monitor se divide en dos pantallas, a la izquierda la imagen con contraste y a la derecha la misma imagen en escala de grises. Es muy importante que la evaluación de la vía biliar con la ecografía con contraste sea realizado junto con el parénquima hepático adyacente como referencia. Patrón de realce de la vesícula Las fases vasculares de la vesícula son diferentes de las del hígado porque el aporte sanguíneo proviene completamente de la arteria cística y no de las ramas de la vena portal. Por ello, solo se pueden demostrar dos fases: - Fase arterial --> s despues de la inyección del bolo. - Fase tardía --> s tras la inyección del contraste. La fase tardía persiste un rato más largo en comparación con la del hígado. Página 3 de 20

4 El realce se evalua comparando la ecogenicidad de la lesión con la ecogenicidad del parénquima hepático. Patología Barro biliar Se define como una mezcla de material particulado y bilis que se produce cuando los solutos en la bilis precipitan. La ecografía con contraste (EC) tiene una sensibilidad del 100% en la diferenciación entre el cáncer vesicular y el barro estacionado. Debido a la ausencia de vascularización, la masa no va realzar en ninguna de las fases (precoz y tardía) (Fig. 2 on page 9). Lesiones polipoides de la vesícula La mayoría de las lesiones polipoides de la vesícula son pólipos de colesterol. la ecografía tienen una sensibilidad del 90% en la detección de las lesiones polipoides. Distinguir un adenoma potencialmente premaligno de un polipo de colesterol benigno no es posible siempre, basándonos únicamente en la ecografía convencional. Hay muchas características que pueden sugestionarnos la naturaleza benigna de una lesión polipoidea: - Un tamaño menor de 10 mm. - Multiplicidad. - Hiperecogenicidad. Por el contrario, que cumpla los siguientes criterios será más sugestiva de malignidad: - Aumento de tamaño en los controles ecográficos. - Engrosamiento focal parietal de la vesícula. - Nodularidad adyacente a una masa polipoidea. Página 4 de 20

5 La apariencia ecográfica de los pólipos de colesterol es la de múltiples lesiones milimétricas (2-5 mm), ovaladas, unidas a la pared vesicular sin dejar sombra acústica posterior (Fig. 3 on page 10). Lesiones de mayor tamaño (mayores de 20 mm) han de ser diferenciadas de adenomas o carcinomas vesiculares. En la EC hiperrealzan la mayoría de los pólipos (93%) en la fase precoz. En la fase tardía se ve un hiporealce en el 64% de los pólipos mientras que un 36% permanecen iso. Colecistitis aguda La colecistitis aguda es una inflamación de la pared vesicular típicamente causada por un cálculo que esté obstruyendo el conducto cístico. En la evaluación con la EC durante la fase arterial, el realce de la pared vesicular se va a ver antes que el del parénquima hepático adyacente (Fig. 4 on page 11). En la fase tardía la pared engrosada va a tener un lavado precoz comparándolo con el parénquima hepático sano adyacente. La EC también tiene un papel importante detectando la formación de abscesos en el parénquima hepático de alrededor. La interrupción de la pared vesicular sugiere perforación, que se puede confirmar por la ausencia de realce de la pared perforada. Adenomiomatosis La adenomiomatosis es una colecistosis hiperplásica que no tiene potencial de malignidad y puede afectar a la vesícula de una forma focal, segmentaria o difusa. Se caracteriza por una hiperplasia de la pared con formación de divertículos mucosos intramurales (senos de Rokitansky-Aschoff) que penetran hasta la pared muscular de la vesícula, con o sin engrosamiento de la misma. Página 5 de 20

6 En la valoración ecográfica, típicamente se ven múltiples focos intramurales de artefactos en cola de cometa, éstos representan los cristales de colesterol en la luz de los senos de Rokitansky-Aschoff. En la valoración con la EC en la fase arterial se ve un realce apolillado de la pared, la pared no afectada realza de forma normal y la zona diverticular no realza (Fig. 6 on page 13). Duplicación de la vesícula La duplificación vesicular es una anomalía rara que ocurre en 1 por colecistografías y en 1 por autopsias. La verdadera duplicación vesicular ocurre cuando hay presencia de dos conductos císticos. Los dos conductos se deben unir antes de entrar en el conducto biliar principal para formar el tipo de duplicación en Y (Fig. 7 on page 14). La patogenensis de la duplicación vesicular no se ha determinado. Sin embargo, la detección de este hallazgo puede ser útil por la alta prevalencia de colelitiasis y la obstrucción intermitente del conducto cístico ( Fig. 8 on page 15 ). Patología tumoral maligna Adenocarcinoma vesicular El adenocarcinoma de vesícula es la quinta causa más frecuente de malignidad en el tracto gastrointestinal y tiene una asociación con la colelitiasis. En la ecografía convencional puede aparecer como una lesión polipoidea intraluminal, una masa tisular infiltrando la pared vesicular y el parénquima hepático adyacente o simplemente como un engrosamiento mural difuso. El engrosamiento mural difuso puede imitar una colecistitis crónica, pero la invasión de las estructuras adyacentes, la dilatación secundaria del conducto biliar y las metástasis hepáticas pueden ayudar a diferenciarlo. En la EC, las ramas arteriales que abastecen al carcinoma de vesícula tienden a mostrarnos una extensión tortuosa e irregular. El lavado de contraste en la fase tardía a los segundos tras la administración de contraste puede ser la clave para el diagnóstico diferencial (Fig. 9 on page 16). Página 6 de 20

7 Otra forma de presentación que se puede ver en el adenocarcinoma de vesícula es la ruptura de la pared vesicular. En la EC, la ruptura se ve mejor en la fase arterial. Colangiocarcinoma El colangiocarcinoma es un adenocarcinoma que se origina en el epitelio del conducto biliar intra o extrahepático. Es el tumor más frecuente de los conductos biliares y el segundo más prevalente del hígado despues del hepatocarcinoma. Los factores de riesgo son: - Litiasis biliares. - Colangitis esclerosante primaria. - Enfermedad inflamatoria intestinal. - Clonorquiasis. - Quistes del colédoco. - Enfermedad de caroli. El colangiocarcinoma se clasifica como intra o extrahepático, y el intrahepático a su vez se clasifica como hiliar o periférico. El colangiocarcinoma periférico clásicamente se manifiesta como una masa larga hepática bien definida con márgenes lobulados y relace periférico en anillo tanto en el TAC con contraste como con la RM. El colangiocarcinoma hiliar puede ser infiltrativo, exofítico o polipoideo. Los colangiocarcinomas extrahepáticos son infiltrativos causando un estrechamiento focal del conducto biliar (Fig. 10 on page 17). Página 7 de 20

8 En la EC durante la fase arterial hay un hiperrealce irregular en anillo en la periferia del tumor, que permanece hasta la fase tardía en la mayoría de los colangiocarcinomas (Fig. 11 on page 18). Un hiperrealce difuso heterogéneo es la segunda apariencia más frecuente. La EC tiene una buena resolución espacial y se puede usar para estadificar localmente el tipo de tumor con infiltración hiliar. Características tales como la invasión ductal o vascular son más evidentes tras la administración del contraste. Las metástasis hepáticas también se hacen mas evidentes tras la administración del contraste. Limitaciones de la ecografía con contraste La EC se puede utilizar para evaluar más a fondo los hallazgos de la ecografía en modo B. Con el contraste, al igual que con otras modalidades, sin embargo, el patrón de realce observado frecuentemente refleja que se trata de un proceso patológico más que de una entidad específica. Por ello un diagnóstico concluyente todavía requiere de una confirmación histo-patológica. La EC tiene la limitación de la penetración profunda, y consecuentemente, la especificidad y sensibilidad se ven significativamente reducidas en un hígado esteatósico o en la evaluación de las lesiones profundas, particularmente en los pacientes obesos. Las limitaciones que hay en la ecografía convencional también se dan en la EC. La valoración intercostal y el posicionar al paciente en decúbito lateral izquierdo acercan el hígado y la vía biliar al transductor y se puede librar así, a veces, estas inconveniencias. Images for this section: Página 8 de 20

9 Fig. 1: Preparado de inyección del contraste intravenoso (sonovue, Bracco). Página 9 de 20

10 Fig. 2: Barro biliar. Imágenes de ecografía en modo B (a) y de EC (b) donde se observa una ocupación de la práctica totalidad de la vesícula por un material hiperecogénico. Que no capta contraste en la fase arterial precoz (c) ni en la tardía (d). Página 10 de 20

11 Fig. 3: Polipo vesicular. Imágenes de la vesícula en ecografía en modo B (a) y tras la administración de contraste (b) donde se aprecia una lesión milimétrica, hiperecogénica, polipoidea y dependiente de la pared en relación con pólipo de colesterol. Se puede apreciar que no capta contraste en la fase arterial precoz (c) ni en la tardía (d). Observar las curvas de cuantificación cualitativas, de modo que se pone siempre un R.O.I en la lesión (color rosa) y otro en el parénquima hepático adyacente (color verde) con el que se compara, de este modo se obtienen las curvas de cuantificación cualitativas.en este caso, se aprecia que la captación de la lesión es nula en comparación con la de el parénquima hepático adyacente. Página 11 de 20

12 Fig. 4: Colecistitis aguda. Se aprecia una vesícula distendida, de paredes engrosadas, con contenido hiperecogénico en su interior en relación con barro biliar, tanto en las imágenes de la ecografía en modo B (a) como en las de la EC (b), donde además se aprecia una hipercaptación de la pared en la fase arterial precoz (c) y en la tardía (d) Página 12 de 20

13 Fig. 5: Engrosamiento parietal vesicular no inflamatorio. Imágenes longitudinales (a) y transversales (b) de una ecografía en modo B, donde de forma incidental se objetivó un engrosamiento parietal muy significativo, pero que se puede apreciar que tras la administración de contraste (imágenes c y d) no realza, a diferencia de como lo hacen las paredes de la vesícula de la Fig 4. Página 13 de 20

14 Fig. 6: Adenomiomatosis focal. En la imágen de la ecografía en modo B (a) se observa un engrosamiento focalizado de la pared en su vertiente más superior, que llega a obliterar la luz y que tras la administración de contraste (b) se aprecia que realza de la misma forma que lo hace el parénquima adyacente. Página 14 de 20

15 Fig. 7: Clasificación de Boyden para la duplicación de la vesícula. A) Vesícula septada. B) Duplicación fúndica. C) Duplicación del cuerpo. D) Vesícula en forma de Y. E) Duplicación completa. F) Vesículas bilaterales. Página 15 de 20

16 Fig. 8: Duplicación vesicular. Imágenes longitudinales de ecografía en modo convencional (a) y EC (b) que nos muestran una duplicación vesicular, la vesícula de abajo (*) se encuentra completamente ocupada con contenido hiperecogénico compatible con barro biliar, que no realza en las fases arterial precoz (c) ni tardía (d) tras la administración de contraste. Página 16 de 20

17 Fig. 9: Adenocarcinoma de vesícula. En las imágenes ecográficas en modo convencional se aprecia una masa sólida, heterogénea, que ocupa totalmente la luz vesicular. Además se observa una litiasis de 20 mm a nivel del cuello (a). En las imágenes de la EC (c) y (d) se objetiva un realce heterogéneo de la lesión sugestivo de malignidad. Página 17 de 20

18 Fig. 10: Colangiocarcinoma distal extrahepático. a) Imágen ecográfica en modo B, donde se aprecia una dilatación significativa del colédoco distal que termina bruscamente debido a una lesión que está obliterando toda la luz. b) EC que nos muestra el realce intenso de esa lesión, que resulto ser un colangiocarcinoma. c)imágen de colangiografía percutánea donde se aprecia una dilatación de la vía biliar intra y sobretodo extrahepática, con un "stop" brusco de ésta debido a la ocupación del colangiocarcinoma. Página 18 de 20

19 Fig. 11: Colangiocarcinoma intrahepático. Imágenes ecográficas en modo B (a) y tras administración de contraste (b)que nos muestran una gran masa hepática, heterogénea, de contornos lobulados, con dilatación de la vía biliar intrahepática asociada. La masa tiene una captación en anillo característica, mayor que la del parénquima hepático adyacente, tanto en la fase arterial precoz (c) como en la tardía (d). El centro necrótico de la masa, sin embargo, permanece siempre hipoecogénico. Página 19 de 20

20 Conclusiones La EC permite una delimitación clara de la enfermedad de la vía biliar y de la vesícula y un diagnóstico más seguro con respecto a la ecografía convencional. Bibliografía - Meacock, L. M., M. E. Sellars, and P. S. Sidhu. "Evaluation of gallbladder and biliary duct disease using microbubble contrast-enhanced ultrasound."evaluation (2010). - Spârchez, Zeno, and Pompilia Radu. "Role of CEUS in the diagnosis of gallbladder disease." Medical ultrasonography 14.4 (2012). - Spârchez, Zeno, et al. "Role of contrast enhanced ultrasound in the assessment of biliary duct disease." Medical ultrasonography 16.1 (2014): Xu, Hui-Xiong. "Contrast-enhanced ultrasound in the biliary system: Potential uses and indications." World journal of radiology 1.1 (2009): Kinoshita, Lisa L., et al. "Sonographic Detection of Gallbladder Duplication Two Cases Discovered In Utero." Journal of ultrasound in medicine (2002): Página 20 de 20